Århus Universitetshospital Århus Sygehus Nørrebrogade Århus

Præsentationer af emnet: "Århus Universitetshospital Århus Sygehus Nørrebrogade Århus"— Præsentationens transcript:

1 Århus Universitetshospital Århus Sygehus Nørrebrogade 44 8000 Århus
Evaluering af tværfaglig diabetesskole for mennesker med type 2 diabetes En undersøgelse i Medicinsk endokrinologisk afdeling M Projektleder Birtha Hansen cand.cur og klinisk sygeplejespecialist afdeling M, Århus Sygehus Århus Universitetshospital Århus Sygehus Nørrebrogade Århus

2 Undersøgelsens hypotese
”Mennesker med type 2 diabetes motiveres til egenomsorg og vil derfor være i stand til at træffe velbegrundede valg i forhold til egen diabetesbehandling ved at gennemgå undervisningsprogram B, samtidig med støtte og opmuntring til at tro på egen indsats og muligheder for at ændre adfærd”

3 Formål med undersøgelsen
”At undersøge om indførelsen af et erfaringsbaseret undervisningsprogram B til supplement af et program A udelukkende baseret på formidling af viden og tekniske færdigheder forøger motivation for og evne til egenomsorg hos mennesker med type 2 diabetes og giver optimerede biokemiske og kliniske forhold hos patienten”

4 ”Program A” - Undervisningstilbud til mennesker med type 2 diabetes i Medicinsk afdeling M, Århus Sygehus, 2004 Mandag Tirsdag Onsdag torsdag 10.30 Diætist: - Diæt-undervisning –specielt den kolde mad Diætundervisning –specielt den varme mad 12.00 Frokost 13.15 15.30 Sygeplejerske: Alment om diabetes mellitus Højt blodglukose Febersygdomme Tabletbehandling Lavt blodglukose 15.00 Generelle principper for diabeteskost, med vægt på problemstillingen for overvægtige mennesker med type 2 diabetes 13. 15 14.15 Fodterapeut: -fodpleje -selvtest - blod-glukosemåling -urinstix -motion -rygestop i afd. M 13.30 Praktiserende læge: -forebyggelse og behandling af diabetiske følgesygdomme

5 ”Program A” - fortsat Efter ½ år Tirsdag onsdag E V A L U R I N g
10.30 10.45 11.45 Selvmåling af blodglukose Fysioterapeut: Fysisk aktivitet (bygning 3, 1. sal) 12.00 Frokost 13.15 15.30 Diætist: - Fedt i aftensmaden Målsætning for kostvaner Tilberedning af den varme mad 16.00 Sygeplejerske: Motion: Opsamling på motionserfaringer fra tirsdag Målsætning for ændring af motionsvaner refleksion ud fra individuel udfyldte skemaer ang. problemområder indenfor diabetes. At leve med diabetes Refleksion og dialog ud fra livsstilsark

6 “Program B”- Undervisningstilbud til mennesker med type 2 diabetes Medicinsk afdeling M, Århus Sygehus, 2004 mandag Tirsdag onsdag 10.30 11.45 Selvmåling af blodglukose Fysioterapeut: -fysisk aktivitet (bygning 3, 1. sal) Diætist: Forandring af kostvaner: -fedtkvalitet, fedtkvantitet og kolesterolværdier – fedt i frokosten – vurdering af varedeklarationer 12.00 Frokost Frokost (efterfulgt af gåtur) 13.15 15.30 Sygeplejerske: Introduktion til gruppeundervisning: Diabetes mellitus: -alment om diabetes -livsstilændring som behandling -højt og lavt blodglukose -tabletbehandling og insulinbehandling 15.00 Overvægt Myter omkring sund mad Kulhydrater, sukker, sødestoffer og lightprodukter 14.15 Fodterapeut: Forebyggende fodpleje Motion, rygning og selvtest: -opsamling på motionserfaringer fra tirsdag Målsætning for ændring af motionsvaner: -selvtest -Rygestoptilbuddet i afd. M

7 “Program B”- fortsat Torsdag fredag 9.30 11.30 Diætist:
Forandring af kostvaner: -fedt i aftensmaden Målsætning for ændring af kostvaner Tilberedning af den varme mad 9.00 11.00 Sygeplejerske: At leve med diabetes Refleksion og dialog ud fra livsstilsark og individuel udfyldte skemaer ang. problemområder indenfor diabetes. Frokost (efterfulgt af gåtur) 13.30 15.30 Praktiserende læge: Forebyggelse og behandling af diabetiske følgesygdomme

