Perinatale dødsfald i forbindelse med sectio Charlotte Wilken-Jensen

Rikke 35 årig førstegangsfødende Sårbar gravid pga. tidl. depression Angst for fødslen, mamaprofylakse Aftaler: Ingen prof. Syntocinon, føde i vand, ikke føde i rygleje, ingen K-vit., ingen medicin generelt, ønsker grundig information om hvad, der skal ske, og hvordan den lille har det - for at undgå angstanfald

Rikke Dag 1: Kl 12.15 indlagt 39+6 tiltagende veer fra kl. 3, ingen VA + liv Tjek ind: FS 3400 g, collum udslettet, orif. 3 – 4 cm, spændt hindeblære. CTG: Initialt sovekurve, herefter normal. Ikke i aktiv fødsel. Går tur. Kl. 15.20 tiltagende veer, orif. 5 cm, -VA, +tegnblødning Ønsker ikke fødegang, får varmepude og brusebad Kl. 17.00 orif. 3 -4 cm, ønsker smertelindring , kommer på fødegang

Rikke Kl. 18.30 Morfin Kl. 20.10 VA lysegrønt vand, CTG: i.a., vurderes ikke i aktiv fødsel Kl. 21.30 orif. 5 cm, CTG i.a. 23.30 jdm.skift, time-out: Progression tilfredsstillende ? (for tidligt at vurdere, udfra tidspunkt, hvor diagnosen ”aktiv fødsel” blev stillet.

Rikke Dag 2 Kl. 00.00 – 01.00 diskuteres epidural Kl. 01.35 Epi anlagt. CTG normal SIK 350 ml Kl. 02.00 Vg. Uændret. Der foreslås S-drop. Er bange for det. Kl. 02.45 accepterer S-drop, CTG normal: det sættes op. Kl.03.25 Status Kl. 04.15 konf. med afd.jdm.: fortsætter

Rikke Kl. 04.30 Føtal tachycardi 155, tp. 38,5, panodil Orif. 6 sm Kl. 05.00 Antibiotika KL. 05.10 skalp pH 7,31 / 7,34 Kl.05.50 basislinje 180 falder til 165. skalp pH 7,34

Rikke KL. 06.30 Ønsker at vir laver Rebozo 07.30 Jdm. skift. Status: Ønsker at fortsætte, men ønsker at tale med læge. Kl. 06.55 Er på vej, men kaldes til akut dårlig hjl. Kl. 07.20 skalp pH 7,32/ 7.27 08.00 CTG: basislinje 155, normal variationsbredde, ingen dec.

Rikke Kl. 08.31 Sectio grad 3A besluttes Kl. 09.23 barn født Operationen startet kl. 09.17. Uterotmi kl. 09.20. Caput står dybt. Operatør kan ikke fremhjælpe, barnet trækkes frem i ben. Ben og krop fremhjælpes let. Uterotomien kontraherer sig om barnets hals. Caput sidder fast.

Rikke Finger i munden, forøger at deflektere caput, prøver at få hånden ind og rundt om caput, klipper op i uterus. Rikke sætter sig op og spænder alt hvad hun kan. Epi virker dårligt, det gør ondt, den fortættede stemning er tydelig, hun skriger Kl. 09.23 er barnet født, slapt, bleg. Afnavles, overgives til pæd. Giver et gisp. Forsøges ventileret, indtuberes, der give hjertemassage, navlevenekanyle.

Rikke Pæd. BV tilkaldes Kl. 09.54 har barnet ikke vist livstegn, og genopliving opgives. Obduktion: Ingen fund POB: Behandling efter normen

Rikke efterforløb Debriefing Max støtte fra kolleger Tale om det Kontakt med pt., efterhånden med fokus på næste graviditet - aftaler