Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Journalisering- dokumentation af fysioterapi

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Journalisering- dokumentation af fysioterapi"— Præsentationens transcript:

1 Journalisering- dokumentation af fysioterapi

2 Danske Fysioterapeuter medvirker til implementering af ny bekendtgørelse…
Fysioterapeuterne skal kende reglerne for journalføring…. Arbejdsgiverne skal modsvare kravene….

3 Hvad er formålet med journalisering?
Patientsikkerhed- jounalisering skal danne grundlag for dokumentation for patienten Sikre optimale patientforløb- Sikre kontinuitet og kommunikation mellem fagpersoner Beskyttelse af fysioterapeuten- i tilfælde af tilsyn eller klagesag Patientjournalen skal af hensyn til patientsikkerheden danne grundlag for information og behandling af patienten, dokumentere den udførte behandling, fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i behandlingen af patienten, sikre kontinuitet i behandlingen samt danne grundlag for tilsyn. Fysioterapeutens journalisering skal således dokumentere behandlingen, så der kan kommunikeres til andre relevante behandlere samt for at sikre kontinuitet. Endelig skal dokumentationen af behandlingen kunne fremlægges i fald der kommer en klagesag.

4 Hvornår gælder reglerne?
Krav om journalisering gælder autoriserede sundhedspersoner, herunder fysioterapeuter, når indsatsen har et kurativt/behandlingsmæssigt sigte Det er altså ikke ansættelsesforholdet eller funktionen, men sundhedspersonens virke i det konkrete tilfælde, der er afgørende for om der er journalføringspligt jævnfør bekendtgørelsen om journalføring

5 Hvad siger reglerne? Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.). Bekendtgørelsen omfatter enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient. Ved behandling forstås: undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Som fysioterapeut er man forpligtet af autorisationslovens "Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)." Bekendtgørelsen omfatter enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient. Ved behandling forstås: undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Der skelnes ikke i lovgivningen om behandlingen foregår individuelt eller på hold. Du er således forpligtet til at føre journal uanset om patienten er i individuel behandling eller behandles/trænes på hold. Bekendtgørelsen fastsætter hvad der forstås ved en patientjournal, indhold og formål: Hvad er en patientjournal? "Ved en patientjournal forstås optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling m.v. herunder hvilken information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet. Optegnelser, der i øvrigt indeholder oplysninger om rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om patienten, er også en del af patientjournalen". Hvad indeholder en patientjournal? "Omfattet af patientjournalen er sundhedsfaglige erklæringer, diagrammer og hjælpeark, udskrivningsbreve (epikriser), hen- og tilbagevisninger, røntgenbilleder/beskrivelser, kliniske fotos, modeller samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for behandling m.v." Det er ikke muligt at angive et minimumskrav til dokumentation af undersøgelse/behandling /holdtræning. Fysioterapeutens journalisering af holdtræning skal foretages i det omfang, at det af fysioterapeuten vurderes, "at det har betydning" for behandlingen. Eksempler herpå kunne være ændring af træningsdosis eller hvis patienten bliver utilpas under holdtræningen. Hvad er formålet med journalisering? "Patientjournalen skal af hensyn til patientsikkerheden danne grundlag for information og behandling af patienten, dokumentere den udførte behandling, fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i behandlingen af patienten, sikre kontinuitet i behandlingen samt danne grundlag for tilsyn". Fysioterapeutens journalisering skal således dokumentere behandlingen, så der kan kommunikeres til andre relevante behandlere samt for at sikre kontinuitet. Endelig skal dokumentationen af behandlingen kunne fremlægges i fald der kommer en klagesag. Du finder bekendtgørelsen her:https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=144978

6 Hvad er en patientjournal?
Ved en patientjournal forstås optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling m.v. herunder hvilken information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet. Optegnelser, der i øvrigt indeholder oplysninger om rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om patienten, er også en del af patientjournalen.

7 Hvad indeholder en patientjournal?
"Omfattet af patientjournalen er sundhedsfaglige erklæringer, diagrammer og hjælpeark, udskrivningsbreve (epikriser), hen- og tilbagevisninger, røntgenbilleder/beskrivelser, kliniske fotos, modeller samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for behandling m.v."

8 Indhold i journalen § 10 Stamoplysninger Undersøgelse
Planlagt behandling Udført behandling Information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet (informeret samtykke). Optegnelser, der i øvrigt indeholder oplysninger om rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om patienten, er også en del af patientjournalen.

