Akutte psykiatriske tilstande og Akut Medicin. Indhold Delir Alkoholabstinens Delirium tremens Wernicke Korsakoff syndrom Akut agitation Beroligende medicin.

Præsentationer af emnet: "Akutte psykiatriske tilstande og Akut Medicin. Indhold Delir Alkoholabstinens Delirium tremens Wernicke Korsakoff syndrom Akut agitation Beroligende medicin."— Præsentationens transcript:

1 Akutte psykiatriske tilstande og Akut Medicin

2 Indhold Delir Alkoholabstinens Delirium tremens Wernicke Korsakoff syndrom Akut agitation Beroligende medicin Malignt neuroleptikasyndrom

3 Delir Organisk forårsaget psykosyndrom Karakteriseret ved kernesymptomerne: ▫Akut debut og svingende forløb af de delirøse symptomer ▫Bevidsthedsuklarhed (dvs. svækket opmærksomhed og opfattelse) ▫Kognitive forstyrrelser (desorientering og svækket korttidshukommelse) ▫Forstyrret søvn-vågen rytme (søvnløshed, omvendt døgnrytme og natlig forværring) ▫Psykomotorisk hypo- og/eller hyperaktivitet Andre psykiske symptomer (hos de fleste): ▫Usammenhængende tænkning (”sort tale”) ▫Hurtige skift i følelser og stemning eller vedvarende tristhed ▫Aggressivitet, irritabilitet og vrede evt. med forsøg på vold ▫Synshallucinationer og vrangforestillinger (kortvarige, hurtigt skiftende) Høj sygelighed og dødelighed - vigtig at afklare diagnosen

4 Delir: Prædisponerende faktorer Høj alder Kognitiv svækkelse eller demens eller cerebral atrofi Cerebrovaskulær sygdom (infarkter, udbredt leucoaraiose eller WM- læsioner) Kronisk fysisk sygdom af stor sværhedsgrad, flere sygdomme samtidig Nedsat funktionsevne, immobilisation, svær synsnedsættelse Polyfarmakologisk behandling

5 Delir - udløsende årsager Al akutte medicinske og kirurgiske sygdomme (infektion, dehydrering, elektrolytforstyrrelse …..) Terminal sygdom Postoperativ tilstand Højt antal undersøgelser og indgreb Postoperative smerter og smertebehandling Urinretention, blærekateter Mange medikamenter specielt antikolinergt virkende, også opioider og benzodiazepiner

6 Delir Tre kliniske former: Hypoaktivt ("stille") delir (psykomotorisk hæmning og døsighed) Hyperaktivt delir (agitation og hypervågenhed) Blandet delir med både hypo- og hyperaktivitet

7 Delir - Behandling Behandling for den udløsende somatisk sygdom / tilstand.

8 Kilde: http://infonet.regionsyddanmark.dk/?FlowID=7 309&BookID=41#

9 Non-psykofarmakologisk behandling af delir Kognitiv svækkelse eller desorientering: Oplyst sengestue, synligt ur og kalender, reorienterende samtale, stimulerende aktiviteter, fremme besøg af familie/venner, hyppige kontakter/samtaler. Søvndeprivation: Rolige omgivelser, relakserende foranstaltninger, undgåelse af støj om natten, god døgnrytme, undgåelse af natlige undersøgelser Immobilisation: Mobilisering og evt. fysioterapi tidligt under forløbet. Syns- eller hørenedsættelse: Briller og evt. andre hjælpemidler. Høreapparat og evt. specielle kommunikationsmidler. Dårlig ernæringstilstand: Opfordring og hjælp til spisning. Smerter skal behandles effektivt Medicingennemgang: Vurder fortsat indikation for de enkelte præparater. Seponer medicin med central antikolinerg virkning og undgå medicin med sedativ effekt. Ved polyfarmaci vurderes risiko for interaktion.

10 Alkoholabstinenstilstand Takykardi Håndtremor Sveden Søvnløshed Kvalme eller opkastninger Angst og rastløshed I sværere tilfælde: Psykomotorisk agitation Forbigående visuelle, taktile eller auditive hallucinationer eller illusioner Universelt tonisk-klonisk krampeanfald - Abstinenssymptomer opstår typisk 4-12 timer efter ophør med alkoholindtagelse og ubehandlet varer abstinenstilstanden 1-3 døgn.

