Lægedage Grundlæggende smertebehandling Flemming Skovsgaard Betina Sodemann

Lægedage Dagens program Generelt om smerter –Hvad er det at have smerter? –Definition? –Kroniske/akutte smerter mv Kaffepause Smerter i din praksis –Receptfornyelse –Alternative behandlingsformer. –"Røde lamper" ifm smerter og smertebehandling. Afrunding og afslutning

Lægedage Spørg endeligt! Men vi skal overholde tiderne, så vi afbryder på bedste diktatoriske vis, hvis der ikke er tid.

Lægedage Cases fra vores hverdag Ældre kvinde, kendt med rygsmerter og osteoporose, kommer op til dig ved skranken og spørger dig – lidt surt - om hun ikke lige kan få en recept på 300 panodil, fordi hun kun kan købe 20 stk. ad gangen på apoteket. Hun får ikke andet smertestillende for tiden. Hvad gør du? Hvad gør du, hvis det er en 16-årig pige, der gerne vil have en så stor pakke hovedpinepiller

Lægedage Hvad er smerter? Kom med et bud

Lægedage Hvad er smerter? Definitionen på smerte: ”en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller mulig vævsskade eller beskrevet, som om en sådan forelå”. IASP: International Association for the Study of Pain

Lægedage Hvad er smerter? Dette betyder, at smerter ikke udelukkende er noget ubehageligt, man mærker, men også at der er en følelsesmæssig del, som frygt og angst, forbundet med smerter tidligere erfaringer, kultur, baggrund m.m. spiller også ind i smerteoplevelsen der ikke nødvendigvis skal være en påviselig skade forbundet med smerter

Lægedage Er smerter godt for noget ? Smerter er en normal reaktion på aktuel eller truende skade af kroppen Det er afgørende for vores overlevelse, fordi smerter er en advarsel, der får os til at fjerne os fra truende vævsskade Smertesansen findes hos selv de mest primitive dyrarter – og måske også planter

Lægedage Storm P Hvis du vågner op en morgen og ikke har ondt nogen steder - så er du død!!!

Lægedage Smertesansen Kompliceret system Starter ude i kroppen med smertefølere (nociceptorer), der reagerer på lokal skade Besked sendes til rygmarv og hjerne – refleks udløses fx fjerner du hånden Du opfatter smerten – siger AV -. Opfattelsen af smerte kan forværres og lindres i rygmarv og hjerne

Lægedage

Hvor slemme er smerterne ? Man kan ikke måle smerter Det er kun den med smerter, der ved, hvordan det føles..men Man kan prøve at graduere smerterne på forskellige måder:

Lægedage

Smertevurdering – ”måle smerter” Voksne / børn > 8 år Smerter kan ikke måles, men alligevel kan det hos voksne være en god ide, at spørge hvor stærke smerterne er fx ved brug af VAS

Lægedage Brug af VAS-score Vurdering af ”hvor” ondt det gør I visitationen… hvor meget haster det at patienten ses Kan bruges til at vælge den smertebehandling, der skal bruges her og nu: –Mindre end 3 paracetamol –4-7 milde morfika/tbl. Morfika –Over 7 injektion med morfika

Lægedage Måle smerter – børn 4-8 år 1.Ansigt: man kan gøre fuldstændig, som man plejer uden at tænke på, at det gør ondt. 2.Ansigt: man kan gøre som man plejer, men af og til må man standse op, fordi det gør ondt. 3.Ansigt: man har mest lyst til at sidde stille og få læst en historie eller se fjernsyn, fordi det gør ondt. 4.Ansigt: man tænker på, at det gør ondt hele tiden 5.Ansigt: man har så ondt, at man har lyst til at græde, fordi det gør ondt. 6.Ansigt: man har så ondt, at man slet ikke kan holde det ud.

