Trauma Psykoanalytisk teori, fænomenologi og terapi

Præsentationer af emnet: "Trauma Psykoanalytisk teori, fænomenologi og terapi"— Præsentationens transcript:

1 Trauma Psykoanalytisk teori, fænomenologi og terapi
Forelæsningsrækken: ”Sundhedspsykologi” Institut for Psykologi, KU November 17, 2014

2 Traume - en metafor for medicinsk-kirurgisk tilstand
Noget ydre (skarpt, hårdt, o.l.) bryder igennem legemets væv og forårsager en ødelæggelse af dette vævs form og af dets forbindelseslinjer (nerver, kar, muskler, lymfebaner). Metaforen videreføres som ”indre psykisk skade forårsaget af ydre mental/real begivenhed”: Det psykiske væv (!) er skadet og kan gendannes helt eller delvis med eventuelle ar-dannelser; forbindelseslinjerne kan eventuelt genoprettes (med visse omkostninger); dele af det ødelagte væv kan fungere uafhængigt af andre dele. INDRE vs YDRE; (S)TILSTAND vs PROCES

3 Skade på ”det mentale væv”
Hukommelsesfunktionen Perception Psykens integrerende funktioner Forstyrrelse i regulering av følelser Neurobiologiske forandringer: Hippcampus, amygdala, frontale del af hjernen

4 TRAUMA - Centrale psykologiske temaer til videnskabelig undersøgelse
Hjælpeløshedens natur Den traumatiske angst’ natur Tab af beskyttende billeder og objekter Forstyrrelser i jeg-funktionen Relationen mellem indefra oplevede og udefra kommende farer Evnen at symbolisere tabet af objekter Trauma og erindringens funktion Forsvarsmekanismernes rolle og funktioner Affektreguleringens rolle Re-aktualiseringen af de traumatiske oplevelser i det interpersonelle rum

5 Common subjective experiences following severe psychic trauma (M
Common subjective experiences following severe psychic trauma (M. Horowitz, 1976, Stress response syndrome) Grief or sadness Fear that one will become destructive and guilt about one’s angry and destructive impulses Guilt about surviving Fear that one will identify with the victims Shame about feeling helpless and empty Fear that the trauma will be repeated Intense anger directed toward the source of the trauma

6 TRAUMA - psykoanalytiske specifica
En ydre faretruende begivenhed gennembryder stimulusbarrieren og medfører disorganisering af den psykiske energi (ubunden/bunden), hvilket medfører angst og andre symptomer Nachträglickeit: En aktuel oplevelse af en ubehagelig begivenhed griber associativt tilbage til en tidligere oplevet og nu fortrængt erindring, der ved den aktuelle begivenhed omdannes fra en ubevidst og uforståelig hændelse (”primære traume”) til en oplevelse, der tillægger den aktuelle ubehagsfølelse en betydning (bevidste traume-oplevelse). Den afgørende forskel mellem Freuds traume-begreb og psykologiens/psykiatriens er Freuds insisteren på Nachträglichkeit og ubevidst bearbejdning.

7 TRAUME - Hændelse, fantasme, symtom, patogenese
Psykoanalysen insisterer på en speciel forbindelse mellem Sygdomstilfælde, symptom og trauma: Traumet sammenbinder symptom med patologi! Traume er en hændelse, der inddrager ubevidst materiale og derved lægger grund til symptomer Symptomet transformerer traumet til begivenhed, dvs. som noget tolkeligt i en fantasmatisk oplevelsesverdenen (evt. transgenerationelt) 3. Patologi er en særlig form for gentagelse, der binder subjektet til en ubearbejdede (oplevelseselementer) og uhensigtsmæssige oplevelsesmåder; symptomet gentages, ”stivner”, kan ikke ”metaboliseres”

8 Case: PTSD offer som helt
Under 2. verdenskrig boede han som 4-årig med sine forældre i Krakow-ghettoen. I byen spredte der sig det rygte, at alle børn ville blive opsamlet af tyskerne med henblik på at blive udryddet. Drengens forældre lagde planer for at smugle drengen ud af ghettoen, og det lykkedes dem. Pakket ind i et sjal og med et lille fotografi af moderen blev han placeret i en gade uden for ghettoen med en adresse på et bordel i hænderne. Hans moder lovede ham, at når han havde det, så ville de igen mødes og alt skulle blive som det tidligere var. Det lykkedes ham at komme til sin destination, bordellet, hvor han blev modtaget med åbne arme og et glas mælk.

