اورژانـس پیشگـیری از بـارداری

Præsentationer af emnet: "اورژانـس پیشگـیری از بـارداری"— Præsentationens transcript:

1

2 اورژانـس پیشگـیری از بـارداری
فصل سوم

3 روش اورژانس پیشگیری از بارداری
( Emergency Contraception) روشي است كه خانم ها با استفاده از آن مي توانند در صورت استفاده نكردن از روش هاي مطمئن پيشگيري از بارداري و يا هر موردي كه احتمال بارداري ناخواسته پس از تماس جنسي را داشته باشد، تا 120 ساعت از بارداري پيشگيري كنند. توسط كاركنان بهداشتي آموزش ديده ارايه مي شود. بدليل در صد بالاتر شكست اين روش و مداوم نبودن مصرف آن در مقايسه با ساير روش هاي مطمئن، فقط بايد در موارد مشخص از آن استفاده كرد.

4 مکانیسم عمل : دقيقا معلوم نيست ولي به موارد زير تقسيم بندي مي شود:
اختلال در اندومتر پيشگيري از تخمك گذاري تاخير در تخمك گذاري اختلال در نفوذ اسپرم اختلال در حركات لوله ها اختلال در لقاح مجموعه اي از مكانيسم هاي فوق

5 اثر بخشي اثر بخشي اين روش با قرص هاي لونورجسترل حدود 99% و با قرص هاي تركيبي حدود 97% درصد است. با فاصله زماني تماس جنسي تا آغاز استفاده از روش ارتباط قابل توجهي دارد. هر چقدر فاصله زماني تماس جنسي تا آغاز استفاده از روش كوتاه تر باشد، اثر بخشي آن بيشتر خواهد بود.

6 عارضه ها و چگونگی برخورد با آنها :
تهوع و استفراغ حين مصرف: ميزان تهوع و استفراغ با قرص هاي تركيبي به ترتيب حدود 50% و 20% بوده كه اين عوارض با قرص هاي لونورجسترل به حدود 20% و 6% كاهش مي يابد. بهتر است قبل و 6 – 4 ساعت پس از مصرف هر دوز EC از يك داروي ضد تهوع مانند ديمن هيدرينات يا ديفن هيدرامين استفاده شود. قرص ديمن هيدرينات 50 – 25 ميلي گرم 4 – 3 بار در روز يا قرص (شربت) ديفن هيدرامين 50 – 25 ميلي گرم (4 – 2 قاشق غذاخوري كوچك) كه مصرف دوز اول آن نيم ساعت قبل از خوردن قرص EC و دوزهاي بعدي (در صورت نياز) با فاصله هاي 6 ساعته پس از آن است، در كاهش شدت تهوع و استفراغ موثر است.

7 اختلال قاعدگي: ممكن است كه قاعدگي بعدي چند روز زودتر يا ديرتر آغاز، طول مدت آن تغيير يافته و تغيير در مقدار خونريزي ايجاد شود. فرد بايد در مورد بي خطر بودن اين مسئله آگاهي داشته باشد. سردرد و سرگيجه

8 موارد منع مصرف : تقريبا همه افراد مي توانند از اين روش استفاده كنند. موارد منع مصرف استفاده از اين روش براي انواع قرص هاي در دسترس به شرح زير است: قرص اونورجسترل: پورفيري حاد فعال بيماري فعال و شديد كبد در حال حاضر بارداري (بدليل بي اثر بودن و نه خطر براي جنين) خونريزيهاي غير طبيعي و تشخيص داده نشده دستگاه تناسلي قرص هاي تركيبي:

9 افرادي كه مي توانند از اين روش استفاده كنند
خودداري از استفاده دائم استفاده نكردن از كنتراسپتيو ها تجاوز وجود شرايط نشان دهنده استفاده نادرست يا شكست كنتراسپتيوهمراه با داشتن تماس جنسي مانند: پارگي كاندوم خارج شدن كاندوم فراموشي خوردن قرص تركيبي براي سه نوبت پياپي فراموشي خوردن قرص شيردهي به مدت بيش از سه ساعت، تاخير بيش از دو هفته در تزريق آمپول DMPA تاخير بيش از سه روز در تزريق آمپولهاي تركيبي استفاده نادرست از روش طبيعي خروج آي يو دي در زماني بجز دوران قاعدگي استفاده از روش طبيعي يا منقطع با شك به تماس جنسي كه مي تواند منجر به بارداري گردد

10 زمان شروع و چگونگی استفاده از EC
مصرف اولين دوز در 120 ساعت اول پس از تماس جنسي مشكوك استفاده از يكي از رو ش هاي زير: قرص لونورجسترل: مصرف 2 عدد يك جا در اولين فرصت قرص LD: مصرف 4 عدد در اولين فرصت و 4 عدد 12 ساعت بعد قرص تري فازيك: مصرف 4 عدد قرص سفيد در اولين فرصت و 4 عدد قرص سفيد ديگر 12 ساعت بعد (قرص هاي مرحله سوم)

11 تذكرهاي حين مصرف مصرف قرص ها در اولين فرصت زماني ممكن پس از تماس جنسي محافظت نشده براي ايجاد بهترين اثر بخشي توصيه بر عدم مصرف قرص ها با شكم خالي خوردن مجدد قرص ها در صورت استفراغ تا 2 ساعت پس از استفاده از روش حداكثر دفعات مجاز استفاده از اين روش در هر سيكل قاعدگي يك بار است. كاهش اثر بخشي اين روش در صورت استفاده از فني تويين و ريفامپين ( در صورت استفاده همزمان از اين داروها مصرف قرص لونورجسترل بايد به ميزان 100% افزايش يافته و 4 عدد قرص استفاده شود )

12 دلایل اختصاصی مراجعه به مرکز ارائه خدمت :
استفاده از اين روش مي تواند باعث تغيير در زمان قاعدگي بعدي شود. معمولا اين تغييرات كم بوده و قاعدگي چند روز زودتر يا ديرتر اتفاق مي افتد. اگر تاخير بيش از 7 روز شود، بايد احتمال بارداري را در نظر داشت. در اين صورت بررسي فرد و معرفي براي انجام تست بارداري (B-hcG) ضرورت دارد.

