Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Sundhedsøkonomiske konsekvenser af øget fysisk aktivitet blandt voksne i Norge Jan Sørensen,

Præsentationer af emnet: "Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Sundhedsøkonomiske konsekvenser af øget fysisk aktivitet blandt voksne i Norge Jan Sørensen,"— Præsentationens transcript:

1 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Sundhedsøkonomiske konsekvenser af øget fysisk aktivitet blandt voksne i Norge Jan Sørensen, sundhedsøkonom Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering Syddansk Universitet

2 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Min baggrund En del års erfaring med sundhedsøkonomi og økonomiske evalueringer, bl.a. En del års erfaring med sundhedsøkonomi og økonomiske evalueringer, bl.a.  Sundhedsstyrelsen: Sundhedsøkonomiske konsekvenser ved fysisk inaktivitet  Sundhedsstyrelsen: Risikofaktorer og folkesundhed i DK  Københavns Kommune: Kost og motion på recept  Helsedirektoratet, Oslo: SØ konsekvenser af fysisk inaktivitet  SDU evalueringsprogram om ’motion på recept’ Herudover erfaringer fra andre MTV- og evalueringsprojekter inden for social- og sundhedsvæsenet Herudover erfaringer fra andre MTV- og evalueringsprojekter inden for social- og sundhedsvæsenet

3 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Indhold Fysisk aktivitet som fremtidigt lægemiddel Fysisk aktivitet som fremtidigt lægemiddel  Skal det tilbyde og finansieres af det offentlige sundhedsvæsen? Er det ”good value for money”? Principper for vurdering af ”value for money” Principper for vurdering af ”value for money” Hvad siger litteraturen? Hvad siger litteraturen? Elementer af en sundhedsøkonomisk analyse Elementer af en sundhedsøkonomisk analyse

4 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Hvilke kriterier skal ligge til grund for tilvalg af offentligt finansierede programmer om fysisk aktivitet? Fokus på at opnå: Fokus på at opnå: så meget nytte som mulig med de tilgængelige ressourcer (nyttemaksimering – effektivitet i ressourceudnyttelsen) Kan være i modsætning til andre kriterier: Kan være i modsætning til andre kriterier:  Lighed i adgang  Lighed i brug  Borgerindflydelse på eget liv

5 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Kriterier for prioritering Største mulig effekt i forhold til: Største mulig effekt i forhold til:  Sundhedsvæsenets ressourceforbrug  Offentlig ressourceforbrug  Samfundets ressourceforbrug I forhold til forskellige effektmål (død, levetid, levetid uden sygdom, QALYs) I forhold til forskellige effektmål (død, levetid, levetid uden sygdom, QALYs) På kort eller lang sigt På kort eller lang sigt Økonomisk teori: Økonomisk teori:  Maksimal nytte i forhold til de langsigtede, samfundsøkonomiske (alternativ) omkostninger

6 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Effektivitet i ressourceanvendelsen  Mest effektiv udnyttelse af ressourcerne opnås, når forholdet mellem opnået effekt (E) og ekstra omkostninger (C) er ens for alle interventioner Inkrementale omkostninger (C) Incrementale effekt (E) Hvis dette ikke gælder, kan vi opnå mere effekt ved at: stoppe (nogle af) de aktiviteter, hvor C/E-forholdet er stort og stoppe (nogle af) de aktiviteter, hvor C/E-forholdet er stort og øge de aktiviteter, hvor C/E-forholdet er lille øge de aktiviteter, hvor C/E-forholdet er lille = ICER

7 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Nævner: Helbredseffekter Tæller: Omkostninger F: Ændring i helbredsstatus B: Ændring i forbrug af sundhedsvæsenets ressourcer C: Ændring i forbrug af ressourcer i andre sektorer D: Ændring i brug af uformel omsorg og pleje E: Ændring i brug af patienttid til intervention A: Intervention H: Produktion output og værdi G: Intrinsic værdi Model for økonomisk evaluering

8 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Eksisterende viden om sundhedsøkonomiske konsekvenser ved fysisk inaktivitet Masser af god dokumentation for helbredsmæssige gevinster af fysisk aktivitet Masser af god dokumentation for helbredsmæssige gevinster af fysisk aktivitet  Undgår/udsætter en række sygdomme, specielt:  Hjertekarsygdomme  Diabetes  Visse kræftformer  Undgår/udsætter død  Fleste studier er kohorte studier, der fokuserer på et enkelt sygdomsområde  En ’del’ danske studier – fx Østerbro undersøgelse, Copenhagen Male, Glostrup kohorterne, mv., har været anvendt til vurdering af helbredsmæssige gevinster

