ADHD-for voksne Lidt historie Nyeste fra Frontlinien.

Præsentationer af emnet: "ADHD-for voksne Lidt historie Nyeste fra Frontlinien."— Præsentationens transcript:

1 ADHD-for voksne Lidt historie Nyeste fra Frontlinien.
Assens 22/ DAGSORDEN: ADHD-for voksne Lidt historie Nyeste fra Frontlinien. Götzches paradigme Guidelines Adult onset ADHD ? Faldgruber Tomas Toft, Praksiterende psykiater, Svendborg

2 ADHD Dagsorden: Lidt om historien bag ADHD
Findes ADHD i det hele taget? Forandringer i hjernen (Hjerne-Madsen light) Arvelighed og ting, der øger risiko Børn og voksnes symptomer / diagnose Lidt om det, der ikke står i diagnoselisterne Tests og tricks, når der skal udredes Kan en 80årig have ADHD?

3 Lidt om historien bag ADHD
Der Struwwelpeter af Hoffmann 1848: Die Geschichte von Zappel-Phllip ”Ob der Phillip heute still Wohl bei Tische sitzen will !?” Also sprach in ernstem Ton Der Papa zu seinem Sohn, Und die Mutter blickte stumm An den ganzen Tish herum. Doch der Phillip hörte nicht Was zu ihm der Vater spricht. Er gaukelt und schaukelt Er trappelt und zappelt…. Auf dem Stuhle hin und her. Lidt om historien bag ADHD 3 Der Struwwelpeter af Hoffmann 1848 Die Geschichte von Zappel-Phllip ”Ob der Phillip heute still Wohl bei Tische sitzen will !?” Also sprach in ernstem Ton Der Papa zu seinem Sohn, Und die Mutter blickte stumm An den ganzen Tish herum. Doch der Phillip hörte nicht Was zu ihm der Vater spricht. Er gaukelt [laver løjer] und schaukelt [gynger] Er trappelt [tripper] und zappelt…. [sidder uroligt – kører på stolen] Auf dem Stuhle hin und her. 3

4  Et koncept bliver til 13-11-16 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950
1960 1970 1980 1990 2000 2010 SPEAKERS’ NOTES Sir George Still (London) suggested an organic aetiology for disruptive behaviour in This paediatrician provided an early description of children who were neither mentally retarded nor brain-damaged, suffering from defective volition and inattention. He also identified a 3:1 male:female prevalence ratio. He stressed that inattention, hyperactivity and impulsivity played a major role and that the condition did not respond to punishment. Several other workers, however, believed in a thesis of brain damage. In 1932, Kramer and Pollnow from Berlin published about 45 cases of preschool children and young schoolchildren with a hyperkinetic disorder who showed the dimensions of inattention, hyperactivity and impulsivity. Their descriptions were named ‘Kramer-Pollnow syndrome’. In 1937, Bradley et al observed marked behavioural improvement in children receiving amphetamines. These studies refocused attention on earlier descriptions of a hyperactive-impulsive syndrome in children. 1954 Panizzon behandler sin kone for lavt blodtryk med MPH (hun hed Rita) In 1962, the Oxford Conference, an international study group on child neurology, criticised use of the term ‘minimal brain dysfunction’ to describe such children, while Bax and MacKeith suggested in 1963 to use this term for children with learning problems. The term stems from Strauss and Lehtinen (1947) who described brain damaged children as ‘disinhibited, perseverating and distractable’. The term MBD was still controversial in 1987 (Nichols). In 1965, the International Statistical Classification of Disease, 8th edition (ICD-8) named the disorder ‘hyperkinetic syndrome of childhood’. In 1968, the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd edition (DSM-II) followed suit. In the 1970s, the Isle of Wight study by Rutter et al reported very low prevalences of HKD (ADHD was not measured). In 1978, a review of the literature suggested that cognitive rather than motor deficits explained the condition. In 1980, the 3rd edition of the DSM (DSM-III) revised its classification to ‘attention deficit disorder with or without hyperactivity’ (ADDH or ADD). In 1987, a revision (DSM-III-R) deleted the term ADD and postulated that overactivity and restlessness were key to the disorder. In 1994, the 4th edition of the DSM (DSM-IV) suggested that the disorder ‘ADHD’ consisted of three core symptoms – inattention, hyperactivity and impulsivity – and was manifest in one of three categories or subtypes: predominantly inattentive, predominantly hyperactive-impulsive or combined type. DSM-IV thus expanded the scope of the diagnosis and increased the number of children meeting the diagnostic criteria by about 24%. DSM-5 opstiller kriterier for voksen- ADHD/ ADD DSM-IV opdaterede kriterier for ADHD/ ADD Bradley anvender benzedrine til hyperkinetic disorder Kramer og Pollnow fra Berlin beskriver Kramer-Pollnow syndrom Attention Deficit Hyperactivity Disorder (DSM-IIIR) ADHD ICD-10 uddifferentierer hyperkinetic disorder HKD Clements and Peters fra USA betegner ADD som en børnesygdom Panizzon fremstiller methylphenidate (MPH) Attention Deficit Disorder ± Hyperactivity (DSM-III) ADD/ H± Minimal Brain Damage and Dysfunction (MBD) George Still i London beskriver symptomer, der ligner ADHD Case description Core symtoms Emergence of a concept Emergence of a concept Classification Epidemiology Aetiology Comorbidity Cost Implications 4

