Dialyse ved kronisk nyresvigt Kan antallet af patienter i udgående dialyse øges? En medicinsk teknologivurdering Teknologi Johan V Povlsen Nyremedicinsk Afd. C Skejby Sygehus

HD CHD HHD Self care

PD APD CAPD aAPD

Teknologi •Evidens for forskel i effektivitet (mortalitet & morbiditet) –CHD vs. HHD –CHD vs. Self care –CHD vs. PD •Faktorer afgørende for valg af dialyseform •Hvad kræves, for at den enkelte behandling kan foregå som udgående behandling, herunder behov for assistance •Hvilke patienter har ud fra en klinisk vurdering reelt en valgmulighed, og kan dette tal øges?

“There are three kinds of lies: lies, damned lies, and statistics” – Benjamin Disraeli ( )

Teknologi •Evidens for forskel i effektivitet (mortalitet & morbiditet) –CHD vs. HHD –CHD vs. Self care –CHD vs. PD •Faktorer afgørende for valg af dialyseform •Hvad kræves, for at den enkelte behandling kan foregå som udgående behandling, herunder behov for assistance •Hvilke patienter har ud fra en klinisk vurdering reelt en valgmulighed, og kan dette tal øges?

Historisk Oversigt (mortalitet) Vigtigste register og/eller prospektive kohorte studier med tilsyneladende modstridende resultater vedr. sammenligning af mortalitet mellem CHD og PD Vonesh (JASN, 1999) Xue (Kid Int, 2002) Termoshuizen (JASN,2003) Vonesh (Kid Int, 2004) Fenton (AJKD, 1997) Schaubel (PDI,1998) Collins (AJKD, 1999) Heaf (NDT, 2002) Bloembergen (JASN, 1995) Ganesh (JASN, 2003) Stack (Kid. Int., 2003) Jaar (Ann Int. Med, 2005) HD og PD ligeværdigePD bedstHD bedst

Time-Dependent Relative Risks versus Survival Example 1: DM patients, Aged with No Other Baseline Comorbidity In this subgroup of patients, the risk of death is significantly lower during the first year of follow-up for patients on PD (RR(PD:HD)<1.0) but is equivalent thereafter. Survival, however, remains better for those patients on PD throughout the entire follow-up period. RR(PD:HD)=0.82 RR(HD:PD)=1.22 p<0.01 * Adjusted for Demographics and Baseline GFR, Albumin, Hgb, BMI

Time-Dependent Relative Risks versus Survival Example 2: Non-DM patients, Aged 65+ with 1 or More Comorbidities * Adjusted for Demographics, Individual Comorbidities and Baseline GFR, Albumin, Hgb, BMI In this subgroup of patients, the risk of death is significantly elevated during the first six months of follow-up for patients on HD (RR(HD:PD)=1.32) but thereafter is elevated for patients on PD (RR(HD:PD)  0.82). Survival, however, is similar overall RR(HD:PD)=0.96 RR(PD:HD)=1.04 p=0.268 (NS)

Korrigerede relative risiko for at dø blandt danske dialysepatienter ( ) År efter dialysestart Relative Risiko (PD:HD) Source: Heaf, et. al. (Nephrol Dial Transplant, 2002)

Korrigerede relative risiko for at dø blandt danske dialysepatienter ( ) 1.04 ( ) NS 0.72 ( )* DM,  55 år 0.91 ( ) NS 0.74 ( ) NS DM, <55 år 0.84 ( )**0.65 ( )*** Non-DM,  55 år 0.83 ( ) NS 0.41 ( )*** Non-DM, <55 år 0.86 ( )**0.65 ( )*** Alle Patienter ITTAs-TreatedPatient Gruppe Relative Risiko (PD:HD) NS= Non Signifikant, *** p<0.001, **p<0.01, * p<0.05 Source: Heaf, et. al. (Nephrol Dial Transplant, 2002)

Korrigerede relative risiko for at dø blandt canadiske dialysepatienter ( ) mo.9 mo.15 mo.21 mo.30 mo.42 mo. Follow-up Time (months) Relative Risk SOURCE: Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997; 30:

Korrigerede relative risiko for at dø blandt canadiske dialysepatienter ( ) 1.04 ( ) NS 0.88 ( ) NS DM,  65 år 0.90 ( ) NS 0.76 ( )** DM, <65 år 0.95 ( ) NS 0.75 ( )** Non-DM,  65 år 0.84 ( )**0.53 ( )** Non-DM, <65 år 0.93 ( )**0.73 ( )** Alle Patienter ITTAs-TreatedPatient Gruppe Relative Risiko (PD:HD) NS=Not Signififcant, ** p<0.05 SOURCE: Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997; 30:

Korrigerede relative risiko for at dø blandt hollandske dialysepatienter ( ) 1.52 NS 0.78 NS DM,  60 yrs 2.43 NS 0.16 *** DM, <60 yrs 2.44 *** 0.97 NS Non-DM,  60 yrs 1.30 NS Non-DM, <60 yrs 2.38 *** 1.82 *** 0.94 NS 0.76 NS All Patients Patient Group Months on Dialysis NS = Not Signififcant *** p<0.05 SOURCE: Termorshuizen et al (JASN, 2003) RR(PD:HD)=0.16  RR(HD:PD) = 6.25

