Lægedage Den Ældre Patient Lægedage 2015 Jørgen Peter Ærthøj Finn Rønholt Lars Rytter.

Præsentationer af emnet: "Lægedage Den Ældre Patient Lægedage 2015 Jørgen Peter Ærthøj Finn Rønholt Lars Rytter."— Præsentationens transcript:

1 Lægedage Den Ældre Patient Lægedage 2015 Jørgen Peter Ærthøj Finn Rønholt Lars Rytter

2 Lægedage Dagens emner Formiddag Generelt om aldring Skrøbelighed og funktionsvurdering Fald TCI, hypertension Opfølgning efter indlæggelse Polyfarmaci Medicingennemgang Seponering Eftermiddag Den skrøbelige hjerne –Demens, Delir Den terminale plejehjemspatient Opsøgende hjemmebesøg Lars Rytter2

3 Lægedage Skrøbelige ældre med nedsat mestringsevne Ikke skrøbelige ældre med en eller flere kroniske sygdomme. Får flere slags medicin men har kun beskedne fysiske eller kognitive funktionstab Den raske ældre uden væsentlig funktionsnedsættelse, fysisk og kognitivt intakt og med beskedent medicinforbrug Proaktiv indsats. Årskontroller Opsøgende- /opfølgende hjemmebesøg Tæt samarbejde med kommunen om fore- byggelse og rehab. Kan selv (de fleste?) Kommunal forebyggelsesopgave(AP støtter) Kontrol af kroniske sygdomme og medicin Skal kontrolleres regelmæssigt. Motiveres til forebyggelse. Fokus på funktionstab

4 Lægedage Frailty = Skrøbelighed Altid en helhedsvurdering 4 FysiskPsykisk/kognitivt Socialt Fokus på ressourcer hos patient og netværk

5 Lægedage 5 Fokusområder: Fysisk aktivitet Ensomhed/Isolation Fald Kost Alkohol Selvmordsadfærd

6 Lægedage Ensomhed Tal på konsekvenserne af ensomhed og svage sociale relationer (11, 13) Hvert år er 200-250.000 kontakter til alment praktiserende læge relateret til svage sociale relationer. Hvert år er ca. 10.000 hospitalsindlæggelser relateret til svage sociale relationer. 1.000-1.500 dødsfald om året kan relateres til svage sociale relationer. Mænd med svage sociale relationer lever i gennemsnit tre år kortere end mænd med gode sociale relationer, mens kvinder med svage sociale relationer i gennemsnit lever to år kortere end kvinder med gode sociale relationer. Knap 5000 danskere over 65 år dør hvert år uden familie eller venner omkring sig. 11) Juel K.; J. Sørensen; H. Brønnum-Hansen (2006): Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. København: Statens Institut for Folkesundhed. 13) Sundhedsstyrelsen (2013): Den nationale Sundhedsprofil. Sundhedsstyrelsen 2013 6

7 Lægedage Generelt om aldring Skrøbelighed. Mestrings kompetence. Funktionsevnevurdering. Finn Lars Rytter7

8 Lægedage Generelt om aldring

9 Lægedage

10 Demografi

11 Lægedage 0 - 9% 10-19% 20-24% 25-29% 30+% No data Andelen af 60+ årige i 2012 og 2050 2012 2050

12 Lægedage Hundrede årige i Danmark 1870-2000 2000: Ca. 450

13 Lægedage Hundrede årige i Danmark 1870-2012 2012: 924 (771 kvinder – 153 mænd)

14 Lægedage Hundrede årige i Danmark 1870-2012 2012: 924 (771 kvinder – 153 mænd)

15 Lægedage Vigtige dispositioner til sygdom?

16 Lægedage Hypertension stiger med alderen

17 Lægedage Kræft stiger med alderen Kvinder Mænd

18 Lægedage Prævalens (%) 3,28 mill. EU borgereÅr Demens stiger med alderen

19 Lægedage 0 200020022004200620082010 Andel af PCI på 80+ årige i Danmark Kilde: Dansk Hjerteregister 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 %

