للفصل الدراسى الأول من العام الجامعي

للفصل الدراسى الأول من العام الجامعي
محاضرات في الطب النفسى المستوى السابع للفصل الدراسى الأول من العام الجامعي د/ صفاء خريبة

نظرة تاريخي للأمراض النفسية والعقلية
مراحل تطور الطب النفسي تنقسم مراحل تطور الطب النفسي إلى خمس مراحل كالتالى: 1-المرحلة الإنسانية: وفيها بدأ الطبيب الفرنسى فيليب من فك السلاسل والأغلال التي كانت تقيد المرضى خلال هذه الفترة , والقضاء على المعاملة السيئة , ونشر الوعى الحضارى في معاملة هؤلاء المرضى. 2- المرحلة التحليلية: وظهرت هذه المرحلة بظهور فرويد ومحاولة لتشريح النفس البشرية وفهم العوامل اللاشعورية في سلوك الإنسان وتفسير الأحلام , وذلات اللسان , كذلك إثارة الجدل حول رأيه في نشأة الأمراض النفسية والعقلية من خلال الصدمات الانفعالية والجنسية في حياة الطفل أثناء الخمس سنوات الأولى من العمر , ورغم ذلك فقد نقده الآخرين لأنه وضع نظرياته وفروضه على أساس بعض الشخصيات المرضية ولم يأخذ في حسبانه الشخصيات السوية مما أدى إلى الإعوجاج في تطبيقها وإلى انفصال الكثيرين من تلاميذه عنه مثل آدلر , ويونج وغيرهم. وبعد ذلك ظهرت كثيرا من المدارس التي تطورت في العلاج النفسي وأثبتت فاعليتها وتفوقها عليها.

3- المرحلة الطبية: وهى مرحلة وضع الأمراض النفسية والعقلية في إطار طبى مثل باقى الأمراض العضوية بحيث يكون هناك مراحل محتومه للفرد لابد أن يسير على خطاها , وسرعان ما أصيبت بالعقم وكانت هذه المدرسة على يد العالم الألمانى كريبلين. 4- المرحلة الفسيوكيميائية: وبدأت في القرن 20 باكتشاف عقاقير مضادة للفصام واكتشاف أن عقاقير الهلوسة تسبب اضطرابات كيميائية داخليه في الدماغ تشبه مرض الفصام , ومعرفة الأعراض والتغيرات الفسيولوجية التي تحدث مع القلق والهلع والهستيريا وتسبب مرض الاكتئاب واكتشاف مدى تأثير الحالة المزاجية على المناعة الطبيعية للجسم ومقاومته للأمراض. 5- الوراثية الجزئية:

لمحة تاريخية لتطور المرض العقلى
الإنسان البدائي يدرك المرض العقلي منذ بداية الخلق ومن قديم الزمان ولكن الإدراك بصوره مختلفة , وكانت بصورة معقدة اكتشف الاغريق أن هناك نوبات هياج أو جنون وكان يطلق عليهم (الأبطال). وفى عام 1500ق.م احتوت أوراق البردى على بعض إشارات للاضطرابات العقلية مثل مرحلة الشيخوخة وما تتضمنه من اكتئاب وضعف في الذاكرة. وتشير بعض الجماجم التي تم العثور عليها من الحفريات القديمة على وجود صور بدائية من الجراحة وذلك باحداث ثقب في الجمجمة لا خراج ما يكون من أرواح شريرة داخل المريض. وكان الصرع هو المرض المقدس آن ذاك واعترض أبوقراط على هذا الاسم وذال عنه صفة القدسية وإنه مثل أى مرض آخر وأن إطلاق هذا الاسم بهذه الصفة هو جهل من الأشخاص. وبعد قرون عديده أخذ الاغريق عن قدماء المصريين وطبقوا طرقهم في العناية بمرضى العقل وعلاجهم. وكان أول اشاره لذلك ما جاء في كتاب أفلاطون بأن نصح بألا يظهر أي مصاب بالمرض العقلي في طرقات المدينة بل يقوم أقاربه بمراقبته في المنزل بقدر الامكان. في عهد أبو قراط كان يتردد المصابون بالمرضى العقلي على معبد معين حيث تقدم لهم القرابين وتقام الصلوات والابتهالات. في مستهل العصر المسيحي دعا أحد العلماء بتجويع المرضى العقليين والجلد بالسياط فهذه الطريقة تؤدى المريض أن يعود لتناول طعامه بعد انقطاعه عن الطعام

وتؤدى إلى إنعاش الذاكرة
وتؤدى إلى إنعاش الذاكرة ...والطريقة الثانية هى تسلية المريض العقلى والإكتئابى بواسطة الرياضة البدنية والموسيقى والقراءة بصوت عال , وسماع هدير المياه وتساقطها. ويرى ثالث ضرورة توفير ظروف ملائمة من ضوء وحرارة وهدوء للمرضى وإبعادهم عن كل ما يثير , وتوفير وسائل التسلية والترفية للمرضى ولا تستعمل وسيلة التقييد إلا عند الضرورة. في القرون الوسطى : كان العلاج على أيدى رجال الدين وشاعت المعتقدات عن السحر وغيره, مع إنشاء سلاسل لتقييد المرضى في الحائط لفترة قد تمتد لعشرات السنيين مما ساعد على فصل المرضى العقليين عن الامراض الاخرى وهذه الفترة تفتقر إلى التقدم في هذا الفرع من الطب النفسي في هذا العصر.

