Rekruttering Karen-Lise Welling & Ulrik Skram Overlæger Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet

Rekruttering Rekruttering = at skaffe flere Rekruttering af hvad? F.eks. sygeplejersker… F.eks. bloddonorer.. Eller alveoler…

Rekruttering - patogenese Akut inflammation i lunge infektion, aspiration, sepsis, neurogent lungeødem som ved SAH eller TBI – altså DIREKTE eller INDIREKTE skade mod lungen AJRCCM 1994;149:818 Mekanisme Airway-kollaps med absorptions-atelektase Kompressionsatelektase mangel på surfaktant alveoleødem O2 O2

Rekruttering - patogenese Resultat Våde, stive, tunge lunger med atelektaser INTRAPULMONAL SHUNT OG HYPOXÆMI

Metodernes mål er ens Rekruttering kan gøres ved at applicere høje inspiratoriske tryk Efterfølgende holde alveoler åbne ved at applicere højt (højere) PEEP V P 15 cm H2O

ARDS/ALI atelektaser – og La Place’s lov 2T/R= P T= tension R= radius P= tryk Normale lunger - atelektaser åbnes ved ca. 40 cm H2O Surfaktant depleterede lunger kræver 55 cm H2O… Normale lunger - holdes åbne af tryk på ca. 15 cm H2O ……Tryk i lunger ved trompetspil: 150 cm H2O!

PEEP metode Rekrutterer PEEP lungevolumen? Wegenius 1996 NEJ!!!!!

Tryk- volumen kurve (P-V) Lunge-volumen PEEP EIP Overdistension Ideal Start of recruitment - shear forces between open and closed alveoli Atelek-trauma Pressure Inspiratory pressure-volume curve

Rekruttering – konklusion 1 Husk ! Hvorfor? For at øge overfladen til iltudveksling Terapeutisk vindue er LILLE - < 2 dage Højt og vedvarende tryk (>45 cm vand) for at åbne lungealveoler op Højt slut-ekspiratorisk tryk i hele lungen for at HOLDE lungealveoler åbne. Fjern ikke det positive tryk (=kollaps < 1 sekund)

Rekruttering – konklusion 2 Rekruttering er en Lægeopgave!

Risici ved rekruttering og ventilation af ARDS lungen 4 traumetyper

ARDS ARDS: ARF: Bilat infiltrater PaO2/ FiO2< 27 kPa PCWP < 18 mmHg ARF: PaO2/FiO2< 40 kPa

Risiko ved rekruttering og ved ventilation med høje tryk Barotraume Plateau inspiratorisk tryk<35 mm Hg pneumo-thorax, -mediastinum,-peritoneum, -pericardium, luftemboli, subcutant emfysem (Hickling, ICM 1990:16:372, Steward NDJM 1998;3338:355)

Risiko ved ventilation med høje tidalvolumina Volutraume næppe over 4-7 ml/kg TV - ”Babylung” Højt volumen: Hyperinflation, ”stretch” injury Lavt volumen:Cyklisk alveolært kollaps, ”shear” injury (Medicine 1944;23:81, ARRD 1985;132;880,AJRCCM 1998,157:294) Permissive hypercapnia (Hickling, ICM 1990;16:372, Stewart, NEJM 1998;338:355)

Ventilationtraumer ved ARDS Atelek-traume ”Shear injury” (AJRCCM 1994;149:538, CCM 1997;25:1733, AJRCCM 1998;157:1721) Bio-traume Surfaktantdestruktion, lokal IL-6 frigørelse (BAL, blod), leukocytaggregation (AJRCCM 1999;160:109)

ARDS og tidalvolumen Find balancen…. HØJT tidalvolumen Regional overinflation Surfaktant inaktivering Øget filtration Øget mikrovaskulær permeabilitet LUNGEØDEM!! Alveoler drukner… Reduktion i lungedistensibelt volumen ATELEKTASER!!! Cyklisk alveolært kollaps Leukocyt aktivering og infiltration INFLAMMATION! Distal lunge vævsskade LAVT tidalvolumen

Metoder til rekruttering CPAP/PEEP metode Manuel hyperinflationsmetode

CPAP/PEEP metoden 1. PCV  CPAP 2. PEEP  til 45 cm H2O i 45 s 4. CPAP  PCV

The manual hyperinflation method Bag and squeeze, but with MANOMETER and CLAMPING of the tracheal tube Closed suction device Ventilate between 20 (PEEP) and 45 cm H2O for 1-2 min Continue with ventilator, PEEP 15-18 cm H2O

PEEP metode Rekrutterer PEEP lungevolumen? Wegenius 1996 NEJ!!!!!

Komplikationer og problemer Barotraumer - relateret til åbningsprocedure Hæmodynamisk kompromittering: Trinvis handling! Tidskrævende, specielt i indlæringsfasen BEDSIDE, imens pt. iagttages monitorer respirator hyppige blodgasser

Lejring Både ventilation og perfusion bliver mere homogen  shunt og V/Q mismatch  (CCM 1997;25:16, CCM 1997;25:1539, AJRCCM 1998:157:387, JAP 1999;86:1135) Supine Prone