Hepatologi ved IBD - herunder skleroserende cholangitis

Præsentationer af emnet: "Hepatologi ved IBD - herunder skleroserende cholangitis"— Præsentationens transcript:

1 Hepatologi ved IBD - herunder skleroserende cholangitis
Henriette Ytting Overlæge, ph.d. Hepatologisk Klinik Rigshospitalet

2 Hepatologi ved IBD - disposition
Hvilke leversygdomme? Tarm-lever akse – patofysiologi Galdesyrer, mikrobiota, immunceller Case PSC Kendt leversygdom og eventuelle hensyn Hvornår skal man mistænke leversygdom? Henriette Ytting

3 Hepatologi ved IBD - disposition
Hvilke leversygdomme? Tarm-lever akse (område i vækst!!) – mekanismer/patofysiologi Galdesyrer, mikrobiota Case PSC Kendt leversygdom og eventuelle hensyn Hvornår skal man mistænke leversygdom? Henriette Ytting

4 Et kig fra leversiden.. Primær skleroserende cholangitis (PSC) associeret til IBD; 75% Ved autoimmun hepatitis (AIH) og primær biliær cholangitis (PBC) også øget hyppighed PSC og AIH: alle aldersgrupper 1/3 med AIH har cirrose ved diagnose! Levertal let til kraftigt påvirkede ALAT og basisk fosfatase NB: kan være normale! Henriette Ytting

5 Lever sygdomme Metaboliske NAFLD, hæmokromatose, α1-antitrypsin, Wilson’s sygdom, amyloidose Autoimmune Autoimmun hepatitis, primær biliær kolangitis, primær skeroserende kolangitis Virale Hepatitis A, B, C, D, E, CMV, EBV, HIV, HSV Alkoholiske Fedtlever, cirrose, alkoholisk hepatitis Toxiske Antibiotika, onkologisk terapi, naturmedicin/kosttilskuds Vaskulære Portal vene trombose, Budd Chiari’s syndrom Strukturelle Galdesten, tumorer, polycystisk lever sygdom Henriette Ytting

6  Cirrose Lever sygdomme
Metaboliske NAFLD, hæmokromatose, α1-antitrypsin, Wilson’s sygdom, amyloidose Autoimmune Autoimmun hepatitis, primær biliær cholangitis, primær skleroserende cholangitis Virale Hepatitis A, B, C, D, E, CMV, EBV, HIV, HSV Alkoholiske Fedtlever, cirrose, alkoholisk hepatitis Toxiske Antibiotika, onkologisk terapi, naturmedicin/kosttilskuds Vaskulære Portal vene trombose, Budd Chiari’s syndrom Strukturelle Galdesten, tumorer, polycystisk lever sygdom  Cirrose Henriette Ytting

7 Autoimmun leversygdom: komorbiditet ~35%
Autoimmun thyreoiditis (10%) Reumatoid artritis Type I diabetes IBD PBC/PSC/AIH (10%) Cøliaki

8 Inflammatoriske tarmsygdomme…. nu er der tre
Colitis ulcerosa Mikroskopisk colitis Morbus Crohn

9 IBD er også mikroskopisk colitis..
Svensk opgørelse 78 patienter henvist til koloskopi grundet ublodig diarre (> 2 løse afføringer dagligt >3 uger) Under 50 år: 15 % havde UC/Crohn og 8 % havde mikroskopisk colitis 50 år og ældre: 2 % havde Crohn og 19 % havde mikroskopisk colitis Larsson et al. BMC Research Notes 2014

10 Et kig fra tarmsiden.. Ved IBD: Opmærksomhed på:
5-10 % sandsynlighed for leversygdom (eksisterende eller udvikling af) En mindre andel vil allerede have cirrose Kig på patienten: gul? - spider nævi? – varicer? Opmærksomhed på: Leverpåvirkning af præparater mod IBD Tarmsygdommen opfører sig anderledes .. Cirrose: stomi og blødning Henriette Ytting