9 Præciseringer i bekendtgørelsen
Har du medhjælper er det dit ansvar at sikre, at der bliver ført journal (§5, stk. 2) Hvis journalføring føres delvist på papir og elektronisk, skal det klart fremgå af begge hvilke oplysninger der føres (§8, stk. 2) Journalføring skal ske ifm eller snarest efter patientkontakten (§ 9, stk. 3) Anvendte forkortelser skal være forståelige for andre sundhedspersoner og medhjælpere, der deltager i behandling af patienten (§8, stk. 5)

10 Præciseringer i bekendtgørelsen
Information og samtykke (§12) Rettelser i journalen (§13) Opbevaring i 5 år (§14) Opbevares forsvarligt (§17) Videregivelse af journaler med patienters samtykke (§25) Aktindsigt (§28) Informeret samtykke skal være udtrykkeligt, konkret og aktuelt Skriftligt, mundtligt eller stiltiende samtykke Stiltiende samtykke forudsætter, at patienten er informeret om behandling/undersøgelse i forvejen og at fysioterapeuten har tillid til at patienten har samtykket hertil (eks. Blodprøvetagning, fys. Efter henvisning….)

11 Eksempel på afgørelse fra Patientklagenævnet (1)
Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hans behandling og journalføring af behandlingen af <****>…. Det er nævnets opfattelse, at fysioterapeut <****> ikke i sine oprindelige journaloptegnelser har anført, hvilken behandlingsform han gav <****>, og at han heller ikke har journalført, i hvilken dosering og i hvilket område behandlingen blev applikeret. Kritik af:  Behandling Klage over behandling med chokbølger Domme Faggruppe:  Fysioterapeuter Offentliggørelsesdato:  12. december 2008 Sagsnummer:  Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hans behandling og journalføring af behandlingen af <****> den 1. februar 2006 i sin klinik, jf. lov om terapiassistenter § 7, stk. 1. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hans indhentelse af informeret samtykke fra <****> den 1. februar 2006 i sin klinik, jf. lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7. Speciale:  Funktion af organer (fysiologi), brug af radioaktivitet (nuklearmedicin) Hændelsesforløb <****> havde ondt i venstre balle med udstråling til låret. Hans praktiserende læge havde behandlet ham med smertestillende medicin men uden afgørende effekt, og han blev derfor henvist til fysioterapi. Den 1. februar 2006 blev <****> undersøgt og behandlet af fysioterapeut <****>. Ved undersøgelsen fandt fysioterapeuten udtalt ømhed ved tryk svarende til musklerne i venstre endeballe. Han behandlede med chokbølgemaskinen med en belastning svarende til 1,5 bar. Halvandet døgn efter fik <****> stærke smerter i venstre endeballe og ned i benet og foden. Han fik af lægevagten ordineret smertestillende medicin, men på grund af ringe effekt blev han den 6. februar 2006 indlagt på medicinsk afdeling, <****> Sygehus, hvor han fik fysioterapeutisk behandling og smertestillende medicin. Han blev udskrevet den 22. februar Klagen Der er klaget over følgende: • At <****> ikke modtog en korrekt fysioterapeutisk behandling den 1. februar 2006 i <****> Fysioterapi. Det er herved anført, at efter at have modtaget chokbølgebehandling hos fysioterapeuten fik <****> voldsomme smerter og måtte indlægges og få medicinsk behandling. <****> måtte ved indgivelsen af klagen fortsat gå med krykker og gå til fysioterapi et par gange om ugen. Nævnets afgørelse af klagen Fysioterapeut <****> har overtrådt lov om terapiassistenter § 7, stk. 1 ved sin behandling og journalføring af behandlingen af <****> den 1. februar 2006 i sin klinik. Fysioterapeut <****> har overtrådt lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7 ved sin indhentelse af informeret samtykke vedrørende hans behandling af <****> den 1. februar 2006 i sin klinik. Begrundelse Det fremgår af <****>s henvisning til fysioterapi af den 31. januar 2006, at <****> igennem 3 til 4 uger havde haft ondt i venstre balle, og at smerterne nu udstrålede til bagsiden af venstre lår (ischias). <****> havde i 10 dage været i behandling med smertestillende medicin men uden synderlig effekt. Hans