It becomes our duty to adopt some artificial mode of conveying food intake into the stomach, by which the patient may be kept alive. This was obtained by introduction of a very ingenious tube consisting of an eelskin, drawn over a flexible whalebone, fixed into a bladder containing the nutrients and medicines. The patient was given eggs beat up with little water, sugar and milk or wine. John Hunter 1794

Hvorfor er det på dag 3, at der skal tages stilling til ændring i planen?

When to reach target? Author Patients Feeding Energy, kcal per day or kcal/kg per day Protein, g per day or g/kg per day Target reached on day Bourdel 2000 Elderly Supplement 1200 45 2 Henriksen 2002 Abd surgery - 1 Graham 1989 Head trauma Jejunal 3000 3 Keele 1997 1600 57 Rana 1992 2000 71 Sagar 1979 47 6 Singh 1998 21 4 Smith 1988 1100 35 5 Watter 1997 Jenunal 16 0.6 Based on Kondrup et al. Clin Nutr 2003; 22: 321-336

Recommendation: Based on 14 level 2 studies, we recommend early enteral nutrition (within 24-48 hours following admission to ICU) in critically ill patients. www.criticalcarenutrition.com

3 days’ Postoperative Feeding via Jejunal Tube Initiated 4 h after surgery (colectomy). 2N = 60. 30 days’ follow-up. Beier-Holgersen et al. Gut 1996;39:833-835 Control Treatment Kcal/kg 20 Protein, g/kg 0.7 Wound infection, N 10 1 Pneumonia, N 2 Abdominal Abscess, N Total Infections, N 14 21) Anastomis leakage, N 4 Length of Stay, d 12 8 1)P < 0.001

TEN complications Meta-analysis of 17 RCTs with 749 patients. GI disease, liver disease, malignancy, surgical, orthopaedics etc. Tube feeding in hospital Complications 33% vs. 48%1) 1) P< 0.001 Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach. CABI Publishing 2003; p. 238

TEN mortality Meta-analysis of 12 RCTs with 600 patients. GI disease, liver disease, malignancy, surgical, orthopaedics, critical illness/injury, burns. Tube feeding in hospital Mortality 11 % vs. 22%1) 1) P <0.001 Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach. CABI Publishing 2003; p 263

Effect of tube feeding on functional/clinical outcome COPD Improved in- and expiratory pressure Malignancy Improved Quality of Life Liver disease Improved liver function Lower complication rate Lower mortality rate Orthopaedics Lower complication and death rate Shorter length of stay Abd Surgery Earlier return of bowel function Greater wound-healing rate Lower complication rate Shorter rehabilitation time Shorter length of stay Burns Fewer wound infections Critical illness Increased intestinal permeability Improved immune function Lower infection rate Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition 2003; P. 260 & 263

Hvorfor hellere sonde end PN?

Bozetti

Enteral better than parenteral Reduced translocation: increased IgA production (rats) increased mucine production (rats) increased mucosa thickness (rats) Increased bactericidal function (rats) Reduced cytokine production (humans) Acquired immunization disappears with TPN (rats)

Caution I

Arnt Ilve 03-07-2012 Region Hovedstaden Enhed for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital Anvendt filter: UTH Sonde. Der er anvendt følgende kriterier: Hændelsesbeskrivelse Indeholder "ernæring" ELLER Hændelsesbeskrivelse Indeholder "Sonde"   sept 2005 - marts 2012: 118 hændelser; heraf 10 dødsfald (heraf 1 som ikke fik sondeernæring). Dvs 9 døde/79 mdr eller 1,4/år. Der anvendes ca. 11.000 sonder årligt i RegionH

Pt ID JK kommentar pga beskrivelse ID 7 Check af retention før ny bolusindgift ID 8 Eleveret hovedgærde? ID 34 Aspiration, men døde af anden årsag ID 44 Manglede eleveret hovedgærde ID 49 Seneste kontrol af retention? Lå i rygleje ID 52 Kontrol af beliggenhed? ID 56 Fik ikke sondeernæring – aspiration af væske ved dysfagi ID 57 Initial og efterfølgende kontrol af beliggenhed? ID 89 Kunne formentlig også være sket med mad. Hyppigt tilsyn ved isoleret pt. ID 114 Hyppige tilsyn aften/nat (mangl. observation fra kl 19-01 = 6 t?)