13

14 فصـل چهـارم مگـستـرون

15 دستورالعمل آمپول تركيبي پيشگيري از بارداري
دستورالعمل آمپول تركيبي پيشگيري از بارداري

16 توضیح روش دستورالعمل جدید آمپول روشي هورموني تركيبي و تزريقي
حاوي 25 میلی گرم دپومدروكسي پروژسترون استات و 5 میلی گرم استراديول سيپيونات فاصله تزريق يك ماه تجويز توسط كاركنان بهداشتي تعليم ديده يا پزشك

17 مکانیسم عمل دستورالعمل جدید جلوگيري از تخمك گذاري
تاثير بر مخاط داخلي رحم و پروليفراسيون آندومتر ايجاد اشكال در ورود اسپرم به داخل رحم به دليل افزايش ضخامت موكوس سرويكس

18 اثربخشی دستورالعمل جدید اثربخشی آمپول هاي تركيبي درسال اول استفاده 99.8 درصداست.

19 مزیت ها آساني استفاده و آساني قطع روش
برگشت نسبتا سريع باروري پس از قطع روش بي تاثير بودن روي ميل جنسي بهبود ديسمنوره شديد عدم نياز به استفاده مداوم هر روزه کاهش خونریزی قاعدگی مناسب براي سابقه EP تاثير كم بر سيستم انعقادي پايين بودن عوارض افزايش وزن و خونريزي نامنظم (در مقايسه با قرص هاي تركيبي) پايين بودن عوارض ناشي از استروژن (در مقايسه با قرص هاي تركيبي) كم نشدن اثر بخشي در صورت اسهال و استفراغ (در مقايسه با قرص هاي تركيبي) قابل استفاده هم زمان با آنتي بيوتيك ها (بجز ريفامپين و گريزوفولوين)

20 عیب ها پیشگیری نکردن ازبیماری های منتقله از راه تماس جنسی ((STIs
عدم امكان قطع روش يا تغيير آن پس از تزريق آمپول تا از بين رفتن اثر آن (اتمام دوره) مناسب نبودن برای دوران شیردهي تا شش ماهگي

21 منع مصرف مطلق شك يا اطمينان به وجود حاملگي
فاصله زماني كمتر از سه هفته پس از زايمان در زنان غير شيرده شك به سرطان پستان، ابتلا و يا سابقه آن هر بدخيمي مشكوك يا شناخته شده وابسته به استروژن كارسينوم اندومتر خونريزي هاي رحمي بدون علت مشخص مصرف سيگار در افراد 35 ساله و بالاتر بيماري فعال يا مزمن كبدي: اختلال كار واضح كبدي و يا هپاتيت ويرال؛ سابقه يرقان هم زمان با مصرف قرص يا امپول تركيبي؛ آدنوم يا كارسينوم كبد، سيروز كبدي؛ تومورهاي خوش خيم و بد خيم كبد؛ شيستوزوميازيس با فيبروز شديد كبدي

22 منع مصرف مطلق 9) ابتلا فعلي يا سابقه ترومبوفلبيت وريد هاي عمقي، اختلالات ترومبوآمبوليك و يا شرايط مستعد كننده اين بيماري ها 10) بيماري هاي دريچه اي قلب با عوارضي مثل افزايش فشار ريوي؛ خطر فيبريلاسيون دهليزي؛ سابقه اندوكارديت تحت حاد باكتريال و يا مصرف داروهاي ضد انعقادي 11) بيماري عروق كرونر قلب، آنژين قلبي (هر نوع درد جلوي قلب و پشت استرنوم)، سابقه اين بيماري ها يا شرايط مستعد كننده آنها 12) بيماري سيانوتيك قلبي 13) سكته مغزي 14) بيماري عروق مغزي، سابقه اين بيماري ها يا شرايط مستعد كننده آن ها 15) ديابت با بيماري هاي عروقي، رتينوپاتي، نفروپاتي يا نوروپاتي يا ابتلاي بيش از 20سال به ديابت

23 منع مصرف مطلق 16) فشار خون بالا (100/160 و بالاتر) 17) سردرد راجعه شامل میگرن باعلائم عصبی موضعی (كاهش ميدان ديد چشم بطور مشابه، ديدن خطوط زيگزاگي روشن، احساس سوزن سوزن شدن در يك بازو، يك طرف صورت يا زبان) 18) ميگرن بدون علايم فوكال عصبي و سن <35 19)افزايش چربي هاي خون (دیس لیپیدمی بخصوص هيپرليپيدمي پروتييني نوع (II 20) شرایط نیازمند به بی حرکتی کامل)قطع روش از يك ماه قبل تا پايان دوره بي حركتي-ضرورت هشدار قبل و بعد از عمل جراحي بزرگ 21)سابقه هربیماری مرتبط بامصرف قرص يا آمپول تركيبي مثل کره و فشار خون بالا،پانكراتيت حاد، پمفيگوييد حاملگي،سندرم استيون- جانسون،HUS,TTP 22)ابتلای به :Serious trauma , Cancer, Leukemia , Vascular diseases

