Odense 11/ Ole Risgaard, Speciallæge i anæstesi

Præsentationer af emnet: "Odense 11/ Ole Risgaard, Speciallæge i anæstesi"— Præsentationens transcript:

1 Odense 11/11-2014 Ole Risgaard, Speciallæge i anæstesi
Kursus i vågen sedation med lattergas i forbindelse med tandbehandling af kooperationsvanskelige børn og unge Odense 11/ Ole Risgaard, Speciallæge i anæstesi

2 Agenda for i dag - Odense
Sedation, definition, litteratur, guidelines SOAPME Respiration, inhalationsmidler N2O Wiltons sederingsskala Det raske barn ABC Kursus i lattergas 2014

3 Sedativum definition Et lægemiddel der ved virkning på centralnervesystemet dæmper psykisk og motorisk hyperaktivitet eller udøver en almen depressiv virkning på normal mental aktivitet (klinisk ordbog) Kursus i lattergas 2014

4 Definition af vågen sedation
Ved vågen sedation forståes indgift af et beroligende og angstdæmpende lægemiddel i en mængde, der sikre at patientens evne til at trække vejret og alle beskyttende reflekser bevares ligesom patienten reagerer på tiltale og fysisk stimuli (Procedurebeskrivelse De Offentlige Tandlæger 2014) Kursus i lattergas 2014

5 Kursus i lattergas 2014

6 Sedation of children undergoing dental treatment
Liege Lourenço-Matharu , Paul F Ashley, Susan Furness Editorial group: Cochrane Oral Health Group. Published in Issue 3, The Cochrane Collaboration.

7 Matharu et al: Formål og metode
To evaluate the efficacy and relative efficacy of conscious sedation agents and dosages for behaviour management in paediatric dentistry. Electronic searches of MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Dissertation Abstracts, SIGLE, Google and the Community of Science Database were conducted for relevant trials and references up to 4th August 2011. Reference lists from relevant articles were scanned and the authors contacted to identify trials and obtain additional information. There were no language restrictions. Trials pre-1966 were not searched. Kursus i lattergas 2014

8 Matharu et al: Kriterier
Randomised controlled trials of conscious sedation comparing two or more drugs/techniques/placebo undertaken by the dentist or one of the dental team in children up to 16 years of age. Crossover trials were excluded. Kursus i lattergas 2014

9 Matharu et al: Konklusion
There is some weak evidence that oral midazolam is an effective sedative agent for children undergoing dental treatment. There is very weak evidence that nitrous oxide inhalation may also be effective. There is a need for further well designed and well reported clinical trials to evaluate other potential sedation agents. Further recommendations for future research are described and it is suggested that future trials evaluate experimental regimens in comparison with oral midazolam or inhaled nitrous oxide. Kursus i lattergas 2014

10 Trends in death associated with pediatric dental sedation and general anesthesia
Helen H. Lee, Peter Milgrom, Helene Starks & Wylie Burke. Pediatric Anesthesia Aug;23(8):741-6

11 Adverse Sedation Events in Pediatrics: A Critical Incident Analysis of Contributing Factors
Charles J. Coté, Daniel A. Notterman, Helen W. Karl, Joseph A. Weinberg and Carolyn McCloskey Pediatrics 2000;105;805

12 Coté et al: Resultater (2)
Kursus i lattergas 2014

13 Guidelines for the elective use of conscious sedation, deep sedation, and general anesthesia in pediatric patients Committee on Drugs, Section on Anesthesiology, American Academy of Pediatrics: Guidelines. Pediatrics 1985;76: Tre dødsfald i tandlæge praksis i 1983 starter arbejdet med guidelines

14 Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures Committee on Drugs American Academy of pediatrics. Pediatrics 1992;89:

15 Tilføjelser i 1992 udgaven Parents needed to know that sedative/analgesics have risk A presedation history was required: how would the child’s underlying medical conditions affect the safety of sedation Proper fasting prior to elective procedures and the need to balance the risk of sedation in children who required urgent or emergent procedures was described Appropriate monitoring, particularly continuous pulse oximetry, during the procedure and into the recovery period was required for the first time The children had to be returned to their presedation level of consciousness Kursus i lattergas 2014

16 Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update Cote CJ, Wilson S. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Pediatrics 2006;118: AAP AAPD

17 Tilføjelser i 2006 udgaven “sedation of pediatric patients has serious associated risks, such as hypoventilation, apnea, airway obstruction, laryngospasm, and cardiopulmonary impairment” It clearly stated that “reflex withdrawal” to a painful stimulus is not consistent with moderate sedation, but consistent with deep sedation An acronym (SOAPME) was introduced to underscore proper preparation Kursus i lattergas 2014