9 Case: PTSD offer som helt
Den hvide farve (mælken, ludernes påklædning) dominerede hans erindring om stedet i mange år, hvorfor han var overbevist om, at han havde opholdt sig på et hospital. På et tidspunkt blev det for farligt at opholde sig på bordellet og han måtte igen tage tilflugt til gaden. Han vagabonderede, slog sig sammen med nogle drenge i forskellige drengebander, og i nogle perioder boede han hos forskellige generøse familier. I et af disse hjem var han i særlig lang tid, idet en af husets sønner var død, og drengen kunne bo der under en falsk identitet. Hver aften når husets beboere bad aftenbøn, så tog drengen sit fotografi frem og bad sin moder om, at hun skulle stoppe krigen og tage ham tilbage til sig, som hun havde lovet.

10 Case: PTSD offer som helt
Efter krigens afslutning lykkedes det på mirakuløs vis drengen at finde sine forældre, men ved genforeningen er de slet ikke mere lig billedet af de forældre, han havde i sin erindring. Moderen så slet ikke ud som på billedet, begge forældre havde været i koncentrationslejre, de var blevet emacieret, havde mistet tænderne, havde mistet interessen for omverdenen. Mødet med forældrene blev ikke den tryghed, sikkerhed og glæde, som drengen hver aften havde bedt for. Forældrene er blevet så fremmede for ham, at han kalder dem ‘Hr’ og ‘Fru’ i stedet for ‘far’ og ‘mor’

11 Case: PTSD offer som helt
Da drengen genfinder forældrene, er det som om han mister et indre billede, et ikon, der hidtil har været vidne til hans angst og lidelser, og som har holdt ham oppe. Genforeningen bliver en sand katastrofe. Han reagerer som om et meningsunivers er faldet sammen. Billedet ser han aldrig mere på, og i stedet for synet af dette får han nu natlige mareridt, som varer ved i de kommende årtier. Han oplever i mareridtet et bæltekøretøj, som ubarmhjertigt nærmer sig ham, intet kan stoppe det og han vil blive knust af det. Når han vågner af mareridtet er han totalt desorienteret og skrækslagen ved som barn at være offer for sådan et overgreb.

12 Case: PTSD offer som helt
Meget af det, han foretager sig i sin voksne alder, synes at at være desperate forsøg på at bekæmpe sin indre status af at være et offer. Han er officer af høj rang i den israelske hær og var kendt for at være overmodig med utallige risikable actions for at redde sårede soldater ud af områder, som var mineret og blev beskudt med svært artilleriskyts. De vovemodige og heltemodige gerninger, han udførte i militæret betragter han selv som naturlige eller ingenting, fordi han et eller andet sted i sin fantasi betragter sig som usårlig. Han måtte gennemføre disse handlinger og tanken om, at han kunne frygte noget eller komme noget til var ham fremmed.

13 Case: PTSD offer som helt
Fra et psykodynamisk synspunkt kan forløbet anskues på følgende måde: moderen, som drengen genforenes med, formår ikke at gøre verden sikker for ham, således som hun tidligere har lovet ham. Hun er totalt forandret og har tabt ethvert tegn på identitet for drengen. Som indre objekt er hun ødelagt, korrupt og på anden måde defekt. Mødet med hende har ikke nogen helende aspekter. Det, som han mistede ved det første tab (adskillelsen) er nu definitivt tabt. Der er ingen genindstallering af det mistede, ingen genoptagelse og fortsættelse af det, der abrupt blev frataget ham i barndommen. Den symbolske dimension kan ikke installeres dér, hvor den skulle have været.

14 Psykoterapi Treatment of choice for traumatiserede
Udfordrer relationen mellem psykisk interne og externe verden - kan alt forstås som udtryk for indre konflikter, fantasier, impulser/drifter? Hvordan forholder psykoterapien sig til erindringer og genoplevelse af traumet? Rejser spørgsmålet, hvad det centrale er ved den posttraumatiske prosess som terapien skal være med til at ændre.

15 Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod)
Psykodynamisk behandlingssyn Intuition Overføring-modoverf NÆRVÆR ERFARING Ubv Forståelse Hermeneutik Teknik TEORI Navn (Sidehoved/fod) Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod)

16 Psykoterapiens overordnede målsætning
 Genvinde værdighed og selvrespekt  Blive tryggere i forhold til andre mennesker, omgivelser, samfund og sig selv  Genvinde indflydelse og kontrol over eget liv, mestre dagliglivet  Genvinde mening og sammenhæng i tilværelsen  Finde identitet sin egen historie

17 Centrale terapeutiske elementer
Den traumatiserede har vanskeligheder med at regulere og modifisere negative følelser som følge af forstyrrelse i evnen til at symbolisere kropslige-affektive erfaringer og dermed give dem mening Indre støttende/trøstende relationer fungerer dårlig - relation til andre bliver forstyrret Forsvar, specielt dissociasion, sætter ind og dekontekstualiserer oplevelse og erfaring Dette kan føre til etablering af traume-relaterede og/eller kompensatoriske indre scenarier, som bestemmer oplevelse og adfærd NB: dekontekstualisering er lik forstyrrelse i den metaforiske prosess

