Journaloptagelse og objektiv undersøgelse

Journaloptagelse og objektiv undersøgelse
- 7. semester Center for Klinisk Uddannelse

Center for Klinisk Uddannelse
Program Introduktion Subjektiv del/anamnese (ca 1 time) Introduktion til journalen og dens indehold Interviewteknik Øvelse Pause Objektiv del 1 (ca 1,5 timer) øvelse Objektiv del 2 (ca 1,5 timer) Afslutning Center for Klinisk Uddannelse

Formål At få et overblik over journalens opbygning og udformning At opnå færdigheder i systematisk udspørgen At kunne lave en objektiv undersøgelse Center for Klinisk Uddannelse

Journalen Et klinisk værktøj Et kommunikationsredskab Et juridisk dokument Til underviseren: Hvad er en Journal ? 1 Et klinisk værktøj: Det er et værktøj for lægens overvejelser i den kliniske beslutningsproces, herunder at registrere sygehistorien og de kliniske fund. 2 Et kommunikationsredskab: Et middel til at kommunikere med kolleger og andre medarbejdere i sundhedsvæsenet. 3 Et juridisk dokument: Lægen har pligt til at føre journal når man undersøger og behandler en patient ifølge lægeloven. Center for Klinisk Uddannelse

Journalen Opbygning 1: Forside 2: Resuméark/epikriser 3: Kontinuationer 4: Laboratorieark/mikrobiologi 5: EKG 6: Billeddiagnostik 7: Patologi 8: Transfusionsskema 9: Korrespondancer Til underviseren: En journal vises frem Dette er ingen facitliste for hvordan journalen er opbygget – der er variation fra sygehus til sygehus. 1: Forside Patientens navn, adresse, cpr, CAVEsedler(patientens allergier), journalnummer 2: Resuméark Resumé af patientens tidligere sygdomme, indlæggelser, allergier, dispositioner 3: Kontinuationer Selve journalførelsen: Primære indlæggelser, gennemgang, stuegang, udskrivningsnotater 4: Laboratorieark/Mikrobiologi Biokemiske svar på blodprøver samt dyrkninger fra urin, sår osv. 5: Ekg 6: Billeddiagnostik Røntgen, ultralyd, CT, MR, PET, SPECT, Klin.fys, scintigrafisvar osv 7: Patologi Svar på celle- og vævsprøver 8: Transfusionsskema Blodtypebestemmelser og registrering af transfusioner 9: Korrespondancer Epikriser over tidligere indlæggelser, breve til og fra patienten og andre korrespondancer vedrørende patienten. Center for Klinisk Uddannelse

Kontinuationer Anamnese Objektiv undersøgelse Konklusion - Resumé - Vurdering - Tentative diagnoser - Plan Til underviser: 1: Anamnese Det medicinske interview med aktuelle problemer og gennemgang af øvrige organsystemer samt sociale forhold. Skal i journalen holdes i patientens eget sprog. 2: Objektiv undersøgelse Den præcise beskrivelse af lægens iagttagelse ved sygesengen. Skal i journalen holdes i lægetermer. 3: Konklusion - Resumé af vigtigste klager og positive objektive fund. Max 3-4 linier. - Vurdering af patienten - Tentative diagnoser i prioriteret rækkefølge. - Plan med ordinationer, samt hvilken information der er givet til patienten og evt. samtykke. Center for Klinisk Uddannelse