praktiserende læge <****> henviste ham derfor til fysioterapi den 31. januar Det fremgår videre af henvisningen, at læge <****> ikke havde angivet nogen specifik behandlingsform på henvisningen. Han har i sin udtalelse til sagen af den 21. august 2006 oplyst, at når han henviser patienter til fysioterapi, foretager fysioterapeuten selv en undersøgelse af patienten og fastlægger derved behandlingen. Det fremgår af journalen fra fysioterapeut <****>, at <****> blev undersøgt og behandlet den 1. februar 2006 af fysioterapeut <****>, <****> Fysioterapi. Det fremgår af fysioterapeut <****>s journaloptegnelser, at han forud for sin behandling af <****> gennemførte en undersøgelse, idet han undersøgte for bevægelighed i lænderygsøjlen samt for kraftnedsættelse, føleforstyrrelser og svækkede reflekser i benet, hvilket kan være tegn på diskusprolaps. Både disse og andre udvalgte test fandt fysioterapeut <****> negative. Det eneste positive fund var muskulær ømhed langs den øverste del af sæderegionen i venstre side, hvilket fysioterapeut <****> tolkede som lokaliserede muskelspændinger (triggerpunkter). Fysioterapeut <****> har i sin udtalelse til sagen oplyst, at han kontaktede <****>s egen læge med henblik på at aftale behandlingsform, og at han af dennes sekretær fik at vide, at han selv kunne fastlægge behandlingen. Fysioterapeut <****> har i sin udtalelse til sagen videre redegjort for, at han valgte at behandle <****> med radial chokbølgeterapi langs den øverste del af sæderegionen, ca. 2 centimeter under hoftekammen (cristakanten) svarende til de ømme punkter i sædemusklerne (m. gluteus medius og m. maximus), og at der i forbindelse med behandlingen blev anvendt et almindeligt lydhoved med kort dyse samt anvendt en dosering på 1,5 bar i alt tre forskellige steder i området. Det fremgår af journalen fra <****>s Sygehus, at <****> halvandet døgn senere fik stærke smerter i venstre endeballe og ned i benet og foden. Han fik af lægevagten ordineret smertestillende medicin, men på grund af ringe effekt blev han den 6. februar 2006 indlagt på medicinsk afdeling, <****> Sygehus, hvor han fik fysioterapeutisk behandling og smertestillende medicin. Han blev udskrevet den 22. februar Nævnet kan oplyse, at det i forbindelse med behandling af smerter i sæderegionen med udstråling til benet ikke er almindelig praksis at give chokbølgeterapi. Chokbølgeterapi er oprindeligt udviklet til behandling af stendannelse i nyre og urinleder, men gennem de senere år er chokbølgeterapi også udviklet som en anerkendt behandlingsform inden for det ortopædiske speciale, idet den har vist sig at have en stimulerende virkning på helingsprocesser til lidelser i bevægeapparatet, blandt andet senebetændelser og forandringer i dødt knoglevæv, ligesom den også kan anvendes til behandling af lokaliserede muskelspændinger med ophobning af affaldsstoffer (triggerpunkter). Chokbølgeterapi formodes således at have en løsnende effekt på disse spændinger og på udskillelsen af affaldsstoffer. Nævnet kan videre oplyse, at den videnskabelige dokumentation for radial chokbølgeterapi endnu er sparsom, og at der endnu ikke er tilskud til behandlingsformen i sygesikringsoverenskomsten. Kontraindikationer for behandlingen er blandt andet, at den anvendes fokuseret på nerver, og det anbefales, at man er omhyggelig med sin dokumentation af behandlingen, og at man giver patienten en grundig information. Endvidere kan nævnet oplyse, at der er erfaring for, at behandlingsformen ofte er forbundet med lokal trykømhed efter behandlingen, men forbigående efter et par dage. Det er nævnets vurdering, at idet der var tale om en behandlingsform af delvis eksperimentel karakter, burde fysioterapeut <****> have sat sig i forbindelse med henvisende læge med henblik på at aftale anvendelse af denne behandlingsform. Specielt også fordi behandlingsformen ikke indgår i aftalen for sygesikringsoverenskomsten, og at henvisende læge derfor ikke nødvendigvis har haft kendskab til, at denne behandlingsform indgik i fysioterapeut <****>s behandlingsvalg. På denne baggrund finder nævnet, at fysioterapeut <****> har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af <****> den 1. februar 2006 i sin klinik. Det er dog nævnets vurdering, at den dosering af chokbølgebehandlingen, som fysioterapeut <****> i sin udtalelse angiver at have foretaget, anses for at være en rimelig lav dosering, og at denne næppe kan have haft en skadelig virkning. Ligeledes indebærer den valgte lokalisation for behandlingen ikke risiko for, at den har været givet direkte på nervevæv. Det er nævnets opfattelse, at fysioterapeut <****> ikke i sine oprindelige journaloptegnelser har anført, hvilken behandlingsform han gav <****>, og at han heller ikke har journalført, i hvilken dosering og i hvilket område behandlingen blev applikeret. I Sundhedsstyrelsens ”Vejledning om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring)” fremgår det, at fysioterapeuter blandt andet er forpligtiget til at føre optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, planlagte og udførte undersøgelser og behandlinger med videre. Det er derfor videre nævnets vurdering, at fysioterapeut <****> ikke har levet op til sin forpligtigelse om at føre ordnede optegnelser i forbindelse med behandlingen af <****>, idet han ikke har ført journaloptegnelser som dokumentation for behandlingens dosering og lokalisation. På denne baggrund finder nævnet, at fysioterapeut <****> har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af <****> den 1. februar Der er videre nævnets opfattelse, at det ikke fremgår af fysioterapeut <****>s journaloptegnelser, at han indhentede et informeret samtykke fra <****> i forbindelse med iværksættelse af behandlingen. Patientklagenævnet kan oplyse, at det fremgår af § 7, stk. 1, i lov om patienters retsstilling, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Det fremgår af § 7, stk. 4, i samme lov, at informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Ligeledes kan nævnet oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., at det ikke entydigt kan fastsættes, i hvilket omfang en sundhedsperson har pligt til at informere om mulige komplikationer mv. i forbindelse med undersøgelse og behandlingen. Det fremgår, at sundhedspersonen som udgangspunkt altid skal give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer mv. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer mv., skal sundhedspersonen ofte give information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen skal informere om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer mv. Vurderingen af, hvornår der herefter skal gives information, beror på sundhedspersonens skøn. Da den videnskabelige dokumentation for radial chokbølgeterapi som tidligere nævnt endnu er sparsom, og der endnu ikke er tilskud til behandlingsformen i sygesikringsoverenskomsten, er det nævnets opfattelse, at sundhedspersoner skal være omhyggelige med sin dokumentation af behandlingen, og sundhedspersoner skal give patienten en grundig information. Det er endvidere nævnets opfattelse, at der er erfaring for, at behandling med chokbølgeterapi ofte er forbundet med lokal trykømhed efter behandlingen men forbigående efter et par dage. Da der er tale om en ofte forekommende komplikation, fremgår det af vejledningen, at sundhedspersonen ofte skal give patienten information herom. Da behandlingen samtidig var af eksperimentel karakter, er dette yderligere et forhold, der taler for, at fysioterapeut <****> skulle have informeret <****> grundigt om behandlingen og dennes mulige bivirkninger. Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at fysioterapeut <****> ikke har levet op til sin forpligtigelse om at informere <****> om, at der kunne være bivirkninger i forbindelse med behandlingen, i form af at der kunne opstå forbigående trykømhed herved. På denne baggrund finder nævnet, at fysioterapeut <****> har handlet i strid med lov om patienters retsstilling ved sin information af <****>, vedrørende behandlingen den 1. februar 2006.