24 منع مصرف نسبی فشارخون كنترل شده بین 160/100تا 140/90
نئوپلازی داخل اپیتلیومی تا شدید سرویکس بيماري فعال كيسه صفرا يرقان انسدادي در حاملگي خانمهای سیگاری کمتر از 35 سال توده پستاني تشخيص داده نشده ترومبوفلبيت سطحي بيماري هاي دريچه اي بدون عارضه قلبي مادران شيردهي كه از زايمان آن ها كمتر از 6 ماه مي گذرد. ميگرن بدون علايم عصبي بيماري سلول داسي شكل مصرف داروي اپي لپسي (بجز والپروييك اسيد)/مصرف ريفامپين يا گريزوفولين افسردگي بسيار شديد

25 زمان شروع استفاده 2- غير از دوران قاعدگي:
1- دوران قاعدگي: در يكي از پنج روز اول قاعدگی 2- غير از دوران قاعدگي: در هر زمان كه اطمينان از باردارنبودن وجود داشته باشد مي توان اغاز كرد. بايد توجه داشت تا ايجاد تاثير پيشگيري از بارداري اولين آمپول ،بايد 7 روز از كاندوم استفاده شود 3- پس از زايمان : زنان شیرده: اگر اصرار در استفاده از روش داشته باشد ضمن تاكيد بر منع مصرف نسبي تا 6 ماهگي ؛اگر هنوز خونريزي قاعدگي رخ نداده باشد مي توان تزريق بعد از انجام BHCG،اغاز نمود. عدم شيردهي: در فاصله روزهاي 21 تا 28 روز پس از زايمان مصرف آغازشود 4-پس از سقط: در پنج روز اول بلافاصله بعد ازسقط سه ماهه 1 و 2 شروع كرد . بدون نياز به روش پشتيبان شروع استفاده از امپول در فاصله بيش از 5 روز از سقط سه ماهه 1 و 2 مانند بند 2)

26 تغییر روش از قرص: فاصله 7 روزه بين 2 بسته
از آمپول سه ماهه: زمان تزريق آمپول بعدي از آي يو دي: پنج روز اول قاعدگی+ ارجاع برای خروج آي يو دي غير از پنج روز اول قاعدگی: تزريق + ارجاع برای خروج آي يو دي قاعدگي بعدي

27 عوارض شایع سردرد و سرگيجه حساسیت پستانها افزایش وزن خفيف آكنه
افزايش بروز افسردگي و اضطراب كاهش HDLو كم شدن نسبت HDLبه LDL كم شدن مقدار و تعداد روزهاي خونريزي قاعدگي

28 عوارض ناشایع خونريزي نامنظم رحمي آمنوره

29 چگونگی برخورد با عوارض سردرد خفيف:استفاده از مسكن هاي معمولي *(آسپرين ( ) ، ايبوپروفن( )استامينوفن( ) –برطرف نشدن مشكل ارجاع فرد حساسيت پستان ها: توصيه بهداشتي، مسكن معمولي*، كمپرس سرد يا گرم، درصورت برطرف نشدن: ارجاع افزايش وزن: ورزش منظم، رعايت رژيم غذايي آكنه: تغيير رژيم غذايي، تميز نگهداشتن پوست تغييرات خلق و خوي (افسردگي) ادامه استفاده از آمپول، درصورت گذشت زماني بيشتر از از سه ماه: ارجاع به پزشك ضروري است.

30 چگونگی برخورد با عوارض خونريزي نامنظم رحمي: (غير شايع؛ برطرف شدن طي 2تا 3 ماه و حداكثر 1 سال)، داروي ضد التهاب غير استروئيدي مثل (*ايبوبروفن 800 ميلي طي سه وعده بمدت 5 روز)،و درصورت برطرف نشدن پس از سه ماه از زمان استفاده از امپول يا شروع شدن خونريزي نامرتب پس ازچند ماه استفاده از امپول فرد به متخصص زنان ارجاع شود. خونريزي شديد و طولاني رحمي: معمولا طي 2تا 3 ماه اول استفاده از آمپول برطرف مي شود.براي رفع كوتاه مدت اين مشكل ،ميتوان داروي ضد التهاب غير استروئيدي *با شروع خونريزي شديد (ايبوبروفن800 ميلي طي سه وعده بمدت 5 روز)، يا سايرضد التهاب غير استروئيدي استفاده کزد. درصورت ادامه يا شروع خونريزي شديد يا طولاني پس از چند ماه از استفاده با قاعدگي عادي يا امنوره : ارجاع به متخصص زنان آمنوره (غير شايع): آزمايش حاملگي، آموزش و مشاوره لازم

31 هشدارها 1) درد شدید در قسمت بالای شکم 2) درد قفسه سینه و یا تنگی نفس یا سرفه با خلط خونی 3) تورم یا درد شدید در یک پا 4) مشکلات چشمی (تاري ديد، دوبيني؛ از دست دادن قدرت ديد) 5) سردرد غیرمعمول (سردرد شدید و یا ضربانی و یا سردرد در یک طرف سر) 6) زردي اسكلرا و پوست

32 مراجعه های بعدی اولین بررسی پس از سه ماه سپس هر 6 ماه یکبار تا دو سال
درصورت نبود مشکل هر سال -فشارخون - وزن -پیگیری بروز علایم هشدار و عوارض -بررسی دقیق تر خانم های بابیماری مزمن و اثرنامشخص آمپول روي آن درصورت وجود مشکل ارجاع به متخصص بررسی سالانه قند، چربی و لیپوپروتئین برای: افراد 35سال به بالا سابقه فامیلی قوی بیماری قلبی، یا فشارخون بالا دیابتی ها باسابقه دیابت حاملگی چاق

