Nyresygdomme og graviditet

Præsentationer af emnet: "Nyresygdomme og graviditet"— Præsentationens transcript:

1 Nyresygdomme og graviditet
Gruppens medlemmer: Andersen Torvin Lise Lotte, Al-Saudi Noor, Eskildsen Morten, Kammerlander Heidi, Ovesen Per Pedersen Woetmann Berit, Ravn Christine, Scheller Madrid Nikolai, Smed Vibe, Fuglsang Jens, Storgaard Lone Nefrolog: Mette Brimnes Damholt, RH Urolog: Allan Ryhammer, AUH Nyresygdomme og graviditet

2 Nyresygdomme og graviditet
Væsentlige ændringer Nu 2 guidelines for 1 pris: Medicinske nyresygdomme og graviditet Urologiske nyresygdomme og graviditet Infektioner taget ud Nefrolog med Opdateret især indenfor det medicinske Appendix: medicin under graviditet og amning Nyresygdomme og graviditet

3 Chronic Kidney Disease, CKD
. Nyresygdomme og graviditet

4 CKD – obstetriske udfald
De obstetriske udfald er bedst korreleret til prægravid p-creatinin/CKD- stadie (Wiles, Nelson-Piercy, and Bramham 2018) **se afsnittet om transplantation og dialyse. CKD stadie (prægravid creatinin µmol/l Clearance ml/min ) SGA Præterm < GA 34 < GA 37 Levende født Perinatal mortalitet Præeklampsi Reduktion i nyrefunktion (eGFR) 6 mdr post partum Mild(<125) Clearance>70 18% 5-18% 15% 95% 1-9% 12-18% 10% Moderat ( ) Clearance 40-70 40% 92% 5-7% 18-22% Svær (>220) Clearance < 40 25-50% 42% 44-89% 45-80% 10-36% 22% ESRD 32-66% 52%** 80% 50-75% 75% 65% Nyresygdomme og graviditet

5 CKD: Diabetisk nefropati
Andel af gravide type 1 diabetikerer med diabetisk nefropati er faldet: 14,7% i til 6,5% Formodet årsag: Tidlig anvendelse af ACE-hæmmere, antihypertensiva, og aggressiv BS kontrol Klemetti MM et al. Diabetologia. 2015;58(4): Andelen med nyrekomplikation blandt gravide med diabetes er helt nede på 3% Gravide med diabetisk nefropati har en betydelig risiko for komplikationer: Præeklampsi 40%; præterm fødsel 82% Damm JA et al. Diabetes Care. 2013;36(11): Diabetisk nefropati giver øget risiko for medfødte misdannelser hos fosteret. Anbefales folsyre før graviditet. Bell R et al. Diabetologia. 2012 Nyresygdomme og graviditet

6 Systemisk Lupus Erythematosus, SLE
Metaanalyse af 1760 SLE gravide med og uden lupusnefritis (LN): Gravide med lupus nefritis har signifikant øget forekomst af: gestational hypertension OR=5.65, 95% CI=2.94–10.84 præeklampsi OR=2.84, 95% CI=1.87–4.30 exacerbation af SLE OR=2.66, 95% CI=1.51–4.70 forværring af nyrefunktion OR=15.18, 95% CI=5.89–39.14 Wu JY et al. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2018:14 885–901 Nyresygdomme og graviditet

7 Nyresygdomme og graviditet
Akut nyrepåvirkning Nyresygdomme og graviditet

8 AKI: Akut nyrefunktionspåvirkning
Definition: p-creatinin stiger over 26,5 mikromol fra baseline hos kvinder med normalt creatinin niveau eller over 1,5 x baseline niveau over 48 timer KDIGO.com ; Kidney International Supplements (2012) 2, 19–36 Nedsat nyrefunktion ifm PE: p-creatinin > 98 mikromol/L ACOG taskforce on Hypertension in Pregnancy 2013 Sjældent (1%-2%) og ofte underdiagnosticeret. Nyresygdomme og graviditet

9 Graviditets-relaterede årsager
Tidlig graviditet Sen graviditet Urosepsis Hyperemesis Akut interstitiel nephritis (ofte medicin NSAID) Septisk abort Trombotisk Trombocytopenisk purpura (TTP) Akut fedtlever i graviditet (AFLP) Præeklampsi/ HELLP Abruptio placenta Post partumblødning aHUS Nyresygdomme og graviditet