12 Eksempel på afgørelse 1 fortsat….
Der er videre nævnets opfattelse, at det ikke fremgår af fysioterapeut <****>s journaloptegnelser, at han indhentede et informeret samtykke fra <****> i forbindelse med iværksættelse af behandlingen. Da den videnskabelige dokumentation for radial chokbølgeterapi som tidligere nævnt endnu er sparsom, og der endnu ikke er tilskud til behandlingsformen i sygesikringsoverenskomsten, er det nævnets opfattelse, at sundhedspersoner skal være omhyggelige med sin dokumentation af behandlingen, og sundhedspersoner skal give patienten en grundig information.

13 Eksempel på afgørelse fra Patientklagenævnet (2)
Det fremgår af det fysioterapeutiske behandlingskort, at behandlingsperioden af <****> strakte sig fra den 14. november 2005 til den 7. november Der er i perioden gjort optegnelser frem til den 17. januar 2006. Herefter og frem til den 15. september 2006 er der ikke foretaget skriftlige optegnelser over behandlingen udover registreringer af de fysioterapeutiske ydelseskoder. Klage over en fysioterapeuts anvendelse af vægte i et genoptræningsforløb Sagsnummer: Dato: 20. januar 2008 Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 30. juni 2006 på <****> Sygehus, jf. lov om terapiassistenter § 7, stk. 1. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hendes behandling af <****> den 30. juni 2006 på <****> Sygehus, jf. lov om terapiassistenter § 7, stk. 1. Juridisk tema:  Journalføring Hændelsesforløb Den 14. november 2005 påbegyndte <****> fysioterapeutisk behandling på <****> Sygehus, efter behandling på grund af svært påvirket lever - og nyrefunktion. Genoptræningen bestod blandt andet i konditionstræning, styrketræning og balancetræning. Den 30. juni 2006 var <****> til fysioterapeutisk behandling, hvor han blev behandlet af fysioterapeut <****>. Den 1. juli 2006 blev <****> undersøgt på skadestuen, fordi han den foregående dag, efter at have trænet med stor vægt på armene i fysioterapien, havde fået en 3x3x2 cm stor udposning svarende til højre albue. Tilfældet blev af lægen i skadestuen tolket som en ikke-infektiøs irritation af slimhindesækken. Efterfølgende havde <****> tendens til slimhindeirritation (bursitis) i albuen, og slimhindesækken blev tømt flere gange. Klagen Der er klaget over følgende: • At <****> ikke modtog korrekt behandling af fysioterapeut <****> i forbindelse med genoptræning. Det er herved anført, at <****> under genoptræningen skulle udføre en øvelse med håndvægte, hvoraf han fik de tungeste, der svarede til hans højde og vægt, men at han samme aften fik betændelse i slimsækkene (bursitis) på begge albuer. Det er endvidere anført, at <****> efterfølgende har fået udposninger på albuen, når han har løftet noget tungt. Nævnets afgørelse af klagen Fysioterapeut <****> har ikke overtrådt § 7, stk. 1, i lov om terapiassistenter ved behandling af <****> den 30. juni 2006 på <****> Sygehus. Fysioterapeut <****> har overtrådt § 7, stk. 1, i lov om terapiassistenter ved sin journalføring af sin behandling af <****> den 30. juni 2006 på <****> Sygehus. Begrundelse Det er ved sagens behandling i Patientklagenævnet kommet frem, at den præcise dato, hvor det af klager anførte fandt sted, var den 30. juni Det fremgår af det fysioterapeutiske behandlingskort, at behandlingsperioden af <****> strakte sig fra den 14. november 2005 til den 7. november Der er i perioden gjort optegnelser frem til den 17. januar Herefter og frem til den 15. september 2006 er der ikke foretaget skriftlige optegnelser over behandlingen udover registreringer af de fysioterapeutiske ydelseskoder. Det fremgår af lægejournalen den 1. juli 2006, at <****> dagen forinden havde været til fysioterapitræning med stor vægt, og at han efterfølgende udviklede betændelse i højre albue (bursitis). Det fremgår endvidere, at lægen fandt en typisk bursitudposning på 3x3x2 cm. Der var ikke rødme, varme eller ømhed, og lægen ordinerede smertestillende i en uge samt henvendelse til egen læge, såfremt der kom komplikationer i form af infektion. Det fremgår af fysioterapeut <****> udtalelse til sagen, at hun tilrettelagde et træningsprogram med henblik på at optræne muskelstyrken i benene, og at træningen blandt andet bestod af styrketræning, konditionstræning og balancetræning med inddragelse af flere redskaber. Det fremgår videre af udtalelsen, at hun gav <****> træning med håndvægte, og at træningen blev udført i bøjeretningen over albuen. Det fremgår endvidere af fysioterapeut <****>s udtalelse, at hun ikke erindrer hvor stor vægt og dosering, der blev anvendt under vægttræningen af højre albue, men at hun sædvanligvis tager udgangspunkt i, hvor mange gentagelser patienten kan klare i forhold til den ønskede træningseffekt. På baggrund af det ovenstående er det nævnets vurdering, at der ikke er grundlag for fastslå, at fysioterapeut <****> ikke foretog en relevant behandling af <****> den 30. juni 2006, idet der til sagen ikke er oplyst omstændigheder, der indikerer, at der skulle være kontraindikationer for at gennemføre vægttræning af armene, og idet nævnet har lagt til grund, at denne vægttræning blev udført med udgangspunkt i, hvor mange gentagelser og hvor meget vægt <****> kunne klare. Nævnet finder herefter, at fysioterapeut <****> handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af <****> den 30. juni 2006 på <****> Sygehus. Patientklagenævnet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr af 16. marts 2004, at pligten til at vise til at vise omhu og samvittighedsfuldhed efter § 7 i lov om terapiassistenter forudsætter ordnede optegnelser. Det fremgår videre af vejledningen, at der ved en journal forstås ordnede optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, planlagte og udførte undersøgelser og behandlinger m.v., og at fysioterapeuten efterfølgende på baggrund af journalen bør kunne redegøre for, hvad der er foretaget. Patientklagenævnet kan videre oplyse, at det fremgår af vejledningen, at journalen skal indeholde alle relevante oplysninger af betydning for behandlingen af patienten, herunder foretagne undersøgelser samt resultatet heraf, iværksat behandling og indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v. På baggrund af ovenstående er det nævnets opfattelse, at fysioterapeut <****> burde have journalført, hvilken behandling hun den 30. juni 2006 iværksatte af <****>, og hvilke bivirkninger <****> i den forbindelse havde af behandlingen, herunder hvilken vægtdosering der angiveligt var anledningen til betændelsestilstanden i albuen. Nævnet finder herefter, at fysioterapeut <****> handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af sin behandling af <****> den 30.juni 2006 på <****> Sygehus. Sidst opdateret: 23. februar Til toppenTilbage til Nævnets afgørelser - Patientombuddet  Patientombuddet - Finsensvej 15 - 2000 Frederiksberg - Tlf.: Fax:  - CVR-nr.: EAN-nummer: 