33 تذکرهای حین مصرف تزريق هر 30 روز (3+ روز)
فاصله بين تزريق ها نبايد بيشتر از 33 روز باشد. پيش از كشيدن آمپول به داخل سرنگ بايد ويال به آرامي تكان داد.در صورت سرد بودن آمپول يا ويال بايد پيش از تزريق آن را با دماي بدن هماهنگ نمود.مالش آمپول يا ويال بين دست ها به اين كار كمك مي كند. تزريق عميق بدون ماساژ تاخير (تا 33 روز): تزریق درصورت اطمينان از نداشتن تماس جنسي تاخير (بيش از 33 روز): بررسي بارداري و استفاده از روش ديگر تا تزريق بعدي

34 برگشت باروری پس از قطع روش
بازگشت تخمك گذاري 3-2 ماه پس از آخرين تزریق

35 شاد و سربلند باشيد

36 مگسترون Depo Medroxy Progestrone Acetate
توضیح روش : DMPA ، یک روش تزریقی پیشگیری از بارداری است آمپول DMPA حاوی ماده موثره دپومدروکسی پروژسترون استات بوده و سه ماه از بارداری پیشگیری می نماید . ارائه خدمت این روش توسط کارکنان بهداشتی دور دیده ، صورت می گیرد . مکانیسم عمل : 1- جلوگیری از تخمک گذاری 2- دشوار نمودن رسیدن اسپرم به رحم از طریق افزایش غلظت ترشحات دهان رحم 3- تاثیر بر مخاط داخلی رحم ( اندومتر)

37 اثر بخشی : اثر بخشی این روش در سال استفاده بیش از 7/99% است مزیت ها : * اثر بخشی بالا * آسانی استفاده * فاصله های استفاده نسبتاً طولانی مدت ( هر 3 ماه یکبار ) * مناسب برای افراد که با استفاده مداوم و هر روز از یک روش مشکل دارند ( افراد فراموشکار ، کوچ نشین ، عقب ماندگی ذهنی و ...) * کاهش ابتلا به سرطان های اندومتر و تخمدان ، بیماریهای التهابی لگن ( PID ) کم خونی ، فیبروم رحم ، اندومتریوز ، حاملگی خارج از رحم ( EP ) کاندیدیازیس واژن ، سندرم قبل از قاعدگی ( PMS ) درد زمان قاعدگی و متیل اشمرز * افزایش ندادن عوارض استروژنی بدلیل نداشتن استروژن

38 * مناسب برای افراد مبتلا به دیابت و بیماری تیروئید
* قابل استفاده در هر دوره سنی * قابل استفاده در دوران شیردهی * افزایش شیر مادر * تداخل نداشتن با تماس جنسی * عدم نیاز به قطع مصرف قبل از اعمال بزرگ جراحی * مناسب برای بیماران تشنجی ( اگر با مصرف داروهایی مانند کاربامازپین و فنی تویین همزمان نباشد ) عیب ها : * تاخیر در بازگشت باروری * لزوم تزریق در فاصله های زمانی سه ماهه * عدم پیشگیری از بیماریهای مقاربتی از جمله ایدز * احتمال افزایش وزن * آمنوره

39 عوارض شایع و چگونگی برخورد با آنها :
1- اختلالات قاعدگی ( از آمنوره تا خونریزی نامرتب ) : خونریزی نامرتب رحمی معمولاً در ماه های اول مصرف دیده شده و در عرض 3-2 ماه اول از بین رفته و یا کاهش می یابد ( شایان ذکر است که رفع این عارضه گاه نیازمند زمانی معادل 12-6 ماه خواهد بود ) . در صورتی که خونریزی نامرتب رحمی برای فرد مزاحمت ایجاد کند ، باید او را برای بررسی بیشتر به متخصص زنان معرفی نمود . اگر دلیل خونریزی تزریق DMPA باشد ، کپسول مفنامیک اسید ( 250 میلی گرمی ) روزی سه بار و در هر بار دو عدد ، تا 5 روز تجویز می گردد . در صورت بهبود نیافتن و یا وقوع خونریزی به هر دلیل دیگر ( بجز تزریق DMPA ) ارجاع به متخصص زنان ضرورت دارد . اگر آمنوره از ابتدای تزریق آمپول ایجاد شود ، نیاز به درمان نداشته و صرفاً باید به فرد اطمینان خاطر داده شود . بررسی احتمال بارداری به شرط این که فرد پس از تزریق آمپول ، خونریزی قاعدگی منظم داشته و بعدا دچار آمنوره شده باشد ، لازم است .

