Tværfagligt samarbejde og koordinering

Præsentationer af emnet: "Tværfagligt samarbejde og koordinering"— Præsentationens transcript:

1 Tværfagligt samarbejde og koordinering
set fra et kommunalt perspektiv V. Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator

2 Rehabiliteringsfaser
Overgang Overgang Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Den akutte behandling Rehabilitering under indlæggelse Rehabilitering efter udskrivelse Stabil / vedligeholdende fase Kommunale opgaver fase 3 Iværksætte rehabilitering og relevante indsatser Træning Hjælpemidler Arbejde Socialt Kommunale opgaver fase 4 Varige indsatser Hjælpemidler Hjemmepleje Støtte på job FØP Bostøtte Dagtilbud Botilbud Kommunale opgaver i fase 1 + 2: Afhjælpe akutte problemer af social karakter Samarbejde med hospital om planlægning af rehabilitering efter udskrivelse, afklare behov for boligændringer, hjælpemidler, hjemmepleje el. lign.

3 Kendetegn for neuro-området
Stor kompleksitet i forløbene Mange fagprofessionelle involveret Flere sektorer involveret Meget lange forløb, ofte flere år Udfordrer systemet og lovgivningen Forløbene er omkostningstunge Pårørende er også ”ramt”, sorg/krise Forventningsafstemning nødvendig, håb og ønsker kan ikke altid indfries Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

4 Eksterne leveran-dører
afkla ring specialister Derfor koordinering! Eksterne leveran-dører hj.sk koordinator ergo pleje tale pæd fys FØP Job- center Genop-træning hjempleje flex job visi- tator afklaring men-tor pleje-bolig Visitation udd hjælpe midler Arbejdsplads Social hospital støtte i hjem Familie netværk fritid dag tilbud bo tilbud

5 Hjerneskadekoordinatorens opgaver
Skabe sammenhængende forløb Sikre rette indsatser på rette tid Sikre videndeling og oplyst grundlag for indsatsen Sikre koordinering og samarbejde ml. Sektorer Forskellige faggrupper Pårørende Arbejdspladser Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

6 Hjerneskadekoordinatorens opgaver
Sikre inddragelse af og støtte til borgere og pårørende Samle viden og statistik Pårørendegrupper Netværksgrupper Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

7 Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune
Metode Gennemgående figur MANGE møder Relationel koordinering (m. fælles mål, rettidig og tydelig kommunikation...) Kurér med levering af viden og vigtig info fra sted til sted Være tilgængelig på mail og telefon Tolk! Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

8 Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune
Sektorovergange Store kulturforskelle & forskellige sprog! Hospitaler Kommuner Private aktører Specialister Almen praksis Borger og pårørende Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

9 Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune
Sektorovergange Centrale opmærksomhedspunkter: Dialog om den fælles opgave Respekt for andre faggrupper ”Spille bolden godt videre til det næste” Vi er medspillere – ikke modspillere! Forforståelser bygger ofte på myter! Nysgerrighed fremfor skepsis Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

10 Tværfagligt samarbejde
Retningslinjerne stiller krav om dialog og samarbejde Dialog er et centralt redskab til at vi lykkes med at skabe gode sektor- overgange. Dialog er et fælles ansvar Dialog…; ikke monolog eller diktering af hvad andre skal! Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

11 Tværfagligt samarbejde
Vi vil gerne samarbejde…. Men det er nogle gange lettere at arbejde alene! Forløbene kræver Ikke kun mono-fagligt samarbejde Ikke nok med fler-fagligt samarbejde Ikke være på tværs, men samarbejde på tværs! Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

12 Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune
Det gode samarbejde Herlev hospital og 9K: Dialog & aftaler Udskrivningsmøder når nødvendigt Telefonopringninger fra neuropsykolog, ergo-/fysioterapeut eller sygeplejerske som supplement til GOP Mulighed for ”tilbageløb” Samarbejdsmøder 2 x årligt Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

13 Ét liv – mange indsatser
Specialister er eksperter i ”dybden”! Hyres ind til at udføre en bestemt afgrænset opgave i rehabiliteringen Kommuner er eksperter i ”bredden”! Har ansvaret for det hele liv – også det, der ikke handler om hjerneskade. Borgeren er nogle gange mere optaget af andre ting (kan jeg blive boende i mit hus, bliver jeg fyret, hvad med mine børn, mit ægteskab…?) Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

14 Ét liv – mange indsatser
Kommunen har ALLE typer af borgere ALLE typer sygdomme / handicaps ALLE typer sociale problemer (økonomi, misbrug, bolig, ensomhed, arbejdsløshed, børns mistrivsel etc.) ALLE typer af indsats (genoptræning, hjælpemidler, boligændringer, botilbud, hjemmehjælp, støtte i hjemmet, jobafklaring, fleksjob, økonomisk hjælp, støtte til børn etc.) Borgerne er ofte ”ramt” på flere områder end kun det neurologiske Eks. Med Agathe Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

15 Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune
Mange regler og love Beskæftigelseslovgivning: Sanktioner, pligter, tidsfrister Sundhedslov: Tilbud om behandling og genoptræning mm. Servicelov: Tilbud om (lang)varige indsatser alt efter individuelle behov Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

16 Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune
Sammenstød! Faktum: Hjerneskaderehabilitering varer ofte mere end 1 år! 22 uger på sygedagpenge, revurdering ud fra prognose/vurdering fra læger, 7 forlængelsesmuligheder ellers jobafklaring og ressourceforløb med nedsat ydelse… Pligt til at medvirke, stationær-tidspunkt. Sundhedslov og servicelov indeholder tilbud, som kommunen har pligt til at tilbyde, men borgere har ikke pligt til at tage imod! Specialister vil gerne blive ved….! Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

17 Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune
Case Mand 45 år: Trafikulykke m. fysiske skader og hovedtraume (cyklist) Svær beskadigelse af 4. kranienerve; skelen, nedsat fokus og samsyn Massiv hjernetræthed 2 års fysisk genoptræning, synstræning, skeleoperationer mm. Arbejdede som statistiker Nu flexjob i sit gamle firma 7,5 timer ugtl. Stadig gift og bor i samme hus. Varig synsnedsættelse Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

18 Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune
Kommunale forskelle Forskellige kommunale serviceniveauer Lovene er ”rammelove” Forskellige politiske landskaber og lokale prioriteringer (og nu kommer der snart kommunalvalg!!) Nogle gange er der afslag fra kommunerne til trods for anbefalinger fra specialister og ”best practice” Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

19 Forventningsafstemning? 
Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune

20 Kommunerne som modtagere af jeres udtalelser
Hvad vil kommunerne have til deres afklaring og udmåling af hjælp? Forstår de hvad I skriver? (Nej!) Kommer jeres budskab igennem? Vigtigt at ”oversætte” synsnedsættelsens betydning for erhvervsevne, hverdagsaktiviteter osv.

21 Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune
Case Mand 41 år: Stor højresidig hjerneblødning Neglect og hemianopsi Svære kognitive udfordringer Hemiparese venstresidig Rehabilitering i 2½ år på specialiseret niveau (incl.skilsmisse, flytning, fyring!) Arbejdede som grafisk designer (chef) Nu i ny bolig med støtte og flexjob i anden virksomhed 18 timer ugtl. Permanent synsnedsættelse + parese. Dina Kreiner-Møller, hjerneskadekoordinator, Lyngby-Taarbæk kommune