P4P & offentliggørelse af information om kvalitet

Præsentationer af emnet: "P4P & offentliggørelse af information om kvalitet"— Præsentationens transcript:

1 P4P & offentliggørelse af information om kvalitet
Mickael Bech Institut for Sundhedstjenesteforskning, Sundhedsøkonomi Syddansk Universitet OUH - Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus

2 Oversigt Sammenligningskonkurrence P4P Afrundende bemærkninger

3 Påvirkning af incitamenter
Udover de eksisterende faktorer, som motivere til at levere god kvalitet (faglig stolthed, faglige normer og værdier), så forestiller vi os, at vi øge motivationen med forskellige ”styringsmodeller” Fire mekanismer med incitament til forbedring af kvalitet: Frit patient valg Udbud – interne markeder Offentliggørelse af information om kvalitet Belønning af kvalitet (pay-for-performance – P4P)

4 1. Sammenligningskonkurrence (I)
Formål med måling af kvalitet: Dokumentation af kvalitet Læring Kontrol – politisk overvågning Giver brugerne mulighed for kvalificeret valg Grundlag for planlægning samt administrativ og politisk prioritering

5 1. Sammenligningskonkurrence (II)
Formål med offentliggørelse af information om kvalitet (sammenligningskonkurrence/målestokskonkurrence) Give brugerne og patienterne indblik i kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser Danne grundlag for et effektivt og kvalificeret frit valg for patienter Danne grundlag for at den praktiserende læge kan henvise patienten til den bedste udbyder Stimulere de lavt-præsterende udfører til forbedringer ved positiv vs. negativ omtale Danne grundlag for at lære af de bedste på et område med henblik på forbedringer Politisk kontrol, prioritering og ansvarlighed (accountability)

6 1. Sammenligningskonkurrence (III)
Er offentliggørelse en effektiv motivationsfaktor? Giver det rent faktisk incitament til at øge indsatsen for at forbedre kvaliteten? Fælles forudsætning: Kender patienter, prak. læger, sygehusene, medierne og politikere til kvalitetsmålene? Betragter parterne de offentliggjorte kvalitetsmål som valide, reliable og relevante indikatorer for kvalitet? Opsøger parterne information om kvalitet? Inddrager parterne information om kvalitet i de faktiske beslutninger? Hvis blot en af disse forudsætninger svækkes, så reduceres det effektive pres fra offentliggørelse!

7 1. Sammenligningskonkurrence (IV)
Patienter er tilbøjelige til at forlade sig til anekdotisk information og personlige oplevelser – dvs. pt. forsvinder ikke nødvendigvis ved dårlige kvalitetsmål Fagprofessionelle kender til svaghederne i kvalitetsmålene, hvilket svækker deres tillid til informationen Medierne interesser sig mere for enkeltsager frem for systematiske information om kvalitet Er politikerne villige til at træffe de nødvendige beslutninger?

8 1. Sammenligningskonkurrence (V)
Cardiac Surgery Report Cards – New York & Pennsylvania Opstart i 1989, senere spredt til andre stater Offentliggørelse af en række kvalitetsmål på sygehus, enhed og lægeniveau Hvad har været virkningen?

9 1. Sammenligningskonkurrence (VI)
Intenderede effekter Mortaliteten er reduceret efter indførelsen (opsamling i Epstein 2006) - men uenighed om hvorvidt dette udelukkende er fremkommet på en positiv måde !!!! Bedre match af patienter og sygehus. Sværere pt. kommer på universitetssygehuse (Dranove et al. 2003) Sygehuse med høj kvalitet får en højere markedsandel og kan tage en højere pris (Mukamel & Mushlin 1998)

10 1. Sammenligningskonkurrence (VII)
Ikke-intenderede effekter Selektion af patienter: Færre pt. behandlet i disse stater og flere i de omkringliggende stater De sværeste patienter fravælges – får ikke behandling Større ressourceforbrug på behandlede patienter → Bedre behandling for nogen, men lavere kvalitet for de dårligste patienter Får målene til at se bedre ud: Opkodning af patienternes sværhedsgrad Procedurer så nogle patienter ikke indgår i målene Snyd med registreringer mv.

11 1. Sammenligningskonkurrence (VIII)
Meget lille andel af pt. kendte til offentliggjorte kvalitetsmål (Schneider & Epstein 1998) Patienter undgår ikke sygehuse med dårlige kvalitetsmål. Patienter forstår ikke informationen. Patienter tillægger anekdotisk information højere værdi (Vladeck et al 1988; Mennemeyer et al. 1997; Jewett & Hibbard) Enkelttilfælde af kvalitetssvigt har større betydning for efterspørgsel

12 1. Sammenligningskonkurrence (IX)
Er offentliggørelse bedre end ikke-offentliggørelse? Hibbard et al. 2003 En gruppe af sygehus modtager kvalitetsresultater (uden offentliggørelse) – den anden gruppes resultater blev offentliggjort Øget kvalitetsindsats for sygehuse med offentliggørelse (specielt på områder med dårlige kvalitetsmål) Sygehusene var kritiske overfor validiteten af resultaterne

13 1. Sammenligningskonkurrence (X)
Er offentliggørelse ubetinget godt? Mål med opgørelse af information om kvalitet er i indbyrdes konflikt Læring vs. kontrol Læring kræver meget detaljeret viden og kræver valide og reliable opgørelser Eksterne brugere vil typisk ikke kunne forstå eller bekymre sig om meget detaljerede mål Læring kræver typisk at outcomemål er suppleret med processmål Er mange utilsigtede hændelser godt eller skidt?