40 2- افزایش وزن : افزایش وزن بیشتر به دلیل آثار هورمون پروژسترون و تجمع مایع در بدن ، افزایش اشتها و مصرف بیشتر مواد غذایی است . این مشکل با رعایت رژیم غذایی و ورزش قابل رفع است . عوارض غیر شایع و چگونگی برخورد با آنها : این عارضه ها ممکن است هرگز مشاهده نشده و یا خیلی به ندرت مشاهده شود . اگر این عارضه ها مشاهده شود ، ارجاع ضروری است . عارضه های غیر شایع DMPA عبارت هستند از : 1- تغییر خلق ( بی خوابی و افسردگی ) : ارجاع به متخصص زنان 2- حساس شدن پستانها : با رعایت توصیه های بهداشتی بر طرف می گردد. درغیر این صورت ارجاع به ماما و در صورت نیاز ارجاع به متخصص زنان ضروری است . 3- سردرد و گیجی : ارجاع به متخصص زنان 4- نفخ شکم : ارجاع به متخصص زنان

41 5- کاهش میل جنسی : ارجاع به روانپزشک
6- تاخیر در برگشت باروری : ارجاع به متخصص زنان 7- بروز سرطان پستان : ارجاع به متخصص زنان موارد منع مصرف مطلق : * بارداری * سرطان پستان * خونریزی واژینال بدون علت مشخص * اختلالات شدید انعقادی * سابقه تومور ( آدنوم ) کبدی ناشی از مصرف هورمونهای استرویید جنسی * ترومبوآمبولی و یا سابقه آن * سابقه سکته مغزی * فشارخون کنترل نشده * دیابت کنترل نشده * دیابت با ضایعه عروقی و یا ابتلای به دیابت به مدت بیست سال یا بیشتر از ان

42 موارد منع مصرف نسبی : * بیماری کبدی * بیماری شدید قلبی عروقی * تمایل به برگشت سریع باروری * مشکلات مرتبط با تزریق ( ترس و...) * افسردگی شدید * فشارخون کنترل شده * دیابت کنترل شده * مول * چاقی

43 زمان شروع استفاده از DMPA :
1- در زمان قاعدگی : اولین تزریق ( شروع استفاده از روش ) در یکی از پنج روز اول قاعدگی انجام و تا یک هفته نیز از یک روش کمکی مانند کاندوم استفاده می شود . 2- مادران غیر شیرده : 1) پس از زایمان : اولین تزریق DMPA بلافاصله پس از زایمان و تا 3 هفته پس از آن امکان پذیر بوده و نیازی به برگشت قاعدگی نیست . 2) پس از سقط : اگر متقاضی خدمت ، DMPA را به عنوان روش پیشگیری از بارداری انتخاب کند ، استفاده از آن تا 5 روز بعد از سقط سه ماهه اول یا دوم امکان پذیر است . تزریق DMPA پس از این فاصله زمانی ( 5 روز ) منوط به دریافت پاسخ منفی تست بارداری HCG – B از آزمایشگاه و رعایت سایر شرایط خواهد بود .

44 3- مادران شیرده : 1) درصورت قاعده نشدن و تغذیه انحصاری شیرخوار با شیر مادر و انتخاب DMPA بعنوان روش پیشگیری از بارداری ، مصرف DMPA باید 6 هفته پس از زایمان آغاز گردد . 2) در صورت قاعده شدن ، تزریق باید در یکی از پنج روز اول قاعدگی انجام شده و تا یک هفته نیز از یک روش کمکی ، مانند کاندوم استفاده شود . 3) به دنبال قطع یک روش : اگر فرد در پنج روز اول دوران قاعدگی مراجعه کند ، می توان بلافاصله DMPA را تزریق نمود ، در غیر این صورت تا فرا رسیدن دوره قاعدگی بعدی ( برای تزریق DMPA ) کاندوم در اختیار فرد قرار داده خواهد شد .

45 چگونگی استفاده از DMPA :
1- یک آمپول 150 میلی گرمی DMPA هر 3 ماه یکبار تزریق می گردد . اگر متقاضی در محدوده فاصله زمانی 2 هفته زودتر و یا 2 هفته دیرتر از موعد مقرر مراجعه نماید ، می توان ضمن تاکید بر لزوم رعایت زمان تعیین شده ، DMPA را تزریق کرد .

46 2- قبل از تزریق و برای بوجود آوردن سوسپانسیون یکنواخت ، باید ویال یا آمپول را به شدت تکان داد .
3- تزریق DMPA عضلانی ( بالای عضله بازو یا باسن ) و عمیق ( با استفاده از سرسوزن بلند ) است . محل تزریق نباید ماساژ داده شود . آزمایش ها و معاینه های لازم : 1- اندازه گیری وزن و قد و محاسبه BMI 2- اندازه گیری و ثبت فشار خون ( فشارخون کنترل شده از موارد منع مصرف نسبی است . در پیگیری ها به تغییر فشارخون دقت شود . ) 3- انجام پاپ اسمیر ( براساس دستورالعمل کشوری )

47 4- اندازه گیری لیپوپروفایل ( یکبار ) ، اگر LDL پایه از 200 میلی گرم در دسی لیتر بیشتر بوده و دو فاکتور خطر عروقی و یا اختلالات نادر لیپیدی مانند FAMILIAL HYPER CHOLESTROLEMIA وجود داشته باشد ، آغاز استفاده از روش توصیه نمی شود توجه : اگر انجام آزمایش و معاینه های فوق در اولین مراجعه ممکن نباشد، می توان اولین نوبت آمپول را تزریق کرد . باید به خاطر داشت که انجام بررسی های یاد شده در فاصله زمانی سه ماه پس از تزریق اول ضرورت دارد .

