Alkohol og graviditet DSOG guideline Christiansminde, Svendborg d. 21.-23. januar 2016.

Præsentationer af emnet: "Alkohol og graviditet DSOG guideline Christiansminde, Svendborg d. 21.-23. januar 2016."— Præsentationens transcript:

1 Alkohol og graviditet DSOG guideline Christiansminde, Svendborg d. 21.-23. januar 2016

2 ”Alkoholikerne” DSOG o Niels Uldbjerg (formand) o Ulrik Schiøler Kesmodel o Merete Hein o Camilla Præstegaard o Maria Cathrine Schmidt Epidemiolog o Katrine Strandberg-Larsen Jordemoderforeningen o Pia Schiøler Kesmodel Yngre Pædiatere o Marcella Ditte Broccia Eksterne reviewere o Margrethe Møller o Inge Olga Ibsen

3 Disposition Baggrund v/ Maria Cathrine Schmidt Alkoholforbrug blandt gravide i Danmark v/Marcella Broccia Evidens for fosterskader v/Ulrik Kesmodel Den motiverende samtale v/Pia Kesmodel

4 Camilla 26 år, normal begavet, normal opvækst, godt socialt netværk, fast arbejde. Single. Går ofte i byen med veninderne. Uerkendt gravid, ses i familieambulatoriet GA 35+2, få dage efter erkendt graviditet Journaloptagelse ved jdm. og læge inkl. KRAM: Kost, Rygning, Alkohol og Motion.

5 Min. 6 gange episodisk højt forbrug!

6 En god start på moderskabet?

7 Lucca 36 år, kendt med mangeårig depression (beh. tbl. paroxetin 30mgx1) Initielt henvist med henblik på ab.pro. Fornyet henvisning med henblik på ab.pro. UL viser GA 16+0, grav. fortsættes. Jdm GA 18+4: KRAM: Ryger 6-7 dagligt, Alkohol: lidt i ny og næ. Henvises til SSTs anbefalinger. Skønnet normalt forløb, reducerer rygning til 4xdgl

8 GA 33+1 3.jdm.besøg: Opstartet i tbl. trandate via e.l., utilpas, træt, bekymret. BT 172/105, lille fosterskøn, indlægges. CTG afvigende. Normale præeklampsi-tal. UL: foster i UK, IUGR sv.t. -47%, a.umbilicalis flow med PI: 2,60, ophævet diastole. Kontinuerlig CTG bliver patologisk, grad 2 sectio.

9 Pige, GA 33+1, fødselsvægt 1110g, indlagt neonatologisk afd. Udviser abstinenspræget adfærd. Nærmere adspurgt under indlæggelse: Alkoholforbrug: initialt i grav.: dagligt indtag, i weekender ca. 7 genstande dagligt. Reduceret efter erkendt graviditet (GA uge 16) Kontrol efterfølgende (korrigeret 28mdr) med fund forenelige med intrauterin alkohol eksponering: dysmorfe træk, forsinket motorisk og kognitiv udvikling.

10 Formål med guideline Redskab til forbedret identifikation af de reelt syge At ruste os til kvalificeret rådgivning af både risikopatient såvel som den ”normale” patient. Kendskab til behandlingstilbud og redskaber.

11 Alkoholforbrug blandt gravide i Danmark Marcella Broccia, MD Børneafdelingen, Hvidovre Hospital

12 Datakilde

13 Ugentlig alkoholforbrug blandt gravide

14 Andelen af gravide kvinder der omkring 12. graviditetsuge angav alkoholforbrug på 0

15 Hvor mange genstande drak de gravide?

16 SSI anbefalinger om graviditet og alkoholforbrug

17 Episodisk højt alkoholforbrug > 5 genstande

18 Episodisk højt alkoholforbrug Hvornår?

19 Vi ved Alkoholforbrug blandt gravide er faldet de sidste 15 år 83% havde, i 2013, intet alkoholforbrug i 12. graviditetsuge 40% af alle fostre eksponeres for episodisk højt alkoholindtag

20 Hvor mange har et problematisk alkoholforbrug? Ca. 13 børn er registreret med føtalt alkoholsyndrom per fødselsårgang i 1994-2001 Baseret på registreringer i NAB: 0,12 % Baseret på alkoholrelaterede diagnoser: 0,40%

21 Evidens for fosterskader Ulrik Schiøler Kesmodel Gynækologisk-obstetrisk afdeling Herlev Hospital Københavns Universitet

22

23 Højt dagligt forbrug FASD – Fetal Alcohol Spectrum Disorders FAS – Føtalt alkoholsyndrom (DQ86.0) karakteristiske ansigtstræk væksthæmning unormal udvikling af centralnervesystemet

24

25 Højt dagligt forbrug Spontan abort For tidlig fødsel Væksthæmning Misdannelser Neuropsykologiske forstyrrelser Motoriske udviklingsforstyrrelser Adfærdsmæssige og psykosociale problemer

