Gynækologiske infektioner

Præsentationer af emnet: "Gynækologiske infektioner"— Præsentationens transcript:

1 Gynækologiske infektioner
Gynækologisk Guideline møde Hindsgavl

2 Arbejdsgruppens medlemmer
Bor, Pinar. Overlæge. Gynækologisk obstetrisk afdeling, Regionshospitalet Randers. Datcu, Raluca. Reservelæge. Klinisk Mikrobiologisk afdeling, Herlev Sygehus. Haahr, Thor. Stud.med. Aarhus Universitet. Hansen, Mette Juul. Afdelingslæge. Gynækologisk obstetrisk afdeling, Regionshospitalet Herning. Heide, Mathias Gottschalck. Introduktionslæge.Kvindesygdomme og fødsler, Hospitalsenheden Midt, Viborg. Helmig, Rikke Bek. Overlæge. Kvindesygdomme og fødsler, Aarhus Universitetshospital, Skejby Henriksen, Peter. Praktiserende speciallæge gynækologi og obstetrik, Haderslev. Iversen, Maja Lundegaard. Kursist. Kvindesygdomme og fødsler, Aarhus Universitetshospital, Skejby. Jensen, Jørgen Skov. Overlæge. Bakteriologi, Mykologi og Parasitologi, Statens Seruminstitut. Johannsen, Eva. Kursist. Gynækologisk obstetrisk afdeling. Sydvestjysk Sygehus Esbjerg. Juhl, Caroline Solberger. Kursist. kvinde og barn afdelingen. Aalborg Universitetshospital Nord. Kristensen, Mads Nybo. Reservelæge. Anæstesiologisk afdeling, Regionshospitalet Randers. Krug, Andrea. Reservelæge. Gynækologisk obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital. Lund, Ninna Sønderby. Kursist. Kvindesygdomme og fødsler, Aarhus Universitetshospital, Skejby. Meinert, Mette. Overlæge. Kvindesygdomme og fødsler, Aarhus Universitetshospital, Skejby. Perin, Trine Lunde. Kursist Gynækologisk obstetrisk afdeling, Holbæk Sygehus. Sørensen, Christina Blach. Afdelingslæge. Kvindeafdelingen, Hospitalsenheden Horsens. Wolf, Hanne Trap. Introduktionslæge. Gynækologisk obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital.

3 Disposition Bakteriel vaginose og post operative infektioner
Behandling af vaginaltops hæmatomer Vacuumbehandling af sår Diskussion af ovenstående Diskussion i grupperum Form og indhold af guideline

4 Bakteriel vaginose og postoperative infektioner
Stud.med. Thor Haahr Aarhus Universitet, Fertilitetsklinikken Skive, Hospitalsenhed MIDT “Gram staining, qPCR and next gen sequencing for detection and classification of Bacterial Vaginosis – a prospective study in a Danish IVF setting” Professor Peter Humaidan Aarhus Universitet, Læge Lise H. Thomsen Fertilitetsklinikken Skive Hospitalsenhed MIDT, Professor Jan S. Jørgensen Odense Universitets Hospital (OUH), Professor Ronald Lamont (OUH), Læge Liv M. Duus Klinisk Mikrobiologisk afd. MIDT/VEST, Overlæge Jørgen Skov Jensen, Statens Serum Institut, Dr.med. Kåre Rygaard, Trianglen Fertilitetsklinik. “The microbiome of infertile couples and its effect on their reproductive outcome” Hovedvejleder: Professor Peter Humaidan, Skive Fertilitetsklinik og Aarhus Universitet Medvejledere: Professor Niels Uldbjerg, Aarhus Universitets Hospital og Overlæge Jørgen Skov Jensen, Statens Serum Institut. 4 ▪

5 Guideline opdateret, 2015 5 B A
Rekommandationsgrad Undersøgelse af vaginalsekret med mikroskopi ved kvinder med klager over udflåd B Bakteriel vaginose diagnosticeres udfra Amsels kriterier Kvinder bør screenes og behandles for BV forud for gynækologiske indgreb, specielt abortus provocatus BV behandles med - Metronidazol oralt 500 mg x 3 i 7 dage eller - Metronidazol gel 0,75% en gang dagligt i 5- 7dage eller - Metronidazol 2 gram i 2 dage med en dag imellem eller - Klindamycin 300 mg x 2 dagligt i 7 dage eller - Clindamycin vaginalcreme 2% i 7 dage A Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

