”it is all in your mind” Hvad fortæller den nyeste hjerneforskning om CP? Status Peter Uldall, Statens Institut for Folkesundhed og Rigshospitalet

CP Definition Bax 2005 En gruppe af permanente forstyrrelser mht. bevægelse og stillinger medførende aktivitetsbegrænsning som skyldes en ikke fremadskridende sygdom opstået i den umodne hjerne” Inddeles i: Spastisk – ensidig/dobbeltsidig Dyskinetisk Ataktisk 5 Sværhedsgrader (GMFCS)

Konklusion - CP ikke en enhed Hjernen meget indviklet Svært at måle effekt Ingen oplagte dyre modeller Ikke mærkeligt at nationale kliniske retningslinjer fra SST konklusion ikke kan angive stærke anbefalinger for terapeutisk indsats.

Review artikel fra Pisa 2013 ”Brain reorganisation following intervention in congenital hemiplegia” Metoder måler med: Funktionel MR-skanning PET skanning Transmagnetisk stimulation Konklusion: Små studier, usikre skanninger, effekt ikke påvises med sikkerhed – slet ikke hvad er bedst. Vi mangler basal viden om hvad der sker i hjernen ved CP.

F-NIRS= Funktionel nær infrarød spektroskopi Måler forbrug af hjernens ilt (aktivitet) via små følere påklistret hovedet. Fordel Børnene kan bevæge sig og man kan måle hjernens aktivitet samtidig. Kan lokalisere præcis hvor i hjernen der er aktivitet.

Materiale: 4 børn med bilateral CP 8 raske børn Metode: Ganglaboratorie målinger og f MIRS Resultater: Viser at de motoriske centre hos CP-børn bruger mere energi ved gang end raske! - Ikke overraskende men nu kan det måles kvantitativt (vigtigt for forskning og i dyremodeller) - Både motoriske centre og de sansemotoriske (planlægning, korrektion)

Ganganalyse: Måler hvor mange ml sekunder børnene står stille (kortere end raske) og hvor stor variation der er i bevægelsesfasenfor hvert skridt (større variation for CP børn end raske) Ikke overraskende, men nu nogle tal for forskellene

Relation mellem bevægelse og de relevante hjerneområder Svingfasen/bevægelse: Isselap øvre kvadrant (øget aktivitet) Ståfasen: Motorisk center i pandelap (øget aktivitet) Nyt: Måleredskaber for intervention hvor skal man lede, i hjernen for at se effekt af intervention. Man skal ikke kun interessere sig for de motoriske fibre – også reorganisering af de sansemotoriske fibre vigtig

Status om forebyggelse og behandling. Forudsætning: Viden om ætiologi.

Ætiologi Fødselsskade: ? 10% Andre: Multifunktionel Mange risikofaktorer

Causal Pathways

Causal Pathways

CP-risk and birthweight centiles Jarvis et al. Lancet 2003, 362:1106-1111

Andre: Lav vægt i forhold til gestationsalder (Topp 1996) Mekanisk ventilation hos nyfødte (Topp 2001) Blodprop i moderkage (Nielsen 2008) Fertilitetsbehandling i sig selv (Zhu 2010)

Betændelse i graviditeten og feber. (Streja 2013) >10 cigaretter per dag (Streja 2013). Betændelse i tidligste graviditeter (immunforsvar anderledes?) (WU 2013) Hjertekarsygdomme opstået senere hos mor, altså nogle mødre har skjult hjertesygdom. (Streja 2014) Lave værdier og af skjoldbruskkirtelhormoner (i gang).

Forebyggelse – Karen Nelson 1993 Magnesium sulfat brugt til at forebygge svangerskabsforgiftning Medførte også at færre CP børn blev født.

Lodtrækningsforsøg slået sammen konkuderer at risikoen for CP falder (oddsratio: 0,7) Anfal fostre der skal behandles for at undgå et CP barn: 63 (2009)

Danmark Vores epidemiologer tror ikke på det! Startet det 4. studie (i Skandinavien) med 1250 gravide med truende for tidlig fødsel. Færdig om 2-3 år.

Hvordan virker Magnesium sulfat? Hindrer skader pga. iltmangel ved at blokere specifikke receptorer og forhindrer calcium i at ødelægge oligodendrocytten Stopper andre ødelæggende processer (radikaler)

Nedkøling af nyfødte der har haft iltmangel. Ny viden: 2013 Nedsætter CP forekomst både efter moderat og svær iltmangel (i 33% og 17% henholdsvis Mekanisme i rotteforsøg: Nedsætter glutamat frigørelse fra andre celler der ødelægger nerveceller Nedsætter sekundær energitab.

Erytropoitin - EPO Reagensglas forsøg med oligodendrocytter: Udsættes for iltmangel. +/- tilsætning af EPO Resultat: + EPO medfører større overlevelse af oligodendrocytter (Jan… 2013)

CP trend in birth prevalence East Denmark

Forebyggelse/Behandling Anerkendte: Bedre og mere skånsom behandling af præmature Magnesium sulfat (også i DK?) til for tidlig fødsel Afkøling af nyfødte udsat for iltmangel. Mulige: Yderligere tiltag i graviditet (infektion, rygning, IVF mv.) Erytropoitin/EOI Helium inhalation og Melatonin Stamcelle transplantation (støtteceller eller tidlig form for oligodendrocytter)

NCPR SIF: SI Michelsen, EM Flachs, L Bøttcher, S Poll, SH Ravn, G Rackhauskaite, P Uldall Sponsors: Spastikerforeningen, Vanførefonden, Elsassfonden, CDC, Augustinusfonden, EU-5 rammeprogram

A special thank you to all Danish pediatric departments and their secretary.