Heroinbehandling.

Præsentationer af emnet: "Heroinbehandling."— Præsentationens transcript:

1 Heroinbehandling

2 Fra opium til heroin Anvendt som lægemiddel 3.000 fvt.
Opiumsrygning fra år 1.500 Morfin isoleres fra opium 1803 Opfindes 1856 Heroin syntetiseres 1874 i England, markedsføres 1898 i Tyskland

3

4

5

6 Heroin 6-monoacetylmorfin Morfin Morfin 3-β-glucoronid

7 Behandlingsrationaler og behandlingsstil
Den medicinske model – rettet mod sygdom Individuel dosis, rådgivning frivillig, tidsubegrænset, minimal kontrol, men meget monitorering. Præparater med langtidsvirkning Den reformistiske (socialpædagogiske) model – rettet mod adfærd Fast dosis, obligatorisk rådgivning, tidsbegrænset, kontrol> behandling. Præparater med langtidsvirkning. Jf. Steffen Jöhncke: ”Det gælder om at beskytte sine doner” Den liberale (harm reduction-) model – rettet mod stigmatisering og kontrolpolitik Individuel dosis, rådgivning frivillig, tidsubegrænset, serviceorienteret, minimal kontrol. Præparater: Det brugeren ønsker

8 Heroinforsøg/-behandling. Tidslinie
England. Fra 1920´erne. Heroin kan udskrives af læger med særlig autorisation. Schweiz Forsøgsstatus ophørt Holland Forsøgsstatus ophørt Tyskland Spanien 2004 England. Kontrolleret forsøg publiceret 2009 Canada – Forsøget afsluttet, ikke videreført

9 De tidlige erfaringer fra England ”Horse Trading” eller ”Softly softly catchee monkey”

10 Heroin i England II Uovervåget indtagelse
Ca. 500 personer (2.000 – i.v. metadon) Ingen evidens for effekten Frygt for spredning Behandlermodvilje Omkostningerne. Metadon 500 £/år Heroin £/år (medicinudgifter)

11 Schweiz Fra 1994 – Ikke længere forsøgsordning
> personer i behandling sv. til ca. 10 % af samtlige i metadonbehandling

12

13 Årsager til ophør med heroinbehandling
Stoffri behandling 22 % Metadonbehandling 37 % Anden behandling 3 % Død Vold og/eller handel 8 % Fængsling Afbrudt behandling, mv. 24 %

14 Eksempel på resultater. I %
Før beh. 6 mdr. 12 mdr. 18 mdr. Hjemløs 18 8 1 Ubeskæftiget 73 48 44 45 Førtidspension 22 25 27 Kontanthjælp 63 60 61 54 Illegal indtægt 69 14 17 11 Ingen besøg til den illegale stofscene 46 52 59

15 De Schweiziske heroinforsøg
“WHO konkluderede i sin vurdering af de schweiziske heroinforsøg, at de opnåede resultater kunne tilskrives heroinbehandlingen, eller den ekstensive psykosociale støtte og omsorg eller kombinationen af begge. Vores undersøgelse var ikke i stand til at afgøre hvilke af de nævnte faktorer, hvis nogen, der påvirkede behandlingsresultatet. Det var heller ikke muligt at afgøre om heroinbehandling er mere effektivt end metadonbehandling”.

16 Holland 1998 –2002 139 rygere 76 i. v.

17 Det hollandske heroinforsøg - undersøgelsesdesign
Fase 1. Kvalificering og randomisering Grupper Forsøgsperiode 12 mdr. Follow-up 6 mdr. Metadon (kontrolgruppe) A (N = 98) Metadon Metadon + heroin Metadon (forsøgsgruppe) B (N = 76) Mest adækvate beh.

18 Forsøgsgruppen Kontrolgruppen Socialt 36 % 15 % Fysisk helbred 28 %
Andelen med > 40 % ´s bedring i kontrol- og forsøgsgruppen på hhv. det sociale, fysiske og psykiske område Forsøgsgruppen Kontrolgruppen Socialt 36 % 15 % Fysisk helbred 28 % 14 % Psykisk helbred 24 % 9 % Kun et område 30 % 27 % To områder 22 % 5% Tre områder 4 % 0 % Forbedring i alt 56 % 32 %

19 Hvem får mest ud af heroinbehandlingen??
Heroin + metadon metadon Erfaringer med stoffri behandling 61 % 24 % Ingen erfaring med stoffri behandling 39 % 38 % Alt andet – fysisk, psykisk lidelse, uddannelse, mv. – spillede ingen rolle. HVORFOR NU DET??