20 Lægedage Medicinforbrug stiger med alderen

21 Lægedage p Nedsat homeostase Immunforsvar Neurotransmitter Hormoner Temperatur Surhedsgrad Iltindhold Osmotik tryk

22 Lægedage A. Hvad karakteriserer en skrøbelig ældre?? 2 min m naboen… Lars Rytter 22

23 Lægedage Hvad karakteriserer en Skrøbelig ældre?? –Svær sygdom –Flere/ mange sygdomme –Nedsat funktionsevne Fald –Vægttab –Ensomhed – social isolation –Begrænset egenomsorgskapacitet (Dement) –Multimedicinering –ALLE på plejehjem, m hjemmehjælp mm Ref: Sundhedsstyrelsen. Styrket indsats for den ældre medicinske patient – fagligt oplæg til en national handlingsplan. 2011 Lars Rytter 23

24 Lægedage Solvejg Henneberg Pedersen 2011 Frailty (the Cardiovascular Health Study) –Vægttab > 4,5 kg indenfor det sidste år –Udmattelse: standardiserede spørgsmål –Håndgrebsstyrke: Mænd < 30 kg Kvinder < 20 kg –Ganghastighed: < 0,8 m/s –Lav fysisk aktivitet: standardiserede spørgsmål Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156.

25 Lægedage Hvad er funktionsevne?

26 Lægedage Funktionsevnens komponenter Funktionsevne Fysisk funktion Mental funktion Kognitiv funktion Emotionel funktion

27 Lægedage Olympiadesyndromet Immobilitet (apopleksi, fraktur, artroser) Instabilitet (svimmelhed, ørhed, fald) Intellektuel reduktion (delir) Iatrogenese (følger efter behandling Inkontinens (urin, afføring)

28 Lægedage Tommelfinger regler for fysisk aktivitet og ældre Kondition og muskelstyrke reduceres med 50% fra man er 20 til man bliver 80 Ældre med lav fysisk kapacitet fungerer tit på grænsen af deres maksimale formåen Fysisk inaktive ældre rammes hårdere af sygdom og sengeleje Kilde: Fysisk aktivitet og ældre. Sundhedsstyrelsen 2008

29 Lægedage Sarkopeni Græsk: Sarx (kød) og penia (tab) 25 årig mand65 årig mand Hos ældre under 70 år : 13-24 % Hos ældre over 80 år op til 50 %

30 Lægedage Hvordan defineres sarkopeni? 3 kriterier: 1.Nedsat muskelmasse 2.Nedsat muskelstyrke 3.Nedsat funktion Man siger at der tale om sarkopeni når der er nedsat muskelmasse + nedsat styrke og/eller nedsat funktion

31 Lægedage Udvikles langsomt over tid Risiko for tab af funktionsevne og selvstændighed Forværres ved forekomst af kroniske sygdomme Ved akut sygdom stor risiko for yderligere tab af muskelmasse og funktion Stor spredning i gruppen af ældre –Forskellige behov Aldersbetinget sarcopeni

32 Lægedage Kost Fysisk aktivitet RSS test Lars Lars Rytter32

33 Lægedage OBS vægtab hos skrøbelige ældre er IKKE normalt.. BMI 18,5 – 25 regnes for normalt, MEN –Et dansk studie blandt ældre i hjemmeplejen/ plejehjem- fandt BMI 24-29 fordelagtigt –Måske fordi lidt højere BMI afspejler lidt højere muskelmasse, eller? Vægttab på 2-3kg inden for mdr er IKKE normalt Ref: Beck AM et al. Ugeskift f L.2005;167. 272-74. Lars Rytter33

34 Lægedage Vægt / højde over tid… Kropsvægten topper for mænd i 50- 60års alderen (10 år senere hos kvinder)- derefter stagnerende. Højden aftager fra omkring 40 års alderen. Mest hos kvinder og høje personer –Grundet sammenfald i ryg hvirvlerne Lars Rytter34

