UTH i almen praksis Baggrund: Loven om patientsikkerhed 2010 Formål: Lære af fejl og risikosituationer og mindske risikoen for at de sker igen Rapporteres.

Slides:



Advertisements
Lignende præsentationer
Hvordan arbejdes der med utilsigtede hændelser i Svendborg Kommune?
Advertisements

Lov om patientsikkerhed Legale aspekter
Den Danske Kvalitetsmodel
Utilsigtede h誅delser � det sker ogs� i praksis
Når du har været udsat for en fejl Patientsikkerhed for patienter.
Hændelsesanalyse - kort beskrivelse af metoden
Overset fraktur Fejldiagnostik.
Patient får ved en fejl indgivet koncentreret kaliumklorid
Patientsikkerhed
Blodfortyndende medicin i for høj dosis Medicineringsfejl
Forveksling af insulin
Adfærdsændringer i Almen praksis Pisk eller gulerod? Emne - Danske Regioners syn på: Overenskomsten som styringsredskab over for praktiserende.
BRO Kompetenceudvikling Brugerinddragelse, Relationelle kompetencer og Overgange Winnie Lund BRO Nord Navn (Sidehoved/fod)
Så hyppigt udsættes vi for stikuheld
Overdosering med blodtryksmedicin i forbindelse med dosisdispensering
Sundhedsaftale V/ Torben Hyllegaard, Region Hovedstaden
Usystematisk patientinformation ved overflytning
1 Resultater og perspektiver – Samordningsudvalg Syd
Håndtering af utilsigtede hændelser på Århus Universitetshospital, Skejby og erfaringer fra Klinisk Biokemisk Afdeling Else Marie Vestergaard Afdelingslæge,
Patient får ordineret tidobbelt dosis af sin medicin En faktor 10 fejl.
Dansk Sygeplejeråd Kreds Syddanmark Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Anamarie Søgaard, Risk Manager, RN, SD, MI, Kvalitetssekretariatet, Rigshospitalet.
Kerneårsagsanalyser Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30–45 minutter) DREJEBOG 2.
Læring og forbedring af patientsikkerheden
Den nye overenskomst for praktiserende læger. Nye muligheder og udfordringer Regionsældreråd. Hovedstaden.
De første erfaringer – og udfordringer?. De første erfaringer – og udfordringer?
Koncern Plan & Udvikling Sundhedsaftale V/ Torben Hyllegaard, Region Hovedstaden Oplæg til møde i Regionsældrerådet den 9. marts 2011.
Patientombuddet v/ Kim Lyngby Mikkelsen, Assisterende læge
Oplæg til Praktiserende Fysioterapeuter
KOL i almen praksis. d d Hvad kan vi i almen praksis … Opsporing Udredning Behandling.
DSIM 4. årsmøde Patientforløb – tværsektorielt samarbejde
Registreringssystem på Thorax-kirurgisk intensivafdeling (TIA)
Patientsikkerhed Møder i Samordningsudvalgene, planområdemøder.
D OKUMENTERER VI NOK ? V. K VALITETSKONSULENT T OVE S ALTING S YGEHUS S ØNDERJYLLAND.
Hvilke erfaringer, udfordringer og dilemmaer har vi i kommunen? Lisbeth Holm Risikomanager.
Strategi for Patientsikkerhed Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV1.
1 Sygehuset som en helhed I formiddagens program har der været fokus på fælles akut- modtagelser (FAM). Det, at der ændres på, hvordan de akutte patienter.
Læringssæt om temarapporten: Dosisdispensering - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag D0sisdispensering December.
Sidste nyt ved Patientombuddet 20. september 2016 slide 1 Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl torsdag d. 15. november 2012 Pia Knudsen, Patientombuddets.
Hvordan inddrages praksissektoren, og hvorfor er det vigtigt? Afdelingschef, cheflæge Hans Peder Graversen Kvalitet og Sundhedsdata.
Hvordan inddrages praksissektoren bedst, og hvorfor er det vigtigt? Patientsikkerhed i speciallægepraksis Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon.
Ledende overlæge Bjarne Rønde Kristensen Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Y Århus Universitetshospital, Skejby Mail:
SAM:BO Samarbejde om borgerforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle borger/patientforløb.
Kvalitetsarbejdet i speciallægepraksis - Hvorfor du’r DDKM? FAS Årsmøde Munkebjerg
Birgit Viskum Center for Kvalitet, Middelfart. Udvidet patientsikkerhedsordning 1.Loven og rammerne 2.Udfordringer og muligheder 3.Hvad betyder det for.
Læringssæt om temarapporten: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med.
Læringssæt om temarapporten: Behandling med insulin - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Behandling med insulin.
Kommunernes udfordringer - lægernes opgaver De sundhedsfaglige opgaver på det kommunale område FAKL 2. maj 2013 Mads Koch Hansen.
Patient sikkerhed – fra sanktion til læring Teamlederne i ældreområdet NK
Forskning i Kvalitet og Patientsikkerhed Birgit Viskum Formand Forskningsnetværk for Patientsikkerhed og Kvalitet i Sundhedsvæsenet
Sektorovergange – en kvalitetsbrist? Kvalitetsudvikling i speciallægepraksis Konference d. 22. september 2009 v. Overlæge Malene Vestergaard, DSPS.
Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange (TSN) Møde den 10. november 2011, Viborg.
Bipolar affektiv sindslidelse patienter og pårørende Session 5 – Hvad sker der under indlæggelse og hvad siger psykiatriloven Undervisere:
Konkrete erfaringer fra sygehus……….. Nils W Johannessen 13.nov.2008.
D0sisdispensering Læringssæt om temarapporten: Dosisdispensering - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Velkommen.
Aftale format – Use cases
Sektorovergange – en kvalitetsbrist?
Kvalitetsudvikling hvordan?
Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse
Oplæg infodag dec 2017 AKN.
Dorthe Olsen, Risikomanager, Socialforvaltningen.
Præsentation af SOF-SVS
Meld hændelser med medicinsk udstyr
Introduktion af projektet til Ledermøde for Ældre- og Sundhedsområdet
Møder i Samordningsudvalgene, planområdemøder
Risikobaseret tilsyn / Borgercenter Voksne Februar 2017 Finn Jensen.
Møder i Samordningsudvalgene, planområdemøder
Nyhedsbrev December 2012 Nyt fra området Kære alle! OBS
Klinisk Biokemisk Afdeling Juni 2016
Brobyggerordningen mellem Esbjerg Kommune og FAM-SVS
Psykiatricenter Midt Ledelsesprocesser Støtteprocesser Ansvar &
Præsentationens transcript:

UTH i almen praksis Baggrund: Loven om patientsikkerhed 2010 Formål: Lære af fejl og risikosituationer og mindske risikoen for at de sker igen Rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase DPSD Rapporteres af sundhedspersoner, patienter og pårørende

UTH i almen praksis 1. UTH i Almen Praksis internt 2. UTH opdaget i almen praksis om andre sektorer 3. UTH opdaget af andre sektorer om Almen Praksis 4. UTH i sektorovergangene

UTH i almen praksis internt Afdække hændelsen Skabe læring for alle i huset Undgå at samme hændelsen sker igen Videreudvikle internt i praksis Rapportere så andre lærer af vores hændelse

UTH opdaget i almen praksis om andre sektorer Rapporteres til DPSD Kontakt direkte til hændelsesstedet hvis alvorligt Sygehuse og kommunerne modtager de enkelte rapporterede hændelser straks Psykologer, terapeuter, speciallæger modtager ikke de rapporterede hændelser straks

UTH opdaget af andre sektorer om Almen Praksis Indberettes til DPSD De rapporterede hændelser videresendes ikke til almen praksis. Første tilbagemelding til almen praksis fra DPSD november 2012 Kontakt den enkelte praksis direkte

DPSD rapporter rapporter Hovedområder: 1. Medicinering 2. Henvisninger 3. Udredning 4. Behandling 5. Kontrol 6. Identifikation 7. Kommunikation Fremover hyppigere tilbagemelding

UTH i sektorovergangene Arbejdsgruppe under Lokal Samordningsforum Fælles viden om arbejdet med UTH Få indberetning der omhandler sektorovergangene Risikolægemidler - AK Cases

Videreudvikling Praksis: Skabe et lærende miljø i de enkelte praksis Andre sektorer: kontakte den enkelte praksis Lægelaug: Afdække arbejdsgangene og lære af hinanden KLU: Afdække arbejdsgangene og tag læring deraf