20 Kritik af det hollandske heroinforsøg - kontrolgruppeproblematikken
Kontrolgruppen fik mindre stof (opioid) end forsøgsgruppen De fysiske faciliteter var forskellige Personalebemandingen var forskellig (flere sygeplejerske i heroingruppen) Den psykosociale behandling var ikke standardiseret og ikke kontrolleret

21 Tyskland 2003 - 2005 Heroinmisbrugere ikke i behandling: 540
Heroinmisbrugere i metadonbehandling: 492

22 Det tyske heroinforsøg. Design (N = ca. 1.000)
Metadon Ubehandlede Heroin + R + PsE Heroin + CM + MI Metadon + R + PsE Metadon + CM + MI Heroin + R + PsE Metadon + R + PsE Heroin + CM + MI Metadon + CM + MI Evaluering 1. fase efter 1 år(ITT) Heroin + R + PsE Heroin + CM + MI Heroin + R + PsE Heroin + CM + MI Evaluering efter 2 år

23

24

25 Primære succeskriterier
Forbedring af fysisk eller psykisk helbred > 20 % Reduktion i illegalt misbrug < 3/5 positive urinprøver for ”gade”heroin måned 12 eller Reduktion af dage med selvrapporteret heroinbrug > 60 % Ingen øgning af kokainbrug

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35 Andre forhold ved den tyske heroinbehandling
Heroindosis gnsnitligt 442 mg + 7,7 mg metadon. Kontgrolgr. 100 mg metadon Mortalitet 1 %/år i begge grupper Større risiko for komplikationer – overdoser og kramper – i heroingruppen Udgift: €/år. Metadon: €.

36 Prognostiske faktorer
Stabilt parforhold Stabile boligforhold Alt andet, inkl. behandlingserfaring, uden særlig betydning

37

38 Nedsat kriminalitet og bedre psykosocial funktion Hvad kan man regne med at få ud af det?
Number needed to treat 4 (Holland) – 13 (Tyskland) For hver 100 ptt. der behandles opnår 7 – 25 en signifikant forbedring i forhold til metadonbehandling

39 Alvorlige utilsigtede hændelser
behandlingsdage 31 alvorlig respirationsdepression (oftest hos patienter der havde taget benzodiazepiner) = 1 per behandlingsdage 10 tilfælde med kramper = 1 per 50 ptt. i et år: 4 tilfælde med respirationsdepression. 1 tilfælde med kramper

40

41 ”Kampen mod Narko”. Regeringen 2003
”Skadesreduktion er og bør fortsat være et integreret element i narkotikapolitikken. … Mere vidtgående krav om skadesreduktion, eksempelvis heroinordination og fixerum … fører til en direkte modstrid med selve kernen i narkotikapolitikken: imødegåelsen af al ikke-medicinsk og ikke-videnskabelig anvendelse af narkotika.”

42 Foråret 2007

43 Og se så hvad der skete 1. behandling af B 143 – fredag den 11. maj Forslag til folketingsbeslutning om forsøg med lægeligt ordineret heroin til særlig hårdt belastede stofmisbrugere. (Fremsat 30/ af Kamal Qureshi (SF), Mette Frederiksen, m. fl. Lars Løkke: På det grundlag må jeg altså afvise det her beslutningsforslag, men jo altså også markere et åbent sind og en parathed til nu at iværksætte en proces, som kan trække den nyeste viden frem. Og hvis den giver anledning til, at regeringen reviderer sin hidtidige position i det her spørgsmål, ja, så er vi ikke for store til at indtage et nyt synspunkt. Teknologirådet af holder høring om lægeordineret heroin maj 2007

44 Sundhedsstyrelsens konklusion oktober 2007 vedr
Sundhedsstyrelsens konklusion oktober 2007 vedr. ordination af injicerbar heroin til opioidafhængige stofmisbrugere Den foreliggende evidens omkring lægelig ordination af heroin til stofmisbrugere, der ikke profiterer af 1. valgs behandling med regelret metadon viser, at der kan være grunde til at supplere den eksisterende substitutionsbehandling med oral metadon med inj. heroin og /eller inj. metadon (i kombination med oral metadon) som 2. valgs behandling

