Bakteriologi i sår Jens Kjølseth Møller Professor, overlæge, dr.med.

Præsentationer af emnet: "Bakteriologi i sår Jens Kjølseth Møller Professor, overlæge, dr.med."— Præsentationens transcript:

1 Bakteriologi i sår Jens Kjølseth Møller Professor, overlæge, dr.med.
KLINISK MIKROBIOLOGISK AFDELING Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus Jysk Sårforum, Tema: ”Det umulige sår” Hotel Scheelsminde, Aalborg den 17.april 2018.

2 Disposition De mikrobiologiske aspekter ved sårinfektion!
Definitioner og basal mikrobiologi Mikroorganismer i sår (klinisk betydning?) Mikrobiologisk prøvetagning fra sår Behandling af ”inficerede” sår?

3 Sår Akutte Kroniske ”Substanstab på kroppens overflade”
Kirurgiske sår (operationssår) Traumatiske sår (stiksår, snitsår, hudafskrabning, brandsår, ætsninger, forfrysninger m.m.) Gennemløber normale helingsprocesser! Kroniske Decubitus (tryksår/liggesår Venøse ulcus cruris (venøst betingede sår) Arterielle ulcus cruris (arterielt betinget sår) Diabetiske ulcera (sår forårsaget af diabetes mellitus) Har ikke gennemgået en normal helingsproces!

4 Intakt hud Physical Barrier Dry Acidic Sloughing cells
Toxic Lipids (Sebum) Lysozyme Normalflora SkinAssociated Lymphoid Tissue (SALT) (specific defense) IgG, IgA 4

5 Normalfloraen 5

6 Louis Pasteur

7 Definitioner Sårkontamination: Sårkolonisation: Sårinfektion:
Kortvarig overfladisk tilstedeværelse af (ikke-replikerende) mikroorganismer. Sårkolonisation: Tilstedeværelse af og opformering af kontaminanter uden tegn på infektion. Sårinfektion: Invasiv tilstedeværelse og opformering af mikroorganismer i vævet med lokale skader på cellerne til følge. Kommer ofte fra patientens egen normalflora og/eller miljøet. Mange kontaminanter vokser dårligt eller ikke i såret (især organismer fra jordmiljøer). (Eksempelvis: Staphylococcus epidermidis, andre koagulase negative stafylokokker, Corynebacterium sp., Brevibacterium sp., Proprionibacterium acnes, Pityrosporum sp.) (Patogener: Staphylococcus aureus, Beta-hæmolytiske streptokokker (S. pyogenes, S. agalactiae), E. coli, Proteus, Klebsiella, anaerobe, Pseudomonas, Acinetobacter). Skarp skelnen mellem ovennævnte definitionerne nok ikke så klar i den kliniske situation. Der er desværre ikke nogen ”entydig” laboratorietest, som kan afklare diagnosen her!

8 Trin på vejen til en infektion
Patient med infektion Invasion Inflammation Vævsskade Nedsættelse af patientens infektionsresistens Kolonisation Resident flora Ødelæggelse af normalfloraen med antibiotika Smitte Transient flora Dårlig hygiejne Rask person Jens Kjølseth Møller / 2017

9 Biofilm - udviklingstrin
Kliniske tegn: Nej Subkliniske, lokale Systemiske Sår kontamineres med mikroorganismer Adhæsion og kolonisation ; opformering af mikroorganismer Biofilm etableres Lokal infektion og invasion af værtsorganismens væv; immunrespons Generel infektion/sepsis Grundlæggende biofilm Sårbund

10 Disposition De mikrobiologiske aspekter ved sårinfektion!
Definitioner og basal mikrobiologi Mikroorganismer i sår (klinisk betydning?) Mikrobiologisk prøvetagning fra sår Behandling af ”inficerede” sår?

11 Mikroorganismer og kroniske sår

12 Fra kolonisation til infektion
Mange faktorer påvirker mikroorganismers overgang fra kolonisatorer til patogener i et sår: Infektion = inokulum X virulens værtsresistens Inokulum: antallet af mikroorganismer i såret. Virulens: toksiner og andre patogenicitetsfaktorer. Værtsresistens: værtsorganismens modstandskraft (immunitet) over for mikroorganismen.

13 Dosis / infektions-inokulum
Varierer mellem forskellige typer af mikroorganismer. Nogle mikroorganismer vil kræve høje koncentrationer (antal) (fx. gærsvampe som Candida, Enterokokker) Forskellige kombinationer af bakterielle species kan medføre større værtsskade (synergistiske infektioner) Fremmedlegemer sænker dramatisk det nødvendige antal mikroorganismer, som skal til for at skabe infektion.

14 Virulens Faktorer produceret af bakterier,
som kan forårsage skader på værtsorganismen. Kilde: Sår - baggrund, diagnose og behandling Munksgaard 2008 Finn Gottrup, Tonny Karlsmark (red.)

