Stress, angst og depression Specialeuddannelsen Marts 2014 Niels Damsbo

Stress, angst og depression – Uddannelse og kurser – E-læring – Kliniske kurser – Stress, angst og depression

Depression og angst Kliniske vejledninger for almen praksis Unipolar depression. Diagnostik og behandling. Dansk Selskab for almen medicin Angst. Diagnostik og behandling Sundhedsstyrelsens referenceprogram om unipolar depression Sundhedsstyrelsens referenceprogram om angst 2007

Depression Opsporing – Screeningsspørgsmål Svarende til de 3 første spørgsmål i MDI/ICD 10 kriterier – Personer i risikogruppe Patienter med tidl depression og/eller depression i familien Patienter med kroniske sygdomme Patienter som er gravide eller har født fornylig Personer, som er tilflyttet fra andre kulturer

Depression Diagnostik Kernesymptomer – Nedtrykthed, nedsat lyst eller interesse, nedsat energi eller øget trætbarhed Ledsagesymptomer – Nedsat selvtillid eller selvfølelse, selvbebrejdelser eller skyldfølelse, tanker om død eller selvmord, tænke- eller koncentrationsbesvær, agitation eller hæmning, søvnforstyrrelser, appetit- eller vægtændring Husk klinisk vurdering!!!!! Husk somatisk udredning!!!! Psykiatripakken, DSAM’s vejledninger eller Sundhedsstyrelsens referenceprogrammer.

Depression Sværhedsgrad – Vurderet ved ICD-10 kritererier – Ham-D6 – Ham-D17

Depression Melankoliformt syndrom (mindst 4 af følgende) – Nedsat lyst eller interesse – Svækket emotionel reaktivitet – Tidlig opvågnen (> 2 timer) – Morgenforværring – Hæmning eller agitation – Nedsat appetit – Vægttab (>5 % over 1 md) – Nedsat libido

Depression Behandling – Let depression Samtaleterapi, ingen evidens for effekt af medicinsk behandling – Moderat depression Samtaleterapi og evt medicinsk behandling, SSRI eller SNRI – Svær depression Medicinsk behandling og støttesamtaler. SSRI, SNRI eller TCA (virker bedst)

Stress, angst og depression Medikamentel behandling – Tricycliske antidepressiva Amitriptylin, Nortriptylin og Clomipramin – SSRI Citalopram, Sertralin og Escitalopram – Dual action – SNRI Venlafaxin og Mirtazepin – Andre Agomelatin, MAO hæmmere mm.

Depression Psykoterapeutisk behandling Kognitiv terapi (KAT) eller interpersonel terapi er førstevalg ved depression – Samtaleterapi i almen praksis – Faglige retningslinjer for henvisning til psykolog 2012 Let eller moderat depression Pt skal følges jævnligt (hver 14. dag) fra henvisning til opstart hos psykolog. Hvis tilstanden ændres skal henvisningen revurderes.

Depression Henvisning til psykolog – indhold – Beskrivelse af problemstillingen – Kriterierne for at stille diagnosen og sværhedsgraden af denne – Tidl psykiske problemstillinger – Evt. psykosociale forhold af relevans – Beskrivelse af somatisk udredning – Beskrivelse af hidtidige behandling og forløb af denne. – Beskrivelse af relevant komorbiditet – Anden relevant medicinsk behandling

Depression Behandlingsfaser – Den initiale behandlingsfase Hyppige kontakter, optrapning evt skift af medicin – Den opfølgende behandlingsfase Sjældnere kontakter i 6 – 12 mdr. – Aftrapning Aftrapning med reduktion på 20 – 30 % ad gangen. – Den anfaldsforebyggende behandlingsfase

Depression Konsultationsforløb – 1. konsultation Diagnose?, udredning årsagsforhold, somatisk us. – 2. konsultation Revurdering af diagnose. Vurdering af sværhedsgrad, behandlingsplan – 3. og efterfølgende konsultation Revurdering og viderførelse af behandling

Depression og angst Differentialdiagnoser til angst og depression – Depression – Angst – Somatiske lidelser – Somatoforme tilstande – Posttraumatisk belastningsreaktion – Demens – Obsessiv-kompulsiv tilstand – Misbrug (!!) – Personlighedsforstyrrelse – Stress – ikke en diagnose men et symptom

Angst 12 mdrs og livstidsprævalens af angsttilstande 12 mdrlivstid Panikangst0,82,1 Agorafobi0,40,9 Enkelfobi3,57,7 Socialfobi1,22,4 Generaliseret angst1,02,8 OCD0,71,6 PTSD0,91,9 Alle angstlidelser6,413,6

Angst Kvinder har højere forekomst af angstlidelser end mænd 2:1 Især af lidelserne panikangst, enkelfobi og socialfobi, men ikke OCD og PTSD, hvor kønsfordelingen er ens. For at en tilstand kan karakteriseres som angst, skal patienten i lidt over halvdelen af tiden have haft svært ved at udføre sine daglige aktiviteter pga. symptomerne.