35 Lægedage Ældre med god appetit bør spise og drikke som alle andre NB + Dvitamin 20yg dgl. Og Sikre 1000mg Calcium –Mælkeprodukter mm –Kombi tbl m D vitamin Lars Rytter35

36 Lægedage Ernæringstilskud OBS: IKKE indikation: småt-spisende, –OK indikation: alvorlig sygdom eller alvorlig svækkelse Ernæringstilskud går ikke ud over energiindtaget fra måltiderne. Bedrer livskvalitet, men forlænger ikke livet. OBS lav evt selv.. OBS drøft lokale regler for udlevering m hjemmeplejen

37 Lægedage Eksempler på energirige drikkevarer

38 Lægedage Tip Nemt selv at lave energirige drikke

39 Lægedage Viden om træning hos ældre Muskelstyrken kan forbedres i alle aldre Træningen skal være: –med høj belastning –i korte, intensive serier, af kort varighed –gentaget på mindst tre af ugens dage Træning før immobilisering, fx før operation, har gavnlig effekt. Ref: Sundhedsstyrelsen: Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. 2003). Lars Rytter39

40 Lægedage Motions betydning for muskelstyrke En time to gange om ugen

41 Lægedage At måle funktionsevne er lige så vigtigt som at måle Blodtryk Hvorfor? Hjørnestenen i sund aldring er gode muskler, især i underekstremiteterne. Der er en stærk sammenhæng mellem nedsat muskelstyrke og faldrisiko Omkring 20% af faldpatienter – dør inden for 1 år Lars Rytter 41

42 Lægedage Rejse-sætte-sig-testen Testen er værdifuld til at identificere mobilitetsproblemer blandt ældre. For stærke ældre vil testen, ud over at vise graden af styrke, også vise elementer af balanceevne og et kardiovaskulært element. Ref: Rikli RE. Jones CJ. Senior Fitness test. Fysisk formåen hos ældre – manual og referenceværdier. FADL’s forlag. 2004.

43 Lægedage Velegnet i almen praksis Enkel at udføre – kræver kun en stol og et ur, og kan derfor udføres overalt inkl. sygebesøg Anvendes også på hospitaler og i kommuner, så data kan udveksles ved sektorskift Testen kan anvendes som “hjemmetræning”. Lars Rytter 43

44 Lægedage Rejse-Sætte-Sig testen” (RSS) Tolkning En score for RSS under 8 er patologisk i alle aldre (B). Resultatet er individuelt og derfor meget velegnet til at monitorere ændringer hos den enkelte. Lars Rytter 44

45 Lægedage Instruktion Almindelig fast stol – op ad væg Instruktion: Du skal sætte dig midt på stolen med strakt ryg, fødderne fladt på gulvet og holde armene, krydsede med hænderne mod brystet. Du skal rejse dig til helt oprejst stilling og sætte dig helt ned så mange gange du kan nå på 30 sekunder. Lars Rytter 45

46 Lægedage Demo Lars Rytter 46

47 Lægedage Case 9.45 Fald JP Benny igen: Hustru fortæller lidt oprevet at han faldt om natten i forbindelse med vandladning og fik et stort blåt mærke på ve. overarm. Hun hørte faldet. Benny bagatelliserer ”jeg kan være lidt svimmel om natten ved vandladning – og jeg er vist gledet i en måtte ved håndvasken”. Mener ikke at have været bevidstløs, men at være lidt svimmel når han rejser sig. Var vist for et par måneder kortvarigt væk – redegør ikke særligt godt.. Obj: fremstår som vanligt. BT=160/95. P=80 reglm. Summe 2 og 2: hvad mangler I af oplysninger? hvad vil I foreslå af undersøgelser?