9 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Begrænset viden om sundhedsøkonomiske konsekvenser Masser af god dokumentation for helbredsmæssige gevinster af fysisk aktivitet Masser af god dokumentation for helbredsmæssige gevinster af fysisk aktivitet ’Få’ forskningsbaserede sundhedsøkonomiske erfaringer ’Få’ forskningsbaserede sundhedsøkonomiske erfaringer  Medline søgning med forskellige former for fysisk (in)aktivitet, exercise og forskellige økonomiske termer gav omkring 600 hits inden for seneste 5 år  En del redaktionelle artikler  Nogle omkostningsanalyse artikler (cost of illness), heraf 5-10 ’gode’  Nogle cost-effectiveness type artikler, heraf ca. 25-30 ’gode’

10 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Review af litteraturen ( Hagberg og Lindholm, Scand J Public Health, 2006) Identificeret 26 økonomiske analyser af interventioner i sundhedsvæsenet, der fremmer fysisk aktivitet Identificeret 26 økonomiske analyser af interventioner i sundhedsvæsenet, der fremmer fysisk aktivitet Målgruppe Målgruppe  9 studier for den generelle befolkning  7 studier for ældre befolkning  10 studier for personer med specifik sygdom  Primær forebyggelse mest hyppig En del interventioner er omkostningseffektive En del interventioner er omkostningseffektive En række metodologiske problemer i analyserne En række metodologiske problemer i analyserne Vanskeligt at overføre internationale erfaringer lokalt Vanskeligt at overføre internationale erfaringer lokalt

11 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Borger fastholder FA Cost-effectiveness: Motion på recept program Risikobefolk. Læge ordinerer MPR Borger starter MPR-prog. Borger afslutter MPR-prog. Borger fastholder FA Frafald 1Frafald 2Frafald 3 Frafald n Frafald 4 Effekt -helbred - ressourcer

12 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Design af cost-effectiveness analyser Bedst, hvis koblet med gode kliniske studier med kontrolgruppe Bedst, hvis koblet med gode kliniske studier med kontrolgruppe Men kliniske studier har ofte: Men kliniske studier har ofte:  Kort observationstid (6-12 md.)  Få observationer (dimensioneret ud fra kliniske effektmål)  Begrænset fokus i dataindsamling  Kort sagt, mange begræninger og ofte utilstrækkeligt til samfundsøkonomiske analyser (men fine til mere afgrænsede analyser) Derfor designes mange økonomiske studier som modelstudier... Derfor designes mange økonomiske studier som modelstudier...

13 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 ”Balance sheet” Konsekvenser af øget fysisk aktivitet Øgede omkostninger: Intervention Intervention Skader ifm. FA Skader ifm. FA Ekstra omkostninger ifm. FA Ekstra omkostninger ifm. FA Tidsanvendelse til FA Tidsanvendelse til FA Omk. i vunden levetid Omk. i vunden levetid - Øget forbrug i sundhedsvæsen - Øget forbrug i sundhedsvæsen - Øget øvrigt konsum - Øget øvrigt konsum Potentielle gevinster: Undgået tid med sygdom Undgået tid med sygdom Vundet levetid Vundet levetid QALY QALY Øget produktivitet Øget produktivitet Besparelser i sundhedsvæsen Besparelser i sundhedsvæsen

14 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Eksempler på modelbaserede analyser af helbredsmæssig konsekvenser Reduceret risiko for dø Reduceret risiko for dø  Forventet levetid Reduceret risiko for sygdomme Reduceret risiko for sygdomme  Forventet levetid med sygdom Kvalitetsjusterede leveår Kvalitetsjusterede leveår

15 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Potentielle levetidsgevinster ved øget fysisk aktivitet Datamateriale med ca. 93.000 personer, der har været udvalgt til at deltage i tre norske kohorte studier Datamateriale med ca. 93.000 personer, der har været udvalgt til at deltage i tre norske kohorte studier Fulgt i 10-20 år (1,9 mio. leveår) og observeret for død (all cause mortality) Fulgt i 10-20 år (1,9 mio. leveår) og observeret for død (all cause mortality) Variable om: Variable om:  Livsstil (fysisk aktivitet, tobak, alkohol)  Sociale forhold (uddannelse, erhvervsuddannelse)  Biologiske faktorer (BMI, blodtryk, kolesterol)

16 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Modellering af død Fitter Cox proportional hazard modeller til datamaterialet Fitter Cox proportional hazard modeller til datamaterialet  Proportional hazard rate for død (relativ risiko)  Estimerer parametre for: FMA/FHA med justering for alder, alder 2 for mænd/kvinder  Anvender disse parametre til at modellere aldersspecifikke dødsrisiko for FIA, FMA, FHA  Bruger aldersspecifikke dødsrater til beregning af forventet levetid

