Global Trigger Tool Et redskab til måling af patientsikkerheden.

Præsentationer af emnet: "Global Trigger Tool Et redskab til måling af patientsikkerheden."— Præsentationens transcript:

1 Global Trigger Tool Et redskab til måling af patientsikkerheden

2 Disposition Baggrund Hvad er Global Trigger Tool? Hvorfor anvende Global Trigger Tool? Hvordan anvendes Global Trigger Tool?

3 Baggrund 1974 – Jick foreslår anvendelse af triggere 1992 – Classen udvikler automatiske triggere på medicineringsområdet 2003 – IHI publicerer trigger tool til medicineringsområdet 2004 – Første version af IHI’s Global Trigger Tool

4 Udvikling af metoden Identifikation af skader, man ønskede at identificere Gennemgang af journaler med kendte skader for at identificere triggere Efterfølgende undersøgelser af triggernes sensitivitet og specificitet

5 Eksisterende datakilder Viden om patientsikkerhed opnås gennem: –Rapporteringssystemer –Hændelsesanalyser –Patientsikkerhedsrunder –Patientsikkerhedsindikatorer

6 Hvorfor GTT? Rapporteringssystemerne giver ufuldstændige data –Usikkert hvilken andel af hændelser der rapporteres –De fleste hændelsesrapporter (~95 %) vedrører hændelser uden skade GTT kan anvendes systematisk

7 Lord Kelvin (1824-1907) If you cannot measure it, you can not improve it

8 GTT – sådan gør man

9

10 Hvad er en trigger? En trigger er en journaloplysning, som indikerer en mulig afvigelse fra det normale behandlingsforløb, fx –En afvigende laboratorieprøve –Et notat om at patienten blev overflyttet til en anden afdeling

11 Positiv trigger En trigger som identificeres under gennemgangen defineres som positiv – altid! En positiv trigger er en indikation på en mulig patientskade. De fleste positive triggere har ingen samtidig patientskade.

12 Hvilke triggere gennemgås? Altid G og M – de andre hvis det er aktuelt. Anvend arbejdsarket ved gennemgangen. Finder du en skade skal denne graderes i samråd med supervisor. Til sidst laves sammentælling.

13

14 Fejl Skade Død Fokus på skader I uth-rapporter finder vi primært fejl – procesorientering Med GTT finder vi skader – resultatorientering

15 Hvad er en skade? IHI Global Trigger Tool anvender følgende definition for patientskade: –Utilsigtet fysisk overlast, hvor pleje og behandling forårsager eller medvirker til øget monitorering, behandling eller hospitalisering, eller resulterer i død” I tvivlstilfælde er patientens perspektiv afgørende. Det kan derfor være afklarende at spørge: –”Hvordan ville jeg selv reagere, hvis jeg blev udsat for dette?”

16 Positiv trigger: Skade? Patienten falder på toilettet, men tager fra for faldet og slår sig ikke –Skade? Patienten falder på toilettet, tager fra med venstre arm og pådrager sig en Collesfraktur –Skade?

17

18 Klassifikationen af skaden Skader klassificeres efter en skala, der oprindeligt er udviklet til at klassificere skader efter medicineringsfejl: –National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention Index = NCC-MERP Kategorierne A-I, kun E-I anvendes

19 Kategori E-I: Faktisk skade Kategori E: Midlertidig patientskade, hvor intervention er påkrævet. Kategori F: Midlertidig patientskade, hvor sygehusbehandling eller forlængelse af sygehusophold er påkrævet. Kategori G: Permanent patientskade. Kategori H: Intervention i form af livsopretholdende forholdsregler. Kategori I: Død. (Forårsager eller medvirker til)

20 Skade: Klassifikation? Patienten falder på toilettet, tager fra med venstre arm og pådrager sig en Collesfraktur, der kræver kirurgi. –Klassifikation? Patienten falder på toilettet og pådrager sig en hoftefraktur. Postoperativt udvikles respirationsinsufficiens og patienten dør. –Klassifikation?

