Gruppe B streptokokker - Early onset disease: Profylakse inklusiv GBS screening intrapartum Lise Roed Brogaard, Tine Dalsgaard Clausen (associeret medlem.

Præsentationer af emnet: "Gruppe B streptokokker - Early onset disease: Profylakse inklusiv GBS screening intrapartum Lise Roed Brogaard, Tine Dalsgaard Clausen (associeret medlem."— Præsentationens transcript:

1 Gruppe B streptokokker - Early onset disease: Profylakse inklusiv GBS screening intrapartum
Lise Roed Brogaard, Tine Dalsgaard Clausen (associeret medlem til gruppen), Marjoes Droogh, Rikke Bek Helmig (Tovholder), Tine Brink Henriksen (pædiater), Mohammed Khalil, Thea Lousen, Mette Ludvigsen, Nini Møller, Stine Yde Nielsen (klinisk mikrobiolog), Nicki Broholm Holst Sørensen, Jens Anton Svare, Signe Elisabeth Bødker Thim (pædiater)

2 Disposition Kort intro inklusiv gruppens anbefaling til valg af regime Rikke Gennemgang af princippet ved PCR test og dyrkning Stine Valg af antibiotika og kommentar i forhold til "Feber under fødsel” Stine Bakteriuri Khalil Logistic for PCR test Kolding, jordemødre på fødegangen Khalil Skejby, jordemødre og Klinisk Mikrobiologisk afdeling Rikke Hillerød, jordemødre og Klinisk Biokemisk afdeling Nini GBS - Sandbjerg 2019

3 GBS kolonisering af den gravide
10-36% i vagina og rektum 2-7% i urinen Kolonisering Transient Intermitterende Permanent Light heavy GBS - Sandbjerg 2019

4 GBS gravide og nyfødte Perinatal transmission ca 50%
Kvinder der er koloniserede i graviditeten har (ubehandlet) >25 gange højere risiko for at få et barn med Early Onset Disease GBS - Sandbjerg 2019

5 GBS sygdom hos det nyfødte barn
Early onset disease (EOD) 1.leveuge (hyppigst timer postpartum) Late onset disease (LOD) Op til 3 måneder post partum Ses hyppigere som meningitis Hos ca 1 % af eksponerede Sepsis, pneumoni, meningitis Case mortality rate: - til termin: 2-3% - præterme: 20% /1000 levendefødte DK GBS - Sandbjerg 2019

6 CDC Guidelines Forebyggelse af perinatal GBS sygdom
GBS - Sandbjerg 2019

7 Forebyggelsesstrategier
Universel screening Risikobaseret Podning af alle i graviditetsuge Intrapartum antibiotika profylakse (IAP) hvis screeningspositiv eller svar ikke foreligger eller risikofaktorer Intrapartum antibiotika profylakse (IAP) hvis: Prætem fødsel Præterm ruptur af fosterhinder PROM/PPROM Feber under fødslen (>38.0 C) Desuden IAP hvis GBS bakteriuri i aktuelle graviditet eller tidligere født barn med GBS GBS - Sandbjerg 2019

8 GBS syndrom Tidligere født barn med GBS sygdom
Tidligere født barn hvor GBS var mistænkt GBS fund i aktuelle graviditet (vaginal podning eller urin) Præterm fødsel <37+0 Langvarig vandafgang >18 timer Temperatur under fødslen ≥ 38◦C GBS - Sandbjerg 2019

9 Danmark Risiko baseret strategi
Første publiserede nationale guideline 1998 Revideret i 2012 fødsler Incidens EOD i 1995 i DK 0,6/1000 Incidens EOD fra1997 i DK 0,1-0,3/1000 levendefødte GBS - Sandbjerg 2019

10 Intrapartum Antibiotika Profylakse
Der gives altid IAP til kvinder, der tidligere har født et barn med invasiv GBS infektion eller mistanke om dette Der gives altid IAP til kvinder i præterm fødsel før uge 35+0 GBS - Sandbjerg 2019

11 GBS - Sandbjerg 2019

12 GBS - Sandbjerg 2019

13 Principper ved PCR og dyrkning

14 Dyrkning vs PCR Dyrkning S.agalactiae:
Normalt den største koloni blandt de pyogene streptokokker. (3-4 mm efter 24 timer på blod agar) Flad, let mukoid gråhvid koloni Relativ lille hæmolyse zone (ofte skal kolonien fjernes) Kan forvekslet med Enterococcus og Listeria Tager ofte > 48 timer før endeligt svar Dette skal foreligge før kvinden går i fødsel Der medfølger resistens GBS - Sandbjerg 2019

15 PCR Hurtigt – ofte svar på < 1 time
Høj sensitivitet og specificitet Prøvetyper Flere studier peger generelt på at kolonisationsraten er % højere ved rektovaginale prøver end fra vagina CDC anbefaler rektovaginal prøvetagning i Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010 Platforme GeneXpert vs GenomEra GBS - Sandbjerg 2019