Interviewteknik For hvert delproblem: Patientens egen fortælling Uddybende spørgsmål Åbne spørgsmål Lukkede spørgsmål Resumé Til underviseren: 1: Patientens egen fortælling Nogle læger er tilbageholdende med at lade patienterne tale frit fra leveren, fordi de tror det tager alt for lang tid. Men undersøgelser har vist at 90% af alle patienter bruger under 2 minutter på at fortælle deres historie, hvis man beder dem gøre det og ikke afbryder dem. Ved at gøre dette, viser man at man har tid til at tale med dem, og ved at komme med lyttende gensvar (f.eks. ”hmm, ja..”) udviser man interesse og opmærksomhed. 2: Uddybende spørgsmål Disse skal sortere i patientens symptomer og kan opdeles i to typer: Åbne spørgsmål: Disse gør patienten til en aktiv samtalepartner og giver ham/hende mulighed for at vælge fokus. Hvad er vigtigst for patienten? Eksempel: ”Hvad vil du begynde med at fortælle?” ”Er der mere du vil fortælle?” Lukkede spørgsmål: Disse giver lægen muligheden for at vælge, hvad han/hun mener er vigtigt at eksplorere. Eksempel: ”Hvilken medicin tager du dagligt?” ”Hvornår mærkede du knuden?” Man starter typisk med de åbne spørgsmål og bevæger sig mod de lukkede, som man i samtalen ønsker at få præciseret oplysningerne. Gennem lægens bevidste valg af åbne og lukkede spørgsmål, kan den proffessionelle samtale gøres effektiv og tilfredsstille begge parters interesse. 3: Resumé Resumé af patientens fortælling bruges til at sikre sig man har forstået tingene korrekt, at patienten ikke har mere på hjerte og at man kan huske oplysningerne til journalen. Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Indledning Allergier Dispositioner Ekspositioner Tidligere Aktuelt Øvrige organsystemer Sociale forhold Tobak/alkohol/(rusmidler) Medicin Til underviseren: Dette er strukturen som den skal dikteres og fremgår i journalen. Vi følger FADLs journalkoncept som uddeles til brug ved undervisningen. Hvis de studerende gerne vil have deres egne koncept må der henvises til FADL. Selv om aktuelt ikke kommer først i selve journaler er det dette man starter interviewet med. Det er det som ligger patienten på sinde. Det virker mærkeligt f.eks. at starte med at spørge patienten om de har været ude at rejse for nylig, hvis de ligger med blødende esophagusvaricer. Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Indledning: Alder Køn Indlæggelsesdiagnose eller årsag Hvorfra patienten indlægges Til underviseren: Alder Køn Indlæggelsesdiagnose eller årsag Obs diagnose (feks obs pneumoni) eller årsag (feks åndenød og hoste) Hvorfra patienten indlægges Falck, via læge eller selvhenvendelse Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Eksempel: Indledning: 53-årig mand kendt med diabetes og KOL indlægges via egen læge under diagnosen pneumoni obs. pro. Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Allergi: Medicin Jod Plaster Latex Andet Til underviseren: Allergi Jod Plaster Medicin De 2 vigtigste er morfin og penicillin. Patienten skal udspørges om specifikke symptomer på urticaria og anafylaksi. Det er ikke nok, at de får dårlig mave af penicillin. Det noteres også i journalen at de tåler det, hvis de før har fået penicillin/morfin. Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Eksempel: Allergi: CAVE: Penicillin. Får udslæt over hele kroppen. Tåler morfin, jod og plaster. Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Dispositioner: Arvelige sygdomme i familien Stofskiftesygdomme Hjerte- kredsløbssygdomme Cancer Allergiske lidelser Psykiske lidelser Til underviseren: Arvelige sygdomme i familien: Stofskiftesygdomme Diabetes og Thyroidealidelser Hjerte- kredsløb AMI hos søskende/forældre samt alder herfor (uinteressant at faderen er død af AMI som 92-årig, til gengæld er det interessant at 3 søskende døde af AMI inden 60-års alderen) Cancer Allergiske lidelser Atopikere (astma, høfeber, børneeksem) Psykiske lidelser Skizofreni, depression Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Eksempel: Dispositioner: Far døde af blodprop i hjertet som 62-årig. En bror har NIDDM. Ingen cancer i familien. Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Ekspositioner: Smitsomme sygdomme Udenlandsrejser Arbejde Husdyr Til underviser: Ekspositioner Smitsomme sygdomme Seksuelt/stofmisbrug: HIV, hepatitis. Husk at det er vigtigt at spørge ud om risikoadfærd!! Mange læger springer over dette da det kan være et lidt ”tabu” emne. Hjemmet/arbejdspladsen: luftvejsinfektioner, meningit, gastroenterit Udenlandsrejser Rejser uden for Europa Indlæggelser uden for Norden (isolation for MRSA) Arbejde Arbejde muligvis relevant for indlæggelsesårsagen Kemilkalier ved lungesymptomer Bager ved astma Landmand ved ”farmers lung” Husdyr Astma, toxoplasmose, leptospirose, ornithose Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Eksempel: Ekspositioner: I.v.-stofmisbruger indtil for 10 år siden. Delte ofte kanyler med andre. Pt er netop hjemvendt fra 2 måneders rejse til Ghana. Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Tidligere: Årstal Sygehus Diagnose Sequelae Til underviseren: Her angives kun relevante indlæggelser/lidelser. Nedgroede negle og fjernelse af mandler i 1934 er uinteressant. Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Eksempel: Tidligere: 1982: BBH, kompliceret brud af venstre crus efter trafikuheld. Sequelae i.f.a. let nedsat gangfkt. 1987: Holbæk sygehus, Perforeret appendicit. Appendektomeret. Siden 91, Type2 diabetes. Går til kontrol på BBH. Velbehandlet. Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Aktuelt: Debut Lokalisation Karakter Varighed Udvikling Provokerende/lindrende faktorer Ledsagesymptomer Almensymptomer (feber, træthed) Til underviseren: Debut Hvornår startede symptomerne Lokalisation Hvor gør det ondt Udstråling Karakter Feks. smerte: trykkende, sviende, borende, murende, brændende, stikkende, smerteintensitet(VAS) Svimmelhed: Varighed Konstant, turevis Provokerende/lindrende faktorer Forværres ved anstrengelse, lindres ved spisning Udvikling Har symptomerne ændret sig over tid Ledsagesymptomer Feks. Hovedpine ledsaget af synsforstyrrelser Brystsmerter med hjertebanken Almen symptomer (feber, træthed,) Dette er den generelle måde at udspørge til patientens symptomer. Den samme algoritme kan også bruges under øvrige organsystemer. Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Eksempel: Aktuelt: Patienten har gennem den sidste uge oplevet at blive tiltagende forpustet, først ved anstrengelse og derefter også i hvile. Der har ikke været nogle smerter men patienten hoster meget, især meget voldsomt om morgenen, hvor der også kan komme grønligt farvet opspyt. Patienten har hjemmeilt og symptomerne kunne til en start lindres vha. dette. Denne effekt er dog nu klinget af. Der har de sidste to aftener været feber, målt til 39,4 i munden. Over de sidste to måneder har der været et vægttab på 7 kg. Der har ikke været hæshed eller synkebesvær. Til underviseren: Ved positive fund kan den generelle symptomalgoritme benyttes. Dog skal der selekteres i symptomernes relevans. F.eks. er 1 times varende let trykkende hovedpine 1 gang om måneden knap så vigtigt som daglig morgenhovedpine med kvalme og tiltagende pareser og synsfeltsudfald. Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese - øvelse Debut Lokalisation Karakter Varighed Udvikling Provokerende/lindrende faktorer Ledsagesymptomer Almensymptomer (feber/træthed) Til underviseren: De studerende deles nu ind i par og hvert par får nogle cases (farvede laminerede kort) til at øve interviewteknik med. Tanken er at de stud. skiftevis leger patient og medicinstud/læge. Til udspørgen bruges symptom algoritmen (denne findes også på små kort som kan deles ud til de stud. under øvelsen). Da casene er ret korte er det vigtigt at fortælle at den som spiller patient ikke skal tale frit men er en stille patient. Det er den som spiller læge, der skal træne i at spørge om alle symptomer. Efter udspørgen skal stud.med/lægen opsummere for patienten for at sikre at hun/han har fået det hele med. Det er også en god idé hvis de formulerer det som det skal stå i journalen. Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Øvrige organsystemer: CNS: Centralnervesystemet C-P: Cardiopulmonalt G-I: Gastrointestinalt U-G: Urogenitalt Gyn: Gynækologisk B-A: Bevægeapparatet Til underviseren: På de følgende slides gennemgås hvert organsystem for sig. De ting man skal sikre at man har med i sin anamnese er dem som står på FADLs koncept. Vi går ikke ind på hvorfor det er lige de ting man skal spørge om, kan nævnes at lige de ting står med for at man skal kunne fange mange sygdomme. Til hvert organgsystem forbereder underviseren et symptombillede. Forslag hertil vil blive skrevet ind in noterne - mangler lige nu. Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese CNS: Hovedpine Svimmelhed Høre-/synsforstyrrelser Lammelser Besvimelser Kramper Psykiske klager Standard sætning kunne være: “ingen hovedpine, svimmelhed eller synsforstyrrelse”. Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese C-P: Brystsmerter Åndenød Hjertebanken Hævede ben Hoste Opspyt (udseende) Standardsætning: “ingen åndennød, hoste, brystsmerter eller hævede ben” Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese G-I: Appetit Vægttab Kvalme Sure opstød Opkastning Mavesmerter Afføring (udseende og lugt) Standardsætning: ”ingen kvalme eller opkastninger, ingen sure opstød, normal afføring, ingen mavesmerter, intet vægttab” Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese U-G: Kløe Svie Smerte Vandladningshyppighed Udseende/lugt Inkontinens Tømningsbesvær/efterdryp Udflåd Standardsætning: ”Ingen kløe, svie eller smerte ved vandladning, normal udseende og lugt, ingen inkontinens eller tømningsbesvær” Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Gyn: Menarche Menopause Menstruationsvarighed og -interval Graviditet Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese B-A: Kraft Styringsbesvær Ryggener Gigt Gangfunktion Smerter Selvhjulpen Standardsætning: ingen kraftnedsættelse eller styringsbesvær. Ingen smerter. Selvhjulpen. Center for Klinisk Uddannelse

Anamnese Alkohol Tobak Socialt Medicin Til underviseren: Alkohol Antal genstande dagligt ved misbrug Tobak Pakkeår (omregnet til 20 cigaretter dagligt i x år) Socialt Har patienten familie/venner. Hvordan bor patienten? Hvad arbejder patienten med? Hvem kan evt. hjælpe efter udskrivelse? Medicin Form, præparat, dosis, indikation Center for Klinisk Uddannelse

Eksempel Alkohol: 15 genstande dagligt de sidste 10 år Tobak: Er ryger. 25 pakkeår. Socialt: Bor alene på 3.sal uden elevator. Har hjemmehjælp 1 gang dagligt til indkøb og rengøring. God kontakt til 2 døtre. Pensioneret sømand. Medicin: Tabl. Magnyl 75 mg x 1, forebyggende mod blodprop Tabl. Furix 40 mg x 3, mod hypertension Tabl. Nitroglycerin 0,25 mg p.n., mod agina pectoris Inj. Vibeden 1mL hver anden måned, mod B12-vitaminmangel Mikstur Laktulose 10 ml x 1, mod obstipation Center for Klinisk Uddannelse

Resumé 1: En journal er et klinisk værktøj, et kommunikationsredskab og et juridisk dokument 2: Den medicinske journal består af anamnese, objektiv undersøgelse og konklusion 3: Anamnesen er patientens beretning suppleret med lægens uddybende spørgsmål 4: Ved udspørgen til patientens symptomer benyttes følgende generelle spørgsmål: Debut Lokalisation Karakter Varighed Provokerende/lindrende faktorer Udvikling Ledsagesymptomer Center for Klinisk Uddannelse