Lægedage Børn 0-4 år FLACC012 Ansigtsudtryk Upåvirket, afslappetBekymret, inadvendtHyppig/konstant dirren omkring munden eller sammenbidt Ben Normal position eller afslappet Urolig, spændtOptrukne, sparker Aktivitet Normal stilling eller ligger stille, bevæger sig frit Vrider sig, kan ikke finde ro ”Går i bro”, stiv eller kaster sig rundt Gråd Græder ikke (vågen eller sovende) Klynker, klager sig af og til Græder uafbrudt, skriger eller klager sig hyppigt ”Trøstbarhed” Tilfreds, afslappetKan beroliges ved klap og knus, kan trøstes ved tale og kan afledes fra smerten Vanskelig at trøste eller utrøstelig

Lægedage

Hvordan føles smerterne ? Der findes mange måder at beskrive smerter på, og den er ofte meget individuel: –Skærende, brændende, dunkende, sviende, turvise, overfladiske, dybe, borende, hvinende, murrende osv osv Kan bruges lidt fx til at skelne mellem neuropatiske smerter og andre smerter:

Lægedage Smerteformer Nociceptive somatiske smerter –”klassiske”, lokaliserede smerter fra knogler, led, muskler, hud og slimhinder. Viscerale smerter – ”indvoldssmerter” ofte diffuse og med meddelte smerter til andre steder, fx hjertesmerter med udstråling til venstre skulder. Neuropatiske smerter og dysæstesier –”nervesmerter”, og kommer pga skader i nervesystemet – kan være der konstant eller fremkaldes af fx berøring. De beskrives som fx sviende, stikkende, brændende, evt. jagende eller som elektriske stød. Er sværere at behandle

Lægedage Smerteinddeling Akutte smerter Definition: smerter i mindre end 3 måneder Fra skadestart til heling Tydelig skade Sammenhæng mellem skade og smertestyrke Medicin effektiv Lille risiko for misbrug Smerterne et symptom Kroniske smerter Definition: smerter i mere end 3 måneder Varer ud over helingen Få tegn på skade Usikker sammenhæng mellem skade og smerterne Medicin mere usikker effekt Risiko for misbrug Smerterne en sygdom i sig selv? Ledsagende symptomer: –Søvnbesvær –Depression –Ændret psyke –Optaget af kroppen

Lægedage Albert Schweitzer Pain is a more terrible lord of mankind than even death itself

Lægedage Visitation af smertepatienter, der ringer ind til dig. Hvor sidder smerterne, og hvor længe har du haft dem? Har du andre symptomer? Beskriv smerterne? Hvor slemme er de på en scala fra 1 til 10 Er du kommet til skade? Har du taget smertestillende? Hvad lindrer? Hvad forværrer smerterne? ANDRE SPØRGSMÅL ?

Lægedage Vi kender alle til smerter.. Jeg spørger jer ( hvis I vil svare ), hvad gjorde I selv sidst I havde ondt ?

Lægedage Kaffe………. Nu ???

Lægedage Har han ondt?

Lægedage Smertebehandling ”leksikon”

Lægedage Smertebehandling - ABC Stoppe/fjerne årsagen til smerterne –Holde smertende kropsdel i ro –Fx fjerne fremmedlegemer, skære bylden etc –Antibiotika …… Vurdere smertestyrken vha VAS og se på patient. Mobilisere patientens egne ressourcer: –Hvad hjælper? Hvad gør det værre? Give smertestillende medicin? Anden smertestillende behandling? Ophøre med smertestillende medicin hurtigst muligt

Lægedage Faktorer der forværrer smerterne Angst Depression Bekymring Vrede Usikkerhed Vrede Magtesløshed Sorg Ensomhed Isolation negative erfaringer Træthed Forstoppelse Kvalme og opkastninger Vejrtrækningsbesvær Sengeleje

Lægedage Faktorer der mindsker smerten Tryghed Medfølelse Tillid Tryghed Forståelse Medansvar Håb Opmuntring Information Meningsfyldt liv Netværk omkring sig Hvile Søvn Symptomlindring Fysioterapi Motion

Lægedage Medicinsk smertelindring - hvordan? Hyppigst smertestillende tabletter Tabletter under tungen Alternativt stikpiller - –hvis fx pt. har svært ved at sluge tbl. ( OBS dårlig optagelse) Mikstur /dråber –især til børn og ældre Indsprøjtninger ved stærke smerter –i muskel, i blodåre eller evt under huden. Løbende infusion drop/pumpe Indsprøjtninger med lokalbedøvelse –tandlæger / blokader Plastre – især ved kroniske, stærke smerter. –Især morfika men lokalbedøvende kan gives også sådan

Lægedage Paracetamol- Virker i hjernen – muligvis via serotonin Indikation: svage smerter eller supplement Produkter: –REN PARACETAMOL ARAX, PAMOL, PANODIL, PINEX Tabletter, depottabletter, smeltetabletter, flydende, pulver og infusionsvæske –KOMBINATIONSPRÆPARATER med kodein eller cafein ARAX EXTRA, FORTAMOL, KODIPAR

Lægedage Mulige bivirkninger - paracetamol Sjældne (0,01-0,1%) –Påvirkning af leverens funktion. –Nældefeber. –Allergiske reaktioner. Meget sjældne (under 0,01%) –Muskelsammentrækninger i luftrørene. –Øget tendens til infektioner pga. mangel på hvide blodlegemer, øget tendens til blødning pga. fald i antallet af blodplader. –Alvorlig allergisk tilstand med hurtigt blodtryksfald, åndedrætsbesvær og evt. kramper (anafylaktisk chok).