26 Dagligt forbrug (1-2 gnst/dag) Spontan abort For tidlig fødsel Væksthæmning Misdannelser Neuropsykologiske forstyrrelser Motoriske udviklingsforstyrrelser Adfærdsmæssige og psykosociale problemer

27 Alkohol-forbrugHåndtering ≤3 genstande om ugen 4 – 6 genstande om ugen ≥7 genstande om ugenHenvisning til regionalt Familieambulatorium Episodisk højt forbrug

28 Ugentligt forbrug

29 Øger IKKE risikoen for Nedsat spontan graviditetschance For tidlig fødsel Væksthæmning Misdannelser Motoriske udviklingsforstyrrelser Neuropsykologiske skader Adfærdsforstyrrelser

30 Patra et al. BJOG 2011;118:1411-1421

31 Flak et al. Alcohol Clin Exp Res 2014;38:214-226

32 Harlap 1980 Windham 1992 Armstrong 1992 Henriksen 2004 Maconochie 2008 Genstande per uge 7-14 ≥7 ≥21 ≥10 >14 } Fordoblet risiko Spontan abort

33 Windham 1997 Kesmodel 2002 Rasch 2003 Genstande per uge ≥4 ≥5 Spontan abort

34 2-3½ genstand om ugen: 66% øget risiko (43% – 92%) Spontan abort Nybo Andersen et al Int J Epidemiol 2012;41:405

35 Strandberg-Larsen et al Obstet Gynecol 2008;111:602 2-3½ genstand om ugen: 66% øget risiko (43% – 92%) Episodisk højt forbrug Ingen sammenhæng Spontan abort Nybo Andersen et al Int J Epidemiol 2012;41:405

36 Alkohol-forbrugHåndtering ≤3 genstande om ugenIngen 4 – 6 genstande om ugen Oplysning om mulig øget risiko for tidlig spontan abort ved 1. henvendelse til sundhedsvæsenet. Påmindelse om SSTs anbefalinger. ≥7 genstande om ugenHenvisning til regionalt Familieambulatorium Episodisk højt forbrug

37

38 Kesmodel Am J Epidemiol 2001;154:777-782

39 Episodisk højt forbrug Øger IKKE risikoen for Spontan abort For tidlig fødsel (?) Væksthæmning (?) Misdannelser generelt Neuropsykologiske skader Motoriske udviklingsforstyrrelser Adfærdsforstyrrelser

40 Fosterdød Strandberg-Larsen et al. Obstet Gynecol 2008;111:602-609

41 Før erkendt graviditetEfter erkendt graviditet Alkohol før graviditet Rygning Enlig 25-29 årUplanlagt graviditet NulliparaeMultiparae VeluddannedeUfaglærte I arbejdeArbejdsløse >1 år Psykisk sygdom Hvad karakteriserer gravide med episodisk højt forbrug? Strandberg-Larsen et al. Eur J Epidemiol 2008;23:565-72

42 Alkohol-forbrugHåndtering ≤3 genstande om ugenIngen 4 – 6 genstande om ugenOplysning om mulig øget risiko for tidlig spontan abort ved 1. henvendelse til sundhedsvæsenet. Påmindelse om SSTs anbefalinger. ≥7 genstande om ugenHenvisning til regionalt Familieambulatorium Episodisk højt forbrug efter at kvinden har erkendt sin graviditet eller ≥3 gange Henvisning til regionalt Familieambulatorium

43 Men er der ikke individuelle forskelle?

44 Zuccolo et al. In J Epidemiol 2013;42:1358-70

45 Lewis et al. PLoS One 2002;7:e49407

46 Er det relevant at diskutere muligheden for provokeret abort? Ja, ved et forbrug på ≥6 genstande/uge Er det relevant at diskutere muligheden for provokeret abort? Ja, ved et forbrug på ≥6 genstande/uge

47 1.Neuralrørsdefekt 2.Bugvægsdefekt 3.Tyndtarmsatresi 4.Alvorlig hjertesygdom 5.Øjenmisdannelse 6.Mikrocefali >10-15% risiko for fx 7.Mental retardering 8.Svær epilepsi 9.Døvhed 10. Alvorlige indlærings- vanskeligheder 11.FAS 7.Mental retardering 8.Svær epilepsi 9.Døvhed 10. Alvorlige indlærings- vanskeligheder 11.FAS

48 Er det relevant at diskutere muligheden for provokeret abort? Ja, ved et forbrug på ≥6 genstande/dag Er det relevant at diskutere muligheden for provokeret abort? Ja, ved et forbrug på ≥6 genstande/dag

49 Opsporing/screening

50 1.Gennemsnitligt forbrug 2.Episodisk højt forbrug 3.Hvornår i graviditeten Måling af alkoholforbrug

51 Gennemsnitligt alkoholforbrug Interview, spørgeskema, dagbog? Et eller flere spørgsmål? Generelt gennemsnit eller en specifik periode (sidste uge)?