Objektiv undersøgelse
Til underviseren: Den objektive undersøgelse følger næsten helt FADL konceptet. Man starter med det almene, og derefter kommer organsystemerne fra top til tå. Der findes slides til hvert organsystem og her viser man hvordan man laver en objektiv undersøgelse for det specifikke organsystem. Brug en frivillig eller den anden underviser. Efter man har gennemgået et par organsystemer skal de studerende øve på hinanden/fantomer. Husk at det er den praktiske øvelse vi skal lægge vægt på. Mens de stud. øver sig skal de ”diktere” hvad de finder – en super god øvelse. Underviserne går rundt og hjælper med undersøgelsesmetoderne når de stud. øver sig. Center for Klinisk Uddannelse

Formål Forstå grundprincipperne for den objektive undersøgelse Kende elementerne i en objektiv undersøgelse Træning i at udføre en objektiv undersøgelse Træning i at beskrive negative og positive generelle fund Center for Klinisk Uddannelse

Grundbegreber Inspektion Palpation Perkussion Auskultation Til underviseren: Inspektion: Hvordan ser pt., eller det pågældende område ud. Man kigger efter farver, hævelse, sår, udslæt, ar, symmetri. Palpation: Beskrivelse af hvad der kan mærkes.; af organer, herunder lokalisation, deres grænser, konsistens, pulsation, fluktation, ømhed - direkte eller indirekte, hævelse, varme, udfyldninger, tilhæftelse, mobilitet. Perkussion: (lat. percussio bankning): undersøgelsesmetode hvor karakteren af den resonanslyd der fremkommer ved bankning på legemets overflade, benyttes til at drage slutninger om de underliggende organers størrelse og tilstand, specielt om de er luftholdige eller massive. Ved direkte perkussion bankes der direkte på overfladen med samlede fingerspidser og en let bevægelse i håndleddet, mens der ved indirekte perkussion bankes på et indskudt mellemlag (plessimeter), oftest mellemstykket af en af den anden hånds fingre. - Resonant: Svag kortvarig genklang, få de studerende til at prøve på hinanden. Sammenlign lyden over ”frit” lungevæv med lyden over scapula eller over nyrene. - Hyper eller Øget Resonans: Ved øget resonans sammenlignet med modsatte side. (med mindre pt. naturligvis har dobbeltsidigt pneumothorax, her må der trækkes på erfaring. - Tympania: (gr. tympanon tromme), tympanismus, tympanisme: betegnelse for at der på et bestemt sted findes en trommeslagslignende, ·tympanitisk perkussionslyd, fx ved ·meteorisme; se også ·Traubes rum. - Dæmpning (perkussions ømhed) Auskultation: Hvad kan der høres, specifikke lyde for det pågældende organ. Center for Klinisk Uddannelse

Overblik - indledning Værdier Almentilstand (AT) Udseende Bevidsthedsniveau Hud Nakkestivhed Til underviseren: Den objektive undersøgelse indledes i samme øjeblik du eller patienten træder ind i lokalet. Er patienten akut dårlig skal man handle med det samme og der er måske ikke tid til en fuld anamnese optagelse eller en fuld objektiv undersøgelse. En god huskeregel altid at have med sig er A,B,C,D. Med hjælp af dette kan man beslutte sig for der skal handles umiddelbart. Også hvis patienten ikke er akut påvirket beskrives A,B,C,D, f.eks. A+B - ingen dyspnø, respirationsfrekvens og mønster etc., C - farve, kapillærrespons etc., D - vågen og klar, orienteret i tid sted og egne data. Efter at man har optaget anamnese bør man så vidt muligt prioritere og fokusere sin objektiv undersøgelse afhængigt af hvad patienten har fortalt. En god huskeregel er dog altid at lave sin gennemgang på den samme måde, fra top-til-tå. Man kan springe elementer fra den objektive undersøgelse over men skal samtidigt kunne begrunde hvorfor man har valgt at ikke undersøge det specifikke organsystem. Overblikket er nok det sværeste i den objektive undersøgelse og noget som man kun bliver bedre på, gennem at se så mange patienter som muligt. Det kan være svært at skelne dårlige patienter af men det er vigtigt at lære det så at man når man står på sin første vagt kan prioritere sine patienter. Samtidigt skal man huske at patienterne ikke nødvendigvis frembyder de samme objektive symptomer når den næste læge kommer og skal undersøge patienten næste dag. Derfor er det meget vigtigt at man beskriver patienten med så mange detaljer som muligt. Tanken er at den læge som læser din journal skal kunne se/forestille sig patienten. Nakkestivhed er rykket op til den almene indledning i den objektive undersøgelse idet nakkestivhed er et symptom på meningitis hvor øjeblikkelig behandling er livsreddende. Nakkestivhed undersøges med patienten liggende udstrækt på lejet. Undersøgeren tager fat med begge håndflader på siderne af patientens hoved og kører hovedet stille fra side til side. Så pludselig fører undersøgeren hovedet op mod patientens bryst. Hvis der er nakkestivhed er dette umuligt. Center for Klinisk Uddannelse

Værdier Blodtryk (BT) Puls (P) Respirationsfrekvens (RF) og -mønster Saturation (Sat) Blodsukker Temperatur (T) Body Mass Index (BMI) Til underviseren: Spørg indtil normale værdier! Samtidigt med at der forklares hvad der er normalt og hvordan man forklarer normale samt unormale fund vises hvordan man måler temp, tæller puls, måler BT, sat, og resp. mønster. Temperatur: Oral (normal 37C) Axillært (normal 36.3C) Rectalt (Normal 37.7C) Auralt (I øret, normal 37.7C) Puls: - Regelmæssig: Slag med regelmæssig afstand og rytme, Kan variere lidt med respirationen - Regelmæssigt uregelmæssig: Generelt regelmæssigt mønste med tabte slag - Uregelmæssigt uregelmæssig: Kaotisk, intet mønster, meget svært at vurdere præcist. Tæl pulsen i 15 seconder og gang med 4. Tæl i et helt minut hvis pulsen er uregelmæssig BT: Normal < 140 syst. Og < 90 Diast. Hypertension >140 syst. Og > 90 Diast. Respirationsmønster: (Tegnes op på tavlen) Respirationsfrekvens: Kan tælles hvis det skønnes relevant. Lad være med at fortælle Pt. at du tæller dennes resp. Lad som om du tæller puls i stedet. Hos voksne, er den normale respirations frekvens I hvile mellem åndedræt/minut Center for Klinisk Uddannelse

Almentilstand God/dårlig Upåvirket Akut/Kronisk medtaget Hvile-/funktionsdyspnø Smerteforpint Til underviseren: Ved mødet med patienten laver man et skøn over patientens almene helbredstilstand. Ser patienten syg ud? Eller sidder patienten på en stol eller hopper op i sengen uden problem når du ankommer? Det er vigtigt, at også tage i betragtning hvad der er sket med patienten inden mødet, f.eks. bliver en patient hurtigt sygeliggjort ved at få patienttøj på. Vigtigst er at skælne mellem de akutte og kroniske tegn. En akut påvirket patient kan have forceret vejrtrækning eller være smerteforpint. For patienter med kronisk udseende kan bruges beskrivende ord som kaketisk (næsmest afpillede og gennemsigtig patient) eller miseries-præget (dårlige sociale forhold, dårlig hygiegne). Center for Klinisk Uddannelse

Udseende Aldersvarende Ernæringstilstand (ET) Til underviseren: Ved at beskrive om patienten er aldersvarende, eller om vedkommende i udseendet ligner en med højere alder end den biologiske sætter man yderligere ord på patienten. Især kan det være meget beskrivende ved patienter med kroniske sygdomme, eller patienter som har levet et hårdt liv. Ernæringstilstand beskrives som middel, under eller over middel. Desuden skal man så vidt muligt notere patientens vægt og højde i journalen. På nogle hospitaler får man flere penge for nogle behandlinger hvis patienten er overvægtig. Center for Klinisk Uddannelse