14 1. Sammenligningskonkurrence (XI)
Er offentliggørelse ubetinget godt? Øger incitament til ’Cream Skimming’ – dog begrænsninger i det danske system ! Tunnelvision: Indsats fokuseret på de områder, der måles og mindre på andre områder Målfiksering: Fokus op kvalitetsmål frem for intentioner ved kvalitetsmål Kortsynethed Gamer systemer: Ændrer kodning, udelader informationer etc. Ændrer behandlingspraksis: udskrive patienterne eksempelvis så de dør i eget hjem i stedet for sygehuset

15 1. Sammenligningskonkurrence (XII)
Er offentliggørelse ubetinget godt? De fleste kvalitetsindikatorer er bagudrettede – historien lægger nutiden til last Negativ spiral: Kan ikke rekruttere kvalificeret personale Motivationen falder hos personalet

16 1. Sammenligningskonkurrence (XIII)
NIP – hjerteinsufficiens

17 1. Sammenligningskonkurrence (XIV)
Relevante forskningsmæssige spørgsmål: Hvad ved vi om datakvalitet af NIP data? Hvad forårsager de regionale og intra-regionale forskelle? Er indikatorerne udtryk for kvalitet eller er det bare data som indsamles? Spørgsmål stillet af professor Kenneth Egstrup til Åben Forskerdag, 16. april 2008

18 1. Sammenligningskonkurrence (XV)
Er det god kvalitet? Outcome frem for proces

19 1. Sammenligningskonkurrence (XVI)
Patientoplevet kvalitet Stor erfaring med disse i DK, men stadig stor skepsis vedr. værdien af resultaterne (Danmark, landet med de mange tilfredse patienter, Ugeskrift for Læger, 2006) Kan være direkte misvisende – problem at viden om patientens oplevelse indsamles via tekstbaserede teknologier (Rankin, Nurs. Inq. 2003)

20 2. P4P (I) Belønning for god kvalitet Belønningens størrelse
Hvem skal belønnes? – den bedste / de bedste eller absolutte mål? Både straf og belønning?

21 2. P4P (II) Belønningens størrelse
” Pay Enough Or Don‘t Pay At All” (Gneezy & Rustichini 2000) Forsøg viser, at en mindre betaling fører til lavere indsats i forhold til ingen betaling

22 2. P4P (III) Belønningens størrelse - udbyderne skal betales for at påtage sig en risiko !!! Øget kvalitet kræver indsats (og indsats er uobserverbart pga. asym. information) Øget indsats af personalet fører med en vis sandsynlighed til en bedre kvalitet I nogle tilfælde vil kvaliteten dog ikke blive bedre selv med en stor ekstraindsats Der er altså en risiko (og omkostninger) forbundet med øget indsats – det resulterer ikke altid i en bedre kvalitet Hvis der er ”risiko” forbundet med kvalitetsindsats, så vil udbyderne kræve kompensation for at påtage sig den risiko – ellers vil de ikke forsøge at øge deres indsats

23 2. P4P (IV) Hvem skal belønnes?
Kun den bedste/de bedste – kan virke demotiverende for nogen udbydere, så de på forhånd opgiver. Nogen får en god ”undskyldning” for ikke at gøre noget. Absolutte mål: Svært at sætte mål, og det kan blive dyrt (honorering af prak. læger i England) – ikke en omkostningseffektiv intervention

24 2. P4P (V) Erfaringer Tyder på at P4P virker stærkere end ”blot” offentliggørelse af kvalitetsresultater

25 2. P4P (VI) Lindenauer et al. 2007, 356;5 NEJM

26 2. P4P (VII) Socialpsykologi – crowding out
Motivationsændring, -reduktion eller –forskydning Risiko for at miste indre motivation Belønning (resultatløn, forfremmelse, etc.) kan opfattes som en mistænkeliggørelse af indsatsen indtil nu Ordre og monitorering kan bryde med individets opfattelse af selvkontrol og selvagtelse Individet ændrer motivationen til at foretage en handling Hvis den ydre motivationsfaktorer falder bort, vil det gå ud over individets indsats Risiko for at det samlede resultat bliver dårligere

27 2. P4P (VIII) Referenceafhængig incitamenter: Straf vs. belønning (Kahneman) Belønning kan opfattes som straf, hvis belønningen stilles i udsigt som en (næsten) sikker belønning Straf virker (i den rette dosis), men er demotiverende og ødelæggende på langt sigt Referencepunktet skifter Alt under referencepunktet bliver en straf som virker demotiverende Kunsten er at motivere med belønning, men at belønningen ikke bliver en selvfølge, så er det nemlig ikke længere en belønning !

28 3. Afrundende bemærkninger (I)
Offentliggørelse stiller store krav til: Kvalitetsmålingernes validitet, reliabilitet og relevans Formen for offentliggørelse skal målrettes i forhold til modtager Dokumentation for evidens for denne type af interventioner – effektivitet og omkostningseffektivitet Jo stærkere incitamenter, jo større forventet intenderede effekter men også ikke-intenderede effekter Økonomisk incitamenter virker, også nogen gange stærkere end forventet. Vær varsom !

29 Tak for opmærksomheden
Offentliggørelse kræver udsyn Tak for opmærksomheden