Anlæggelse af nasogastrisk sonde Ordination af behandling med fødesonde, hvilken kontrolprocedure der anvendes ved anlæggelsen og den senere daglige kontrol skal journalføres. Anlæggelse foretages iført engangshandsker Med patienten siddende i opret stilling udmåles med sonden afstanden fra toppen af epigastriet til bag øret, og herfra frem til næsetippen. Det bemærkes, hvilket mærke på sonden, der er ud for næsetippen Sondespidsen påføres lokalbedøvende salve Med patientens næse rettet lidt opad føres sonden langs bunden af næse­hulen ned til svælget, indtil svælgrefleks kan mærkes Herefter bøjer patienten hovedet længst muligt fremad og nedad. Med en smule vand, evt. via sugerør, stimuleres synkerefleksen, og samtidigt føres sonden ned i øsofagus, idet der skubbes på sonden, hver gang patienten synker. Man skal kunne mærke et let træk i sonden under synkebevægelserne. Dette gentages et par gange, indtil det angivne mærke er ud for næsetip­pen. Guidewiren fjernes. RegionH vejledning 2010

Sundhedsstyrelsens”Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder”(20 Sundhedsstyrelsens”Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder”(20. november 2002) Den valgte kontrolprocedure for beliggenhed skal fremgå af afdelingens instruks. Afdelingsledelsen har ansvaret for, at der foreligger en skriftlig instruks for kontrolprocedurer ved nedlæggelse, anvendelse og den daglige kontrol af fødesonder, samt at sundhedspersoner, til hvem sondenedlægning delegeres, har den fornødne kompetence. Ordination af behandling med fødesonde, hvilken kontrolprocedure der skal anvendes ved anlæggelsen og den senere daglige kontrol skal journalføres Den ordinerende læge skal tage stilling til hvilken kontrolprocedure, der skal anvendes i stedet for røntgenkontrol, både ved anlæggelse af sonden og ved de daglige kontroller

Kontrol af beliggenhed Umiddelbart efter anlæggelsen og før sonden anvendes Den mest sikre metode er røntgenkontrol med indgift af kontrast i sonden. Røntgenkontrol er uhensigtsmæssig i en række tilfælde (fx vågne og koopererende patienter med bevaret hoste- og synkerefleks og patienter, som af forskellige årsager skal have sonden genanlagt så hyppigt, at den samlede stråledosis bliver for stor, eller hvis røntgenkontrol ikke er tilgængelig). Hos vågne patienter med bevarede hoste-/synkereflekser og en Ch 8 sonde udføres kontrol ved indblæsning af 10 ml luft i en sprøjte og samtidig stetoskopi af øvre abdomen (epigastriet/øvre ve. kvadrant). RegionH vejledning 2010

Kontrol af beliggenhed forts Kontrol af beliggenhed forts. Umiddelbart efter anlæggelsen og før sonden anvendes Hos patienter med svækket bevidsthed eller svækkede hoste-/synkereflekser og en Ch 12 sonde udføres kontrol ved indblæsning af luft og desuden ved aspiration af ventrikelindhold, evt. aspiration af 10-15 ml indgivet væske. I tvivlstilfælde udføres røntgenkontrol. Det skal angives i journalen, hvordan beliggenheden er kontrolleret. RegionH vejledning 2010

Efterfølgende daglig kontrol Sonden kan displaceres fra den oprindelige placering, f.eks. ved opkastning, hoste eller ved at patienten ved et uheld har rykket i sonden, Inden hver anvendelse af sonden skal beliggenheden igen kontrolleres. Hos vågne patienter med bevarede hoste-/synkereflekser og en Ch 8 sonde: kontrol ved indblæsning af luft og samtidig stetoskopi af øvre abdomen (epigastriet). Hos patienter med svækket bevidsthed eller svækkede hoste-/synkereflekser og en Ch 12 sonde: kontrol ved indblæsning af luft og desuden ved aspiration af ventrikelindhold, evt. aspiration af 10-15 ml indgivet væske. Ved bolusindgift kontrolleres før hver bolus. Ved kontinuerlig indgift kontrolleres før hver dags start og x 1 i hver efterfølgende vagt, hvor der gives sondeernæring. RegionH vejledning 2010