Bevidsthedsniveau Vågen Orientering Tid, sted og egne data Klar/sløret/konfus Dement Ved bevidsthedsvækkelse – Glasgow Coma Scale (GCS) Til underviseren: Det er vigtigt først at notere om patienten er vågen. Hvis patienten ikke er vågen og ikke kan vækkes bruges Glasgow Coma Scale (GCS) til at vurdere bevidstløsheden. Skalaen er gradueret fra 3 (dyb, reaktionsløs bevidstløshed) til 15 (fuldt vågen og normalt reagerende person). Den blev oprindeligt udviklet til vurdering af bevidsthedspåvirkning efter hovedtraumer (traumatisk ·coma), men anvendes nu også (måske lidt fejlagtigt) til vurdering af patienter med andre årsager til bevidsthedspåvirkning (non-traumatisk coma). Scoring af bevidsthedsplan efter denne skala er særdeles reproducerbar (meget ringe variation mellem forskellige observatørers vurderinger), og den er derfor internationalt accepteret og anvendt til vurdering og monitorering af bevidsthedspåvirkede patienter. Det skal pointeres at det vigtigste er at monitorere udviklingen af bevidstløsheden – hertil er GCS et godt redskab da det er reproducerbart. Patientens orientering går ud på at vedkommende ved hvad tid det er, hvor han/hun er henne samt hvem han/hun er. Husk at undersøge patienten for dette hvis det skal stå specifikt i journalen. Det kan være meget svært at vurdere hvorvidt en patient er dement ved et første møde med patienten. Det kan være en fordel at skrive at patienten vurderes hukommelsessvækket ved samtalen i stedet for at skrive at vedkommende er dement. Husk at beskrive hvorfor patienten virker hukommelsessvækket. OBS. demens er en diagnose, som kræver et udredningsprogram. Dette kan man ikke forvente at en medicinstuderende/ung læge foretager i AMA/skadestuen! Center for Klinisk Uddannelse

Hud Farven Varm/kølig Tør/klam/svedende Turgor Til underviseren: Der startes med inspektion og suppleres med palpation. Ved positive fund indledes der med at beskrive udbredelsen af hud-forandringerne. Er der tale om universelle forandringer? Herefter beskrives hud-forandringarnes farve og konsistens med anvendelse af de dermatologiske termer for karakteristiske hud-forandringer. Farve: Normal, bleg, gusten, ikterisk (ses bedst i sclera), cyanotisk (læber og håndflader), bleg (ses bedst i conjunctivae) Hvis man finder et ”positivt” tegn er det vigtigt, at tænke sig om og tænke over hvilke mulige årsager, der kan være. Husk at kontrollere at det ikke er belysningen på stuen, som giver patienten den respektive farve. Det er også vigtigt at spørge patienten om han/hun selv har bemærket en ændring i udseende den seneste tiden. Normalt bliver huden gradvis forandret og det kan være svært for en pt. at selv se det. Pårørende kan dog ofte være en god hjælp til at afklare om patienten har skiftet farve. Spørg holdet hvad forskellige årsager der kan ligge bag at en pt er bleg? Ikterisk eller cyanotisk? Foruden at kigge på patienten kan man ved at røre ved patienten danne sig et hurtigt overblik over tilstanden. En klamt svedende patient er en dårlig patient. Turgor - (lat. turgere svulme, strutte (af saft)): den elastiske konsistens der er i normal hud pga. vævsvæsken. Man kniber i huden på håndryg, underarm eller thorax’ forflade. Ved normal turgor springer huden hurtigt tilbage i facon. Ved dehydrering smelter huden langsomt tilbage = patienten har nedsat turgor. NB: Ældre mennesker har nedsat mængde elastisk bindevæv, hvilket gør at nedsat turgor ikke er et sikkert tegn på dehydrering hos dem. Turgor bør hos ældre undersøges på thorax forflade. Center for Klinisk Uddannelse

Eksempel Værdier : P: 75 T: 37.2 målt i øret BT: 125/80 RF: 15 BMI: 24 Sat: 98% uden ilt Pt. fremstår upåvirket, vågen, klar, og fuldt orienteret. Svarer relevant på alle spørgsmål. Udseende svarer til alder. Varm og tør hud. Patienten er ikke bleg, og der er ingen tegn til ikterus eller cyanose. Center for Klinisk Uddannelse

Kranium Sår Konturspring Blødninger Hæmatom Til underviseren: Kraniet undersøges næsten kun når det er et hovedtraume i anamnesen. Husk at også kigge efter på bagsiden af kraniet. Center for Klinisk Uddannelse

Eksempel - Kranium Kranium: Der ses deviation af den midterste del af næsen mod venstre, ca 1,5 cm for midtlinien. Ingen rødme, hævelse eller sår. Der er en mindre frisk blødning fra begge næsebor. Udtalt palpationsøm ved overgangen fra den benede til den bruskede del. Ingen ømhed af os zygomaticus. Normal: Ingen sår, konturspring, blødninger eller hæmatomer. Center for Klinisk Uddannelse

Øjne Visus Inspektion Externa Conjunctiva Sclera Stilling Strabismus Lejring Exophtalmus Bevægelighed Nystagmus, parese Pupiller Synsfelt (Opthalmoskopi) Til underviseren: Øjenundersøgelsen bygger på at man undersøger øjet lag for lag. Det er den samme men en simplificeret fremgangsmåde som den som man bliver undervist i under øjen-kurset på 10. semester. Mans starter med at bestemme visus eller synsstyrken. Ved en standard objektiv undersøgelse er det nok at bede patienten om at læse en sætning fra en avis, alt beskrive et billede. Husk at patienten skal bruge sine briller hvis han/hu plejer det for at se. Rationalet for at først bestemme visus er bl.a. At man skal sikre sig at patienten faktisk skal kunne medvirke til de efterfølgende undersøgelser. Hvis patienten ikke kan se din hånd, kan vedkommende heller ikke følge håndens bevægelser ved bevægelighedsundersøgelsen. Derefter går man videre til at inspicere øjenomgivelserne. Er der noget bemærkelsesværdigt? Periorbitale ødemer? Brillehæmatom? Hvordan ser sclera og conjunctiva ud. Husk at sclera er et godt sted at se tegn til ikterus og conjunctiva er godt at se hvis der tegn til anæmi. Stilling: Stillingen undersøges ved at lyse patienten ind i øjnene med en lyslygte. Refleksen fra lyset skal falde på det samme sted i begge pupiller, ellers er der tale om strabismus. Lejring: Man undersøger herefter om øjeæblet ligger som det skal, eller om det protruderer (exophtalmus) eller evt. synker ned. Bevægelighed: kan undersøges samtidigt med synsfeltet. Ellers er det nemt at bede patient at kigge til venstre/højre for at sikre at øjne bevæger sig normalt og ens. Husk at en eribreret patient har nystagmus ved sideblik og at det er vigtigt at undersøge for dette hos alkoholiker/eribrerede patienter da de kan have Wernickes encephalopati som er akut behandlingskrævende. Pupillerne undersøges gennem at lyse på hvert øje for sig. Man noterer hvis pupillen kontraherer på samme side som man lyser, efterfølgende kigger man på den kontralaterale side (hvor man ikke lyser) og ser om denne kontraherer sig simultant. Synsfelt: Normalt synsfelt strækker sig ud fra bevæg dine patienten i alle retninger, med et overlap midt foran. Hvis synsimpulsen er afbrudt på noget sted fra retina til visuelle cortex indskrænkes synsfeltet svarende til dette. Normalt bliver en pt’s synsfelt kun undersøgt hvis pt klager over synstab, blinde pletter eller huller i deres syn.Undersøgelse: 1) stå midt foran pt. med ca cm mellemrum. 2) man undersøger et øje ad gangen. Du lukker et øje og pt, lukker det modsatte. 3) før din hånd mod periferien af dit synsfelt (i den side hvor du har dit åbne øje) bevæg fingrene. En patient med normalt synsfelt skal se dine fingre bevæge sig samtidigt som du gør det. Hvis patienten ikke ser fingrene samtidigt med dig så bevæg hånden ind mod dit ansigt og bed pt. om at fortælle når han kan se fingrene. 4) gentag undersøgelsen med det andet øje. Ophtalmoskopi: Er så at man kan kigge længere ind i øjet. Da det er en svær undersøgelse og som ikke udføres rutinemæssigt indgår det ikke i vores standardkurs. Man lær det på 11. semester. Remedier: Lyspen Center for Klinisk Uddannelse