5 Differentialdiagnoser (1): Hvad er det, hvis det ikke er ADHD ?
 og  er: Har patienten haft det som barn ? Var symptomerne (nogenlunde) de samme ? Er der en (pålidelig) rapportør fra barndom? Lærere, forældre, andre Det er ikke ADHD hvis man ikke er født med det…

6 Differentialdiagnoser (2): Hvad er det, hvis det ikke er ADHD ?
Enhver tilstand, der får hjernen på overarbejde, slår ud på ASRS og andre ADHD-skalaer ! Personlighedsforstyrrelse (impulsivitet, angst) Angsttilstand / stress (uro, uopmærksomhed) (små-)mani / agiteret depression (rastløshed) Andet (fysiske sygdom, modefænomen…)

7 Risk of Bias.All 185 trials were assessed to be at high risk of bias.
Gøtzsche's paradigme: Virker ADHD medicin i det hele taget ? Storebø OJ et al. Cochrane undersøgelse Risk of Bias.All 185 trials were assessed to be at high risk of bias. Primary outcomes. Methylphenidate may improve teacher-rated ADHD symptoms (standardised mean difference (SMD) -0.77, 95% confidence interval (CI) to -0.64; 19 trials, 1698 participants; very low-quality evidence) Main results We included 38 parallel-group trials (5111 participants randomised) and 147 cross-over trials (7134 par ticipants randomised). Participants included individuals of both sexes, at a boys-to-girls ratio of 5:1, and participants’ ages ranged from 3 to 18 years across most studies (in two studies ages ranged from 3 to 21 years). The average age across all studies was 9.7 years. Most participants were from high-income countries. The duration of methylphenidate treatment ranged from 1 to 425 days, with an average duration of 75 days. Methylphenidate was compared to placebo (175 trials) or no intervention (10 trials). Risk of Bias.All 185 trials were assessed to be at h igh risk of bias. Pri mary outcomes. Methylphenidate may improve teacher-rated ADHD symptoms (standardised mean difference (SMD) -0.77, 95% confidence interval (CI) to -0.64; 19 trials, 1698 participants; very low-quality evidence). This corresponds to a mean difference (MD) of -9.6 points (95% CI to -6.38) on the ADHD Rating Scale (ADHD-RS; r ange 0 to 72 points; DuPaul 1991a). A change of 6.6 points on the ADHD-RS is considered clinically to represent the minimal relevant difference. There was no evidence that methylphenidate was associated with an increase in serious (e.g. life threatening) adverse events (risk ratio (RR) 0.98, 95% CI 0.44 to 2.22; 9 trials, 1532 participants; very low-quality evidence). The Trial Sequential Analysis-adjusted intervention effect was RR 0.91 (CI 0.02 to 33.2). Secondary outcomes.Among those prescribed methylphenidate, 526 per 1000 (range 448 to 615) experienced non-serious adverse events, compared with 408 per 1000 in the control group. This equates to a 29% increase in the overall risk of any non-serious adverse events (RR 1.29, 95% CI 1.10 to 1.51; 21 trials, 3132 participants; very low-quality evidence). The Trial Sequential Analysis-adjusted intervention effe ct was RR 1.29 (CI 1.06 to 1.56). The most common non-serious adverse events were sleep problems and decreased appetite. Children in the methylphenidate group were at 60% greater risk for trouble sleeping/sleep problems (RR 1.60, 95% CI 1.15 to 2.23; 13 trials, 2416 participants), and 266% greater risk for decreased appetite (RR 3.66, 95% CI 2.56 to 5.23; 16 trials, 2962 participants) than children in the control group. Teacher-rated general behaviour seemed to improve with methylphenidate (SMD -0.87, 95% CI to -0.71; 5 tr ials, 668 participa nts; very low-quality evidence).