8 Empowerment definition
”At hjælpe mennesker til at opdage og bruge deres medfødte evner til at opnå magt over deres diabetes” kilde: Anderson & Funnell

9 Mennesker er ”empowered”, når de har:
"tilstrækkelig viden til at tage rationelle beslutninger, kontrol, ressourcer til at implementere deres beslutninger og erfaring til at evaluere effektiviteten af deres handlinger"

10 Dataindsamling - spørgeskema
I spørgeskemaet blev følgende demografiske data registreret: navn, alder, køn, diabetesvarighed og diabetesbehandling samt følgende data: Selvoplevede problemer relateret til diabetes målt vha. spørgeskemaet: Problem Areas in Diabetes Scale (PAID). Opfattelse af egen kompetence til at håndtere diabetes målt vha. spørgeskemaet: Perceived Competence in Diabetes (PCD). Patienternes motivation for at tage medicin, checke blodglukose, følge diæt eller motionere regelmæssigt målt vha. spørgeskemaet: Treatment Self- Regulation Questionnaire (TSRQ).

11 Resultater Inkluderede deltagere i undersøgelsen
158 mennesker med type 2 diabetes (27-79 år), blev henvist til undervisning i diabetesskolen fra alment praktiserende læger i perioden april 2005 til januar Det var både mennesker med nykonstateret type 2 diabetes og mennesker med type 2 diabetes gennem flere år (i gennemsnit 44,1 måned = 3 år og 8 måneder). Ekskluderede deltagere Der blev ekskluderet 58 patienter: 33 over 55 år: 16 mænd og 17 kvinder, og 25 under 55 år: 17 mænd og 8 kvinder. Årsagerne til eksklusion var at 11 ikke opfyldte inklusionskriterierne, 16 ønskede ikke undervisning, 21 ønskede ikke at deltage i gruppeundervisning, 5 ønskede ikke at deltage i et projekt og 5 havde ikke tid til undervisning.

12 Resultater - fortsat Randomisering, deltagere og bortfald
I alt blev 100 mennesker med type 2 diabetes randomiseret med 50 til program A og 50 til program B. Program A: Af de 50 modtog 46 undervisning. Én rejste til Indien (fædrelandet), én blev forhindret pga. jobskifte, én havde ikke diabetes, én ønskede ikke gruppeundervisning pga. fod sår. En patient døde af cancer inden ½ års evaluering. Bortfaldet i program A var derfor 5% . Program B: Af de 50 modtog 47 undervisning. Én blev forhindret pga. jobskifte, to udeblev fra undervisning af ukendte årsager (ikke døde, sendt breve og ringet, men intet svar). To udeblev fra ½ års evaluering af ukendte årsager (ikke døde, sendt breve og ringet, men intet svar). Bortfaldet i program B var derfor 5%.

13 Delkonklusion 1 Der var ingen statistisk signifikante forskelle mellem patienterne inkluderet og de der havde fuld opfølgning. Bortfaldspatienter var statistisk signifikant yngre og havde en højere vægt end patienter, der blev fuldt op. Det tyder på, at de tungeste patienter i højere grad ikke blev fulgt op. Der var dog kun en tendens til at dette også kunne ses på BMI, idet bortfaldspatienterne også havde en tendens til at være højere. Dette sidste forklares nok med at bortfalds patienter havde en tendens til at være yngre og mænd. Der var ikke et selekteret bortfald på primære og sekundære outcomemål.

14 Randomisering- tabel 2 herunder de inkluderede patienters data ved inklusion vist i forhold til randomiseringen *De to grupper sammenlignet (X²-test, Fishers exact-test, t-test) Variabel Program A n= 50 (50 %) Program B P-værdi* Mænd (antal) 25 (50 %) 1,000 Kvinder (antal) 25 (52 %) Alder ved start (gennemsnit) 57,9 58,4 0,836 Diabetesvarighed (mdr.) 43,8 44,4 0,956 Systolisk BT ved start (gennemsnit) 142,3 142,0 0,933 Diastolisk BT ved start (gennemsnit) 84,7 84,2 0,795