52 Antagelse Den metode, der måler det højeste forbrug, er nok den mest korrekte

53 Gennemsnitligt alkoholforbrug Interview/spørgeskema Et spørgsmål Generelt gennemsnit

54 Kesmodel Am J Epidemiol 2001;154:777-782

55 Episodisk højt forbrug Try Prøv at tænke på hele perioden hvor du har været gravid, også de første uger, før du vidste, at du var gravid. Hvor mange gange har du da drukket 5 genstande eller mere ved en enkelt lejlighed? Antal gange └─┴─┘ Ingen ☐ Husker ikke/ved ikke ☐ Strandberg Larsen et al Eur J Clin Nutr 2006;60:1294-98 Kesmodel & Frydenberg Am J Epidemiol 2004;159:803-08 Kesmodel Am J Epidemiol 2001;154:777-82

56 Try Hvor langt henne i graviditeten var du ved disse lejligheder? Sæt X ved den eller de enkelte uger, hvor du drak 5 genstande eller mere ved en enkelt lejlighed. Uge 1 starter ved sidste menstruations første dag. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (uger) ☐ ☐ ☐ ☐☐ ☐ ☐ ☐☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Strandberg Larsen et al Eur J Clin Nutr 2006;60:1294-98 Kesmodel & Frydenberg Am J Epidemiol 2004;159:803-08 Kesmodel Am J Epidemiol 2001;154:777-82 Episodisk højt forbrug

57

58 1.TWEAK 2.T-ACE 3.AUDIT-C 4.SMAST 5.CAGE 6.NET Screeningsinstrumenter til opsporing af gravide med problematisk alkoholforbrug

59 1.Mærke de første virkninger (Tolerance) 2.Bekymrede (Worried) 3.Starter dagen med en lille en (Eye-opener) 4.Gjort noget man ikke kan huske (Amnesia) 5.Skære ned (Kut down) TWEAK

60 Alkohol-forbrugHåndtering ≤3 genstande om ugenIngen 4 – 6 genstande om ugenOplysning om mulig øget risiko for tidlig spontan abort ved 1. henvendelse til sundhedsvæsenet. Påmindelse om SSTs anbefalinger. ≥7 genstande om ugenHenvisning til regionalt Familieambulatorium Episodisk højt forbrug efter at kvinden har erkendt sin graviditet eller ≥3 gange Henvisning til regionalt Familieambulatorium TWEAK ≥2Henvisning til regionalt Familieambulatorium

61 Grundtankerne i motivationssamtalen Tage udgangspunkt i den gravides egne holdninger og ønsker Hjælpe hende fri af ambivalensen – forandringsprocessen kan starte Finde ressourcerne til forandring frem hos kvinden Styrke troen på at forandring er mulig Anerkende den gravides ret til selv at bestemme Undgå konfrontation og modstand i samtalen

62 Dagsorden for samtalen Kost/levevis Medicin Kigge på mave Motion Alkohol og andre rusmidler ?

63 Motivation består af mindst 3 afgørende elementer: Vigtigheden af adfærdsændringen Tiltro til succes Hvornår skal det være Vigtighed TimingTiltro

64 UlemperFordele Smager godt HyggeAfstresning Socialt samvær Dyrt Kan det skade mit barn? Skamfuldt Ambivalens modsatrettede tanker, holdninger og følelser overfor samme adfærd

65 Vigtighed ( fordele og ulemper) Hvor vigtigt er det for dig lige nu at……? På en skala fra 0-10, hvilket tal vil du give dig selv?” ”Hvorfor er du ved X og ikke ved 0?” ”Hvad skulle der til, for at du kom fra X til ……. (et højere tal)?”

66 Tiltro (til egne evner) ”Hvis du besluttede dig for en ændring, hvor sikker er du så på, at det vil lykkes for dig?” ”På en skala fra 0-10, hvilket tal vil du give dig selv?” ”Hvad er det der gør, at du er ved X, og ikke ved 0?” ”Hvad skal der til, for at du kom fra X til ….. (højere tal)?” ”Hvordan kan jeg hjælpe dig med at komme fra X til …. (højere tal)?”

67 Timing - parat til forandring (kvalificer beslutning og støt handling) ”Hvordan tænker du ændringen bedst kan foregå for dig?” ”Er der situationer, du tænker bliver særlig vanskelige at undvære alkohol i?” ”Hvad kan du gøre for at klare de situationer bedst muligt?” ”Hvornår vil du begynde?” ”Hvad er det første du vil gøre? Det næste?”

68 Ikke parat (før-overvejelse) Ambivalent (overvejelse) Parat (beslutning) Den gravides motivation for forandring Tilbyd information Undersøg vigtighed og tiltro Støt handling

69 Fastholder adfærd Du kan nok se… Du er nødt til … Du burde … Løftet pegefinger Konfronterende Opremse alle fordelene ved forandring Belære, argumentere, advare Ordnerefleksen Ændrer adfærd Spørge om tilladelse Informere, hvad tænker du om det? Lytte empatisk Reflektere det sagte Undersøge fordele og ulemper Undersøge og styrke tiltro Løbende opsummeringer Den gravides eget valg

70