RLS Restless Leg Syndrome Speciallæge i neuromedicin

Præsentationer af emnet: "RLS Restless Leg Syndrome Speciallæge i neuromedicin"— Præsentationens transcript:

1 RLS Restless Leg Syndrome Speciallæge i neuromedicin
Anne G. Korsgaard Speciallæge i neuromedicin Kilder: Neuroscience Luigi Giorgi Lisbeth Regeur GSK

2 RLS Syndromet Først beskrevet af Willis 1685.
Af Ekbom 1945 karakteriseret som distinkt klinisk enhed. En neurologisk sensori-motorisk sygdom karakteriseret ved trang til at bevæge benene ledsaget af ubehagelige paræstesier/dysæstesier. Kan også ses i armene. Optræder i hvile typisk aften og nat og lindres af bevægelse.

3 RLS Diagnose kriterier
Trang til at bevæge benene, sædvanligvis ledsaget af eller forårsaget af ubehagelige fornemmelser i benene. Trang til at bevæge benene eller ubehagelige fornemmelser, som begynder eller periodisk forværres ved hvile eller inaktivitet - f.eks. ved at sidde eller ligge. Trang til at bevæge benene eller ubehagelige fornemmelser, som helt eller delvist forbedres ved aktivitet – f.eks. Gang eller udstrækning – så længe aktiviteten fortsættes. 4. Trang til at bevæge benene eller ubehagelige fornemmelser er værre om aftenen eller om natten end om dagen eller kommer kun om aftenen eller om natten.

4 Diagnose Supplerende kriterier
Søvnforstyrrelser Indsovningsbesvær, hyppig opvågnen, ekscessiv træthed om dagen Ufrivillige bevægelser: Periodic limb movements in sleep (PLMS) Periodic limb movements awake (PLMW) Normal neurologisk undersøgelse (idiopatisk RLS) Klinisk forløb Kan debutere i alle aldre – ældre værst ramt Kronisk progressivt forløb, af og til remissioner i perioder. eksacerbation ses ved graviditet, uræmi, jernmangel, koffein. Familiær ophobning (autosomal dominant)

5 Ad Diagnose kriterier I
TRANG til at bevæge benene (”fokal akathisia”). 1. Ikke kun et behov for bevægelse, som sker ved følelse af stivhed, lægkramper eller smertefuldt pres i kroppen. 2. Ikke en almindelig ubevidst vanemæssig bevægelse (”banken” med fødderne). 3. Vedvarer en periode med mindre den er lindret af bevægelse eller andet stimulus.

6 Diagnose kriterier II Trangen til bevægelse eller ubehagelige fornemmelser begynder eller forværres i perioder med hvile eller inaktivitet som f.eks. at ligge/sidde. 1. Jo længere hvileperiode, jo mere RLS 2. Jo større bevægelseshæmning, jo mere udtalt oplever man RLS-symptomet (patienter kan beskrive det totalt uudholdeligt)

7 Diagnose kriterier III
Trangen til bevægelse eller ubehagelige fornemmelser er helt eller delvist lindret ved bevægelse, såsom gang eller udstrækning 1. Lindring vedvarer – så længe bevægelsen fortsættes 2. Lindring kommer sædvanligvis umiddelbart efter eller meget kort tid efter start på bevægelse.

8 Diagnose kriterier IV 1. Kan give meget voldsom søvnforstyrrelse.
Trangen til bevægelse eller ubehagelige fornemmelser er værre om aftenen eller om natten i forhold til om dagen eller sker kun om aftenen eller om natten: 1. Kan give meget voldsom søvnforstyrrelse. 2. Fra kl. 8 – 10 om morgenen ses en ”beskyttet periode” med ingen eller kun få RLS-symptomer. 3. Døgnrytmen kan variere og af og til ses symptomer kun ved bestemte situationer som flyrejser, teaterbesøg, dagsmøder, men ikke om natten.

9 Ætiologi Idiopatisk RLS
IRLS udgør 60% - 80% af alle RLS Ætiologi ukendt Genetisk betinget? 60% - 65% af IRLS-patienter har mindst en afficeret første grads slægtning Autosomal dominant arvegang med høj penetrans foreslået Kobling til kromosom 12q fundet i fransk-canadisk familie Kobling til kromosom 14q fundet i stor italiensk familie

10 Tidlig / sen debut af RLS symptomer
Tidlig debut ≤ 45: Sen debut ≥ 45: Langsom, progressiv Hurtig, progressiv Familiær Sporadisk Primær Sekundær/primær Mindre påvirkelig af S-Ferritin Meget påvirkelig af S-Ferritin

11 Ætiologi Sekundær RLS Neurologiske sygdomme Polyneuropatier
Lumbosakrale radikulopatier Myelopatier Diss. sklerose ALS Parkinson Poliomyelitis ADHD, Tourette Hyperekspleksi (startle disease)

12 Ætiologi Sekundær RLS Medicinske sygdomme Anæmi: jern og folatmangel
Diabetes mellitus Uræmi Amyloidose Cancer Gastrektomi COLD Perifere vaskulære (arterielle el. venøse) sygdomme Reumatoid artrit Hyper- og hypotyreoidisme

13 Ætiologi Sekundær RLS Farmakologisk induceret etc:
Neuroleptika (typiske og atypiske) Antidepressiva (SSRI,TCA,Tetracykliske) Lithium Ca-kanal blokkere (nifedipin) Nydelsesmidler (koffein, alkohol, nikotin(?)