15 Randomisering- tabel 2 fortsat
Variabel Program A n= 50 (50 %) Program B P-værdi** Middelblodtryk ved start (gennemsnit) 103,9 103,5 0,829 Vægt ved start (gennemsnit) 92,6 93,0 0,872 Højde ved start (gennemsnit) 171,9 170,4 0,662 BMI ved start (gennemsnit) 31,7 31,6 0,923 På diæt ved start (antal) 18 (36 %) 16 (32 %) 0,673 Får oral antidiabetikum ved start (antal) 25 (50 %) 26 (52 %) 0,841 Får insulin ved start (antal) 8 (16 %) 5 (10 %) 0,372

16 Randomisering- tabel 2 fortsat
Variabel Program A n= 50 (50 %) Program B P-værdi* Farmakologisk antidiabetisk behandling (antal) 31 (62 %) 30 (60 %) 0,838 Får antihypertensiva ved start (antal) 27 (54 %) 0,418 Får lipidsænker ved start (antal) 22 (44 %) 21 (42 %) 0,840 Får antitrombotisk ved start (antal) 18 (36 %) 1,000 Får magnyl ved start (antal) 13 (26 %) 15 (30 %) 0,656 HbA1c ved start (gennemsnit) 8,4 9,0 0,096

17 Randomisering- tabel 2 fortsat
Variabel Program A n= 50 (50 %) Program B P-værdi* Triglycerid ved start (gennemsnit) 2,3 2,2 0,846 Kolesterol ved start (gennemsnit) 4,6 4,7 0,441 HDL ved start (gennemsnit) 1,2 0,998 LDL ved start (gennemsnit) 2,4 2,6 0,377 PAID-total ved start 43,1 41,0 0,516 PAID-emotional ved start 27,6 26,5 0,589 PAID-treatment ved start 5,7 5,5 0,724

18 Randomisering- tabel 2 fortsat
Variabel Program A n= 50 (50 %) Program B P-værdi* PAID-food ved start 6,5 6,1 0,443 PAID-social ved start 3,3 3,1 0,482 TSRQ-autonomy ved start 51,5 52,3 0,371 TSRQ-controlled ved start 42,0 42,4 0,874 TSRQ-amotivation ved start 11,2 12,0 0,510 TSRQ-relative autonomy index ved start 9,5 10,0 0,853 PCD ved start 17,2 17,9 0,391

19 Delkonklusion 2 Randomiseringen lykkedes målt på de indsamlede variable ved inklusion.

20 Resultater for alle patienter i follow-up (n= 90) – tabel 3
Resultater for alle patienter i follow-up (n= 90) – tabel 3 *parret t-test og parret fortegnstest Ved start Efter ½ år Ændring P-værdi* Primære outcome PAID-total (gennemsnit) 41,8 34,9 -7,0 <0,001 PAID-treament (gennemsnit) 5,5 4,3 -1,2 PAID-emotional (gennemsnit) 26,7 22,1 -4,6 PCD (gennemsnit) 17,3 19,3 2,0 HbA1c (gennemsnit) 8,7 7,1 -1,6

21 Resultater for alle patienter i follow-up (n= 90) – tabel 3
Ved start Efter ½ år Ændring P-værdi* Sekundære outcome TSRQ-autonomy (gennemsnit) 51,7 51,5 -0,2 0,788 TSRQ-controlled (gennemsnit) 41,8 40,7 -1,1 0,365 TSRQ-amotivation (gennemsnit) 11,7 10,5 -1,2 0,066 PAID-social (gennemsnit) 3,1 2,7 -0,4 0,005 BMI (gennemsnit) 31,2 30,5 -0,8 0,001

22 Resultater for alle patienter i follow-up (n= 90) – tabel 3
Ved start Efter ½ år Ændring P-værdi* Sekundære outcome Middelblodtryk (gennemsnit) 104,1 93,8 -10,2 <0,001 På lipidsænker (andel) 43,3 % 62,2 % 18,9 % Antihypertensiv medicin (andel) 60,0 % 70,0 % 10,0 % 0,007 Magnyl (andel) 28,9 % 58,9 % 30,0 % Peroral antidiabetikum (andel) 52,2 % 0,0 % 1,000

23 Resultater for alle patienter i follow-up (n= 90) – tabel 3
Ved start Efter ½ år Ændring P-værdi* Sekundære outcome Insulin (andel) 14,4 % 41,1 % 26,7 % <0,001 Kolesterol (gennemsnit) 4,6 4,4 -0,3 0.033 HDL (gennemsnit) 1,2 1,3 0,1 0,001 Triglycerid (gennemsnit) 2,2 2,0 -0,2 0,250 PAID-food (gennemsnit) 6,3 5,7 -0,7 0,008 På diæt (andel) 35,6 % 100,0 % 64,4 % På oral antidiabetikum/insulin 63,3 % 83,3 20,0 %

24 Delkonklusion 3 Samlet set har begge interventioner en effekt på PAID og PAID-skalaerne, på PCD og giver et fald i HbA1c, BMI, blodtryk, kolesterol, HDL og andelen på diæt og i farmakologisk behandling for diabetes og forhøjet lipider steg statistisk signifikant. Der var ingen eller kun marginal effekt på TSRQ-skalaerne.