8 Gøtzsche's paradigme: Virker ADHD medicin i det hele taget ?
Kan man tillade sig at lave nocebo-trials som anbefalet ? Hvorledes kan man så vurdere dropout pga. bivirkninger ? Er der anden evidens for at medicinen virker ?

9 Gøtzsche's paradigme: Virker ADHD medicin i det hele taget ?

10 J Clin Psychiatry Sep; 74(9): 902–917NormaliserAing af hjernestrukturer hvis behandlet under opvæksten vs. ikke- medicinsk behandlede individer Thomas Spencer et al

11 Faren ved ikke at behandle
• ADHD Giver problemer (fortsætter ind i) voksenalderen for 40-60% af ADHD’ere. Ikke-medicinsk behandlede individer med ADHD synes at have fordoblet risikoen for stofmisbrug. Dertil ses ubehandlet oftere personligheds- forstyrrelse, psykiatrisk lidelse, afbrudte uddannelser, arbejdsløshed, trafikuheld, kriminalitet. • Barkley 2001, Rasmussen & Gillberg 2000, Biederman et al 1998, • Dalsgaard et al., 2002, Vidal et al. Compr Psych 2014 Oct;55(7):

12 ADHD og Årsager • ADHD er som regel arveligt (64-91% af årsagen kan tillægges generne) • ADHD er vist i mindre grad at være forbundet med fødselskomplikationer (eks. for tidlig fødsel, iltmangel under fødsel, moderens rygning) Linnet et al., 2005 • MEN: Opvæksten har også (lidt) indflydelse. Gillberg 1983, Biederman 2002, Gillberg 2003, Spencer 2004

13 + alle dem vi ikke har opdaget endnu !!
Dopamin, dopaminkanal og medicin Reguleringsreceptor Nedbrydningsenzym SNAP-25 Dopaminreceptor Dopamintransporter + alle dem vi ikke har opdaget endnu !! Faraone SV et al. Biological Psychiatry (2008)

14 Udredning 18 ADHD-symptomer
Skødesløse fejl Ikke fastholde opm. Hører ikke efter Kan ikke følge instr. Kan ikke tilrettelægge Undgår konc.arbejde Mister ting Lader sig distrahere Er glemsom Sidder uroligt Forlader sin plads Løber, klatrer extr. Støjende adfærd Ustyrlig motorisk akt. Svarer før spurgt Kan ikke vente på tur Afbryder, maser på Taler for meget

15 Diagnose ADHD for børn og voksne:
Startende i tidlig barnealder, handicappende og (for voksne) bestående ind i voksenalder: ICD-10 (NB obligate motoriske kriterier) Minimum 6 uopmærksomhedssymptomer OG Minimum 3 hyperaktivitetssymptomer OG Minimum 1 impulsivitetssymptom Væsentligt indgribende allerede før 7 års alder Forstyrrende i mindst 2 settings (arbejde, fritid, familieliv o.l.)

16

17 Diagnose ADHD for børn og voksne:
DSM-V og ICD-11 udkommet i år 2014 hhv forventes ca. 2018: DSM-V Ingen adskillelse mellem HD og ADD. Minimum 6 uopmærksomhedssymptomer eller Minimum 6 hyperaktivitetssymptomer For voksne dog kun 4 eller 4 symptomer nødvendig. Væsentligt indgribende allerede før 12 års alder Tilstanden er fortsat væsentligt indgribende Forstyrrende i mindst 2 settings (arbejde, fritid, familieliv o.l.)

18 Emotionerne og eksekutiv funktion
Emotionerne kan heller ikke reguleres -Bliver alt for vred, ked, glad, begejstret – ikke ude af kontekst, men ude af proportioner -og koster marginalisering mere end impulsivitet, glemsomhed, hyperaktivitet og snakkesalighed. -Selvforståelsen vedrørende egne sociale kompetencer er desværre over-optimistisk

19 Emotionerne og eksekutiv funktion
Eksekutiv funktion (orkesterdirigenten og koncernlederen i ét) er gået hjem ! -Ingen her-og-nu ledelse (Taktik) -Ingen rettidig omhu (Strategi) -Alle idèer, indtryk, sanseindtryk brager ind med samme intensitet og værdi. -ADHD’eren kan dårligere selvregulere – hæmme impuls, udskyde belønning, ”tælle til 10”, tale med sin indre stemme, forestillelses-scenarier -ADHD’erne lærer dårligt uden straks-belønning. -5 gange risiko for trafikulykker, 2 gange risiko for misbrug, 2 gange for domfældelse.