48 هشدارها و چگونگی برخورد با آنها :
بروزهر یک از علائم زیر نشان دهنده ضرورت مراجعه فوری به بیمارستان است: 1- خونریزی شدید یا طولانی ( دو برابر شدن مقدار و یا مدت زمان قاعدگی در مقایسه با قاعدگی های قبلی ) 2- سردرد شدید همراه با تاری دید 3- زردی چشم و پوست 4- تاخیرقاعدگی(درفردی که حین استفاده از DMPA قاعدگی مرتب داشته است ) 5- افزایش فشارخون ( در حدی که نیازمند درمان باشد )

49 موارد قابل توجه در پیگیریها و مراجعه های بعدی :
* در صورت تاخیر بیش از 2 هفته برای تزریق بعدی و وجود قاعدگی ماهیانه در طول استفا ده از این روش ، بررسی احتمال بارداری و تذکر به استفاده از یک روش دیگر ( مانند کاندوم ) تا قاعدگی بعدی ضروری است . در صورت وجود آمنوره به دلیل تزریق آمپول و تاخیر بیش از 2 هفته ، تزریق بعدی پس از دریافت پاسخ منفی آزمایش بررسی بارداری ، انجام خواهد شد .

50 * در موارد قطع قاعدگی ( آمنوره ) در استفاده کنندگان از روش ، اطمینان دادن به فرد در ارتباط با عادی و بی خطر بودن این مسئله ( قطع خونریزی ماهانه – آمنوره ) ضروری است . همچنین فرد باید مطمئن شود که قطع قاعدگی دلیل وجود بارداری نخواهد بود . * در صورت بروز لکه بینی یا خونریزی بین دوره های قاعدگی ، باید گیرنده خدمت از عادی ، شایع وبی خطر بودن این عارضه اطمینان خاطر یابد . اگر خونریزی ادامه یابد ، گیرنده خدمت باید به مراکز مربوطه ارجاع شود .

51 * خونریزی قاعدگی شدید یا طولانی ( مقدار خونریزی یا مدت آن دو برابر معمول باشد ) نادر ، اما مهم بوده و نیازمند توجه پزشکی است . * سابقه سردرد شدید ( میگرن ) ، مانع استفاده از DMPA نیست . اگر مصرف DMPA با شروع و یا تشدید سردرد ، تاری دید ، از بین رفتن موقت بینائی ، برق زدن در چشم ( فلاشینگ ) ، دیدن خطوط زیگزاگی و یا اختلال در تکلم و حرکت همراه گردد ، استفاده از یک روش غیر هورمونی توصیه می شود . همچنین برای آغاز درمان مناسب ، ارجاع این فرد ضرورت خواهد داشت .

52 * اگر مشکلی وجود نداشته باشد و فرد مایل به ادامه استفاده از DMPA باشد ، ضمن ارائه خدمت مطابق دستورالعمل ، به فرد تذکر داده می شود که پس از سه ماه ، برای تزریق نوبت بعدی ( تزریق در فاصله 14+_90 روز انجام پذیر است ) مراجعه نماید . * در هر مراجعه برای تزریق بعدی باید رضایت از روش ، شکایت ها ، هشدارها و عارضه ها مورد سوال و بررسی قرار گیرد . استفاده از DMPA پیش از زایمان اول : 1- ممکن است باعث تاخیر در بازگشت باروری شود . 2- مصرف آن در افراد زیر 16 سال ، با توجه به احتمال اثر منفی بر رشد استخوانی توصیه نمی شود . حاملگی همزمان با استفاده از DMPA : اگر همزمان با استفاده از DMPA بارداری اتفاق بیافتد ، احتمال افزایش مرگ و میر نوزادی و نئوناتال به علت کاهش وزن هنگام تولد ( IUGR ) وجود دارد . بنابراین در بارداريهای همزمان با استفاده از این روش ، نیاز به دقت بیشتر در مراقبت ها و ( در صورت لزوم ) ارجاع به متخصص زنان است .

53 برگشت باروری پس از قطع روش :
1- ممکن است بازگشت باروری در کاربر DMPA پس از قطع استفاده از روش با تاخیر مواجه گردد . این تاخیر بطور معمول حدود 9-8 ماه پس از آخرین تزریق بطول می انجامد . 2- تزریق DMPA ناباروری دایمی ایجاد نمی کند . 3- اگر فرد نخواهد باردار شود و نیز مایل به ادامه استفاده از DMPA نباشد ، علیرغم تاخیری که در بازگشت باروری با استفاده از DMPA پس از پایان مدت 3 ماهه وجود دارد ، باید از یک روش دیگر پیشگیری از بارداری استفاده نماید .

54

55 فصــل پنـجــم آی – یو – دی

56 آی – یو – دی کاپرتی ( TCu 380 ) توضیح روش :
این نوع آی – یو – دی یک وسیله کوچک حاوی مس است که در داخل رحم کار گذاشته شده و تا ده سال از بارداری پیشگیری می کند . ارائه خدمت این روش توسط پزشک ، ماما و یا کارکنان بهداشتی آموزش دیده صورت می گیرد . مکانیسم عمل : 1- ایجاد التهاب در حفره رحم و صدمه به اسپرم 2- اختلال در حرکات لوله های رحمی و جلوگیری از انتقال اسپرم رسیدن آن به تخمک اثر بخشی : اثر بخشی آی یو دی (TCu 380 ) حدود 2/99 درصد می باشد .