Angst Redskaber ASS – angst – symptom – spørgeskemaet Hamiltons angstskala Common Mental Disorder Questionnaire Self-rating skalaer (adskillige – herunder GAD-10) Husk somatisk udredning Husk psykisk udredning

Angst Agorafobi: Erkendt urimelig angst eller undgåelse af mindst to af følgende: Menneskemængder, offentlige steder, færden alene og færden udenfor hjemmet. Socialfobi: Erkendt urimelig angst eller undgåelse af sociale situationer af frygt for andres kritik eller for at opføre sig pinligt, specielt ved at rødme, kaste op, få afførings- eller vandladningstrang, besvime osv. Enkelfobi: Erkendt urimelig angst eller undgåelse af andre situationer end ved agorafobi eller socialfobi (Eks. højde, flyveskræk, edderkopper, slanger, vand, fugle, klaustrofobi, osv. osv. )

Angst Panikangst: Mindst 4 panikanfald på 4 uger med mindst 4 angstsymptomer heraf mindst et autonomt. Anfald udløses ikke kun af situationerne. (Kommer ”ud af det blå”, i al fald ind imellem) Generaliseret angst: Mindst 4 angst/spændingssymptomer, mindst et autonomt i en periode > 6 mdr. med anspændthed, bekymring, og almen ængstelse over almindelige daglige gøremål. Indgribende grad. OCD: I mindst 2 uger gentagne ufrivillige, urimelige, ubehagelige tvangstanker eller –handlinger, som erkendes som egne, og som medfører meningsløs funktionsbegrænsning eller angst, hvis forsøgt afvist. Tvangstanker handler mest om frastødende vold, sex, religion. Tvangshandlinger mest checking, cleaning, tællemani eller orden. Obsessive slowness: ”Tvivlesyge”. Hoarding: ”Samlemani”

Angst Belastninger og traumer Akut belastningsreaktion: Indenfor 1 – 48 timer udvikling af reaktion som ved generaliseret angst pga exceptionel svær fysisk eller psykisk belastning hos en psykisk rask person. (”Krisereaktion”) PTSD: Forsinket reaktion op til 6 mdr efter katastrofe med flashbacks, stærkt ubehag og undgåelse af minder om traumet eller øget alarmberedskab. Tilpasningsreaktion: Emotionel adfærdsmæssig reaktion med symptomvarighed på op til 6 mdr efter belastning eller lettere traume indenfor den sidste måned. Kriterierne for de ovenstående ikke opfyldt. (Dog kan længerevarende depressiv reaktion vare op til 2 år)

Angst Farmakologisk behandling – Agorafobi: SSRI og SNRI (Venlafaxin) – Socialfobi: SSRI og SNRI (Venlafaxin) – Panikangst: SSRI og SNRI (Venlafaxin) – Generaliseret angst: SSRI og Pregabalin (Lyrica) – OCD: SSRI og Klomipramin – PTSD: SSRI – I svære tilfælde kan tillægges små doser antipsykotika. – Evt. benzodiazepiner meget kortvarigt

Angsttilstande Psykoterapeutisk behandling – Agorafobi: KAT (kognitiv adfærdsterapi) – Socialfobi: KAT – Enkelfobi: Eksponering – Panikangst: KAT – Generaliseret angst: KAT – OCD: KAT, Eksponering og responshindring – Akut belastningsreaktion: KAT – PTSD: KAT og stresshåndtering. KAT = Kognitiv AdfærdsTerapi 22

Somatisering/funktionel lidelse Vekslende somatiske symptomer gennem mere end 2 år. Ingen påviselig somatisk sygdom. Pt. er optaget af symptomerne, der fører til gentagne lægebesøg Pt. accepterer ikke (eller kun kortvarigt), at symptomerne ikke har en fysisk årsag. Mindst 6 symptomer fra mindst 2 af følgende organsystemer: Gastrointestinalkanalen, urogenitalsystemet, kardiovaskulære system og hud eller smertesymptomer

Somatisering/funktionel lidelse Somatiseringstilstand: – Somatiske symptomer gennem flere år, kan acceptere negativt udfald af undersøgelse, men ikke en psykologisk sammenhæng. Vil af med symptomer – ikke bange for sygdom. (”Doktor: Fjern den ubehagelige fornemmelse”) Den hypokondre tilstand: – Forestillinger om at have en eller flere fysiske sygdomme. Tror ikke på negativt udfald af undersøgelser. Patienten er ikke nødvendigvis symptomplaget men meget angst for at fejle noget meget alvorligt. (”Doktor, jeg har en underlig kriblen her inde – tror du det er kræft ?”)

Somatisering/funktionel lidelse Behandling – Undgå overundersøgelse – Anerkend at symptomerne er reelle, udtryk empati – Forklar, at der ikke er indikation for yderligere undersøgelser eller somatiske handlinger – Ingen indikation for psykofarmaka (SSRI til hypokondri?) – Undgå analgetika – KAT (TERM-modellen)

Stress Stress er en tilstand ikke en diagnose Kodes som belastningsreaktion Definition i Danmark. En individtilstand, hvor faktorer i omgivelserne eller interaktionelt forhold mellem omgivelser og individ medfører belastningsreaktioner/symptomer

Stress Symptomer – Anspændthed – Søvnforstyrrelse – Hjertebanken – Humørændringer – Muskelspændinger – Mavesmerter/hovedpine – Brug af stimulanser – Kognitive problemer

Stress Test fra Sundhedsstyrelsen 2007 – Er uspecifik, der findes ikke noget evalueret instrument. – Stressorer Arbejdsforhold Familieforhold Økonomi Tab og traumer Osv.

Stress Udredning – ASS skema – MDI skema – Somatisk udredning – Feks psykiatripakken, DSAM’s vejledninger om Depression og Angst eller Sundhedsstyrelsens referenceprogram.

Stress Behandling – Krisefase: Patienten skal erkende og acceptere stresstilstanden – Indsigtsfase: Sammenhæng mellem årsag og reaktion. – Rehabiliteringsfase: Løsninger? – KAT