10 Graviditets-relaterede årsager
Tidlig graviditet Sen graviditet Urosepsis Hyperemesis Akut interstitiel nephritis (ofte medicin NSAID) Septisk abort Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) Akut fedtlever I graviditet (AFLP) Præeklampsi/ HELLP Abruptio placenta Postpartum blødning aHUS Nyresygdomme og graviditet

11 Akut nyrefunktionspåvirkning:
. Nyresygdomme og graviditet

12 Nyresygdomme og graviditet
Dialyse Nyresygdomme og graviditet

13 Nyresygdomme og graviditet
Dialyse og graviditet Double test kan ikke bruges da kvinder i dialyse har høj PAPP-A og høj hCG. Anbefales nakkefold, NIPT eller CVS Cervixscanning i 2.trimester Tilvækstscanning hver uge med AFI, høj risiko for polyhydramnios pga. uræmiske toksicitet Fødsel er ikke kontraindiceret. Igangsætning senest uge 37 Nyresygdomme og graviditet

14 Risiko for perinatal død, IUGR, præterm fødsel
Dialyse tid Live birth rate FW GA <20 t/uge 48% 1800 ( ) 26 20-36 t/uge 75% 2200 ( ) 33 >37 t/uge 85% 2600 ( ) 35 . Hladunewich MA et al J Am Soc Nephrol. 2014;25(5): Nyresygdomme og graviditet

15 Nyresygdomme og graviditet
Dialyse og graviditet Tbl. Magnyl 150 mg dgl til natten anbefales opstartet tidligt i graviditeten Dobbelt dosis af vandopløselig vitaminer, Folat 5 mg/dag Øget anæmi tendens. Anbefales IV jern og erytropoietin Kan amme på Captopril og Enalapril. Bør have thromboseprofylakse i 6 uger postpartum Nyresygdomme og graviditet

16 Nyresygdomme og graviditet
Nyretransplanterede Nyresygdomme og graviditet

17 Nyretransplanterede (NTX)
Metaanalyse: nyretransplanterede kvinder, i alt 4705 graviditeter. Hypertension før og under graviditeten hos ca. 54.2% (95% CI; %) Øget incidens af præeklampsi på %, sammenlignet med 3-4% i den generelle befolkning Deshpande NA et al, American journal of transplantation. 2011;11: Tbl. Magnyl 150 mg dgl til natten opstartet tidligt i graviditeten Target blodtryk 135/85, start med Methyldopa McKay D B et al. AM J Transplant 2005 Nyresygdomme og graviditet

18 NTX: forværrer graviditeten?
Afhængig af prægravid s-creatinin: Prægravid S-creatinin > 223 mikmol/l: 3 gange øget risiko for tab/afstødelse af transplantat end prægravid S-creatinin < 133 mikmol/l (1,5 mg/dl) United States National Transplantation Pregnancy Register 2005 Kim HW et al. Transplantation. 2008;85:1412-9 Risikoen for afstødelse: Retrospektivt case-kontrol studie: 48 gravide nyretransplanterede sammenlignet med 187 ikke- gravide nyretransplanterede kontroller. Graft-rejection raten var ens (19% vs. 21%, P=0.69) Transplantat overlevelsesraten over 10 år var ikke forskellig for kvinder, der blev gravide < 12 måneder efter transplantation vs. > 12 måneder efter transplantation (78.8% vs. 78.6%, P=0.94) Afstødelse af transplantat hyppigere hos kvinder, der før og under graviditet udvikler behandlingskrævende hypertension Sibanda et al. Transplantation, (10): p Nyresygdomme og graviditet

19 Nyresygdomme og graviditet
NTX Obstetriske risici: Mor: præeklampsi, infektioner (CMV og UVI) Barn: øget risiko for IUGR, præterm fødsel Medicin  appendix Nyresygdomme og graviditet

20 Nyresygdomme og graviditet
NTX Forslag til ambulant kontrol program Høring i Dansk Transplantationsselskab (DTS) Formentlig færre kontroller af de ukomplicerede Graviditetsuge tidligt 12-13 16 18-20 22-23 24-25 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Obstetriker X Jordemoder UL nakkefold UL misdannelser UL aa.uterinae UL tilvækst Nefrolog Egen læge (X) Nyresygdomme og graviditet