Bolus vs. continous

Indgift af sondeernæring Sædvanligvis startes med kontinuerlig indgift, som medfører mindre risiko for diarré end bolusindgift. Kontinuerlig indgift kan ske med eller uden pumpe. Pt´s hovedgærde skal være eleveret til 30-45º under indgift af sondeernæring og indtil 2 timer efter mhp. at reducere risiko for aspiration til lungerne. Sondeernæring kan gives i nattetimerne hos patienter, som er vågne og koopererende om dagen. En pause på 4 timer f.eks. fra kl. 02-06 vil tillade ventriklens pH at falde til et baktericidt niveau, hvilket kan bidrage til at forebygge infektioner. Dette hensyn må vejes i forhold til behovet for adækvat ernæring. RegionH vejledning 2010

Indgift af sondeernæring forts Dag 1 gives 500 ml i løbet af 10 timer, dvs. 50 ml/time sv.t. ca. 15 dråber pr. min. Dag 2 gives 1000 ml i løbet af 15-20 timer, dvs. 50-65 ml/time sv.t. ca. 15-20 dråber pr. min. Dag 3 gives 1500 ml i løbet af 15 -20 timer, dvs. 75-100 ml/time sv.t. ca. 25-30 dråber pr. min. Dag 4 kan patientens individuelle behov gives med 100 ml pr. time, sv.t. ca. 30 dråber pr. min. RegionH vejledning 2010

Diaré Check: sondens placering bolus/kontinuerlig hastighed medicin (antibiotika) infektion præparat   Behandling: mixt. codeinfosfat 8 mg/ml 10 ml x 2-4 (3 mg/ml indeholder sorbitol) mixt. imodium 0.2 mg/ml 10-20 ml x 2-4

TEN complications in ICU

Team TEN

PN

Risk difference % (95% CI) TPN metaanalysis Meta-analysis of 69 RCTs with 3750 patients (mortality) 47 RCts with 2685 patients (complications) 57 RCTs with 2832 patients (infectious complications) Variable Risk difference % (95% CI) Mortality 0 (-2 - +1) Complications + 6 (-4 - +16) Infectious complications + 5 (+1 - +9) 1) 1) P< ? Koretz et al. Gastroenterology 2001; 121:970-1001.

Indikationer for TPN Indikation: Korttarmspatienter: som dialyse eller respirator Præoperativt til svært underernærede abdominalkirurgiske ptt: >20% vægttab, SGA = C, <80% ref vgt + alb <33 g/l Nil per os 10-14 dage uden svær underernæring: Ingen effekt af tidligere Ingen indikation (ingen effekt ved meta-analyse af  3 RCTs): Kemo-stråleterapi Akut pankreatitis Alkoholisk hepatitis Akut colitis Svære traumer Intensiv patienter Uafklaret: Svært underernærede Nil per os i flere uger Stærkt katabole Koretz et al. Gastroenterology 2001; 121:970-1001.

n.s: energy and protein intake, size of study, publication year, diagnostic groups Log regression Kondrup et al. Clin Nutr 2003; 22: 321-336

TPN komplikationer Mekaniske Infektioner Venøs thrombose Metaboliske Pnemothorax Fejlplacering Hydrothorax Infektioner Lokale Systemiske (sepsis) Venøs thrombose Metaboliske Hypoglyklæmi Hyperglykæmi Elektrolytforstyrrelser (Na+, K+, fosfat, magnesium) Hypertriglyceridæmi --------- Langvarig (uger/måneder) ---------- Leverpåvirkning EFA mangel Mangel på sporstoffer (Zn, Cu, Se) Osteoporose Maroulis et al. Clin Nutr 2000; 19::295-304.

Monitorering Effekt Klinisk effekt Vægt Indtag Bivirkninger Væske/Na+ dette Bivirkninger Væske/Na+ P-elektrolytter (fosfat, magnesium, kalium) Sonde PN

Refeeding syndrome: insulin-induced cellular uptake and redistribution of electrolytes in malnourished patients undergoing refeeding - a potentially lethal condition.

SMOFKabiven 2200 Kcal 1970 ml

Team TPN