11 Andre lever-galdevejs tilstande relateret til IBD
Hepatobiliary Complications in IBD Hepatobiliary manifestations Crohn’s disease Ulcerative colitis Primary sclerosing cholangitis Fatty liver Liver abscess Granulomatous hepatitis IgG4-related cholangiopathy Gallstones Hepatic amyloidosis Primary biliary cirrhosis Portal vein thrombosis Reactivation chronic viral hepatitis Drug-induced hepatotoxicity . Fousekis FS. Gastroenterol Res 2018 Henriette Ytting

12 Hepatologi ved IBD - disposition
Hvilke leversygdomme? Tarm-lever akse patofysiologi Galdesyrer, mikrobiota, immunceller Case PSC Kendt leversygdom og eventuelle hensyn Hvornår skal man mistænke leversygdom? Henriette Ytting

13 Lever - galdegange - tarm

14 Er det tarmen som kan ”fremprovokere” leversygdom?

15

16 Tarm-lever akse ved PSC?
Fænotypiske indikationer: 70-80% med PSC har IBD* IBD unik fænotype *Boden RW, Lancet 1959

17 Tarm-lever akse ved PSC?
Hypotese: Inflammeret colon lækker bakterier til portal systemet1 Inoculation af enteriske bakterier i portal venen medførte PSC-lignende lever inflammation2 1O’Mahony CA, Semin Liver Dis 2006 2Kono K, Gastroenterology 1988

18 Microbiota og PSC

19 Microbiota og PSC Dysbiosis
Beskadiger intestinal integritet* Involveret i patogenesen ved IBD Indikerer, at ændringer i microbiota er involveret i patogenesen ved PSC *Quraishi MN. Gut 2017

20 Antibiotisk behandling ved PSC
RCT (n=80) UDCA+metronidazole vs. UDCA+plac. Størst fald i basisk fosfatase i metronidazol gruppen RCT (n=35) vancomycin vs. metronidazol i 12 uger Basisk fosfatase faldt i begge grupper > 40 % fald i vancomycin gruppen Open-label (n=16) Rifaximin 12 weeks ingen effekt på basisk fosfatase 1. Färkkilä M. Hepatology 2004 2. Tabibian JH. APT 2013 3. Tabibian JH. Am J Ther 2017

21 Immunceller

22 Memory T-celler Hypotese: tarm-deriverede memory T-celler migrerer til leveren og driver hepatisk inflammation ved PSC Ekstraktion af DNA fra colon og levervæv fra PSC-IBD patienter fra patienter med colon cancer (normalt væv) T-celle receptor profiler blev bestemt Memory T-celler fra tarmen havde ”trafficked to” leveren hos PSC-IBD patienter Henriksen EK, J Hepatology 2017

23 Kolestatisk leversygdom  tarmændringer

24 Karlsen T. Gut 2016

25 Lever-tarm akse? Galdesyrer har antimikrobielle egenskaber
Skift af galdesyre sammensætning  Ændringer i microbiota Ændret af signalering gennem intestinale receptorer Ændringer i microbiota  ændringer i galdesyresammensætning…

26 Tarm-lever crosstalk ved kolestatisk leversygdom
Involverede faktorer: Tarm barriere - galdesyresammensætning - microbiota – signalveje - T-celler

27 Case 36-årig kvinde henvist til kirurgisk afdeling med kronisk analfissur (3 mdr.), Levarag behandlet Henriette Ytting

28 Case - forhistorie Januar 2015:
Indlagt obs. tropesygdom efter langvarige rejser i Angola og Haiti Febrilia og tynde afføringer hver 2. time igennem to døgn. Intet blod eller slim. Forkvalmet; spist og drukket sparsomt. Udredning uden specifikke fund, symptomer forsvinder spontant. Henriette Ytting

29 Case - forhistorie December 2016:
Indlagt febril 14 dage efter hjemkomst fra Kenya og Tanzania Har haft lidt vekslende afføringsmønster med blod- og slimtilblanding Koloskopi viste hæmorroider, i øvrigt i.a. Udredning for malaria, virus m.m. negativ Bliver rask men levertal fortsat let forhøjede Henriette Ytting