RR(PD:HD)=0.91 p< % RR(PD:HD)=0.98 p=NS 30% RR(PD:HD)=1.11 p< % RR(PD:HD)=1.22 p< % Vonesh et al (Kidney Int. 66: , 2004)

Klinisk betydning Forskel i forventet overlevelse (Måneder) U.S. Medicare Patienter 65 år og ældre ** NS HD PD Diff Forventet overlevelse DM Non-DM Strata 65 + Alder NS=Not Significant, **p< Vonesh et al (Kidney Int. 66: , 2004)

Konklusioner (Mortalitet) •Første 1-2 år efter dialysestart: –PD patienter bedre overlevelse end CHD patienter. •Efter 1-2 års dialyse: –PD patienter samme overlevelse som CHD patienter •Danmark, Canada, USA (yngre patienter uden DM) –PD patienter dårligere overlevelse end CHD patienter •Holland og USA (ældre patienter med DM)

Konklusioner (Morbiditet) •Indlæggelser første år: –CHD:45 dage –PD:35 dage •Indlæggelser efter første år –CHD:15 dage –PD:20 dage –aAPD:30-35 dage

Teknologi •Evidens for forskel i effektivitet (mortalitet & morbiditet) –CHD vs. HHD –CHD vs. Self care –CHD vs. PD •Faktorer afgørende for valg af dialyseform •Hvad kræves, for at den enkelte behandling kan foregå som udgående behandling, herunder behov for assistance •Hvilke patienter har ud fra en klinisk vurdering reelt en valgmulighed, og kan dette tal øges?

1.347 patients included Nephrologists indicated most important reason for modality selection Am J Kidney Dis, 43, 2004

Dialysis modality selection (KJ Jager, Am Journal of Kidney Disease 43: , 2004) Social contra indications to PD  Mean age: 70 years  Medium-high comorbidity: 90%  Live alone: 47%

Dialysis modality selection 80% of contraindications directed to PD Most frequently mentioned contraindication was the expected incapability of patients to perform exchanges themselves Older age was associated with more contraindications to PD therapy (KJ Jager, Am Journal of Kidney Disease 43: , 2004)

Treatment modality at 90 days after the start of RRT : > 75 years AustriaFinland French- speaking Belgium Norway Scotland The Netherlands Jager KJ et al. ERA-EDTA Registry 2002 PMARP

Danish National Registry Age distribution (%) for ESRD Danish National Registry 2003

Faktorer afgørende for valg af dialyseform •Medicinske og psyko-sociale kontraindikationer. –CHD, PD, HHD, self care •Patientens præference •Afdelingens eller lægens præference og erfaring •Henvisningstidspunkt og -mønster •Prædialyse uddannelse og -information •Kapacitet til CHD

Teknologi •Evidens for forskel i effektivitet (mortalitet & morbiditet) –CHD vs. HHD –CHD vs. Self care –CHD vs. PD •Faktorer afgørende for valg af dialyseform •Hvad kræves, for at den enkelte behandling kan foregå som udgående behandling, herunder behov for assistance •Hvilke patienter har ud fra en klinisk vurdering reelt en valgmulighed, og kan dette tal øges?

aAPD Assisted Automated Peritoneal Dialysis

Prevalent Patients on PD Dept. Renal Medicine C, Aarhus University Hospital

Prevalent Patients on PD National Registry 2005 Denmark

Teknologi •Evidens for forskel i effektivitet (mortalitet & morbiditet) –CHD vs. HHD –CHD vs. Self care –CHD vs. PD •Faktorer afgørende for valg af dialyseform •Hvad kræves, for at den enkelte behandling kan foregå som udgående behandling, herunder behov for assistance •Hvilke patienter har ud fra en klinisk vurdering reelt en valgmulighed, og kan dette tal øges?

Hvilke patienter har ud fra en klinisk vurdering reelt en valgmulighed, og kan dette tal øges? •Ca. 2/3 af alle patienter har et reelt og frit valg •Givet valget er frit, vil ca. 50% vælge HD og ca. 50% vælge PD • Introduktion af aAPD kan øge antallet af PD patienter med op til 35% •Enkelte centre har op mod 10% i HHD •Enkelte centre har mere end 10% i self care

Hvilke patienter har ud fra en klinisk vurdering reelt en valgmulighed, og kan dette tal øges? •”Integrated care” •Rettidig henvisning af patienter til nefrologisk specialafdeling •Rettidig forberedelse til dialyse •Rettidig og planlagt start på dialyse •Til enhver tid vælger den dialyseform, der på det givne tidspunkt er mest velegnet til patienten

Hvilke patienter har ud fra en klinisk vurdering reelt en valgmulighed, og kan dette tal øges? •Der er intet teknologisk evidens, der forhindrer, at antallet af patienter i udgående dialyse kan øges. •Kræver også fokus på: –Patienten –Organisationen –Økonomien