Lægedage PARACETAMOL Ikke ved leversygdom (fx alkoholiker) Forgiftning ses ved bare tabl.!!! Ikke til børn under 2 uden aftale med læge 100 tbl /mnd i 3 måneder KAN give hovedpine!

Lægedage Veer

Lægedage NSAID Virker ved at hæmme dannelsen af prostaglandin Indikation: især inflammation (”betændelse”) Mange forskellige typer Naproxen: Bonyl, Naproxen, Vimovo ( med mavesårsmedicin) Ibuprofen: Ibuprofen, Ibumetin, Ibumax,Ipren, Ibutop, Nurofen, pedea Diklofenak: Diklofenak, Diclodan, Diclon, Dicluno, Modifenak, Voltaren, Athrotec ( med misoprosol )

Lægedage Mulige bivirkninger - NSAID Meget almindelige (over 10%) –Træthed. –Mavesmerter, gastro-intestinal blødning, diarré, flatulens. Almindelige (1-10%) –Kvalme, opkastning, obstipation. –Ødemer. –Forhøjet serum-urat og serum-kreatinin. –Hovedpine, svimmelhed, tinnitus –Hududslæt. Ikke almindelige (0,1-1%) –Mavesår og leverpåvirkning –Hjerteinsufficiens, hypertension, bronkospasme, rhinitis. –Søvnløshed, hallucinationer, paræstesier. ynsforstyrrelser. –Hudkløe, purpura, fotosensibilitet. –Allergiske reaktioner, anafylaktisk reaktion. –Akut nyreinsufficiens, interstitiel nefritis,nefrotisk syndrom. Sjældne (0,01-0,1%) og eget sjældne (under 0,01%) –Aseptisk meningitis, depression, Drug fever, neuritis optica, Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, erythema multiforme.

Lægedage NSAID Ikke ved svær nyresygdom Ikke ved hjertesygdom (bedst er Naproxen) Ikke ved dyspepsi/ mavesårtendens (bedst er Ibuprofen) Ikke til ældre !!

Lægedage Diskuter med nabo Når NSAID nu giver så mange gener i form af sur mave /mavegener, hvorfor giver man så ikke stikpiller i stedet for tabletter ?

Lægedage Recepter på NSAID, Paracetamol Hvorfor receptpligt på større pakninger? For at mindske antal selvmordsforsøg ( og levertransplantationer) pga overdosis med paracetamol For at mindske antallet af mavetarmblødninger (især ældre), det let øgede antal blodpropper og risiko for nyreskader pga for stort forbrug af ibuprofen, asatylsalicylsyre og phenazon.

Lægedage Morfika Virker ved at blokere nerveledning i rygmarv/hjerne Indikation: stærkere smerter Svage –Kodein, tramadol (dolol, nobligan osv) Middel –Buprenorfin Stærke. –Morfin, alfentanil, codein, fentanyl, hydromorfon, ketobemidon, metadon, nicomorphin, oxycodon, petidin, remifentanil og sufentanil.

Lægedage Mulige bivirkninger - morfika Meget almindelige (over 10%) –Kvalme, forstoppelse. Almindelige (1-10%) –Nedsat appetit, kraftesløshed, mundtørhed, mavesmerter, opkastning. –Hovedpine, svimmelhed, konfusion, søvnløshed, søvnighed. –Hudkløe, hududslæt, øget svedtendens. Ikke almindelige (0,1-1%) –Smagsforstyrrelser, fordøjelsesbesvær, tarmslyng, påvirkning af leverens funktion. –Hjertebanken, ansigtsrødme, lavt blodtryk, hæmmet vejrtrækning, muskelsammentrækninger i luftrørene, væske i lungerne, væskeophobning i fx arme og ben. –Opstemthed (eufori), uro, rastløshed, kramper, humørforstyrrelser, hallucinationer, øget muskelspænding, ændring i hudens følesans, besvimelsesanfald. –Nældefeber, andre allergiske reaktioner. –Vandladningsbesvær. –Synsforstyrrelser. Andre bivirkninger – ukendt hvor hyppige –Fysisk og psykisk afhængighed, tilvænning. –Forhøjet blodtryk, hurtig eller langsom puls. –Alvorlig allergisk tilstand med hurtigt blodtryksfald, åndedrætsbesvær og evt. kramper (anafylaktisk chok). –Nedsat sexlyst, rejsningsbesvær, udebleven menstruation. –Små pupiller.