11 Delirøs alkoholabstinenstilstand - delirium tremens 1.Fysiske alkoholabstinenssymptomer (oftest af stor sværhedsgrad) plus 2.Delir Er et hyperaktivt delir: ▫Livlige synshallucinationer og skiftende vrangforestillinger ▫Stærk psykomotorisk agitation ▫Illusionære oplevelser ▫Let forhøjet legemstemperatur (ikke over 38,4 grader) uden infektion ▫Svær autonom hyperaktivitet (tremor, takykardi og sveden) Opstår typisk 1-3 døgn efter sidste genstand og varer fra 1 til 7 døgn (sommetider længere tid). Ubehandlet: livstruende med en dødelighed på ca. 15 %.

12 Wernickes encefalopati Neuropsykiatrisk lidelse Skyldes thiaminmangel (B1-vitamin) Thiamin er nødvendig for funktionen af flere enzymer, og ved mangel nedsættes hjernens oxidative metabolisme medførende acidose og hjerneskade. Thiaminoptagelsen hæmmes af alkohol og thiamintilførelsen reduceres ved dårlig ernæring. Forekomsten er høj blandt kroniske alkoholmisbrugere

13 Wernickes encefalopati Klassiske symptomer: ▫akut konfusion - oftest opfyldende kriterierne for hypoaktiv delir ▫ataksi ▫øjensymptomer (nystagmus og øjenmuskelpareser) Kun relativt få har hele det klassiske symptombillede. Hyppigst forekommer akut konfusion (som oftest er hypoaktiv delir) enten alene eller samtidig med nystagmus og/eller ataksi. Både alkohol og medicin mod abstinenssymptomer (benzodiazepiner eller barbiturater) kan forårsage nystagmus og ataksi Vanskeligt at stille diagnosen

14 Wernicke-Korsakoffs syndrom Wernickes encefalopati kan føre til Korsakoffs psykose. Korsakoffs psykose er et irreversibel amnestisk syndrom med svækket indlæring og hukommelse. Behandles Wernickes encefalopati hurtigt er tilstanden ofte reversibel og risikoen for udvikling af Korsakoffs psykose mindskes.

15 Wernicke-Korsakoffs syndrom Wernickes encefalopati vil oftest være en tentativ diagnose Ved mindste mistanke om Wernickes encefalopati skal behandles med tiamin i store doser i.v. Behandlingen skal indsættes hurtigst muligt, er enkel og er næsten altid uden bivirkninger Husk! Ved mistanke om Wernickes encefalopati må der ikke gives glukose i.v. eller per os, før patienten er blevet behandlet med parenteral tiamin.

16 Behandling af lettere alkoholabstinenstilstande Kilde: http://infonet.regionsyddanmark.dk/

17 Behandling af svære alkoholabstinenstilstande under indlæggelse Barbiturat-loading Fenemal 200 mg per os eller i.m. hver time til ophør af abstinens-symptomer eller søvn (parametre på observationsskema skal måles/vurderes). Hvis der er manglende effekt efter 1200 mg Fenemal revurderes tilstanden. Maksimal døgndosis af Fenemal er 2400 mg. Barbituratallergi: Brug diazepam-loading: 30 mg Stesolid hver time, maks. 180 (360) mg Tiamin og B-combin Tiamin 400 mg i.v. x 4 i 2 døgn ved delir og ved mindste mistanke om Wernickes encefalopati. Tiamin derefter: Se boks 10. B-combin: Se boks 10 Væske og elektrolytter 3-4 liter frugtsaft eller mælk per døgn. Ofte ikke behov for væske i.v. Lavt S-kalium: Tablet Kaleorid 750 mg x 3 i ét døgn Magnesium: Tablet Mablet 360 mg x 3 daglig Antipsykotika Ved fortsat delir og sufficient behandlede abstinenssymptomer: Udredning for anden årsag end alkoholabstinenstilstand Tablet Serenase 5 mg eller injektion serenase 2,5 mg i.m. p.n. (over 64 år halv dosis), kan gentages med 2-3 timers interval (maks. i alt 3 gange) Kilde: http://infonet.regionsyddanmark.dk/

18 Behandling med tiamin og B-combin Kilde: http://infonet.regionsyddanmark.dk/

19 Abstinensscoreskema

20 Akut agitation Er der akut somatisk sygdom? Vitale parametre måles/observeres Er patienten psykotisk? Kendt eller ukendt psykose? Er der akut selvmordsfare eller risiko for anden selvskade? Er der akut risiko for voldsadfærd?