18 Agenda for i dag - Odense
Sedation, definition, litteratur, guidelines SOAPME Respiration, inhalationsmidler N2O Wiltons sederingsskala Det raske barn ABC Kursus i lattergas 2014

19 S = Suction O = Oxygen A = Airway P = Pharmacy M = Monitors
SOAPME (acronym) S = Suction O = Oxygen A = Airway P = Pharmacy M = Monitors E = Equipment Kursus i lattergas 2014

20 Agenda for i dag - Odense
Sedation, definition, litteratur, guidelines SOAPME Respiration, inhalationsmidler N2O Wiltons sederingsskala Det raske barn ABC Kursus i lattergas 2014

21 Respiration (åndedræt)
Kursus i lattergas 2014

22 Respiration Kursus i lattergas 2014

23 Inhalationsmidler Gasart Den ideelle Potent Sikkert Atoksisk
Let styrbart Bivirkningsfrit Muskelafslappende Behageligt for patienten Kemisk stabilt samt ikke eksplosivt, ikke brændbart Kursus i lattergas 2014

24 Inhalationsmidler Partialtrykket driver midlet
Ved ligevægt (når partialtrykket er ens i to faser bestemmes fordelingskoeeficienten (FK) Jo mindre Fkblod/gas, Fkhjerne/blod des hurtigere induktion Potens angives som Minimum Alveolar Concentration (MAC): 50 % af patienterne ikke reagerer med afværgelse på kirurgisk stimulus Kursus i lattergas 2014

25 Agenda for i dag - Odense
Sedation, definition, litteratur, guidelines SOAPME Respiration, inhalationsmidler N2O Wiltons sederingsskala Det raske barn ABC Kursus i lattergas 2014

26 N2O molekylær struktur Kursus i lattergas 2014

27 Horace Wells, dentist, 1815 -48 Anvendte det i 1844
Kursus i lattergas 2014

28 N2O N2O, kvælstoforilte, dinitrogenoxid Findes i atmosfæren 0,5 ppm
Farveløs Sødligt lugtende Ikke irriterende luftart Ikke eksplosiv, ikke brændbar Opbevares i flydende form under tryk Kursus i lattergas 2014

29 N2O Lav Fkblod/gas samt Fkhjerne/blod sikre hurtig induktion samt hurtig udskillelse MAC N2O 105 % Ved indånding af 70 % N2O opnåes 90 % ligevægt inden for 10 – 15 minutter 70 % af blodets indhold af N2O afgives på de første 3 minutter Diffusionshypoxi kan forekomme under udluftning med atmosfærisk luff Kursus i lattergas 2014

30 N2O Sedation Analgesi Amnesi Anxiolytisk
Dissociation (normalt sensorisk input udløser ikke sædvanlig reaktion) Yderst beskeden påvirkning af respiration og cirkulation Kvalme Opkast Svimmelhed Tryk i hulorganer Bevæger sig hurtigt ind i kroppens hulrum. N2O 35 gange mere opløseligt i blod end N2 hvorfor N2O bevæger sig hurtigere ind end N2 bevæger sig ud Virkning Bivirkning Kursus i lattergas 2014

31 N2O Kontraindikationer Angst for masken Luftvejsinfektioner
Intrakraniel patologi Hovedtraumer Eksisterende behandling med opioid, benzodiazepin Kursus i lattergas 2014

32 N2O Metaboliseres “ikke” i kroppen (0,004 %) Halveringstid 5 minutter
Virkningsmekanismen ikke fuldstændigt klarlagt Kursus i lattergas 2014

33 Agenda for i dag - Odense
Sedation, definition, litteratur, guidelines SOAPME Respiration, inhalationsmidler N2O Wiltons sederingsskala Det raske barn ABC Kursus i lattergas 2014

34 Wilton Kursus i lattergas 2014

35 Wilton Kursus i lattergas 2014

36 Agenda for i dag - Odense
Sedation, definition, litteratur, guidelines SOAPME Respiration, inhalationsmidler N2O Wiltons sederingsskala Det raske barn ABC Kursus i lattergas 2014

37 Det raske barn WHO 1948: "Sundhed er en tilstand af fuldstændig fysisk, mental og social velbefindende og ikke blot fravær af sygdom eller svækkelse" Kursus i lattergas 2014

38 ASA klassifikation American Society of Anesthesiologist Meyer Saklad
ASA klassifikation American Society of Anesthesiologist Meyer Saklad. Anesthesiology 1941 En arbejdsgruppe udpeget af American Society Of Anesthetists udviklede i 1941 den første udgave af ASA klassifikationen, 6 grupper Skulle kortlægge risikoen ved kirurgi men kom op med klassifikationssystem beskrivende patientens preoperative tilstand Kursus i lattergas 2014