17 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Estimeret relativ risiko (RR) for død

18 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Forventet potentiel levetidsgevinst Resultater for 30 årig: FIA->FHA Høy fysisk aktivitet MannKvinne Ujustert modell2,61,5 Livsstilsfaktorer1,91,1 Livsstil og sosiale faktorer1,30,8 Livsstil, sosiale og biologiske faktorer 1,10,6

19 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Estimert relativ risiko (RR) for sykdom og 95 % konfidensintervaller for grupper av fysisk aktivitet for kvinner og menn (fysisk inaktive er referanse) Relativ risiko Moderat fysisk aktivitet Relativ risiko Høy fysisk aktivitet Iskemisk hjertesykdom: - menn - kvinner 0,89 (0,70-1,14) 0,79 (0,57-1,09) 0,59 (0,43-0,82) 0,51 (0,26-1,00) Apopleksi: - menn - kvinner 0,65 (0,44-0,97) 0,72 (0,47-1,10) 0,66 (0,41-1,07) 0,52 (0,24-1,19) Hypertensjon: - menn - kvinner 0,65 (0,44-0,95) 0,70 (0,47-1,03) 0,64 (0,40-0,95) 0,59 (0,29-1,20) Kolorektal kreft: - menn - kvinner 0,82 (0,46-1,44) 0,92 (0,52-1,62) 0,58 (0,28-1,24) 0,32 (0,07-1,38) Prostatakreft: - menn - kvinner 0,84 (0,40-1,77) - 0,74 (0,29-1,88) - Brystkreft: - menn - kvinner - 0,86 (0,60-1,24) - 1,06 (0,61-1,86) Osteoporose: - menn - kvinner - 0,71 (0,35-1,44) ---- Type 2 diabetes: - menn - kvinner 0,54 (0,34-0,88) 0,58 (0,34-1,02) 0,43 (0,23-0,84) 0,49 (0,17-1,40)

20 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Modellering af sygdom Resultater for 30 årig: FIA->FHA Færre år med sykdom:Høy fysisk aktivitet MannKvinne IHD Apopleksi Hypertensjon (for høyt blodtrykk) Kolorektal kreft Prostata kreft Brystkreft Osteoporose Type 2 diabetes 1,18 0,64 0,25 0,07 - 0,03 0,92 0,76 0,38 0,51 0,21 - (0,13) 0,23 0,37 År med unngått sykdom3,732,34

21 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Beregning af QALY Tid HRQoL FMA FIA QALY I QALY II

22 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Modellering af QALY gevinst

23 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Beregning af øget produktivitet Vundne leveår frem til 65 år og undgåede år med sygdom giver anledning til øget produktiv tid og øget samfundsmæssig produktion Vundne leveår frem til 65 år og undgåede år med sygdom giver anledning til øget produktiv tid og øget samfundsmæssig produktion Bruttoløn justeret for arbejdsmarkedstilknytning og arbejdsløshed kan være estimat for produktionsværdien Bruttoløn justeret for arbejdsmarkedstilknytning og arbejdsløshed kan være estimat for produktionsværdien Human kapital metoden (frem til 65 år) Human kapital metoden (frem til 65 år) Friktionsmetoden (første 3 måneder) Friktionsmetoden (første 3 måneder)

24 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Modellering af produktionsgevinst

25 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Konsekvenser af undgåede perioder med sygdom og længere levetid Besparelser i sundhedsvæsen Besparelser i sundhedsvæsen  Gennemsnitlige meromkostninger pr. person med en given sygdom, køn og alder (fra registerstudie)  Forskel mellem omkostninger for personer med sygdommen og personer uden:  Sygehus  Sygesikring  Lægemidler Omkostninger i sundhedsvæsen Omkostninger i sundhedsvæsen  Gennemsnitlige meromkostninger pr. person givet køn og alder (fra registerstudie)  Resultater: 30 årig FIA->FMA, 5% diskontering  Nutidsværdi højere for ældre aldersgrupper

26 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Modellering af potentielle besparelser

27 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Meromkostninger som følge af vundne leveår Omkostninger i sundhedsvæsen Omkostninger i sundhedsvæsen  Gennemsnitlige meromkostninger pr. person givet køn og alder (fra registerstudie)  Resultater: 30 årig FIA->FMA, 5% diskontering  Nutidsværdi højere for ældre aldersgrupper Værdisætning af tid til fysisk aktivitet Værdisætning af tid til fysisk aktivitet  45 minutters ekstra motion daglig  Værdisætning: nettoløn  Resultat ?