16 GenomEra Rektovaginal podning -> eSwab
GBS - Sandbjerg 2019

17 GeneXpert Rektovaginal podning
->Copan medie 1. Åben låget på kasetten 2. Tag podepind ud af mediet 3. Tør kort podepinden af i gaze/swab billede 4. Sæt podepinden ned i kassetten og knæk podepinden ved markering 5. Check at podepinden kan flyde frit i kassettekammeret 6. Luk kassettelåget 7. Skan barkoden 8. Start testen GBS - Sandbjerg 2019

18 Overvejelser ved valg af platform
Performance Nyt studie med GeneXpert* Sensitivitet PCR: 92.8% [ Sensitivitet dyrkning: 82.2% Nyt studie GenomEra ** sensitivitet of 83.9% specificitet of 94.9% Brugervenlighed Betjening fødegang eller Klinisk Mikrobiologisk afdeling Svartid Pris… *Plainvert C et al. Intrapartum group B Streptococcus screening in the labor ward by Xpert® GBS real-time PCR. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018 Feb;37(2): **Johanna Haiko, et al.,, Performance Assessment of the GenomEraTM Assay in Detecting Group B Streptococcus in Vaginal and Rectal Samples. BAOJ Microbio 2018 Projekt fødegangen Kolding og KMA Vejle fra Tester GeneXpert og GenomEra mod hinanden – suppleret med standard dyrkning samt dyrkning med opformering Validering af GenomEra 400 prøver…

19 Valg af antibiotika

20 Valg af antibiotika Baseret på danske forhold med hensyn til resistensforekomst blandt gruppe B streptokokker anbefales penicillin til intrapartum GBS profylakse A* Ca. 15 % af danske GBS isolater fra blod er resistente for clindamycin A Anbefalet antibiotika regime til intrapartum GBS profylakse Penicillin 5 MIE (3 g) i.v initielt + 2,5 MIE (1,5 g) hver 4. time indtil fødsel. A* 2. Ved penicillinallergi: cefuroxim 1,5 g hver 8. time. 3. Ved verificeret type 1 penicillin allergi: vancomycin 1g hver 12. time ? *Evidensgrad baseret på, at det er givet at de gravide skal behandles. GBS - Sandbjerg 2019

21 Overvejelser Hvordan ser resistensen ud for S.agalactiae i Danmark?
Der er ingen penicillinresistens (nye, upublicerede data) Clindamycinresistensen er ca. 15% (nye, upublicerede data) Hvor stor er clindamycinresistensen i podninger fra en gravid/fødende dansk population? Hvad er erfaringerne med antibiotika til gravide der beskriver penicillinallergi? En stor andel får clindamycin fremfor cefuroxim Hvordan er fordelingsvolumen af antibiotika hos gravide/fødende -> Vancomycin Kan vi få lavet resistensundersøgelser i slutningen af graviditeten på de gravide der oplyser penicillinallergi? Hvilke doseringer og antibiotika bruger resten af verden? Hvad med doseringer til overvægtige gravide? GBS - Sandbjerg 2019

22 Antibiotikaanbefalinger i ”Feber under fødslen”
GBS - Sandbjerg 2019

23 Opgave, der skal løses efter Sandbjerg 2019
Ambitionen er at undgå diskrepans og opnå stor overensstemmelse mellem de to guidelines GBS - Sandbjerg 2019

24 Bakteriuri

25 Skal man screene for asymptomatisk (ASB) i graviditet?
Behandling ser ud til at reducere risikoen for PROM og chorioamnionitis i forbindelse med fødslen ASB bakteriuri er ikke forbundet med for tidlig fødsel* ASB GBS bakteriuri er ikke forbundet med for tidlig fødsel** Antibiotikabehandling af GBS-bærere før fødslen kan ikke reducere GBS kolonisation på fødselstidspunktet eller mindske risikoen for en efterfølgende neonatal GBS infektion *Kazemier et al 2015; **Khalil et al 2018 GBS - Sandbjerg 2019

26 Hvor effektiv er GBS urin screening?
I Danmark er urin screening baseret på urinstiks, og dyrkning udføres kun, når det er indiceret! GBS producerer ikke nitrit, og de fleste patienter med ASB udviser ikke en inflammatorisk reaktion med et leukocyt-respons i urinen! Dette betyder, at en negative urinstiks ikke nødvendigvis er GBS negativ! GBS - Sandbjerg 2019

27 Hvor effektiv er GBS urin screening?
Mange GBS koloniserede gravide med negativ urinstiks bliver derfor ikke fundet ved nuværende regime! Hvis man er ude efter GBS i urinen, må man screene alle kvinder med dyrkning ved i 1. trimester (anbefales ikke i Danmark). At screene alle kvinder med dyrkning, ca. 5 uger før termin, vil optimere fordelen af evt. intrapartum PCR test. GBS - Sandbjerg 2019