21 Nyresygdomme og graviditet
Nyredonorer Nyresygdomme og graviditet

22 Nyresygdomme og graviditet
Risici Nyredonorer 250 nyredonationer/år i DK 1/3 fra levende donor Højere risiko for: Præeklampsi (x2) Gestationel hypertension(x2) GDM(0.7% vs 2.7%) Efter donering Nyresygdomme og graviditet

23 livstidsrisici Nyredonorer
36% (præeklampsi før eller efter donation) udvikler proteinuri 3 år efter graviditet 60% udvikler hypertension indenfor 10 år efter graviditet Bør anbefales kontrol postpartum Ibrahim et al. Am J Transplant 2009 Nyresygdomme og graviditet

24 Urologiske nyresygdomme og graviditet
Nyresygdomme og graviditet

25 Nyresygdomme og graviditet
Hydronefrose Fysiologisk fænomen Obstruktiv og non-obstruktiv hydronefrose % symptomatisk hydronefrose Sjældent nyrepåvirkning Behandlingsindikation: Smerter Diagnostik: UL-nyrerne forudgået af tp., blodprøver samt urinstiks og dyrkning Behandling: Konservativ behandling Ved intraktable smerter: nefrostomi eller JJ-katheter Nyresygdomme og graviditet

26 Nyresygdomme og graviditet
Urinvejssten Forekomst % Ingen øget risiko for urinvejssten hos gravide vs. ikke-gravide Ingen sideforskel eller forskel i stensammensætning Uretersten dobbelt så hyppig som nyresten Behandling: Konservativ behandling. Op til 80 % - spontan afgang. Absolut indikation for aflastning ved komplikationer. ESWL og perkutan stenfjernelse kontraindiceret. Metananlyse fra 2008 inkluderende 108 patienter, der fik udført ureteroskopisk stenfjernelse. 9 (8,3%) af disse patienter fik komplikationer. Ingen signifikant forskel i komplikationsraten. Michelle J. Semins et al. A Systematic Review and Meta-Analysis 2008 Et review fra 2012 inkluderende 116 patienter. Ud af disse var 100 patienter stenfri efter behandling. Heraf 2 alvorlige komplikationer, 1 ureterperforation og 1 case med præterme veer. K. ALaing: Outcomes of ureteroscopy for stone disease in pregnancy: 2012 Nyresygdomme og graviditet

27 Nyresygdomme og graviditet
Hæmaturi Makroskopisk -/Mikroskopisk-/ Forbigående hæmaturi Prævelans idiopatisk hæmaturi: 3-20 % Prospektivt kohortestudie af 4307 nullipara gravide, havde 132 (3%) idiopatisk hæmaturi. Ingen øget risiko for GHT: (aOR= 0.78, 95 % CI ). Øget risiko af PE (aOR= 1.89, 95 % CI ). Stehman-Breen, C.O., et al. Am J Obstet Gynecol, p Prospektivt kohortestudie med 700 kvinder, hvoraf 90 (12.86%) havde idiopatisk hæmaturi før uge 24 fandtes ingen signifikant forskel (P < 0.05) i forekomsten af uønsket graviditets outcomes (PE, præterm fødsel samt lav fødselsvægt). Brown, M.A., et al. Am J Kidney Dis, p Prospektivt casekontrol studie, hvoraf 178 (20 %) ud af 902 gravide havde mikroskopisk hæmaturi, fandtes ingen signifikant forskel på graviditets outcomes (prætermfødsel, GHT, PE, SGA og lav fødslesvægt). Shahraki et al. Adv Biomed Res. 2016; 5: 186. Persisterende mikroskopisk hæmaturi post partum kan tyde på mild glomerulonefrit. Anbefalet kontrol 3 måneder postpartum. Nyresygdomme og graviditet

28 Nyresygdomme og graviditet
Billeddiagnostik Stokastisk effekt: Foster dosis på mGy øger formentlig risiko for leukæmi i barndom og teenage år med factor 1,5-2,0 i fht baggrund (1:3000) Nyresygdomme og graviditet

29 Nyresygdomme og graviditet
Tærskelværdi for fosterskade: 100 mSi Nyresygdomme og graviditet

30 Nyresygdomme og graviditet
Diskussion Opdeling i 2 guidelines Urinvejsinfektions og asymptomatisk bakterieuri taget ud Mangler monosymptomatisk proteinuria Urinvejsmisdannelser taget ud Heftigt kontrol program for nyretransplanterede? Afvente dansk transplantationsselskab? Nyresygdomme og graviditet