6 Oplæg til diskussion Hvor mange screener og behandler systematisk for BV forud for OP? Mener I at evidensen er stærk nok for screening og behandling? Hvordan forholder I Jer til den symptomatiske patient? 6 ▪

7 Normal vaginalflora 7 ▪

8 Bakteriel vaginose 8 ▪

9 Vaginitis 9 ▪

10 Klinisk BV (Amsels kriterier)
Gråligt udflåd Fiskelugt pH>4.5 Clue cells påvist ved wet smear 10 ▪

11 Ravel et al 2011 11 ▪

12 Prævalens, Bakteriel Vaginose
RCT’er refereret i denne guideline: % Crowley et al. (UK) 29.3%, N=1111, Indgreb Abortus provocatus (2001) Larsson et al. (Sverige) 20%, N=1655, Indgreb Abortus provocatus (2000) Larsson et al. (Sverige) 17.6%, N=142, Indgreb Abdominal hysterektomi (2002) Lin et al (USA) 27%, N=175, Indgreb ”major gynecological surgery” (1999) Risikofaktorer der øger forekomsten af BV: Etnicitet, Rygning, douching, seksualvaner. 12 ▪ 12

13 Definition af postabortal infektion
Larsson et al (2000): Uterin eller adnexal ømhed og mindst et af følgende forhold: 1) unormal blødning efter den tredje dag; 2) unormal udflåd efter den syvende dag; 3) palpabel adnexal masse; 4) temperatur over 38,0 C ved gentagne målinger over en periode på mindst 24 timer. Crowley et al (2001): Recept for antibiotika af patientens praktiserende læge for en kombination af to eller flere af følgende symptomer: feber, mavesmerter, kraftig vaginal blødning, blodig udflåd, eller genindlæggelse på hospitalet med en klinisk diagnose af PID 13 ▪

14 Postabortale infektioner og BV
Gram stain Clindamycin Gram stain Metronidazol 14 ▪

15 Gynækologiske Infektioner
Vacuumbehandling af sår Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

16 V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) – en kommerciel succes
16 Godkendt til klinisk anvendelse Anvendt til mere end sår Firmaet bag har nu en lang række produkter til behandling/forebyggelse af sår. Mange firmaer producerer nu systemer til undertryksbehandling af sår. KCI-medical. dk Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015 Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

17 Vacuumbehandling af sår - virkningsmekanisme (foreslået)
17 Øget blood-flow Mindre ødemdannelse Vævsfiksering. Stimulerer dannelsen af granulationsvæv Færre bakterier Approximering af sårkanter Schintler MV; Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 72– 77. Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015 Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

18 Vacuumbehanding af sår - Hindsgavl guideline
18 PICO 1:Vil forebyggende vacuumbehandling ved laparotomi nedsætte risikoen for postoperativ infektion hos patienter med BMI > 30? PICO 2: Hvad er det ideelle tidspunkt og indikationen for vacuumbehandling ? PICO 3: Kan vacuumbehandling med trinvis lukning af cikatricen afkorte den samlede behandlingstid ? PICO 4: Kan hyppige skift af vacuumbehandlingsvampen afkorte den samlede behandlingstid? Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015 Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

19 PICO 1:Vil forebyggende vacuumbehandling ved laparotomi nedsætte risikoen for postoperativ infektion hos patienter med BMI > 30? 19 Et retrospektivt studie fandt signifikant færre overfladiske sårinfektioner i interventionsgruppen efter laparotomi for gastrointestinal cancer. Et randomiseret studie fandt en relativ risiko på 0.81 (non-signifikant) for sårinfektion efter elektivt sectio hos patienter med BMI > 30 Et cohrane review (2014)omhandlende brugen af vacuum til primær lukning af sår finder ingen sikker effekt på helingstid eller risiko for sårinfektion/ruptur Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015 Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

20 PICO 2: Hvad er det ideelle tidspunkt og indikationen for vacuumbehandling ?
20 Et randomiseret studie fra 2012 finder ingen forskel vaccumbehandling og konventionel sårbehandling på primær udkomme (sårinfektion) efter oprensning af inficerede operationssår. Et mindre review konkluderer at vacuum muligvis kan nedsætte helingstiden, men kvaliteten af de enkelte studier er for dårlig til at drage egentlige konklusioner. Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015 Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

21 PICO 3: Kan vacuumbehandling med trinvis lukning af cikatricen afkorte den samlede behandlingstid ?
21 Vi har ikke fundet studier som kan besvare ovenstående spørgsmål. Princippet med trinvis lukning er dog anerkendt praksis i ex plastickirurgien, efter nekrotiserende fascitis eller ved åbent abdomen (laparostomi) R. H. Fortelny et al. Delayed closure of open abdomen in septic patients is facilitated by combined negative pressure wound therapy and dynamic fascial suture. Surg Endosc (2014) 28:735–740 Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015 Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