Lægedage Morfika HUSK afføringsmiddel OBS kørekort Risiko for tilvænning – forgiftning

Lægedage Abstinenser Hvis der er afhængighed, så vil pludseligt ophør med indtagelse af midlet fremkalde abstinenssymptomer: –almen utilpashed, gaben, tåreflåd, snue, nysen, svedudbrud, gåsehud, diarré, hovedpine, rysten på arme og ben og evt. kramper. –Stærk trang til igen at indtage stoffet.

Lægedage Ordination af morfika Ved opstart skal der lægges en plan for hvor længe etc. patienten skal bruge medicinen. Lægen skal gøre patienten opmærksom på bivirkningerne Lægen skal forbyde patienten at køre bil i tilvænningsperioden!! Fornyelse skal som hovedregel ALTID ske ved en konsultation

Lægedage Lokalbedøvende Virker ved at blokere for smertenerven Indikation: lokal smertestillende Lidokain, Mepvacain, Prilocain, Bupivacain, Ropivacain –Sprøjtes ind lokalt, men kan også bruges fx rygmarvsbedøvelse OBS må ikke gives direkte i blodårer, fordi de kan forstyrre hjerterytmen Capsaicin findes i plasterform til brug ved neuropatiske smerter

Lægedage Tillægsbehandling 1 Til kroniske smerter bruges ofte tillægsbehandling i form af: –Gammeldags antidepressiva som fx saroten og noritren –Nyere antidepressiva dvs lykkepiller som fx cipramil –Epilepsimedicin som fx gabapentin og nu især LYRICA!

Lægedage Tillægsbehandling 2 Til knoglesmerter ved fx metastaser bruges osteoporosemedicin dvs bifosfonater Binyrebarkhormon kan også have en smertestillende virkning.

Lægedage DISKUTER MED DIN SIDEMAND: Hvilke opgaver vedr. smertestillende medicin har DU har hjemme i din praksis? Hvordan fornyes recepter? Hvilke opgaver vil du ikke have?

Lægedage Interaktioner….. Går det smertestillende sammen med min anden medicin: –

Lægedage Ikke-medicinsk smertebehandling Fysisk aktivitet Massage Musik Distraktion Underholdning Undervisning Kognitiv adfærdsterapi Hypnose Hjælpemidler –Fx stok, skinne osv Akupunktur /-pressur TNS Kryobehandling Strålebehandling Lokal kemobehandling Mange andre metoder bruges

Lægedage Børn med smerter Eksempel på metoder, der hjælper A. Dybe vejrtrækninger B. Brug de fem sanser aktivt C. Fantasirejser D. Distraktionsteknikker E. Gør som du plejer F. Adfærdskontrakter

Lægedage Inden et barn får taget fx en blodprøve Lad barnet se ”en tegnefilm” eller lign. på en smartphone Sid og lav ansigter eller bed barnet om at synge en sang Bed barnet om at lukke øjnene og forstille sig, at det er på en strand …. Du kan høre bølgerne osv ALTID FORTÆLLE HVAD DER SKAL SKE !

Lægedage Sygehistorier 1 Diskuter 2&2 1.Hvilke smertestillende vil du bruge til en patient med såkaldt reaktiv artrit? 2.Hvilke smertestillende vil du bruge til en med menstruationssmerter? 3.Hvilke smertestillende vil du bruge til en med nyresten?

Lægedage Sygehistorier 2 Diskuter 2&2 1.Hvilke smertestillende vil du bruge til en patient, der er kendt misbruger? 2.Hvilke smertestillende vil du bruge til en med influenza? 3.Hvilke smertestillende vil du bruge til en terminal patient?

Lægedage Nogen spørgsmål?

Lægedage HUSK AT aflevere evalueringsskemaer

Lægedage Se så at komme ud….