21 Akut agitation - årsager ▫Organisk delir ▫Organisk akut agitation uden delir (oftest demens- associeret) ▫Alkohol/stofrelateret akut agitation (intoksikation eller abstinenstilstand) ▫Psykotisk induceret akut agitation ▫Stressinduceret akut agitation/dekompenseret personlighedsforstyrrelse ▫Anden akut agitation…

22 1. valg er ziprasidon (Zeldox®) 10-20 mg i.m., 10 mg kan gentages efter 2 timer, 20 mg efter 4 timer, maks. 40 mg per døgn. Senest efter 3 dage bør der skiftes til oral behandling. Ved manglende effekt og betinget af situationen, tillægges diazepam Stesolid ® 5-10 mg i.m. Beroligende medicin ved akut uro – under 65 år Undtagelsesvist kan der i stedet for Zeldox bruges olanzapin (Zyprexa®) 5-10 mg i.m., kan gentages efter 2 timer, maks. 20 mg per døgn. Senest efter 3 dage bør der skiftes til oral behandling. HUSK: Parenteral benzodiazepiner bør ikke anvendes i kombination med i.m. olanzapin (Zyprexa) på grund af risiko for respirationsdepression. Eller der kan gives haloperidol Serenase ® 5 mg i.m. sammen med Akineton 5 mg i.m. Max. serenasedosis: 15 mg/døgn. Efter 4 timer igen Akineton. Bagvagtsbeslutning: Cisordinol Acutard 50 - 150 mg i.m. sammen med Akineton 5 mg i.m. Virkning af 1-3 døgns varighed. Pt. skal tidligere have modtaget og tålt Cisordinol. Forsigtighed ved brug af Zeldox: Bør ikke gives til patienter med kendt idiopatisk eller farmakologisk øget QT-interval. Forsigtighed ved lever- eller nyreinsufficiens. Må ikke gives til gravide og ammende. Svimmelhed, takykardi og orthostatisk hypotension er ikke usædvanligt. Zeldox injektion anbefales ikke til ældre (+65). Kilde: http://infonet.regionsyddanmark.dk/?FlowID=7309&BookID=41

23 Zeldox må ikke bruges Serenase injektionsvæske 5 mg/mg: 0,5 - 1 mg i.m. Ved behov for beroligende medicin ved akut uro – over 65 år

24 Oversigt over antipsykotika - akut agitation

25 Malignt neuroleptikasyndrom Akut livstruende tilstand (mortalitet 20-30%) uden behandling Ses under behandling med dopaminantagonister Hyppigst ved brug af traditionelle høj- eller lavdosis neuroleptika Ses også ved nye, atypiske medikamenter, især ved høje doser Studier viser, at alt fra 0,07 til 12,2 % af personer, som begynder med antipsykotika, udvikler tilstanden

26 Malignt neuroleptikasyndrom - Diagnose Diagnosen er klinisk, baseret på karakteristiske symptomer, og understøttet af laboratorieværdier Symptomerne debuterer almindeligvis hurtigt efter opstart med antipsykotika (i de fleste tilfælde indenfor to uger) og udvikler sig i løbet af 1-3 døgn En sjælden gang ses debut efter flere års behandling

27 Malignt neuroleptikasyndrom - Diagnose Bredt spektrum af symptomer : ▫Muskelrigiditet ▫Muskelnekrose (forhøjet kreatinin og CK) ▫Akinesi ▫Svækket vejrtrækning ▫Konfusion ▫Hypertermi ▫Neutrofil leukocytose ▫Leverpåvirkning ▫Metabolisk acidose ▫Nyresvigt ▫Koma

28 Malignt neuroleptikasyndrom - Behandling Tilstanden behandles på intensiv afsnit Dopaminagonister ▫Bromocriptin 2,5-10 mg po 3 gange daglig ▫Amantadin 100-200 mg po 2 gange daglig Dantrolen har været forsøgt mod muskelrigiditet, men dokumentationen er dårlig Kaliumblokkere og benzodiazepiner har også været brugt med dårlig dokumentation