20 Eksekutiv funktion vist ved STROOP-test
Neuropsykologiske tests: Stroop colour words Rød gul grøn blå sort rød grøn blå blå gul sort grøn gul blå grøn grøn sort sort blå blå grøn gul rød Rød gul blå grøn grøn sort gul blå gul grøn sort rød rød gul grøn sort blå gul blå rød sort blå grøn

21

22 Udredningsværktøjer og rating:
CAADID (= CAARS-interview) DIVA-2.0 (Freeware), ikke valideret på dansk. SELFRATING og OBSERVERRATING ASRS DûPaul CAARS

23 Neuropsykologiske tests for ADHD:
Der er INGEN tests for ADHD. -og dog Neuropsykolgiske tests kan sommetider give et hint, - -hvis ikke ADHD’eren kan koncentrere sig bedre end psykologen i testsituationen, hvilket er ofte. QB-test, som er en KEDELIG PC-test på 20 minutter. Kan anvendes som værktøj, der også giver et hint... -og som test på ændring af tilstand

24 Neuropsykologiske tests for ADHD:
QB-test er ikke valderet for voksne Til venstre ser man et uroligt hoved og en reaktionstid, som initielt er rimelig, men efterhånden forværres Til højre ser man 2 timer efter MPH, hvor bevægelserne bliver mindre og reaktionstiden holder sig (og impulsivitet mindskes)

25 Samsygelighed (comorbiditet)
Oppositionel f. Tics /Tourettes Adfærdsforstyrr. Angst / depress.

26 Resumé for ADHD hos voksne:
Børn og voksnes symptomer / diagnose er i principielt de samme, men hyperaktiviteten ændrer karakter og impulsiviteten koster (for voksne) nu store sociale problemer. Halvdelen ”mister diagnosen” i ungdommen men ikke alle symptomer. Funktionsniveauet halter meget efter de jævnaldrende – især pga. eksekutive og emotionelle problemer Risikoen for misbrug, ulykker og domfældelse er større. Comorbiditeten (samsygeligheden) er enorm.

27 Medicinsk behandling Dopaminvirkende stoffer: Methylphenidat 0,6-1mg/kg/dag (Dopa-kanal blokker) Dexamfetamin ,3-0,5mg/kg/dag (Ditto og intracell.) Lisdexamphetamin ( x 0,3 = Dexamphetamin) Noradrenalinvirkende stoffer: Atomoxetin ~1,2mg/kg/d (En dopaminregulator) Andre Modafinil mg/d (Alfa-1 stimulation - regulator) Guanfacin 1-4 mg/d (Alfa-2a stimulation - regulator)

28 Lisdexamphetamin Lisdexamphetamin er inaktivt, er ikke stimulerende før Lysin hydrolyseres fra, hvorved det aktiveres. Hydrolysen sker hovedsageligt på overfladen af erythrocytter og det sker relativt langsomt.

29 Ikke-medicinsk behandling af voksen-ADHD
Psykoedukation Psykoedukation (håndgreb, staldfiduser, værktøj) Kognitiv terapi af forældrene til ADHD-børn Nu også kognitivt inspireret terapi og mindfulness Par-terapi / familieterapi kan blive nødvendig

30 Behandling Patienterne lægger ikke altid mærke til at medicinen virker, men omgivelserne gør. ”Sig mig har du givet medicinen til alle de andre? De er blevet så flinke”

31 Behandling Ikke alle ADHD’ere responderer.
Ikke alle ADHD’ere behøver methylphenidat Ikke alle kan behandles (eks. svær personlighedsforstyrrelse) 11 % af de unge sælger deres medicin (eller deres forældre gør det..)

32 Behandling er et hjælpemiddel
Behandling også efter arbejde Man tager jo heller ikke briller og høreapparater fra børnene efter skoletid. Hvis man ikke lærer socialisering (i fritiden også) får man manglende sociale kompetencer.

33 Behandling og misbrug Methylphenidat i tidlig ungdom halverer risiko for senere misbrug (fra 30 til 15%) hos unge med ADHD. Nyeste: Og for voksne (Svensk undersøgelse) Men: rygning 12-dobler risiko for senere misbrug hos unge med ADHD i forhold til dem, der ikke ryger i tidlig ungdom.

34

35 ADHD behandling, hvor længe?
• Uddannelses-coatching under hele uddannelsen • Nogle børn og voksne kan nøjes med medicin i særligt krævende perioder og situationer • Al medicinering er individuel. • Børn behandles normalt i første omgang gennem 2-5 år, ofte gennem mange år. Pragmatisk: Hvad får man ud af det og hvad giver det af ubehag (kroner og ører, bivirkninger m.m.). 80-årig med ADHD?