28 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Følsomhedsanalyse: Nettoomkostninger i vunden levetid: Resultater for 30 årig DiskonteringsrateModerat fysisk aktivitetHøy fysisk aktivitet MannKvinneMannKvinne 8% 12,1946,19020,7019,026 7 % 15.6048.21226.96912.278 6 % 20,23111,01835,57216,892 5 % 26.57614.94747.49923.498 3,5 % 41,00524,10674,97839,347 0 % 125.99080.611240.906143.428

29 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Diskussion - metode Definition af fysisk aktivitet Definition af fysisk aktivitet Datamaterialets kvalitet Datamaterialets kvalitet  Retrospektiv kohorte data (historisk forløb)  Tværsnitsdata (ressourceforbrug) Dødelighedsmodellering Dødelighedsmodellering  Nogenlunde samme dødeligheds risiko som hos NST  Forskellige metoder: NST baseret på tværsnitsdata, her kohortedata -> tidsforskel QALY II måling QALY II måling  Hypotetiske data

30 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Diskussion - metode Modellering med gode, sammenhængende data Modellering med gode, sammenhængende data  Vundne leveår Danske data for Danske data for  År uden sygdom  Ressourceforbrug/QoL  Bruger gennemsnitsberegning (kan være en overvurdering) Kunne have valgt anden årsagssammenhæng: Kunne have valgt anden årsagssammenhæng:  FIA -> Sygdom -> død  I stedet for FIA -> {død, sygdom}  Standard metode for modellering af Healthy Life Expectancy  Vanskeligere at definere end points entydigt

31 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Konservativ modellering - I Omgang af FA: Omgang af FA:  Gruppering af FHA til én gruppe undervurderer fysisk aktivitetsniveau. Da stigende marginale nytte i forhold til helbred (=stigende dosisrespons kurve), så undervurderes de positive effekter af grupperingen  Fysisk aktivitetsniveau i arbejdstiden ikke inkluderet (dvs. FA systematisk undervurderet), dog medtaget i følsomhedsanalyse Konsekvenser af FA: Konsekvenser af FA:  Kun første diagnose indgår i vurdering af sygelighed og medfører undervurdering af sygdomsomfanget hos FIA og dermed de positive gevinster ved en ændring til FMA/FHA  Slår igennem på beregning af gevinst i QALYs og ressourceforbrug

32 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Konservativ modellering - II Link mangler mellem FIA og ressourceforbrug Link mangler mellem FIA og ressourceforbrug  Fysisk aktive kan have kortere/billiger sygdomsforløb end andre og derfor overvurderes omkostningerne ved FIA og undervurderes gevinsterne ved FMA/FHA Omkostninger/besparelser i primærkommunale ydelser ikke inddraget Omkostninger/besparelser i primærkommunale ydelser ikke inddraget Adfærd omkring FA ændret over tid Adfærd omkring FA ændret over tid  Mere stillesiddende arbejde/fritid -> effektiviteten undervurderes

33 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Optimistisk modellering Antager at effekter er ”hukommelsesløs” Antager at effekter er ”hukommelsesløs”  Det antages at adfærdsændring umiddelbart giver samme risiko som personer, der har været FMA/FHA i længere tid Inddrager ikke øgede omkostninger til indkøb af udstyr, transport etc. til FA Inddrager ikke øgede omkostninger til indkøb af udstyr, transport etc. til FA Inddrager ikke eksplicit øget risiko for uheld/skader og deraf øgede omkostninger Inddrager ikke eksplicit øget risiko for uheld/skader og deraf øgede omkostninger

34 Fysisk aktivitet - fremtidens legemiddel - Oslo 26. nov. 2007 Modelbaserede studier Kombinerer bedst tilgængelig viden/data om ressourceforbrug og effekt i en systematisk ramme Kombinerer bedst tilgængelig viden/data om ressourceforbrug og effekt i en systematisk ramme Udgangspunkt for drøftelse om bl.a. ”value for money”, centrale forudsætninger for cost-effectiveness og områder hvor evidens er central men svag Udgangspunkt for drøftelse om bl.a. ”value for money”, centrale forudsætninger for cost-effectiveness og områder hvor evidens er central men svag ”Value of information analyser” kan belyse værdien af mere sikker evidens ”Value of information analyser” kan belyse værdien af mere sikker evidens Modeller er ikke bedre end antagelser og datagrundlag og bør derfor følges op med systematiske evalueringer af nye initiativer Modeller er ikke bedre end antagelser og datagrundlag og bør derfor følges op med systematiske evalueringer af nye initiativer