kvalitet i kirurgien - hvad er problemstillingen ?

kirurgisk kvalitetsudvikling ”outcome” data

kvalitetsvurdering af kirurgien i DK landsdækkende databaser (få) nationale indikatorprojekt (få) ”kirurgi-projektet” SST (få) den Danske Kvalitetsmodel ? konklusionintet samlet grundlag for den aktuelle diskussion i DK

kirurgisk kvalitetsudvikling ”outcome” data struktur (hosp/ kirurg volumen, service funkt)

hosp/ kir volumen-diskussionen konklusion: volumen/ specialisering er nødvendig men ikke tilstrækkelig for kvalitetsforbedring, implementering af ny viden og forskning/ udvikling “Kirurgiprojektet” i SST

kirurgisk kvalitetsudvikling ”outcome” data struktur (hosp/ kirurg volumen, service funkt) behandlings- process ”accl. forløb” KehletUgeskr Læger 2006;168:4324

accelererede forløb - konceptet alle operationer ambulante ? hvorfor er patienten på hospitalet i dag ? hvad er det vi ikke kan kontrollere ?

accelererede operationsforløb præop optimering/ information stress- reduktion smerte- beh mobili- sering oral ernæring rehabilitering  morbiditet  Kehlet Br J Anaesth 1997; 78:606

Kehlet and Wilmore Br J Surg 2005; 92: 3 accelererede operationsforløb formål at reducere morbiditet ”den smerte- og riskofri operation” konsekvens: hosp-behov/ omkostninger  sædvanlige udskr kriterier !

accelererede operationsforløb størst opfindelse/ udvikling gynæ- kologi mave-kir accl. op-forløb thorax kir urologi ortopæd kir kar-kir Kehlet & DahlLancet 2003;363:1921 White, Kehlet & alAnesth Analg 2007;104:1380

accelererede op-forløb fra forskning til klinisk praksis ?

anaesthesia in groin hernia repair spinal or epidural anaesthesia general anaesthesia local infiltration anaesthesia morbidity  pain  convalescence  patient satisfaction  cost   Kehlet & White, Anesth Analg 2001; 93: 1367 Kehlet & Aasvang, World J Surg 2005; 29: 1058 LA:

LA RA GA anaesthesia for inguinal herniorrhaphy in DK hospitals only Kehlet & Bay Nielsen Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49 : % 20% 40% 60% 80%

a survey in Europe and US (295 hospitals / 1022 patients) all colonic resections within a 2 week period care after colonic surgery – is it evidence-based ? Kehlet J Am Coll Surg 2006; 202: 45

% patients with nasogastric tube in situ over time by type of surgery (European data) Kehlet Kehlet J Am Coll Surg 2006; 202: 45

percentage of patients first able to eat normally and had a bowel movement Kehlet J Am Coll Surg 2006; 202: 45

mean length of postoperative hospital stay Kehlet J Am Coll Surg 2006; 202: 45

implementation of evidence in gastro- intestinal surgery - a survey of the French Society of Digestive Surgery ~ 50% of practice is against evidence Slim J Gastrointest Surg 2004;8:1079

hofte-/knæledsudskiftning i DK 2004 (~ / år) hosp dage 2004 DK fast-track HH fast-track HH Husted Ugeskr Læger 2006;168:2139 Husted Ugeskr Læger 2005;167:2043 Møiniche Acta Anaesth Scand 1994;28:328

hvad gør de bedste bedre ? DK oversigt knæ/hofteledsudskiftning hospitalisering ~ dage (~ dage) afdelinger med kort liggetid karakteriseret ved Husted Ugeskr Læger 2006;168:2139/2144/2148 specialafsnit kontinuitet opdateret pat. information/ beh.principper veldef. udskr.kriterier morfinbesparende smertebeh. tidlig mobilisering samme pleje/ fysioterapi-normering højere/ samme patienttilfredshed

postop plejeplaner i DK (2006) Rud Ugeskr læger 2007 (in press) kolon-, knæ-, ovariekræft-, nyre- og lungekirurgi kun 59-88% af afdelingerne har plejeplaner, og flertallet af disse er ikke opdaterede til foreliggende evidens

no bowel prep80% active warming80% epidural93% day 1: nutrition fluid43% food67% out of bed40% day 2:urinary cath out54% Br J Surg 2007;94:224

viden/information forståelse accept evne/lyst til implementering tro på forbedring JAMA, 1999;282: Why Don’t Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? A Framework for Improvement Michael D. Cabana, MD, MPH Cynthia S. Rand, PhD Neil R. Powe, MD, MPH, MBA Albert W. Wu, MD, MPH Modena H. Wilson, MD, MPH Paul-André C. Abboud, MD Haya R. Rubin, MD, PhD manglende:

implementation of evidence-based surgery improved quality/ cost reduction/ outcome monitoring national/ government region/ state administration hospital administration chairman/ department surgeons/ nurses/ anaesthesiologists

evidence based care maps meetings - national/ workshops (proc.specific) web site ( ( perioperative nursing care unit in DK Kirsten RudDorthe Hjort Jacobsen Ingrid Egerod

N Engl J Med 2003;349:868-74