28 Skal man behandle GBS bakteriuri?
Behandling af ASB med GBS ser ud til at reducere risikoen for PROM og chorioamnionitis i forbindelse med fødslen ASB med GBS anbefales behandlet på diagnosetidspunktet. Nogle guidelines anbefaler en cut-off værdi på ≥ 10*5 CFU/ml (RCOG, Norge, Canada og Sverige) ≥ 10*4 CFU/ml (ACOG, CDC og UpToDate) GBS - Sandbjerg 2019

29 Skal man behandle eller undersøge med PCR test under fødslen ved GBSuri?
GBS i urin tolkes som indikator for stærk kolonisering i rektum og/eller vagina Der er afhængigt af valgte regime indikation for IAP i samme graviditet Erfaring fra Kolding viser, at intrapartum PCR (rektovaginalt) finder ca. 24% GBS-negativ af dem GBS-uri i løbet af graviditeten! Falsk negative PCR er stort set fundet hos dem med lave koncentrationer af GBS i prøven, og dermed mindre risiko til fostret GBS - Sandbjerg 2019

30 Logistik Kolding, jordemødre på fødegangen
Skejby, jordemødre og Klinisk Mikrobiologisk afdeling Hillerød, jordemødre og Klinisk Biokemisk afdeling

31 Kolding Både GenomEra og GeneXpert maskiner er placeret på fødegangen
Begge PCR maskiner bruger en lille time før svaret er klar Jordemoderen på fødestuen poder den fødende som har en eller flere risiko faktorer rektovaginalt GBS - Sandbjerg 2019

32 Kolding De koordinerende jordemødre (døgn bemandet) som er uddannet og certificeret, foretager testen Antibiotika forbrug er nedsat med ca. 70% Der er registreret 9 EOGBS tilfælde 2 år før, i forhold til 2 tilfælde ét år efter PCR var implementeret! GBS - Sandbjerg 2019

33 Skejby Jordemoder laver rektovaginal podning
Podningen sendes med portør til Klinisk Mikrobiologisk afdeling som hasteprøve Accepteret som vagtanalyse i KMA (24/7) Svar i patient journal (EPJ) indenfor 2 timer, oftest hurtigere GBS - Sandbjerg 2019

34 GBS E-dok Følgende kvinder fra gruppe 3 (igangværende fødsel) undersøges for GBS med intrapartum PCR test Ved vandafgang >14 timer og gestationsalder >37+0 Ved gestationsalder Se vejledning til prøvetagning fra Klinisk Mikrobiologi: 1.3. GBS-PCR: Hæmolytiske streptokokker gruppe B Opstart antibiotika, hvis PCR svaret ikke foreligger efter 18 timer, eller straks, når positivt svar foreligger Ved negativ test har kvinden mulighed for ambulant fødsel, hvis forholdene i øvrigt berettiger til dette. GBS - Sandbjerg 2019

35 GBS - Sandbjerg 2019

36 GBS logistik for fødeafdeling med bioanalytikere i biokemisk regi
Nordsjælland Hospital Test og validering af 20 prøver mhp logistik

37 Nordsjællands Hospital Hillerød
RegionH 5 fødeafdelinger 5 akutmodtagelser 3 mikrobiologiske afdelinger  akutte analyser må ske lokalt GBS - Sandbjerg 2019

38 Geneexpert – vi havde maskinen
Ca. 450kr/test!! GBS - Sandbjerg 2019

39 Valideringsprojekt sept.18
Hos 20 kvinder i risikogruppen (profylaktisk iv antibiotika efter podn) sammenlignedes Geneexpert resultat lokalt med traditionel dyrkning og resistens på mikrobiologisk afd Mhp samarbejde fremover GBS - Sandbjerg 2019

40 Resultat, kortfattet 21 kvinder (risikogruppe) 7 PCR-pos for GBS sv til 33% 6 af disse pos dyrkning (en strept dysgalactia) 1 pos dyrkning, neg PCR (minimal mængde) 1 pos PCR, neg dyrkning (lav mængde) 1 uegnet PCR, neg dyrkning Mikrobiologerne tilfredse GBS - Sandbjerg 2019

41 Lokal logistik Afdelingsjordemødrene oplæres i prøvetagning
Afdelingsjordemødrene oplærer jordemødrene Fødejordemoderen informerer og poder Hos kvinder uden penicillinallergi: PCR for GBS Hos kvinder med penicillinallergi: PCR for GBS og D+R for GBS GBS - Sandbjerg 2019

42 Analysen Biokemisk afdeling tilbyder døgnservice Geneexpert i akutmodtagelsen Bioanalytikere oplært i analysen PCR svartid ca 60min GBS - Sandbjerg 2019