14 Eksempel på afgørelse 2 fortsat….
Det fremgår endvidere af fysioterapeut <****>s udtalelse, at hun ikke erindrer hvor stor vægt og dosering, der blev anvendt under vægttræningen af højre albue, men at hun sædvanligvis tager udgangspunkt i, hvor mange gentagelser patienten kan klare i forhold til den ønskede træningseffekt.

15 Eksempel på afgørelse 2 fortsat….
Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 30. juni 2006 på <****> Sygehus, jf. lov om terapiassistenter § 7, stk. 1. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hendes behandling af <****> den 30. juni 2006 på <****> Sygehus, jf. lov om terapiassistenter § 7, stk. 1.

16 Eksempel på afgørelse fra Patientklagenævnet (3)
Der er intet i behandlingsrapporten noteret om samtykket til manipulationsbehandling og ledmobilisering af halshvirvelsøjlen. På baggrund heraf finder nævnet, at fysioterapeut <****> burde have journalført, hvorvidt <****> havde givet sit samtykke til, at der blev givet ledmobilisering og manipulationsbehandling af halshvirvelsøjlen (columna cervicalis). Domme Sagsnummer:  Kritik af:  Behandling Klage over fysioterapeuts journalføring Offentliggørelsesdato:  20. januar 2004 Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> for hendes optegnelse af behandlingen af <****> i perioden fra den 10. juni 2002 til den 18. juli 2002, jf. § 7 i lov om terapiassistenter. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere fysioterapeut <****> og fysioterapeut <****> for deres behandling af <****> i perioden fra den 10. juni 2002 til den 24. februar 2003. Juridisk tema:  Journalføring Faggruppe:  Fysioterapeuter Hændelsesforløb I 1968 blev <****> opereret for en diskusprolaps i lænden (L4/L5), og i 1999 blev der atter påvist en diskusprolaps i lænden (L5), men der blev ikke opereret herfor. Den 7. juni 2002 blev <****> henvist af egen læge til fysioterapeutisk behandling, og den 10. juni 2002 konsulterede hun fysioterapeut <****> på grund af smerter i venstre skulderregion med udstråling til hals, kind og øre, lændesmerter samt smerter og føleforstyrrelser i højre fod. I perioden fra den 10. juni til den 22. juli 2002 modtog <****> i alt 9 behandlinger hos fysioterapeut <****>, og behandlingen bestod i bløddelsbehandling og mobiliserende manuelle behandlingsteknikker. I perioden fra den 22. juli 2002 til den 24. februar 2003 blev behandlingerne overtaget af fysioterapeut <****>, der fortsatte de behandlinger, som fysioterapeut <****> havde startet. Den 10. december 2002 fik <****> foretaget en MR-scanning af hjernen og halshvirvelsøjlen, og undersøgelsen viste mange infarkter i hjernens hvide substans samt slidgigt i halshvirvelsøjlen uden tegn på diskusprolaps eller tryk på rygmarv eller nerver herfra. Den 13. december 2002 blev <****> undersøgt af en speciallæge i neurologi, der var af den opfattelse, at de påviste infarkter i hjernen kunne skyldes betændelse i karrene (vasculitis), som led i en bindevævssygdom (autoimmun lidelse). Den 27. januar 2003 blev <****> undersøgt på neurologisk afdeling, <****>, hvor konklusionen var, at <****>s symptomer bedst kunne forklares som værende forårsaget af en godartet dissemineret sclerose. Den 24. februar 2003 ophørte behandlingerne efter aftale mellem fysioterapeuten og <****>. Klagen Der er klaget over følgende: • At <****> ikke modtog korrekt fysioterapeut behandling. Det er herved anført, at <****> som følge af behandlingen begyndte at få smerter i kinden, og at det udviklede sig til trigeminus neuralgi. Endvidere fik <****> manipulation af hovedet, hvilket medførte, at hun i de følgende dage og uger havde mange smerteanfald i kinden. Nævnets afgørelse af klagen Fysioterapeut <****> har overtrådt § 7 i lov om