30 Case - forhistorie Januar-marts 2017:
Træthed, vedvarende ALAT-forhøjelse Henvises til diagnostisk enhed: intet malignt, ingen tegn på autoimmun leversygdom Marts ”mærkeligt udslæt i ansigt” og generel hudkløe – PSC?  MRCP: normale galdegange Levertal hver 3. måned: stadig let, fluktuerende forhøjelse Hvad nu? Henriette Ytting

31 Case - forhistorie November 2017  leverbiopsi Lang svartid
Biopsien blevet væk.. Februar 2018 Ny leverbiopsi Syv dage senere henvist til kir. regi med kronisk analfissur Henriette Ytting

32 Leverbiopsi viste forandringer forenelige med PSC
Ultimo februar 2018: Leverbiopsi viste forandringer forenelige med PSC Ny MRCP med lette PSC-forandringer  henvist til Hepatologisk Klinik, RH Henriette Ytting

33 MRCP

34 Kolestase Inflammatoriske læsioner i galdegangene med strikturdannelse
Intrahepatisk akkumulation af cytotoxiske galdesyrer  leverskade, inflammation, fibrose/cirrose.

35 Diagnosen PSC stillet – hvad så?
Behandling? INFORMATION Koloskopi uanset om der er gastrointestinale symptomer

36 Case En diagnose mere… Koloskopi med hyperæmi, ødem og multiple konfluerende ulcerationer i coecum Histologi forenelig med inflammatorisk tarmsygdom  Colitis ulcerosa

37 Hepatologi ved IBD - disposition
Hvilke leversygdomme? Tarm-lever akse – patofysiologi Galdesyrer, mikrobiota, immunceller Case Primær skleroserende cholangitis - PSC Kendt leversygdom og eventuelle hensyn Hvornår skal man mistænke leversygdom? Henriette Ytting

38 PSC Udvikles hos min. 5 % med IBD Ætiologi? Kronisk portal bakteriæmi
Ændringer i microbiota Genetiske ændringer i immunregulation eller galdesyretransport Belle A, Dig Liver Dis 2018: Systematisk MRCP hos patienter med IBD PSC hos 3,3 % af patienter med normale levertal (n=30) PSC hos 9,9 % af patienter med forhøjede levertal (n=203)

39 PSC og klinik ”Yngre mænd” Progression til cirrose
Symptomløs eller kløe, træthed, kurvatursmerter 75 % har colitis ulcerosa/Crohn colitis Kolangitis tilfælde

40 PSC og forløb Uforudsigeligt forløb Malignitet:
Cholangiocarcinom livstidsrisiko % Galdeblærecancer Kolorektal cancer (hvis IBD) Henriette Ytting

41 PSC – hvad skal man holde øje med?
Progression? Strikturer og fibrose/cirrose Galdeblærepolypper (årlig UL) - cholecystektomi Cholangiocarcinom? Tarm  hvis IBD: koloskopi med 1-(2) års interval som cancer surveillance Knogler

42 Colitis ulcerosa Henriette Ytting

43  Årlig koloskopi IBD ved PSC Altid colon involvering
Oftest (> 80%) colitis ulcerosa Særlig fænotype Pancolitis hyppig og med backwash ileitis (64 %) Højresidig inflammation alene / mest udtalt ”Rectal sparing” (23 %) Mildere/ingen symptomer! Pouchitis hyppigere Højere risiko for kolorektal cancer (OR: 4,7)  Årlig koloskopi Henriette Ytting

44 Hvornår mistænke leversygdom? (altid ved IBD!)
Ikterus Ofte associeret med kvalme, vægttab, kurvatursmerter Tegn på cirrose Spider nævi, palmart erythem, ascites Varicer i øsofagus / ventrikel Abnorme levertal Henriette Ytting

45 Kendt leversygdom og eventuelle hensyn
Cirrose og portal hypertension Stomiblødning Hernieoperation Medicinering PSC Skopihyppighed Speciel fænotype Henriette Ytting

46 Tak for opmærksomheden!
Henriette Ytting