48 Lægedage Fald. Opsamling gruppe 1 Orthostatisk hypotension. Plan: reducerer til cozaar 50 mg. Evt. seponere Klinisk kontrol efter 1 uge Ny orthostatisk prøve? Henvisning til faldklinik?? Lars Rytter48

49 Lægedage Fald. Opsamling gruppe 2 EKG: nytilkommet ve. sidigt grenblok St.c.: i.a. Orthostatisk prøve: normal Blodprøver: hgb, na, k, creatinin normalt Diagnose? Hvad så? 49

50 Lægedage Supplerende udredning Syn, hørelse, balance, muskelkraft Kognitivt svigt/depression Diskret neurologisk sygdom Alkoholoverforbrug Medicingennemgang –Medicin som årsag?? Lars Rytter50

51 Lægedage Supplerende udredning RSS GDS, MMSE Yderligere neurologisk undersøgelse Supplerende blodprøver Lars Rytter51

52 Lægedage Yderligere overvejelser i almen praksis Yderligere udredning Medicingennemgang Osteoporose Gangredskab Hoftebeskyttere Hjemmet Nødkald Fodtøj Træning Opfølgning

53 Lægedage Organisation Akutte fald: Brug akutsygeplejerske ”konsultationsfald”: fælles udredningsplan – hvem gør hvad Lars Rytter53

54 Lægedage Fald Finn Lars Rytter54

55 Lægedage Fald En trussel mod ældre liv og førlighed

56 Lægedage ”Hændelse, hvor patienten ender på gulvet eller andet lavere niveau, og som ikke har konkrete årsager som f.eks. apopleksi, kramper, synkope eller lignende” Definition af fald

57 Lægedage Hoftefrakturer 1/3 af alle gamle kvinder over 90 år har haft en hoftefraktur

58 Lægedage Hoftefrakturer Fald + Osteoporose

59 Lægedage Konsekvenser Frygt for fald Afhængighed af andre Institutionalisering

60 Lægedage Konsekvenser > 50.000 søger skadestue / år ca. 15.000 indlægges / år via skadestuer ca. 9.000 underarmsbrud /år > 10.000 hoftenære frakturer / år Hovedtraumer, bløddelsskade etc. Hyppigste årsag til ulykkesdød hos ældre: ca 1400/år

61 Lægedage Hvorfor falder ældre ? Balance

62 Lægedage Balance Sanser  Syn  Vestibulær  Sensibilitet Central bearbejdning Muskelfunktion

63 Lægedage Cirkulation Arrytmier Sinus Caroticus syndrom Ortostatisk hypotension Aortastenose

64 Lægedage Fald kan være et symptom på sygdom Rigtig diagnose Rigtig behandling

65 Lægedage Sygdom associeret med fald Apopleksi Paralysis agitans Demens Kardiovaskulær Synsproblemer Artrose Diabetes Depression Osteoporose

66 Lægedage 4 spørgsmål - 3 muligheder 1.bevidstløs i forbindelsemed faldet ? 2.gang/balanceproblemer til daglig 3.mere end 1 fald det sidste år 4.er der svimmelhed ? Ja til mindst et spørgsmål: faldudredning (basal / specialiseret) Nej til alle +lavenergibrud: osteoporoseudredning Nej til alle: ingen intervention Hvem skal udredes?

67 Lægedage Risiko for fald påvist: Benzodiazipiner Antipsykotica Antidepressiva 1A Antiarrytmica Digoxin

68 Lægedage Ingen sammenhæng påvist NSAIDs Aspirin Analgetica Opoid analgetica Diuretica ACE-hæmmere Beta-blokkere Calciumantagonister Centrale antihyper. Nitrater OBS, men mere en 5 præparater samtidig

69 Lægedage Videre udredning og behandling Demensudredning 11 % Medicinsanering 25 % Regulering af smertebehandling 8 % Anæmiudredning 12 % Regulering af BT – mange Træning – de fleste i kommunalt regi, nogle specialiseret træning i hospitalsregi

70 Lægedage Air-bag for the elderly The air bag, designed to prevent injuries from falling, weighs 1.1kg and is equipped with acceleration and gyro sensors to open head and hip parts before the user hits the ground. Fremtidens ”hoftebeskytter” ??

71 Lægedage 10.30 – 11.00 Pause Lars Rytter71