Eksempel - Øjne Øjne: Normal visus. Der ses en mindre subconjunctival blødning i øjeæblets øvre mediale kvadrant. Ingen smerter. Normal lejring og bevægelighed. Runde og egale pupiller med nat. lysreflekser. Normalt synsfelt for hånd. Normalt: Pullerne runde, egale, reagerer naturligt for lyst. Normalt farvet sclera. Normalt synsfelt for hånd, normale øjenbevægelser. Center for Klinisk Uddannelse

Cavum oris Tungen Slimhinden Fauces Tonsilsvulst Tandstatus Proteser Til underviseren: Det er vigtigt at huske at undersøge mundhulen. Ved en standard objektiv undersøgelse er inspektion det vigtigste, men hvis man finder noget suspekt ved inspektion eller hvis patienten har klager fra mundhulen så palperer man også. Brug en lommelampe til undersøgelsen. Hos immunsupprimerede pt kan der ses små hvide pletter i mundhulen der tyder på candidiasis. Udvendig og indvendig inspektion. Er der sår eller herpes på læber? Skal beskrives hos alle pt der skal bedøves samt når der foreligger mistanke om cancer, anæmi eller feber af udkendt årsag. Tænderne benævnes efter a.m. Haderup. De fire fortænderne er alle nr. 1, tænderne lateralt herfra benævnes 2,3 osv. Tænderne i hø overmund har endelsen ”+”, i ve overmund har de fortegnet ”+”, i hø undermund endelsen ”-” og i ve undermund fortegnet ”-”. Remedier: Lyspen + tungespatel Center for Klinisk Uddannelse

Eksempel - Cavum oris Cavum oris: Udtalt tonsilsvulst med hvidgullige, delvise belægninger bilateralt. Let hyperæmisk slimhinde omkring fauces. Tungen er uden belægninger. Normalt: Ingen rødmer eller belægninger, ingen proteser Center for Klinisk Uddannelse

Collum Struma Halsvenestase Til underviseren: Struma Den normale gl. thyroidea kan hverken ses eller føles. Patienten undersøges i siddende stilling og man står ved siden af patienten så at vedkommende kan se dig. Først inspiceres området, derefter palperers hele haslen systematisk - fra kraveben til kæbe. Til palpation bruges negge hænders fingerspidser. Man kan bede patienten om at synke både mens man inspicerer og palperer. Thyroidea følger med i synkebevægelsen. Positive fund beskrives med konsistens, udseende, farve, mål. Hvis ikke patienten nævnt ”fundet” selv skal man også spørge ind til det, f.eks. hvis de har bemærket det og i så fald hvor lang tid det er stået på. Tænk på hvad de positive fund kan være tegn på (spørg holdet om dette). Halsvenestase Patienten lejres med hovedgærdet eleveret 45 grader, med hovedet ganske let drejet dog uden at spænde m. sternocleidomastoideus. V. Jugularis interne identificeres: den ligger umiddelbart lateralt for sternocleiden og over klavikeln. Den normale venepuls kan netop anes over klavikelkanten, mens fyldning herover er patologisk. undersøges i både liggende og siddende stilling. Halsvenepuls (carotis) undersøges aldrig bilateralt! Center for Klinisk Uddannelse

Eksempel - Collum Collum: Ingen struma eller halsvenestase. Center for Klinisk Uddannelse

Lymfesystemet Til underviseren: Lymfeknuder tilgængelige for palpation findes som illustreret på figuren ovenfor til venstre. Ved palpation af hovedhals kan man gøre brug af fremgangsmåden vist til højre for at få alle knuder med. I pilens retning er de occpitale, auricularis posterior, cervicalis posterior, supraclaviculare, cervicalt overfladsike, tonsillare, auricularis anterior, submandilære og submentale. Lymfeknuder undersøges på vid indikation. De undersøges med fingerspidserne og skal under normale forhold hverken kunne føles for undersøgeren eller være ømme hos patienten. En undtagelse er dog i inguinalregionen, hvor de kan være ærtestore (>0,5cm) under normale forhold (skal dog stadig noteres i journalen). Ved forstørrerede knuder notere man størrelse, antal, konsistens, mobilitets og ømhed. Ved den fulde obj. uns. noterer man også om hævelsen er regional eller universel. Eksempler på årsager til universel lymfoadeonpati er CMV og mononukleose, mens en regional adenit i de tonsillære knuder kan være et tegn på pharyngitis. Ømhed er som regel et tegn på infektion, mens hårde knuder kan være et tegn på cancermetastaser. Finder man lymfeknudeforstørrelse (adenit) i en region, sørger man for at lave en grundig undersøgelse af denne region. Center for Klinisk Uddannelse

Eksempel - lymfesystemet
RES: Ved ve sternocleidomastoideus palperes en 1x1cm stor, indolent, velafgrænset lymfeglandel. Glandeln er fastsiddende i forhold til underlaget. Ingen palpable lymfeglandler occipitalt, submandibulært, aksillært eller inguinalt. RES: Ingen palpable glandler occipitalt, submandibulært, langs sternoclaidomastoideus, aksillært eller inguinalt Center for Klinisk Uddannelse