21 Praktiske forhold

22 Anvendelser af GTT Systematisk –10 tilfældigt udvalgte journaler hver 14. dag –10 % af alle afdøde på et sygehus –10 tilfældigt udvalgte patienter på en klinik hver måned ”Usystematisk” –Hvordan har patientsikkerheden det lige nu i medicinsk afdeling? –Patientklagesager

23 Reviewer og supervisor Reviewer: En sundhedsperson, der struktureret gennemgår journaler for tegn på patientskade; vil typisk være en erfaren sygeplejerske. Supervisor: Læge, der afgør tvivlstilfælde og godkender de endelige resultater.

24 Inklusionskriterier m.v. For et sygehus: 10 journaler/14. dag For en afdeling: 10 journaler/måned Indlæggelser afsluttet senest 30 dage før dato Indlæggelsesvarighed >24 timer Patientalder ≥18 år Komplette journaler: epikriser, medicin, læge- og sygeplejerskenotater, laboratoriesvar (biokemi, patologi, røntgen), operationsbeskrivelser

25 Randomiseret udvælgelse Træk en liste over udskrivninger i den ønskede periode. Sortér forløb fra, som ikke opfylder kriterierne. Gå til http://www.randomizer.org/form.htm

26 http://www.randomizer.org/form.htm – 1

27 http://www.randomizer.org/form.htm – 2

28 Modul G Transfusion Tilkald af stophold m.v. Dialyse Positiv bloddyrkning Røntgen eller ultralyd på mistanke om lungeemboli eller DVT Pludseligt fald i Hb eller Hct > 25 % Fald Tryksår Genindlæggelse indenfor 30 dage Anvendelse af tvang Behandlingsrelaterede infektioner Apopleksi under indlæggelse Overflytning til højere behandlings- eller plejeniveau Komplikationer Øvrigt

29 Modul M C. difficile i fæcesdyrkning APTT > 100 sekunder INR > 6 Glukose < 3 mmol/l Stigning i karbamid eller kreatinin til over to gange øvre normal K-vitamin Antihistamin Flumazenil Naloxon Antiemetika Hypotension eller oversedering Pludseligt ophør med lægemidler

30 Modul K Reoperation Ændret indgreb Postop. indlæggelse på ITA (Re)intubation på opvågning Rtg. på OP eller opvågning Intra- eller postoperativ død Respiratorbehandling > 24 timer postoperativt Intraoperativ anvendelse af adrenalin, noradrenalin, naloxon eller flumazenil Postoperativ øgning af troponin-T ≥ 0,1 mikrogram/l Ændret anæstesiform under operation Tilsyn fra andet speciale på opvågning Normalt patologisvar eller anden afvigelse fra præoperativ diagnose Anlæggelse af a-kanyle eller cvk under operation Operationstid > 6 timer Fjernelse/skade på organ Postoperative komplikationer

31 Modul I: Intensiv behandling Pneumoni Genindlæggelse på ITA Behandling/indgreb på ITA Intubation/reintub ation

32 Modul P Apgar 10 i navlesnorsblod Transport eller overflytning af moder eller barn Magnesium eller terbutalin 3. eller 4. grads bristninger Igangsættelse af fødsel Blodsukker < 2,2 mmol/l hos barnet

33 Modul A Genindlæggelse via akutmodtagelsen inden for 48 timer efter udskrivelse Ophold i akutmodtagelsen > 6 timer

34 Udvikling af GTT Erfaringer med GTT opsamles af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Skriv til info@patientsikkerhed.dk. Læringssættet vil blive opdateret og kommentarer og erfaringer delt på siden www.sikkerpatient.dk.

35 Referencer Development and Evaluation of the Institute for Healthcare Improvement Global Trigger Tool. J Patient Saf. 2008;4:169-177. Methodology and rationale for the measurement of harm with trigger tools. Qual Saf Health Care. 2003;12:ii39–ii45.

36 Samarbejdspartnere Den danske version af Global Trigger Tool er udviklet i et samarbejde med Region Syddanmark