57 مزیت ها : * اثر بخشی بالا * قابلیت برگشت باروری بلافاصله پس از خروج IUD * طولانی مدت بودن اثر پیشگیری از بارداری ( 10 سال ) * نیاز نداشتن به یاد آوری روزانه * عدم تاثیر بر شیردهی * نداشتن آثار و عوارض هورمونی * قابل استفاده بودن در اوایل دوران منوپوز * عدم تداخل با تماس جنسی * تداخل نداشتن با مصرف داروها عیب ها : لزوم کارگذاری و خروج توسط فرد دوره دیده * خروج خودبخودی * عدم پیشگیری از انتقال بیماریهای منتقله از راه تماس جنسی ) STD ) * لزوم معاینه دوره ای

58 عوارض شایع و برخورد با آنها :
1- افزایش خونریزی و درد هنگام قاعدگی : به فرد آگاهی لازم داده می شود که این مشکل طی 3-2 ماه پس از گذاردن IUD رفع خواهد شد . در صورت نیاز ، درمان با داروهایی مانند ایندومتاسین ، مفنامیک اسید ( روزانه 3 بار و در هر بار 2 کپسول 250 میلی گرمی بمدت 5 روز ) ، ... و آهن آغاز می شود . اگر مشکل خونریزی و درد زمان قاعدگی با این درمان برطرف نگردد ، علت آن بررسی و در صورت نیاز باید IUD را خارج نمود . 2- خونریزی نامنظم و لکه بینی قاعدگی ها : به فرد آگاهی داده می شود که این مشکل در عرض 3-2 ماه بر طرف خواهد شد . اگر مشکل پس از گذشت 3-2 ماه ادامه یافت ، ارجاع به متخصص زنان ضرورت می یابد . 3- افزایش ترشحات واژینال : در صورت افزایش ترشح واژینال ، نوع آن بررسی و سپس درمان آغاز گردد . در صورت نیاز ، ارجاع به متخصص زنان ضروری است . ( ترشحات عفونی بدبو ، همراه با سوزش و خارش بوده و رنگ آن با ترشحات غیر عفونی تفاوت دارد . )

59 عوارض غیر شایع و برخورد با آنها :
1- بیماری های التهابی لگن (PID ( در 20 روز اول پس از کارگذاری مشاهده می شود . دلیل اصلی آن تشخیص ندادن عفونت موجود قبل از IUD گذاری و یا رعایت نکردن استریلیتی در زمان جای گذاری است . باید در این موارد فرد را به بیمارستان ارجاع نمود . 2- سوراخ شدن رحم هنگام کارگذاری ( که به دو صورت اتفاق می افتد): الف - با علائم بالینی : معمولاً هنگام اندازه گیری عمق رحم (با هیسترومتر( و یا کارگذاری IUD رخ داده و فرد احساس درد دارد . ب - بدون علائم بالینی : علامتی نداشته و از علائم آن پی بردن به کوتاه شدن طول نخ است . در موارد احتمال سوراخ شدن رحم ، در صورت امکان باید IUD را خارج کرده و فرد را به متخصص زنان یا بیمارستان ارجاع داد .

60 موارد منع مصرف مطلق : * شک یا اطمینان به حاملگی * سابقه PID با بستری در بیمارستان * رحم با شکل غیر طبیعی * بیماری ویلسون یا حساسیت به مس ( برای IUD های مس دار ) * نقص سیستم ایمنی * نئوپلازی درمان شده سرویکس * فیبرومی که اندازه و شکل رحم را تغییر داده باشد * خون ریزی شدید قاعدگی ( دفع لخته ) یا آنمی شدید * خونریزی واژینال بدون علت مشخص * اختلالات انعقادی * سابقه بارداری خارج رحمی * شک به وجود بدخیمی رحم یا سرویکس و یا قطعیت وجود آن

61 * پاپ اسمیر غیر طبیعی * در فاصله زمانی درمان و پیگیری مول ( حداقل 1 سال ) * نداشتن سابقه زایمان * سل لگنی موارد منع مصرف نسبی : * سابقه PID بدون بستری در بیمارستان * داشتن شریک های جنسی متعدد ( در زن یا همسر وی ) * بیماریهای دریچه ای قلب که نیاز به دریافت آنتی بیوتیک پروفیلاکسی پیش از گذاشتن IUD داشته باشند . * ابتلای به STD یا سابقه آن ( ابتلای اخیر ) * اندومتریت پس از زایمان و یا سقط عفونی در 3 ماه گذشته * سرویسیت و واژینیت درمان نشده توجه : استفاده از IUD در افراد دیابتی نیاز به کنترل دارد .

62 زمان شروع استفاده از IUD :
1- در زمان قاعدگی : با توجه به اطمینان از باردار نبودن ، نرمی سرویکس و راحت تر بودن ارائه خدمت ، کارگذاری IUD در 5 روز اول خونریزی قاعدگی توصیه می شود . ( خونریزی و درد ناشی از کارگذاری IUD ، با خونریزی و درد دوران قاعدگی پوشیده خواهد شد . ) 2- پس از زایمان ( طبیعی ، سزارین ): کوتاه ترین فاصله زمانی ممکن برای آغاز استفاده از IUD ، 6 هفته پس از زایمان طبیعی یا سزارین است . ضمناً شیردهی مانع گذاشتن IUD نبوده و IUD اثری بر شیر مادر ندارد . 3- پس از سقط یا کورتاژ : پس از سقط یا کورتاژ زیر 12 هفته و به شرط عفونی نبودن آن می توان در 5 روز اول پس از سقط IUD گذاری را انجام داد . در موارد سقط بالای 12 هفته ، این کار باید با 6 هفته تاخیر و پس از بررسی های لازم توسط متخصص انجام شود . 4- در مادران شیردهی که قاعدگی آنها برنگشته است : IUD را می توان 6 هفته پس از زایمان با انجام آزمایش HCG – B و اطمینان از عدم بارداری کار گذاشت.