18 Mål for behandling Det vigtigste mål med behandling er at skabe en proces, hvor indre gode objektrelationer kan blive aktiveret eller rekonstrueret Etablering af noget trygt i den indre og ydre verden

19 Overordnede principper for psykoterapien
Psykoterapien skal være en dialog, der har struktur som bæres af psykoterapeuten Psykoterapeutens ord skal falde naturligt uden at give karakter af almindelig konversation. Terapeuten skal være autentisk og medlevende. Indholdet i terapien bør være fokuseret men med mulighed for at følge associationer Patienten er hjulpet ved at praktisere det, de kommer frem til i terapien. Dynamisk psykoterapi har altid fokus på udviklingen af selv'et, og det sker i overføringen

20 Modoverføring Modoverføring er reaktioner hos terapeuten som er defensive svar på ubevidst symboliseret og ikke-symboliseret kommunikation fra pasientens side Modoverføringen knytter an til terapeutens egne indre konflikter

21 Overførings-modoverføringskonstellationer
Idealiseret terapeut vs den svage hjælptrængende: terapeuten som den omnipotente frelser eller som den, der ikke kan klare ”sagen” Overgriber-offer konstellationer: terapeuten som den der foretager overgreb eller som hjælpeløs og inkompetent Afvisning: terapeut som den kolde afvisende mor

22 Gabbard & Wilkinson: Borderline behandling og modoverføring.
TYPISKE MODOVERFØRINGS-REAKTIONER VED BEHANDLING AF MENNESKER MED PSYKOSE, BORDERLINE OG TRAUMATISEREDE TILSTANDE Skyldfølelse Redningsfantasier Overskridelse af professionelle grænser Raseri og had Hjælpeløshed og værdiløshed Angst og rædsel Gabbard & Wilkinson: Borderline behandling og modoverføring.

23 Sprogets organisering af jeg-erfaringen
Den Symbolske orden: kommunikeres på baggrund af det, jeg ikke ved; den anden giver ikke svar men stiller kun spørgsmål, som jeg kan finde mig selv i Den Imaginære orden: kommunikeres på baggrund af det jeg ser spejlet i den anden Den Reelle orden: kan ikke symboliseres eller kommunikeres. Angstens og kaos’ grundlag

24 Den Symbolske, den Imaginære og den Reelle orden struktureret i den Borromæiske knude. Overgangspunkter og fællesmængder mellem de tre ordener har hver deres dynamiske betydning

25 Traumatisk ”metonymisering”
X = Y: Årsag = virkning Rummet = indholdet Tegnet = det betegnede Egenskab = personen Del = helhed Enhed = flerhed Den traumatiseredes oplevelser er gennemsyret af lighederne mellem fortid/nutid, nutid/fremtid, her/der, etc, og ikke forskellene

26 PTSD influerer på den personlige integritet
Personen i posttraumatisk tilstand lever i en tilstand af konstant trussel mod personens integritet-, kontinuitets- og sammenhængsfølelse. Personen mister selv-respekt og selvværdsfølelse, som ydermere bidrager til disorganisering, hjælpesløshed, intense angst og skam.

27 PTSD influences personal integrity
The posttraumatic patient, while the posttraumatic state endures, lives in a state of constant precariousness of personal integrity and cohesion and continually faces potential disruption of integrity, self-respect, and self-sufficiency, which accompany disorganization, neediness, intense fear, and shame.

28 Collective trauma Kai Erikson (in Caruth 1995: 187)
By collective trauma I mean a blow to the basic tissues of social life that damages the bonds attaching people together and impairs the prevailing sense of communality. The collective trauma works its way slowly and even insidiously into the awareness of those who suffer from it, so it does not have the quality of suddenness normaly associated with “trauma”. But it is a form of shock all the same,…

29 Collective trauma Kai Erikson (in Caruth 1995: 187)
… a gradual realization that the community no longer exists as an effective source of support and that an important part of the self has disappeared. ... “I” continue to exist, though damaged and may be even permanently changed. “You” continue to exist, though distant and hard to related. But “we” no longer exist as a connected pair or as linked cells in a larger communal body.

30 Subject - Discourse dimension Body - World dimension Subject - Group
Figure 1 Subject - Discourse dimension Body - World dimension Subject - Group dimension Direct influence Indirect influence

31 Sårbarhed Vi fødes for tidlig
Individuel udvikling/overlevelse sker ved: at få kontakt med at orientere sig at spejle sig i at imitere binde sig til tåle frustration, tab, separation, mangel på fuld tilfredsstillelse

32 Sårbarhed Identificere sig med den anden forestillinger
gruppens idealer kulturens ankerpunkter Socialt at hævde sig og underkaste sig, at føle sig enestående og lig de andre