14 Almindelige årsager til sekundær RLS og comorbiditet
Ætiologi og procent berørte: 1. Jernmangel 43% 2. Uræmi % 3. Graviditet Op til 27% 4. Reumatoid artrit % Comorbiditet 1. Diabetes mellitus 7-20% 2. Parkinson 20%

15 Vigtig differentialdiagnose
1. Stillingsrelateret ubehag: Kommer ikke i alle stillinger, lindres af stillingsændring, ikke af aktivitet. 2. Medicininduceret (neuroleptika) akathisia: Ikke fokal, efter medicinindtagelse. ”Painful legs + moving toes”: Ikke natlig og ikke kun i hvile Lindres ikke hurtigt af bevægelse Natlige lægkramper + vokseværk: Lindres ikke hurtigt af bevægelse. Angst / Psykiatriske lidelser Lindres ikke af bevægelse, relateret til stress.

16 Vigtig differentialdiagnose forts.
Fascikulationer Myokymi Indsovningsmyokloni Tic Ved alle disse tilstande forsvinder symptomerne måske kortvarigt i forbindelse med bevægelse, men kan ikke holdes væk ved fortsat aktivitet.

17 Vigtig differentialdiagnose, forts.
10. Adskille RLS fra neuropati og radikulopati; Neuropati: Fornemmelser beskrives som startende i fødderne og som progredierer til benene er ikke typisk for RLS (men kan forekomme i sjældne tilfælde). Umiddelbar lindring ved gang er ikke typisk for neuropati eller radikulopati (men kan ses). c. Smerter er ofte til stede.

18 Vigtig differentialdiagnose, forts.
11. Arteriel insufficiens: Ofte tiltagende smerter ved fortsat aktivitet. 12. Venøs insufficiens: Kan lindres ved aktivitet, men ofte holder lindringen sig ikke.

19 Patofysiologi Ukendt – flere hypoteser Døgnrytmen: ? central mekanisme
Dopamin hypotesen: Effekt af dopaminerge stoffer PET/SPECT: nedsat D2 receptorer i striatum øges efter behandling normal eller nedsat 18F-dopa optagelse Funktionel MRI: Aktivering af formatio reticularis pontis, cerebellar cortex og thalamus men ikke cortex både ved sensoriske fænomener og ved PLMS – generatorer for RLS og PLMS i thalamus og hjernestamme?

20 Prognose God for gravide Bedring efter behandling af jernmangel
Bedring ved behandling af uræmi Hvis ingen sandsynlig udløsende eller aggraverende faktor kan påvises er prognosen dårlig, dvs. tilstanden er kronisk progressiv med få og korte remissioner

21 RLS Diagnostisk program
Anamnese Neurologisk undersøgelse Rating scales Lab.tests P-ferritin, S-jern, transferrin, rødt blodbillede Kreatinin, Karbamid Eventuelt: EMG og nerveledningshastighed Rtg thorax + columna Søvnstudier, polysomnografi

22 SLUT PÅ FØRSTE PRÆSENTATION

23 RLS Behandling Søvnhygiejne Regelmæssigt søvnmønster, fast sengetid
Regelmæssig motion i moderat grad Undgå koffein (kaffe, te, cola) om aftenen Undgå alkohol før sengetid Undgå rygning om aftenen Undgå stress før sengetid

24 RLS og PLMS Behandlingsstrategi
Udeluk og behandl sekundære former for RLS/PLMS (fx. jerntilskud). Søvnhygiejne Begræns farmakologisk behandling til patienter, der opfylder de diagnostiske kriterier. Vurder sværhedsgraden, subjektive klager, alder og co-morbiditet og patientens behandlingsønske. Start med dopaminerge stoffer

25 Levodopa PROBLEMER: Kort halveringstid: 1 – 2 timer Rebound:
Symptomer vender tilbage efter 2 – 6 timer supplerende dosis nødvendig Augmentation: Time-shift – symptomerne optræder på nye tidspunkter, tidlig aften eller om dagen Bliver mere intense Involverer andre legemsdele (især ved svær RLS og Levodopa-dosis > 200 mg/d)

26 Dopamin agonister RLS og PLMS
Dopaminagonister til patienter med moderat til svær RLS og patienter der har udviklet augmentation på Levodopa (enkelt aftendosis / 2 døgndoser) Pergolid: – 1mg t½: 7 – 16h Cabergolin: – 4mg t½: >65h Ropinirol: – 4mg t½: 4 – 6h Pramipexol: – 1.4mg t½: 8 – 12h

27 2 DIAS MED KURVER FRA GSK.

28 Ropinirol / ReQuip®/Adartrel®
Ekstensivt klinisk trial-program (i alt 902 patienter har været igennem forsøg til dato) har vist, at effenten er som følger: 1. Bedrer de motoriske og de øvrige symptomer ved RLS + bedrer søvn og livskvalitet. 2. Bedringen indtræder allerede indenfor den første uge. 3. Adartrel® er veltolereret. 4. Augmentation ses langt sjældnere end ved L-dopa.

29 RLS og PLMS Farmakologisk behandling
Second-line præparater - opioider til patienter, der ikke responderer sufficient på dopamin-agonister (Kodein 25 mg, Tramadol mg): Carbamazepin Valproat Gabapentin – ved fremtrædende smerter Clonazepam Clonidin Baclofen Ved svære søvnforstyrrelser: Zolpidem, Zopiclon

30 Bivirkninger Hyppigst ses kun kvalme, hovedpine, træthed, men ikke disse pludselige søvnanfald (som ses ved behandling af Parkinson), ortostatisk svimmelhed, nasal kongestion. NB. Langsom optrapning.

31 RLS KONKLUSION Sygdommen er hyppig Ses også hos børn og unge
Kan være svært invaliderende Genetisk Kan behandles Det er ikke nogen ny sygdom