Øvelse Overblik Kranium Øjne Cavum oris Collum RES Center for Klinisk Uddannelse

Mammae Inspektion: Form Indtrækninger Ulcerationer Papilinversion Sekretion Palpation: Tumorer i brystvævet inkl. proc. axillaris Lymfeknuder i aksillen Til underviseren: Forberedelse og fokuseret mammae anamnese: Enhver undersøgelse af mamma forudgås af en omhyggelig anamnese. Denne skal bl.a. afdække resultater af tidligere brystundersøgelser, såvel kliniske som billeddiagnostiske. Der udspørges om relevante brystsymptomer såsom ændret udseende af brystet, tilstedeværelse af knuder, smerter og ømhed, kløe og forekomst af sekretion (spontan eller provokeret, blodig eller serøs). Der udspørges om hormon behandling samt tidligere gynækologiske problemstillinger. Derudover skal der foreligge en omhyggelig familieanamnese. Inspektion: Undersøgelsen foretages i et veloplyst lokale, som er tilstrækkelig varmt til, at patienten uden fysisk ubehag kan undersøges med overkroppen afklædt. Undersøgelsen indledes med patienten siddende på en briks i opret stilling med armene ned langs siden og undersøgeren siddende lige overfor. Først foretages inspektion, hvor der noteres eventuel forskel i form og størrelse brysterne imellem. Der ses efter synlige forandringer på brysterne inklusive papil og areola i form af rødme, sårdannelse og retraktion af hud eller papil. Ved hudforandringer noteres, om der foreligger temperaturøgning. Man beder herefter patienten om at løfte armene op over hovedet, og man iagttager, om der herved opstår asymmetriske formforandringer eller retraktion som tegn på en underliggende tumor. Palpation: Palpation af brystet påbegyndes med patienten siddende. Selve palpationen foregår bimanuelt, idet man med en hånd over og en under brystet systematisk palperer brystvævet igennem. Symmetri kan vurderes ved samtidig palpation af de to bryster med hver sin hånd. Hvorvidt en tumor er fikseret til den underliggende muskulatur, kan vurderes ved at bevæge den i forskellige retninger henover brystvæggen, mens pectoralismusklen er spændt. De regionale lymfeknudestationer aksillært, periklavikulært og på halsen undersøges også bedst med patienten i siddende stilling. Aksillen palperes bedst, når patienten har armen afslappet, eventuelt med en hånd på undersøgerens skulder. Det er normalt at kunne palpere små bløde lymfeknuder (LN), hvorimod hårde LN taler for metastaser. Ved fund af malignitetssuspekte LN vurderes det, om disse er fikserede til omgivelserne eller til hinanden som et konglo-merat. Fund af palpable LN periklavikulært eller på den nedre del af halsen taler stærkt for metastasering. Herefter lader man patienten lægge sig på briksen, og brystet palperes igen systematisk igennem. For at udstrække brystet maksimalt over thoraxvæggen og dermed få så tyndt mammaparenkym som muligt at palpere lader man patienten placere hænderne skiftevis bag hovedet (Figur 7 ), evt. lægges en skråpude under thorax på den side, som skal palperes. Der palperes bedst med flad hånd, således at det primært er fingerpulpae på finger, der berører brystet. Fingrene flyttes hen over brystet, mens der foretages små cirkulære bevægelser. Lige under papillen er brystvævet mindre tæt, idet det her mest udgøres af udførselsgange. En tumor i dette område kan være vanskelig at palpere. Undersøgelsen afsluttes derfor med at undersøgeren samtidig presser papillen indad på begge sider for at vurdere, om der er lige »tomt« på begge sider. (Procedure beskrevet i Ugeskriftet - Kliniske Procedurer) Remedier: Mammafantomer Center for Klinisk Uddannelse

Eksempel - Mammae Mammae: Ingen indtrækninger, ulcerationer eller sekretion. I ve. mamma palperes i dybden en 2x2cm stor, fast, velafgrænset tumor svarende til kl 11, ca 2cm fra papillen. Tumor er forskydelig i forhold til huden men føles fastsiddende i forhold til fascien. Højre mamma uden palpable tumores. Ingen palpable lymfeglandler axillært, bilateralt. Normalt: Ingen palpable tumores Center for Klinisk Uddannelse

Hjertet - st.c. Til underviseren: Dette slide er sat ind for at hjælpe de studerende med at forstå hvorfor der er specifikke steder på prækordiet som man kan høre hjertets mislyde og hvor de stråler hen. Det er vigtigt at få med at mislydet strømmer i blodflows retning - det er derfor man kan høre udstråling til aksillen samt carotiderne. Neden ses lidt baggrundsanatomi - det er dog en god idé at selv repetere lidt anatomi hvis man føler sig lidt rusten. Hjertet er en stor velperfunderet muskel som består af fire hulrum. Kaviteten er ved et septum delt i en højre og en venstre side, hver tilhørende sit pumpesystem, bestående af et forkammer, atriet, og et hjertekammer, ventrikeln. Atrierne fungerer dels som opsamlingsreservoir for de tilførende vener, dels hjælpepumpe, som ved sin sammentrækning bidrager til fyldningen af ventrikeln. Klapsystemet er afgørende for hjertets pumpefunktion. Insufficiente klapper medfører, at det udpumpede blod regurgiteres og herved belaster hjertets arbejde. I alt har hjertet 4 klapsystemer; et i hvert af atrioventrikulærostierne, et ved udløbet fra de respektive ventrikler. Under hjertets diastol åbnes atrioventrikulærostierne og ventriklerne fyldes med blod. Under systolen presser blodet dog klapperne i de arterielle ostier til side, hvorved blodet presses ud i de store arterier. Fire klapper: Hø; tricuspidalklappen mellem atrie og ventrikel, pulmonalklappen, ved indgangen til truncus pulmonalis Ve; mitralklappen mellem atrie og ventrikel, aortaklappen ved indgangen til aorta. Hjertelydene opstår når klapperne lukker. 1. hjertelyde skyldes lukning af mitral - og tricuspidalklapperne i starten af systolen. 2. Hjertelyd skyldes lukning af aorta - og pulmonalklapperne i slutningen af systolen. Center for Klinisk Uddannelse

Auskultationssteder Til underviseren: Hjertepatienten undersøges bedst liggende med eleveret hovedgærde og altid afklædt. Husk at først inspicere, i sær notere hvis der er halsvenestase som tegn på højresidig hjertesvigt. Mht. til auskultation skal alle læger kunne prinicpperne, samt kunne afsløre de mest oplagte og almindelige avigelser fra det normale. Ved rutinehjertestetoskopien bruges stetoskopets klokke da denne giver den bedste gengivelse af lavfrekvente mislyde. Hvis man ved en rutineundersøgelse finder uventede mislyde er det en god idé at også bruge stetoskopets membran. Hjerterytmen registeres ved det første stop på rutinestetoskopien; er denne regelmæssig/uregelmæssig? Hvad er frekvensen? Samtidig med at man lytter mærkes efter radialispuls. Normalt falder der et pulsslag for hvert hjerteslag, men ved uregelmæssige og/eller hurtige rytmer når hjertekamrene ikke altid at blive helt fyldt op, og hjerteslagene og pulsslagene passer ikke sammen. Dette kaldes for pulsdeficit og angives i procent hvor procent andelen svarer til de frafald i pulsslag man kan mærke. En pulddeficit på 40 % svarer til at der i 40% af hjerteslagene ikke kan registeres et pulsslag. Man sikrer sig at man har identificeret 1. og 2. Hjertelyd, og dermed systole og diastole. Det normale hjertelyd lyder “lup-dup”, hvor lup er den første tone og dup den anden. Lup indleder systolen meden dup indleder diastolen. Når radialispulsen palperes skal pulsslaget falde midt i mellem 1. og 2. hjertelyd. Hør efter om der er nogle ekstralyde (gnidningslyde, galop). Mislyde kan kendes på at de varer længere end de normale hjertelyde (lup-dup). Mislydene opstår pga. turbulent blodflow og har som regel karaktær af blæsende eller ru lyde. Når man finder et mislyd bevæger man stetoskopet rundt over prækordiet indtil man finder maksimum.Mislydene har generelt maksimum over den skadede struktur og i retning af den turbulente blodstrøm, der skaber lyden. Remedier: Stetoskop Center for Klinisk Uddannelse

Systoliske mislyde Årsag: Mitral-klap insufficiens Årsag: Aorta-klap stenose Til underviseren: Mitralklapsinsufficiens kommer af at mitralklappen ikke lukker ordentligt under systolen. Herved kommer der tilbageløb af blodflow ind i ve atrium. Mislyden høre bedst ved apex med ustråling til ve aksil. Mislyden høres under hele systolen = holosystolisk. Aorta-klap stenose mislyden kommer som navnet angiver af stenose i aortaklappen. Det er således sværere for blodet at komme ud i aorta. Mislyden høres med maksimum i 2. højre interkostalrum og med ustråling til carotiderne. Mislyden har en top midt i systolen, er således et midtsystolisk mislyd. De studerende får lov til at høre de forskellige lyde på computeren, når de når til øvelse: mammae, hjerte og lunger Center for Klinisk Uddannelse