15 Stafylokokker

16 Erysipelas

17 Patologi (Gruppe A Streptokokker)

18 Synergi Synergistiske infektioner
Nogle mikroorganismer producerer få virulensfaktorer. Synergi mellem forskellige bakteriers faktorer kan imidlertid forårsage værtsskade. Gruppe B Streptokokken og Staphylococcus aureus: Synergi mellem to toksiner (hæmolysiner) resulterer i øget hæmolyse. Synergistiske infektioner (aerobe og anaerobe bakterier)

19 Værtsresistens Værtsresistens er den vigtigste enkeltfaktor i udviklingen af sårinfektion. Lokale og systemiske faktorer spiller begge en vigtig rolle for risikoen for at et sårinfektion udvikles. Lokale faktorer som øger risikoen for sårinfektion: Stort sårområde Øget sårdybde Graden af kronicitet Anatomisk lokalisation (fx distale ekstremitet, perinealt) Fremmedlegemer involveret Nekrotisk væv Mekanismen bag sårets opståen (fx bid, ulcus ) Reduceret perfusion Systemiske faktorer som øger risikoen for sårinfektion: Vaskulære sygdomme Ødem Dårlig ernæring Diabetes Alkoholisme Forudgående kirurgi eller strålebehandling Kortikosteroider Medfødte immundefekter

20 Patogenese

21 Hvordan ved vi at et ulcus er inficeret?
En egenskab er fælles for alle kroniske sårinfektioner: Den manglende heling og den progressive forværring af såret. Uheldigvis skyldes dårlig heling ikke alene infektion i såret. Typiske symptomer og tegn på sårinfektion: Øget exudatmængde Øget hævelse af vævet Øget rødme Øget smerte Varme (øget lokal temperatur) Cellulitis omkring såret, infektionstegn der breder sig, ændret udseende af granulationsvæv (misfarvning, øget blødningstendens, revner let)

22 Nekrotiserende fasciitis (NF)
Gruppe A streptokokker (GAS) Ofte polymikrobiel anaerobe og aerobe bakterier tilstede (synergistisk infektion) Prædisponerende faktorer IV misbrug, immunosuppression, traume Diabetes Fedme Svær sygdom: hjerte, lunger og lever Alkoholisme NF er med rette frygtet, men heldigvis sjældent forekommende!

23 Hvorfor er NF infektionen så aggressiv?
Toksiner = patientens cytokiner inklusive interleukin-2, tumor necrosis factor og gamma-interferon medfører shock Substanser forårsager blodpropper og iskæmisk gangræn Væv nedbrydes med flere cm per time Inokulation fra subkutant væv Hæmatogen spredning fra andet infektionsfokus fx streptokok halsbetændelse Opstår ved postoperative komplikationer pga sår kontamineret med tarmindhold Shock & multiorgansvigt

24 Hvad sker der inde i kroppen?
Bakterierne “æder” alt væv mellem hud og muskler. Kraftigt inflammatorisk respons fra immunapparatet Bakterielle toksiner frigøres Cytokiner hæmmer de fagocytterende cellers funktion Anaerobe bakterier trives og fremmer nekroseprocessen Endotelceller beskadiges Øger permeabiliteten i karvæggen mod vævene Dårlig blodforsyning hæmmer: Inflammatoriske respons Transport af antibiotika til de berørte vævsområder Vasokonstriktion og trombose  ødem  hypoxi  nekrose af fascier, hud, bløddele og muskler Yderligere nekroser involverer også de subkutane nerver med føleforstyrrelser til følge

25 Diabetiske fodsår

26 Mikrobiologien ved infektioner i diabetiske fodsår

27

28 Antal bakteriarter UC Syd 2017

29 Hvad betyder de gram-negative

30 Pseudomonas aeruginosa
Forårsager opportunistiske infektioner i f.eks. sår Vævsskade Forsinker eller hæmmer sårheling Risiko for septisk shock via LPS (endotoxin) To toksiner nødvendige for patogenesen exoS: blokerer værtsorganismens immunrespons Toksin A: blokerer værtsorganismens proteinsyntese Proteaser: nedbryder væv Hæmolysin: kan lysere værtsceller 30

31 Disposition De mikrobiologiske aspekter ved sårinfektion!
Definitioner og basal mikrobiologi Mikroorganismer i sår (klinisk betydning?) Mikrobiologisk prøvetagning fra sår Behandling af ”inficerede” sår?

32 Mikrobiologiske prøvetagningsmetoder

33 7 MRSA, ESBL, CPO/CPE, VRE

34 Podning versus biopsi

35 Disposition De mikrobiologiske aspekter ved sårinfektion!
Definitioner og basal mikrobiologi Mikroorganismer i sår (klinisk betydning?) Mikrobiologisk prøvetagning fra sår Behandling af ”inficerede” sår?

36 Skal jeg ikke have antibiotika, doktor?
Desuden, bliver antibiotika ikke opdaget før om 300 år! “Tager du gas på mig” mand! Det er sårrevision og aflastning der skal til! Doctor treating a patient in his surgery: 17th Century, after Teniers the younger (by kind permission of National Gallery, London og inspireret af Dr. Tony Berendt) © Jens K. Møller

37 Behandling generelt

38 Hvornår kan/skal antibiotika anvendes ved kroniske sårinfektioner?
Cellulitis Lymfangitis og lokal lymfadenopati Bakteriæmi Systemisk inflammatorisk respons (SIRS) Signifikant patogen (f.eks. Hæmolytiske streptokokker) Stort bakterietal (kritisk kolonisation/infektion) Værtsforsvar hæmmet (immunsuppression, diabetes)

39 Bivirkninger ved lokal applikation af antibiotika

40 Selektion af nye (ofte) resistente mikroorganismer!
Antibiotikabehandling af kroniske sår frarådes, fordi effekten er at bakteriefloraen blot ændres i stadig mere resistent retning! Hæmolytiske streptokokker Stafylokokker Tarmbakterier (fx E. coli) Pseudomonas aeruginosa Svampe Penicillin Dikloxacillin Ampicillin / cefalosporin Kinolon JKM/2014