36 om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse.
Nationale kliniske retningslinjer klassificeres som faglig rådgivning, hvilket indebærer, at Sundhedsstyrelsen anbefaler relevante fagpersoner at følge retningslinjerne. De nationale kliniske retningslinjer er ikke juridisk bindende, og det vil altid være det faglige skøn i den konkrete kliniske situation, der er afgørende for beslutningen om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse.

37 Hvis det besluttes at påbegynde medikamentel behandling for ADHD, bør der foretages hjertestetoskopi (Ingen evidens !) og elektrokardiogram (Ringe evidens), ligesom vægt, blodtryk og puls skal måles ved baseline og regelmæssigt under behandlingen.

38 13-11-16 Nationale Kliniske Retningslinier: DIAGNOSTIK:
God praksis, inkluderer: Rating scale udfyldt af personen selv, fx ASRS v. 1.1 (Adult Self-Report Scale). Interview med anamnese indeholdende systematisk indhentede oplysninger, udvikling, psykiatriske symptomer fra tidlig barndom til voksenalder, Dispositioner Tidligere psykiatrisk, misbrug, symptomer før 7 års alder, Det er tilstræbelsesværdigt, at pårørende eller andre, der har kendt personen under opvæksten, deltager i interviewet for at få relevante oplysninger, fra før patienten blev 7 år. udelukke somatiske diffentialdiagnoser som fx hørenedsættelse og stofskiftesygdomme mv., dels at afdække samtidige somatiske tilstande som fx kardiologiske lidelser. Standardudredning af ADHD ud fra kriterierne i ICD-10, herunder udelukkelse af psykiatriske differentialdiagnostiske forklaringer på tilstanden, med anvendelse af en semistruktureret spørgeguide som fx DIVA 2.0 (Diagnostic Interview for ADHD in Adults) for afklaring af symptombilledet. ADHD er en klinisk diagnose. Der findes ikke et diagnostisk interview, en specifik psykologisk eller biologisk test, blodprøve eller scanningsundersøgelse, der alene og entydigt kan afgøre, om en person har ADHD (5,15).

39 Nationale Kliniske Retningslinier: DIAGNOSTIK:
God praksis, inkluderer: Rating scale udfyldt af personen selv, fx ASRS v. 1.1 (Adult Self-Report Scale). Interview med anamnese indeholdende systematisk indhentede oplysninger, udvikling, psykiatriske symptomer fra tidlig barndom til voksenalder,

40 Nationale Kliniske Retningslinier: DIAGNOSTIK:
God praksis, inkluderer: Dispositioner Tidligere psykiatrisk, misbrug, symptomer før 7 års alder, Det er tilstræbelsesværdigt, at pårørende eller andre, der har kendt personen under opvæksten, deltager i interviewet for at få relevante oplysninger, fra før patienten blev 7 år.

41 Nationale Kliniske Retningslinier: DIAGNOSTIK:
God praksis, inkluderer: Det er tilstræbelsesværdigt, at pårørende eller andre, der har kendt personen under opvæksten, deltager i interviewet for at få relevante oplysninger, fra før patienten blev 7 år. udelukke somatiske diffentialdiagnoser som fx hørenedsættelse og stofskiftesygdomme mv., dels at afdække samtidige somatiske tilstande som fx kardiologiske lidelser.

42 Nationale Kliniske Retningslinier: DIAGNOSTIK:
God praksis, inkluderer: Standardudredning af ADHD ud fra kriterierne i ICD-10, herunder udelukkelse af psykiatriske differentialdiagnostiske forklaringer på tilstanden, med anvendelse af en semi-struktureret spørgeguide som fx DIVA 2.0 for afklaring af symptombilledet. ADHD er en klinisk diagnose. Der findes ikke et diagnostisk interview, en specifik psykologisk eller biologisk test, blodprøve eller scanningsundersøgelse, der alene og entydigt kan afgøre, om en person har ADHD (5,15).

43 God praksis, inkluderer
Nationale Kliniske Retningslinier: Behandling: God praksis, inkluderer  Anvend Methylphenidat som førstevalg -også ved depression eller angst, men være klar til at seponere eller behandle comorbiditeten.  Anvend Atomoxetin som andenvalg  Listexamphetamin som 3. valg. (ikke til depr/anx)  Kun Dex-amphetamin hvis de andre ikke tolereres.  Guanfacin kun til børn og unge. 