25 Delkonklusion 4 Samlet set har intervention B ingen statistisk signifikant effekt på outcomemålene sammenlignet med intervention A. Dog er der statistisk signifikant flere i lipidsænkende behandling i program B.

26 Samlet konklusion De to interventioner A og B havde hver effekt på PAID skalaerne resulterende i færre problemer i relation til at mestre og leve med diabetes. Der var signifikant effekt på PCD, som viser, at deltagerne føler sig trygge ved egen evne til at klare udfordringen ved at styre diabetes, de føler sig ”empowered” og motiveret til egenomsorg. Der var et signifikant fald i HbA1c og middelblodtryk, hvilket reducerer risikoen for sendiabetiske komplikationer betydeligt. Efter interventionen målt efter ca 8,2 måned spiste alle deltagere diabeteskost, signifikant flere fik insulinbehandling og langt flere deltagere indtog lipidsænkende medicin resulterende i faldende kolesteroltal. Der sås fald i BMI trods det signifikante fald i HbA1c . Undersøgelsen viste, at intervention B ikke havde en statistisk signifikant bedre effekt på outcomemålene sammenlignet med intervention A, bortset fra at der er signifikant flere i lipidsænkende behandling i intervention B

27 Samlet konklusion - fortsat
Det kan konkluderes, at tværfaglig gruppeundervisning baseret på empowerment principperne og patientcentreret undervisning med aktiv patientdeltagelse kombineret med optimering af den diætetiske og medicinske behandling har signifikant effekt og at dette kan arrangeres med samme effekt enten som program A eller program B.

28 Anbefalinger for praksis
Med udgangspunkt i ovenstående kan det af hensyn til det etisk mest ansvarlige anbefales, at etablere ”Shared Care” aftaler mellem primær og sekundær sundhedstjeneste, hvor mennesker med type 2 diabetes tilbydes ophold i et diabetescenter med tværfaglig diabetesskole. Efter ophold i diabetesskole overgår patienterne igen til kontrol hos egen læge. Samtidigt med undervisning og oplæring i egenomsorg justeres den diætetiske og medicinske behandling. I Århus Amt udkom ”Standarder for forløbet for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt” i Her tilbydes alle nyopdagede type 2 diabetespatienter henvisning til diabetescenter med henblik på tilbud om deltagelse i tværfaglig gruppeundervisning samt optimering af den diætetiske og medicinske behandling. Patienterne afsluttes til egen læge og kan genhenvises ved behov for undervisning eller hvis de opstillede individuelle mål ikke nås. Indtil videre må dette anbefales på baggrund af den markante effekt i denne undersøgelse.

29 Anbefalinger for praksis - fortsat
I diabetesskolen anbefales, at den tværfaglige gruppeundervisning for mennesker med type 2 diabetes bygger på empowerment principperne med aktiv patientdeltagelse. Underviserne bør have træning i voksenundervisningsprincipper og gruppeundervisning. Længen af undervisningsprogrammet kan variere fra 10 – 14 timer med samme effekt, desuden kunne denne undersøgelse ikke dokumentere forskel i effekt af oplæring i praktiske færdigheder (motion og praktisk madlavning). Der er et stort behov for sundhedstjenesteforskning af effekten af tværfaglige diabetesskoler kombineret med optimering af den medicinske behandling, hvor der især bør fokuseres på effekten af gruppeundervisningen når denne gennemføres i primær eller sekundær sundhedstjeneste eller i kombinationer heraf. Hvordan er effekten af gruppeundervisningen på patienternes behandlingstilfredshed og livskvalitet? Hvordan er effekten af diabetespatienter som undervisere i gruppeundervisningen? Hvordan er økonomien i gruppeundervisning kontra individuel undervisning?

30 Spørgeskema om problemområder indenfor diabetes (PAID)