63 آزمایش ها و معاینه های لازم : اولین مراجعه :
1- معاینه لگنی برای بررسی اندازه و وضعیت رحم و آدنکس ها 2- بررسی موارد کنتراندیکاسیون های مطلق و نسبی مراجعه بعدی : 1- دیدن نخ IUD ( معاینه توسط خود فرد لازم نیست ) : بررسی نخ IUD پس از اتمـام اولیـن دوره خونـریزی قاعـدگی بعـد از گـذاشتن IUD انجام شده و کنترل های بعدی آن هر 6 ماه یکبار ( در غیر از زمان قاعدگی ) صورت خواهد گرفت.شایان ذکر است که در چند ماه اول پس از گذاشتن IUD و بویژه در دوران قاعدگی احتمال خروج خود بخود آن وجود دارد . در صورت افزایش طول نخ و یا در حال خروج بودن آن ، باید نسبت به خروج کامل IUD اقدام شود . بلافاصله پس از خروج IUD و در صورت مناسب بودن شرایط فرد ( حامله نبودن ، نداشتن عفونت و تقاضا برای ادامه روش ) ، می توان نسبت به گذاردن IUD جدید اقدام کرد . 2- معاینه لگنی برای بررسی ترشح ها و حساسیت رحم و آدنکس ها

64 3- انجام پاپ اسمیر براساس دستورعمل کشوری
4- بررسی وضعیت رضایتمندی ، داشتن مشکل با استفاده ازIUD ، تقاضا برای تغییر روش و یادآوری مسایلی که فرد در صورت بروز آنها باید مراجعه نماید . تذکر : در صورت رویارویی با هر کدام از علائم ، عارضه ها و هشدارها مراجعه به مراکز ارائه خدمت ضروری است . هشدارهاو چگونگی برخورد با آنها : 1- دیده نشدن نخ یا عدم لمس نخ IUD توسط فرد معاینه کننده : اگر نخ IUD دیده نشود ، باید برای بررسی بیشتر از نظر حاملگی ، پاره شدن نخ ، سوراخ شدن رحم ، ورود IUD به حفره شکمی و خروج IUD سونوگرافی درخواست شده و در صورت نیاز ارجاع صورت گیرد . 2- تاخیر قاعدگی : در موارد تاخیر قاعدگی ، آزمایش بارداری برای حصول اطمینان درخواست می شود . اگر پاسخ آزمایش بارداری همزمان با استفاده از IUD مثبت باشد ، باید حاملگی را از نظر داخل و یا خارج رحمی بودن بررسی نمود . شانس بارداری خارج رحمی با استفاده از IUD افزایش نیافته ولی در صورت وقوع حاملگی هم زمان با استفاده از IUD باید بارداری خارج رحمی را مد نظر داشت.

65 3- در موارد : الف : حاملگی داخلی رحمی : اگر در نیمه اول حاملگی باشد و نخ IUD دیده نشود فرد ارجاع خواهدشد ولی اگر بتوان نخ را دید ، سعی می شود که با کشیدن آن IUD را خارج کرد . اگر این مانور با موفقیت همراه نباشد ، ارجاع به متخصص انجام خواهد شد .در نیمه دوم حاملگی با هر شرایطی(دیده شدن یا دیده نشدن نخ ) ارجاع فرد انجام می شود . ب : حاملگی خارج رحمی : فرد را باید فورا به بیمارستان ارجاع داد . شایان ذکر است که : * در موارد ادامه حاملگی با داشتن IUD ، باید به فرد هشدار داد که اگر به هر کدام از علائم عفونت مانند تب ، علائم شبه آنفلوانزا ، درد شکمی و خونریزی دچار شود ، ضرورت دارد که در اولین فرصت به مرکز بهداشتی درمانی برای ارجاع فوری و یا مستقیما و فوری به بیمارستان مراجعه نماید . * درصورت سقط با IUD(بویژه درسه ماهه دوم)،خطرسپتی سمی وجود دارد . * اگر بارداری با داشتن IUD تا ترم ادامه یابد ، وجود IUD در رحم باعث ناهنجاری جینی نخواهد شد .

66 4- وجود علائمی چون درد پایین شکم ، ترشح واژینال چرکی و بدبو ، تب و لرز ، استفراغ و حرکت دردناک سرویکس احتمال وجود بیماریهای التهابی لگن را مطرح نموده و باید فرد به بیمارستان ارجاع شود . 5- بدخیمی دستگاه تناسلی : اگر هر کدام از موارد بدخیمی دستگاه تناسلی قطعیت پیدا کند ، باید IUD را خارج نموده و فرد را به متخصص ارجاع داد . پیگیری : مراجعه های پیگیری IUD در مرکز ارائه خدمت به دو دسته بوده و به شرح زیر انجام می شوند : * مراجعه هایی که به منظور کنترل انجام می شوند : 1 ماه پس از کارگذاری IUD ( پس از پایان خونریزی قاعدگی ) و سپس هر شش ماه یک باردر دوره پاکی برای بررسی نخ IUD * مراجعه پس از پایان مدت اثر بخشی IUD : برای خروج IUD و در صورت نیاز جای گذاری IUD جدید

67 خروج IUD : اگر فرد بخواهد که IUD را زودتر از پایان مدت اثر آن خارج نموده و نیز تمایلی به بارداری نداشته باشد ، باید در زمان قاعدگی برای خارج نمودن IUD به مرکز ارائه خدمت مراجعه نموده و پس از خارج نمودن آن بلافاصله از یک روش دیگر پیشگیری از بارداری استفاده نماید . اگر IUD در زمانی غیر از دوران قاعدگی خارج شود ، احتمال بارداری وجود داشته و در صورت وجود تماس جنسی در عرض 72 ساعت گذشته ، استفاده از روش های اورژانس پیشگیری از بارداری ضرورت دارد .

68