22 PICO 4: Kan hyppige skift af vacuumbehandlingsvampen afkorte den samlede behandlingstid?
22 Vi har ikke fundet studier der undersøger om hyppigere skift af vacuumbehandlingssvampen har betydning for den samlede behandlingstid. Klinisk erfaring tyder på at det enkelte skift er forbundet med større smerte hvis svampen har siddet for længe, formentlig fordi der kan vokse granulationsvæv fast i svampen. Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015 Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

23 Vacuumbehandling af sår - opsummering
23 Undertryksbehandling af sår (evt. kombineret med kontinuerlig skylning) har vundet indpas i en række kirurgiske og medicinske specialer. Der findes en lang række publikationer omhandlende effekt og virkemekanisme, men den videnskabelige kvalitet er ringe. Der er således ingen dokumenteret effekt i større randomiserede undersøgeser. Vacuumbehandling af sår er dyr sammenlignet med konventionel sårpleje. Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015 Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

24 Vacuumbehandling af sår - Kliniske retningslinjer
24 Rekommandationsgrad Princippet med at forsøge sekundær suturering 2-12 dage efter den primære spaltning af cikatricen skal være primære valg ved ukomplicerede forløb  ( ingen febrilia og rent, granulerende sår), og hvor det teknisk er muligt at samle cikatricen igen. √ Ved risikofaktorer som højt BMI >40, tendens til infektioner, nedsat immunforsvar, diabetes, tidligere strålebehandling kan vacuumbehandling overvejes tidlig i forløbet i behandling ved inficerede cikatricer  (både med og uden involvering af fascien) √  Ved vacuumbehandling anbefales det konsekutivt at samle sårkanterne fra siderne med ikke resorberbar suturer eller staples i det rene eller næsten rene sår . Vacuumsvampen skiftes med 1 til 3 dages interval, afhængigt af det kliniske billede. Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015 Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

25 Gynækologiske Infektioner
25 Behandling af inficerede vaginaltops hæmatomer Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015 Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015 25

26 Klinisk vigtigt? Vaginaltophæmatomer ses hos % (gnsnit 45%) efter hysterektomi Feber hos 40% mod 17% hos dem uden ansamling. SSI efter hysterektomi 3 % (DHHD) Guideline 2007 komplikaioner til hysterektomi Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

27 Guideline 2007 Ved feber > 39 og absces tømmes.
Zinacef 1,5 g x 3 + metronidazol 500 mg x 3 Hæmatomer kombineret med resorptionsfeber op til 38-38, Kontrol Hæmatomer skal ikke rutinemæssigt tømmes over en bestemt størrelse (√) Asymptomatiske ansamlinger skal ikke behandles (√) Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

28 NYT? Amerikansk review 2015 (Lachiewicz): Vaginal top cellulitis
Skelner mellem vaginal top cellulitis/pelvin cellulitis/pelvin absces Vaginal top cellulitis smerter og tegn på infektion uden feber Fx tabl. amoxicillin 750 mg x 3 og Tbl./supp. Metronidazol 500 mg x 3 dagligt. Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

29 iv. Cefuroxim 1500 mg x 3 og iv./supp. Metronidazol 500 mg x 3.
Pelvin cellulitis. Som ovenfor + feber iv. Cefuroxim 1500 mg x 3 og iv./supp. Metronidazol 500 mg x 3. Pelvin absces Iv. behandling som ovenfor. Eventuelt drænage. Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

30 Drænage? Størrelse > 8 cm
Hvis ikke klinisk bedring over 2-3 dages behandling fx: Hvis abscessen ikke reduceres > 50 % i størrelse Hvis abscessen øges i størrelse Persisterende eller gentagen feber Forværring i almen tilstand eller smerter Ved sepsis Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015

31 Drænage indikation Ud fra størrelse
Historisk cohorte af 135 pt med TOA 112 < 8 cm 23 > 8 cm Resultat: Længere indlæggelse Flere kompl 35 vs 9 % Længere tid med feber 1,35 vs 1,10 (p= 0,65) Flere operationer/drænage Pt med behov for drænage mean 7,7 cm Pt med succesfuld konservativ beh. Mean 6,3 cm. Gynækologiske Infektioner, Hindsgavl Guidelines, Hindsgavl 2015