39 ASA Siger alene ikke noget om den operative risiko (ASA, indgreb, operatør, anæstesi, support) Stor intra og inter observatørvariation Påvist sammenhæng mellem ASA og risiko for ikke planlagt intensiv indlæggelse, længde af indlæggelse samt cardiopulmonale komplikationer Kursus i lattergas 2014

40 ASA Kursus i lattergas 2014 ASA1 Rask patient ASA2
Mild systemisk sygdom (ingen funktionel indskrænkning) ASA3 Alvorlig systemisk sygdom (begrænset funktionel indskrænkning) ASA4 Alvorlig systemisk sygdom (konstant livstruende) ASA5 Moribund patient ASA6 Hjernedød Kursus i lattergas 2014

41 Agenda for i dag - Odense
Sedation, definition, litteratur, guidelines SOAPME Respiration, inhalationsmidler N2O Wiltons sederingsskala Det raske barn ABC Kursus i lattergas 2014

42 Pulsoxymetri Dr. Karl Matthes udviklede det første måleinstument til bestemmelse af saturationen i 1935 Saturation: SpO2: Hæmoglobins mætning med ilt i blodet i procent Dr. Takuo Aoyagi og Dr. Michio Kishi udviklede det første pulsoximeter i 1972 Slutningen af 80’erne blev pulsoximetri standard under alle generelle anæstesier Kursus i lattergas 2014

43 Pulsoximetri Non invasiv måling via klemme eller gummiprobe
Fra det ene ben af en klemme sendes lys gennem væv med pulsativt flow Processor til analyse samt LED og photodiode LED sender rødt lys (600 nm) samt infrarødt lys (900 nm) gennem vævet Absorptionen af lys er forskellig fra oxyhæmoglobin og deoxyhæmoglobin Photodioden registrere det ikke absorberede lys Processoren beregner ratioen og udtrykker denne som saturation Baseres på spektrofotometri Øre fingre tæer Kursus i lattergas 2014

44 Pulsoxymetri Indikation Tænd – er der lys i dioden Placer
Vurder kurve form via display til registrering af det pulsative flow Tolk Kursus i lattergas 2014

45 Pulsoxymetri Komplikationer er yderst sjældne Urolig patient
Vasokonstriktion Neglelak Kunstige negle Lejring Kursus i lattergas 2014

46 Ilt: Dissociationskurve
Kursus i lattergas 2014

47 1.9 Krav til udstyr til overvågning og livreddende førstehjælp
Det skal være muligt at ventilere patienten. Til dette formål skal der være tilgang til Rubens ballon eller andet ventilationsudstyr. Der er ikke herudover krav om særligt udstyr til livreddende førstehjælp, men det anbefales, at klinikken har tungeholder i to forskellige størrelser – en til mindre børn og en til unge (Procedurebeskrivelse De Offentlige Tandlæger 2014) Kursus i lattergas 2014

48 ABC algoritme A: Airway B: Breathing C: Cirkulation
A: fri, truet, obstrueret B: RF, indtrækninger, spil af ala nasi, respirationslyd, SAT, egale thoraxbevægelser C: Stimuler + ilt Kursus i lattergas 2014

49 Head tilt - chin lift En hånd på patientens pande samtidig med at hovedet bøjes bagover med to fingre under hagen Kursus i lattergas 2014

50 Jaw thrust Tommelfingrene presser underkæben kaudalt hvorved munden åbnes de øvrige fingre trykker bag rami mandibulae og presser underkæben frem Kursus i lattergas 2014

51 Rubens ballon Kursus i lattergas 2014

52 Rubens ballon Henning Ruben (1914 – 2004)
Opfinder selvekspanderende ventilationspose. Markedsføres i 1957 Forskellige størrelser, typisk < 10 kg (1 år) 10 – 30 kg (1 – 10 år) > 30 kg (> 10 år) Tandlæge og læge. I 50’erne medførte en chauffør strejke at hospitalerne løb tør for ilt som medførte ideen. Kursus i lattergas 2014

53 Maskeventilation Første og anden fingre placeres på masken, 3 og 4 finger under undersiden af underkæben og 5 bag ramus mandibulae. Masken forsegles til ansigtet, kæben løftes og hovedet bøjes bag over. Kursus i lattergas 2014

54 Maskeventilation Respirationsfrekvens: 1 – 2 år = 25-35 pr minut
6 ml/kg Børne og voksenstørrelser maske/ pose Kursus i lattergas 2014

55 Tungeholder Anvend korrekt størrelse Afstand fra mundvig til ydre øre
Kraftigt refleksstimulerende Kursus i lattergas 2014

56 Hjælp Kursus i lattergas 2014

57 Tak for opmærksomheden
Kursus i lattergas 2014