Eksempel - hjerte St.c.: Regelmæssig aktion=perifer puls. Der høres en ru, tydelig, systolisk mislyd med maksimum over hø. 2. intercostalrum og udstråling til carotiderne. Normalt: regelmæssig aktion = perifer puls, ingen mislyde Center for Klinisk Uddannelse

Lungerne - st.p. Inspektion Palpation Perkussion Auskultation Til underviseren: Inspektion: Flad, tøndeformet thorax, Respirationsbevægelser (egale, paradokse) dyspnø, takypnø, Kussmauls, Cheyne-Stokes, fremitus. Thorax form bemærkes. Et hyperinflateret, tøndeformet thorax er typisk for en patient med rygerlunger. Pectus excavatum, kyfoser samt skolioser bemærkes. Derefter beskrives thorax bevægelighed. Normalt trækker man vejret med diaphragma så at både thorax og abdomen hæver sig under inspirationen. Ved obstruktiv lungelidelse bruges de accessoriske respirationsmuskler på halsen. Ved akut abdomen kan der ses ophævet bevægelighed af abdomen, der holdes fladt og fikseret ved kontraktion af rectusmuskulaturen. Paradoks respiration hvor thorax bevæger sig indad ved inspiration ses ved løs thoraxvæg pga. multiple costafrakturer. Uegale thoraxbevægelser kan ses ved pneumothorax og multiple costafrakturer. Perkussion: Lungegrænser/dæmpning. Man starter øverst på thorax forflade ved at banke direkte på klaviklerne. Derefter arbejder man sig symmetrisk ned langs thorax for – og bagflade. Man sammenligner hele tiden de 2 siders perkussionslyd. Det normale lyd er en resonant lyd (kortvarig genklang af slaget). Syftet med at udperkutere er at sammenligne de to lunger/lungegrænser. Normale lungegrænser ligger ca. ud for costa 6, 8 og 10 i henholdsvis midtclaviculær-, midtaxillær- og midtscapulær-linien. Auskultation: Vesikulær/bronkial respiration, bilyd (krepitation, rhonchi, gnidningslyd, sekretraslen). De fleste bruger membransiden af stetoskopet til lungestetoskopi. Bed patienten om at tage dybe ind – og udåndinger i roligt tempo, gerne med åben mund. Man starter fra apices og bevæger sig hele vejen nedad samtidigt med at man sammenligner de 2 sider. Man auskulterer på for-, side-, og bagflader. Den normale respirationslyd er vesikulær respiration. Modsat vesikulær respirationslyd som høres når lungevævet er luftfyldt, høres bronkial respiration når lungevævet er lufttomt, f.eks. ved atelektase eller pneumoni. Den bronkiale respirationslyd er en mislyd, dvs. en abnorm respirationslyd. Bilydene er ekstralyde som kan høres oven i både vesikulær og bronkial respiration. Det er vigtigt at huske at auskultere alle flader, en pneumoni i den højre intermediær lap overses ofte da den kun høres ved auskultation forfra. Remedier: Stetoskop, evt. reflekshammer til perkussion Center for Klinisk Uddannelse

Eksempel - Lungerne - st.p.
St. p.: Stort, tøndeformet thorax. Normale og egale respirationsbevægelser. Normale og egale lungegrænser, ingen dæmpning. Krepitation i nedre højre lungefelt, ellers vesikulær respiration bilateralt. Normalt: vesikulær respiration bilateralt, ingen dæmpning, ingen bilyde De forskellige lyde kan høres på computeren med høretelefoner når vi når til øvelsesdelen. Center for Klinisk Uddannelse

Øvelse Mammae Hjertet Lungerne Center for Klinisk Uddannelse

Abdomen Inspektion Palpation Perkussion Auskultation Til underviseren: Inspektion: Hvordan ligger pt. i sengen? Drejer pt. rundt af smerter eller ligger hun helt stille? Huden, Adipøst, Er abdomen flat eller udspilet, Er abdomen symmetrisk. Er der nogle synlige processer, Cikatricer; - Længde, - Lokalisation, - Sufficiente. Hos slanke patienter kan man desuden se en ”meddelt pulsation” fra aorta. Perkussion: Abdomen perkuteres i alle fire kvadranter, Hepatosplenomegali, Ascites. Man undersøger efter ascites gennem at lægge en hånd på hver side af abdomen og skubbe abdomen fra den ene side til den anden. Hvis der kommen en bølge lignende bevægelse er dette tegn på ascites. Man kan også perkuttere ascites. Man starter med at have pt. liggende på ryggen og perkutterer abdomen i en lateral bevægelse. Når man mærker dæmpning laver man et mærke men en negle eller penne. Derefter beder man pt deje om på siden og perkutterer igen. Hvis der er ascites vil dæmpe mærket flytte sig. Palpation: Patienten ligger fladt i sengen med let bøjede knæ og hofter. Det er godt at forsøge at aflede patienten mens man starter med sin lette palpation, på den måde hjælper man patienten med at slappe af bedst mulig. Man starter altid modsat der hvor patienten angiver smerte. Der er fire grader af smerte ved palpation: Direkte ømhed – patienten er øm lige hvor man palperer. Indirekte ømhed – patienten kan mærke smerten et andet sted en der hvor man palperer. Eks. er appendicitis hvor patienten angiver smerte svarende til højre fossa når man trykker i venstre side. Slipømhed – her trykker man gradvist og langsomt i dybden, smerten forværres når man pludselig slipper. Défense – er reflektorisk spænding af bugvægsmuskulaturen udløst af stærk smerte. Kan være svær at skelne fra voluntære muskelspændinger hos en anspændt patient. Det er derfor vigtigt at undersøge, om en défense lader sig reproducere under maksimal afledning af patienten. Défense er en akut operationsindikation. Efter den lette palpation går man videre med den dybe palpation. Her borer man sine fingrer så langt i dybden som patienten tilladder det. Formålet med den dybe palpation er at finde forstørrede organer og andre udfyldninger samt at finde en dybere ømhed som kan repræsentere udspilede eller inflammerede organer. Normalt skal man ikke kunne udpalperer organerne, det kan man kun i de tilfælde hvor de er meget forstørrede. Hvis man finder en udfyldning beskriver man ømhed, lokalisation, størrelse, form, overflade, konsistens og mobilitet. Auskultation: Til auskultationen bruges stetoskopet. Det drejer sig om at finde ud af hvis der er tarmlyde eller ej. Og hvis der er tarmlyde hvis disse lyder normalt (gurglende) eller om de lyder mere metallisk. Metalliske tarmlyde kan være tegn på en mekanisk ileus. Mangel på tarmlyde kan være tegn på en paralytisk ileus. Man skal dog huske at alle patienter som gennemgået kirurgi i abdominalområdet har manglende tarmlyde de første par dage efter operationen. Remedier: Stetoskop Center for Klinisk Uddannelse

Eksempel - Abdomen Abdomen: Fladt og blødt abdomen med udtalt palpationsømhed svarende til McBurney’s punkt. Udtalt slipøm, både direkte og indirekte. Ingen palpable patologiske udfyldninger og ingen tegn til hepato- eller splenomegali. Naturlige tarmlyde. Fladt, blødt, uømt, ingen palpable patologiske udfyldninger, naturlige tarmlyde. Ingen hepato eller splenomegali. Center for Klinisk Uddannelse