45 Fremsat den 5. oktober 2007 af Karin Nødgaard (DF), Pia Kjærsgaard (DF), Pia Kristensen (DF), Tina Petersen (DF),Birthe Skaarup (DF) og Peter Skaarup (DF) Forslag til folketingsbeslutning om forsøgsordning med lægeordineret heroin som behandlingstilbud til særlig hårdt belastede stofmisbrugere Folketinget opfordrer regeringen til senest 1. april 2008 efter drøftelse med Folketingets partier at fremsætte lovforslag og/eller foretage ændringer af administrative forskrifter, der kan danne grundlag for indførelse af en dansk forsøgsordning med lægeordineret heroin som behandlingstilbud til særlig hårdt belastede stofmisbrugere. Lovændring (lov om euforiserende stoffer) træder i kraft juni 2008

46 Satspuljeforhandlinger 2008
60 mio kr årligt (pr. patient kr /år) 10 mio kr i 2009 til etablering af klinikker og uddannelse af personale SST: 0,4 mio kr i 2008, herefter 0,2 mio kr årligt Heroin som lægemiddel i DK Lovgivning, ændringer Vejledning Central statslig IT-monitorering Overvågning, evaluering af beh. Fysiske rammer, heroinklinikker 4-5 steder i DK

47 Dansk heroinbehandling De politiske overvejelser
”Vi er ikke religiøse på det!” (LL Rasmussen, 2008) Et tilbud til de hårdest belastede Finansieres over SATS-puljen med 60 mio kr. årligt Ikke et forsøg, men en foranstaltning

48 Sundhedsstyrelsens vejledning af 11
Sundhedsstyrelsens vejledning af 11. maj 2009 om ordination af injicerbar diacetylmorphin (heroin) Ved opioidafhængighed

49 Målgruppen Ikke profiteret af langvarig behandling med peroral metadon
fortsat massiv injektionsmisbrug alvorlige fysisk og psykiske helbredsproblemer, høj kriminalitet Ca. 600 personer, svarende til ca. 10 % af personerne i metadonbehandling. Hvor mange heraf, der reelt ønsker og/eller magter at indgå i behandling med inj. heroin, vides ikke. Sundhedsstyrelsen skønner, at målgruppen reelt vil være på personer.

50 Er kontrolgruppedesignet nødvendigt og realistisk?
Det er et kompliceret design. Er det nødvendigt? Det er vanskeligt at etablere og fastholde en kontrolgruppe. Er kontrolgruppen reelt en kontrolgruppe? Alternativet: Tidsserie-design.

51 Økonomi 120 patienter 20 patienter Løn 14,4 mio. kr. 5,2 mio kr. Drift
Heroin + metadon 8,6 mio. kr. 1,4 mio kr. Udgifter i alt 23,3 mio. kr. 6,8 mio. kr. Udgift per patient kr. kr.

52 Inklusionskriterier > 18 år Regelmæssigt i.v. misbrug af opioider
Ingen aktiv eller svær ubehandlet psykisk lidelse Ingen svær somatisk lidelse, som kontraindicerer behandlingen Intet betydende alkoholmisbrug Intet betydende benzodiazepinmisbrug Ikke graviditet eller amning Accept af krav om fremmøde og superviseret selvadministration af injektionsbehandlingen Magter behandlingen

53 Faglige overvejelser (1)
Forudsætninger Al indtagelse af heroin skal ske overvåget En geografisk koncentration af potentielle brugere Et kvalificeret sundhedsfagligt beredskab

54 Faglige overvejelser (2)
Målgruppen 2. valgs behandling Profiterer ikke af metadonbehandling og har et stort misbrug af heroin Kan følge behandlingen (udelukker de mest kaotiske) Den helbredsmæssige belastning er irrelevant

55 Diskussionspunkter Den overvågede indtagelse:
Al heroin indtages overvåget og kontrolleret Men hvor længe?? Og kan vi ikke udnytte behandlingens potentialer bedre med mindre kontrol?? Den helbredsmæssige belastning: Er det et relevant kriterium? Kun i. v. behandling: Hvad med dem der ryger og sniffer – og dem der gerne vil ryge og sniffe?

56