terapiassistenter ved sin optegnelse af behandlingen af <****> i perioden fra den 10. juni 2002 til den 18. juli Fysioterapeut <****> og fysioterapeut <****> har ikke overtrådt lov om terapiassistenter ved deres behandling af <****> i perioden fra den 10. juni 2002 til den 24. februar Begrundelse Det fremgår af <****>s egen læges henvisning til fysioterapi, at årsagen til henvisningen var resterende symptomer (sequelae) efter tidligere diskusprolaps. Der var ikke i henvisningen angivet forhold, som fysioterapeuten skulle være opmærksom på ved behandlingen. Endelig fremgår det af henvisningen, at den henvisende læge ønskede, at den behandlende fysioterapeut selv tilrettelagde behandlingen og valgte de relevante behandlingsmetoder. Det fremgår af behandlingsrapporten, at <****> den 10. juni 2002 blev tilset af fysioterapeut <****>, der indledningsvis optog sygehistorie og noterede, at det drejede sig om venstre skulder og højre fod, der under gang sov. Det fremgår af fysioterapeut <****>s udtalelse til sagen, at en af <****>s klager ved behandlingens start var smerter i venstre skulderregion med udstrålende smerter til hals, kind og øre. Det fremgår videre af behandlingsrapporten, at fysioterapeut <****> foretog en undersøgelse, hvorved hun blandt andet fandt, at der var nedsat ledbevægelighed og muskulære spændinger i rygsøjlens halsdel. På baggrund af sygehistorien og den objektive undersøgelse påbegyndte fysioterapeut <****> herefter behandling i form af bløddelsbehandling og mobiliserende manuelle behandlingsteknikker med henblik på at genoprette normale muskulære spændingsforhold og normal ledbevægelighed. Nævnet kan oplyse, at det i forbindelse med smerter i skulder- og halsregion er i overensstemmelse med almindelig fysioterapeutisk fremgangsmåde at inddrage undersøgelse og behandling af halshvirvelsøjlen (columna cervicalis), fordi de opståede smerter kan skyldes irritation og tryk af nerver herfra (udstrålende smerter). I forbindelse med de beskrevne undersøgelsesfund er det ligeledes almindelig praksis at benytte bløddelsbehandling til kontrakte muskelstrøg samt at løsne ledforbindelserne i rygsøjlen med passive bevægelsesteknikker (ledmobilisering), herunder også med manipulation af de enkelte led. Det fremgår af klageskrivelsen, at der i <****>s venstre kind var begyndt at komme små jagende smerter, der blev tiltagende, og som blev til trigeminus neuralgi. Det fremgår videre af behandlingsrapporten og fysioterapeut <****>s udtalelse til sagen, at der ved behandlingen den 18. juli 2002 blev givet egentlig manipulationsbehandling af halshvirvelsøjlen (columna cervicalis) med henblik på at mindske symptomerne, og at fysioterapeut <****> assisterede fysioterapeut <****> hermed. Ifølge fysioterapeut <****>s udtalelse til sagen blev der givet egentlig manipulationsbehandling af halshvirvelsøjlen efter samråd med <****>. Ifølge <****>s klageskrivelse fremgår det ikke, at hun skulle have givet tilsagn til manipulationsbehandling, men at hun tværtimod allerede på et tidligere tidspunkt i behandlingsforløbet skulle have frabedt sig manuel mobilisering af halshvirvelsøjlen. Der foreligger således modstridende oplysninger fra <****> og fysioterapeut <****> om, hvorvidt manipulationsbehandlingen og ledmobilisering blev givet efter samråd med <****>. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen. I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode. På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at fysioterapeut <****> foretog manipulationsbehandling uden samråd med <****>. Nævnet kan oplyse, at det fremgår af § 6 i lov om patienters retsstilling, at ingen behandling må indledes eller fortsætte uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ Nævnet kan videre oplyse, at det fremgår af vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger, at den ansvarlige sundhedsperson har pligt til journalføring af relevante oplysninger vedrørende information og samtykke til behandling. Endvidere skal journalen indeholde oplysninger om, hvilke oplysninger der er givet patienten i forbindelse med informationen, og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet. Der er intet i behandlingsrapporten noteret om samtykket til manipulationsbehandling og ledmobilisering af halshvirvelsøjlen. På baggrund heraf finder nævnet, at fysioterapeut <****> burde have journalført, hvorvidt <****> havde givet sit samtykke til, at der blev givet ledmobilisering og manipulationsbehandling af halshvirvelsøjlen (columna cervicalis). Endvidere fremgår det af klageskrivelsen, at der efter behandlingen den 18. juli 2002 var mange smerter i skulderen og mange smerteanfald i kinden. Det fremgår videre af behandlingsrapporten og fysioterapeut <****>s udtalelse til sagen, at fysioterapeut <****> herefter afstod fra videre ledmobilisering og manipulation af halshvirvelsøjlen (columna cervicalis) og fortsatte efter samråd med <****> alene med bløddelsbehandling, ligesom det af fysioterapeut <****>s udtalelse fremgår, at hun efterfølgende tog kontakt til den henvisende læge for at informere ham om behandlingsforløbet. Endelig fremgår det af fysioterapeut <****>s og fysioterapeut <****>s udtalelser til sagen, at behandlingen blev overtaget af fysioterapeut <****> den 25. juli 2002, der fortsatte med bløddelsbehandling frem til den 24. februar 2003, hvor behandlingen blev afsluttet. Nævnet kan oplyse, at smerteforværring i nogle tilfælde ses som en reaktion på iværksat behandling, og at smerten ofte er forbigående og ikke nødvendigvis tegn på, at behandlingen i sig selv har været skadelig for muskler og ledforbindelser. I forbindelse med vedvarende smerteforværring vil det være almindelig praksis, at fysioterapeuten enten ændrer behandlingen eller kontakter den henvisende læge. Det fremgår af notat fra en speciallæge i neurologi, at <****>s ansigtssmerter muligvis kunne være opstået som følge af kiropraktisk behandling af nakken, men at de samtidig også er forenelige med en demyeliniserende lidelse, der blev påvist ved billeddiagnostisk undersøgelse (MRI undersøgelse) i begyndelsen af Samlet finder nævnet, at fysioterapeut <****> og fysioterapeut <****> handlende i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af <****>, idet det var relevant at give behandling i form af bløddelsbehandling og mobiliserende manuelle behandlingsteknikker, da der ikke på henvisningen fra egen læge var angivet forhold, der kunne være en kontraindikation for denne behandling. Da behandlingen medførte smerter blev behandlingen ændret til alene bløddelsbehandling, og der blev taget kontakt til egen læge. Sidst opdateret: 23. februar Til toppenTilbage til Nævnets afgørelser - Patientombuddet  Tale hastighed Min internet forbindelse CVR-nr.: EAN-nummer:  Patientombuddet - Finsensvej 15 - 2000 Frederiksberg - Tlf.: Fax:  -

17 Hvad skal vi dokumentere i journalen?
Alt det der har betydning for behandlingen… Relevante og nødvendige oplysninger For at sikre patienten For at sikre kontinuiteten For at sikre dig selv

18 Links Sundhedsstyrelsen, autorisationslov:
Retsinformation, bekendtgørelsen:https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=144978 Patientombuddet:https://www.patientombuddet.dk/ Patientforsikringen:http://www.patientforsikringen.dk/

19 Kontakt Danske Fysioterapeuter
Telefon eller


Download ppt "Journalisering- dokumentation af fysioterapi"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google