Rektal eksploration Inspektion Eksploration Til underviseren: Hvornår skal man lave rektaleksploration? Altid ved mavesmerter, ved anamnese med blod/slim i afføring eller ved ændring i afføringsmønster Altid ved mistanke om blødning eller om pt. er ænemisk. Hos mænd over 40, som screening Hos mænd som fortæller om vandladningsbesvær mhp prostata. Hos børn bruger man sit lillefinger. Det er vigtigt at man fortæller patienten hvad der skal foregå og at man snakker og fortæller patienten hvad man laver undervejs i undersøgelsen. Rektaleksploration er en meget vigtig undersøgelse men samtidig ofte grænseoverskridende for patienten. En god neutral måde at fortælle patienten om undersøgelsen er at sige” Jeg skal lige mærke efter i din endetarm”. Inspektion: Ballerne spredes,. så analåbningen blottes. Ses der hæmorider, abcesser, prolaps, fistler? Lokaliseringen af forandringer i analomgivelserne beskrives ud fra en imaginær urskive (hvor genitalierne svarer til kl. 12) Eksploration/palpation: Her bruges højre hånds pegefinger. Påfør rigeligt eksplorationscreme og pres forsigtigt fingerpulpa mod analåbningen. Når fingeren kommer i kontakt med huden noteres om den anokutane refleks er tilstede. Sfinkter relakserer sig ved et langsomt, forsigtigt pres. Efter at sfinkter er relakseret, indføres fingeren forsigtigt i retning kranielt-bagud med fingerpulpa mod os sacrums forflade. Når fingeren er helt inde kan man bede patienten om at knibe sammen rundt fingeren. På denne måde får man testet sfinktertonus og samtidigt plejer det at være nemmere for patienten at slappe af bagefter. Herefter laves en vifteformet palpation af rectums bagvæg mod os sacrum. Man eksplorerer for udfyldninger. Ved at føre fingeren lateralt kan man finde ømhed ved f.eks. appendicitis og gynækologiske lidelser. Herefter drejes fingeren 180 grader, og man undersøger rectums forvæg i vifteformede bevægelser under tilbagetrækning af fingeren. Hos mænd bemærkes prostatas størrelse, form og konsistens. Normal prostata er 2x3x4 cm, bagfladen er symmetrisk med en tydelig medianfure og konsistensen er gummiagtig. Hvis bagfladen er asymmetrisk eller man mærker udfyldninger noteres dette. Efter at fingeren er fjernet fra anus noteres udseendet af evt. fæces på handsken. Til sist giver man patienten et stykke papir til at tørre sig med. Remedier: Rektalfantomer, handsker evt. eksplorationscreme – kan dog blive for meget creme om alle stud bruger dette. Center for Klinisk Uddannelse

Eksempel - Rektal eksploration
Exploratio rectalis: Ingen hæmorroider. Normal sphinktertonus. Slimhinden uden palpable patologiske udfyldninger. Prostata føles hård og knudret med vingedannelse på hø side, uden Bevaret medianfure. Normalfarvet fæces på handsken. Normalt: ingen tumores, natuligt farvet fæces på handsken. Prostata: fast, glat, elastisk, uden forstørrelse med bevaret symmetri Normal prostata: Fast, glat, elastisk, uden forstørrelse med bevaret symmetri. Center for Klinisk Uddannelse

Genitalia masculinum Inspektion Palpation Til underviseren: Inspektion: Inspicer hud og hår. Inspicer penis og scrotum. Man lægger vægt på størrelsen af de to organer og om der er nogen læsioner eller ødemer. Undersøg for brok ved f.eks. at lade patienten hoste. Glans penis undersøges ved at trække forhuden tilbage. Palpation: Palper penis/uretra fra skaftet til glans for at mærke efter hårdhed og for evt. at malke afflåd. Testikler observeres i stående tilstand. Hvis der er kommet en udfyldning fra liggende til stående stilling noteres dette. Testis palperes. De skal vær 1x2x3 cm store. Testis skulle ikke være ømme eller nodulerede på overfladen. Undersøg for inguinale hernier. Epididymis og vas deferens palperes. Der bør ikke være ømhed, udfyldninger eller nodulære klumper. Ved udfyldninger i scrotum undersøges der med transluminat teknik som vil afsløre hydrocele eller spermatocele. Remedier: Testes fantomer Center for Klinisk Uddannelse

Eksempel - Genitalia masculinum
Genitalia externum: Penis og glans uden rødme, Hævelse, sår eller udflåd. Scrotum uden palpable Patologiske udfyldninger. Uømme testes uden palpable tumores. Testes symmetriske i størrelse og lejring. Epididymis er af normal konsistens. j Center for Klinisk Uddannelse

Ekstremiteter Hud Ledforhold Kraft- og sensibilitetsforhold Pulsforhold Reflekser Gangfunktion Deklive ødem Til underviseren: Desværre har vi ikke tid til at gå ind i detaljer med alle punkter på dette kursus - der henvises til ledundersøgelseskurset samt neurokurset på 10. Vi gennemgår kort; hud, kraft og sensibilitet, puls, reklekser samt DVT. Hud: Behåring Blank/skinnende Pigmentering Misfarvning Negleforandringer Varicer Sår Ødemer Ledforhold: Går vi ikke ind på under dette kursus, da alle skal igennem ledundersøgelseskurset. Bevægeindskrænkning Smerter Kraft og sensibilitetsforhold Pulsforhold: Radialis Femoralis Poplitea Tibialis posterior Dorsalis pedis, og hvis denne ikke kan føles så kapillærrespons Reflekser: Biceps Triceps Patella Achilles Babinski Gangfunktion Sensibilitet Remedier: Reflekshammer Center for Klinisk Uddannelse

Eksempel - Ekstremiteter
Ekstremiteter: UE: Hele ve ue er rød, varm og spændt. Rødmen er ensartet over hele området. Smerter ved både overfladisk og dyb palpation. Egale fodpulse bilateralt i både a. dorsalis pedis og a. tib. post. Nedsat bevægelighed i knæet og hoften grundet smerter. Ingen deklive ødemer. Normal: normal kraft, tonus samt reflekser. God puls I arteriea dorsalis pedis, ingen ødemer eller sår. Center for Klinisk Uddannelse

Øvelse Abdomen Rektal eksploration Genitalia masculinum Ekstremiteter Center for Klinisk Uddannelse

Journalens afslutning - resumé
Konklusion Vurdering og tentative diagnoser Plan Til underviseren: Konklusionen er et kortfattet sammendrag af de subjektive symptomer og positive objektive fund. Skal være maks 3-4 linier. Vurdering og tentative diagnoser, her ridser man op de diagnoser man på nuværende tidspunkt behandler patienten efter. Det er det som ligger som rationale for de beslutninger man tager og de ordinationer man laver. Plan: Her skriver man hvad der skal se med patienten, hvis vedkommende skal indlægges, hvilke ordinationer der er etc. Center for Klinisk Uddannelse

Eksempel - resumé Konklusion 53-årig mand kendt med diabetes og KOL, gennem en uge tiltagende dyspnøisk med udtalt hoste samt feber. SAT 90 % på 10 liter ilt, respirationsfrekvens på 20. Ved st.p. høres krepitation på højre nedre lungelap. Vurdering og tentative diagnoser Pneumoni obs. pro Excerbation af KOL obs. pro Plan Patienten indlægges på medicinsk afdeling B. Ordinationer: rp. rtg. af thorax rp. Blodprøver (...) Center for Klinisk Uddannelse

Resumé Overblik over journalens opbygning og udformning Færdigheder i systematisk udspørgen Lave en objektiv undersøgelse Center for Klinisk Uddannelse

Journaloptagelse og objektiv undersøgelse

Lignende præsentationer

Præsentationer af emnet: "Journaloptagelse og objektiv undersøgelse"— Præsentationens transcript:

Lignende præsentationer

Om projektet

Feedback

Log ind

Logge ind via sociale netværk:

Journaloptagelse og objektiv undersøgelse

Lignende præsentationer

Præsentationer af emnet: "Journaloptagelse og objektiv undersøgelse"— Præsentationens transcript:

Lignende præsentationer

Om projektet

Feedback