Pleje og observation af den bevidsthedspåvirkedeakutte patient Modul F

Læringsmål for pleje og observation af den bevidsthedspåvirkede/akutte patient At kursisterne får kendskab til de teoretiske og praktiske færdigheder, som det er nødvendigt at besidde i forbindelse med observationer og pleje af den bevidsthedspåvirkede patient. At kursisterne forstår vigtigheden af at observere og reagere på akutte forandringer

CASE - RAPPORTEN Du skal passe A. Thomsen på 45 år, der blev indlagt i aftes efter styrt på sin cykel. Bar ikke cykelhjelm. Slået sit hoved – scanning viser ikke tegn på blødning, har nogle skrammer på armen og i ansigtet. Ingen tegn på fraktur. BT 130/80, puls 68, SAT 97 med ilt, Tp 37.1, RF 14 Er dog meget påvirket af at have slået sit hoved – lidt forvirret, hovedpine og forkvalmet.

Ikke så vigtigt, at man kan huske begreberne. BEVIDSTHEDSNIVEAU Vågen Patienten er klar og vågen Somnolent Patienten døser, men kan vækkes og bliver klar. Falder dog hurtigt hen igen. Soporøs Patienten sover tungt og kan ikke rigtig vækkes. Reagerer med énstavelsesord, hvis der ruskes i vedkommende. Reagerer på smertestimuli. Comatøs Patienten er bevidstløs og reagerer overhovedet ikke. Kan ej vækkes trods kraftig smertepåvirkning. Ikke så vigtigt, at man kan huske begreberne. Vigtigere at man kan beskrive bevidsthedsniveauet og reagere på ændringer! Hvad skal du gøre som SPV-vagt, hvis din patients bevidsthedsniveau ændrer sig på din vagt?

GLASGOW COMA SCALA En anden måde at beskrive bevidsthedsniveauet på Øjne Spontan åbne 4 Åbner på tiltale 3 Åbner på smertestimuli 2 Lukkede øjne 1 Verbal respons Voksne Børn 0-5 år Orienteret (egne data, tid og sted) Smiler, medvirker, følger genstande 5 Konfus, desorienteret Kan trøstes, medvirker Usammenhængende, men forståelige ord Jamrer, grynter, klager sig Uforståelige ord, grynt, jamren Irritabel, sitren Ingen respons Motorisk respons Efterkommer opfordringer 6 Lokaliserer smerte Afværger (flekterer – trækker ekstremitet til sig) Abnorm fleksion med supination af hånd Ekstension med pronation af hånd Intet motorisk respons Her gælder det også, at det vigtigste er at reagere på ændringer!

KOMMUNIKATION TIL DEN BEVIDSTHEDSPÅVIRKEDE /KOMATØSE PATIENT? Hvordan kommunikerer man med den bevidsthedspåvirkede patient?

VITALE VÆRDIER - OBSERVATIONER Reagere på ændringer! Hvilke værdier og observationer? Hvad skal du være OBS på? BT og puls BT-måling og pulstælling hænger ALTID sammen! Ændringer kan være tegn på smerter, blødning og for højt intrakranielt tryk. Respirationen Ændringer i frekvensen, lyd og rytme Pupiller Størrelse Ens Lysreaktion Bevidsthedsniveau Ændringer kan være tegn på, at der sker noget oppe i hovedet. Kan også være virkning af medicin/smertestillende Temperatur Stigning / fald Hovedpine / kvalme Udvikling af hovedpine og kvalme kan være tegn på cerebrale forandringer

FORVÆRRING AF PATIENTENS TILSTAND HVAD ER JERES OPGAVE? Akut forværring af patientens tilstand kan ske overalt og meget pludseligt. Ofte har der forinden forværringen været nogle signaler. Derfor er Jeres vigtigste opgave at observere og vidererapportere disse signaler – så der hurtigt kan handles. Når man står i den akutte situation, kan det være svært at bevare roen og overblikket. En hjælp dertil er at anvende ABC-princippet:

A-Airway Tjek om patienten har fri luftvej Er der lyd ved vejrtrækning? Er der fremmedlegemer i luftvejen? Får patienten tilstrækkelig ilttilskud? Er der behov for kæbeløft? B-Breathing Tjek om patienten trækker vejret Kan patienten tale? Løfter brystkassen sig? Dyspnø? Saturation? Har patienten smerter ved vejrtrækning? Kan det hjælpe at lejre patienten anderledes? C-Circulation Tjek om patienten er kredsløbsstabil Huden: kold/bleg/blussende/cyanotisk? Pulsen: hurtig/langsom/uregelmæssig? BT: Stabilt/faldende/lavt? Diureser: Store/små/ingen? Mistanke om ydre/indre blødning? D-Disability Tjek bevidsthedsniveau og funktion Vågen, somnolent, soporøs, comatøs? Pupillerne: store/små, ens, reagerer? Mistanke om medicinoverdosering? Blodsukker? E-Exposure Tjek omgivelserne Temperatur? Udslæt? ABC-princippet Enkel og systematisk metode til observation og behandling af kritisk syge patienter Hjælper til at prioritere behandlingen, så du først behandler det, der er mest livstruende for patienten.

KALDESYSTEMER Når du sidder fast vagt hos en patient, kan du få brug for at tilkalde personalet. Spørg dem, hvordan du kan få fat på dem hvis: Du blot har brug for hjælp, når de har tid De skal komme med det samme. Der kan være mange muligheder

KLOKKESNOREN HUSK ALTID at sætte klokkesnoren et sted patienten kan nå den, når du forlader stuen.

HJERTESTOP– HVAD ER JERES OPGAVE/ROLLE? Ved hjertestop skal der hurtigt alarmeres (kend afdelingens nødkald) Start straks hjertemassage (her fraviger man ABC-princippet og prioriterer cirkulationen!) Når personalet / hjertestops teamet ankommer, skal du træde til side – vigtigt, at du ikke går i vejen. Stil dig f. eks i et hjørne og gør kun det, du får besked på. Akutte situationer kan for urutinerede virke kaotiske, og man vil gerne hjælpe. Den bedste hjælp er at give plads og lade være med at ”blande sig” med mindre man bliver bedt derom!