تطور مفهوم المرض العقلى
مراحل تطور الأمراض النفسية والعقلية تنقسم مرحلة التطور إلى ثلاث مراحل: 1- المرحلة السحيقة في التاريخ: اعتمدت على الخبرة الخاصة . 2- الحقبة اليونانية العربية: إعتمدت على الخبرة الإكلينيكية والتجريبية, وتبدأ بأبوقراط وطورها العرب وخاصة إبن سينا ومن أهم إنجازاته كتاب القانون , والرازى ومن أهم كتاباته ( المنصورى :وما يحتويه على وصف العديد من الأمزجة- والحاوى :وهو من أفضل الموسوعات الطبية حين ذاك) وكان هنا للإسلام تأثير فعال على طبيعة علاج المرضى وتم إنشاء أول مستشفيات لعلاج الأمراض العقلية في بغداد عام705 , وتليها مستشفى القاهرة عام800 بعد الميلاد , ثم في حلب بسوريا 1270 في حين كان المرضى في أوربا يعانون الحرق والإدانة والعقاب. 3- العصر الحديث: تستند إلى المنهج العلمي والبيولوجي.

تعريف الأمراض النفسية والعقلية
عرفت جمعية الطب النفسي الأمريكي الأمراض النفسية العصابية بأنها: هي عبارة مجموعة من الانحرافات التي لا تنجم عن علة عضوية أو تلف دماغي بل هي اضطرابات وظيفية ومزاجية في الشخصية وترجع إلى الخبرات المؤلمة , أو الصدمات الانفعالية ,أو اضطرابات في علاقات الفرد مع الوسط الاجتماعى الذى يعيش فيه ويتفاعل معه , وترتبط بماضي الفرد وخاصة في الطفولة المبكرة. تعريف منظمة الصحة العالمية المرض النفسي بأنه: هو مجموعة الاضطرابات النفسية الناشئة عن صراعات نفسية مختلفة وتشترك جميعها في صفات عامة ( كالقلق والشعور بالاكتئاب وعدم الاستقرار مع الحساسية المتزايدة والشكوك غير المعقولة والحصر القهري والمخاوف والرعب والاستثارات السريعة المصحوبة باضطراب في النوم والشهية وتذبذب في الكفاية الانتاجية للمصاب ) مع بروز قيمتها وانتشارها الواسع في الطب النفسي والجراحة النفسية بحيث لا تخلو منها عيادة أو مستشفى حول العالم , وتؤثر أمراض العصاب هذه في كفاءة الشخصية وانسجامها واتساقها الداخلى. ورغم ارتباط العصابي بالواقع وعدم انفصاله عنه كالذهاني فإن علاقته بالآخرين قائمة ولكنها مذبذبة ومضطربة.

أسباب الأمراض النفسية والعقلية
1- أسباب بيولوجية: Biological Faactovrsوتشمل : أ. العوامل الوراثية :- فتتسرب للطفل مسببات المرض النفسي والعقلي وهو داخل رحم الأم عن طريق الوراثة (مرض العته المظلم) وحالات (الصرع) فقد تبين وجود كروموزوم جنسي ذكري زائد (y) عند المرضي السيكوبآتيين العدوانيين ..ووجود كروموزوم جنسي أنثوي (x) إضافي عند المرضي الذهانين ، كذلك ( الوراثة ) ثابتة في الفصام والكأبة والهوس وفي أمراض ( التخلف العقلي ) والمنغولية وفي الأمراض المنقولة وراثيا تحدث بنسبة 75% من التوائم المتماثلة – المتطابقة .

2- الأسباب النفسية :ـ ونجد أن الأسباب النفسية تأخذ عدة طرق منها :ــ
ب – العوامل التكوينية البنيوية :ــ وتشمل كافة الصفات التكوينية للفرد والمؤلفة من تفاعل كلاً من ( الوراثة + ظروف الحمل + بنية الجسم وطباعه + الجهاز الهرموني + كافة النواحي الفسيولوجية للجسم ) . ج – العوامل العضوية ـــ المرضية :ـ تؤثر علي الجسم والعقل والسلوك فتغير من توازن أجهزة الجسم وتحدث خلل في انتظام الجهاز العصبي فيؤدي إلي اضطراب عقلي ممكن أن يصل إلي حد الذهان أو أمراض القلب أو الالتهابات . 2- الأسباب النفسية :ـ ونجد أن الأسباب النفسية تأخذ عدة طرق منها :ــ ظروف الولادة ومرحلة الرضاعة والفطام والطفولة المبكرة . علاقة الطفل بالأبوين والأم خاصة المراهقة وما يصاحبها من تقلبات وجدانية مرحلة الشباب والدراسة الجامعية وبعدها الخطوبة والزواج مرحلة الشيخوخة وما يصاحبها من اضطرابات سن اليأس

3 – الأسباب البيئية – الثقافية :ــ
فنجد أن الإطار الثقافي من عادات وتقاليد ومعايير وقيم ونظام تربوي وتنشئة أسرية ودين فنجد أن جميعها تؤثر علي سلوك الإنسان وتشكيل شخصيته. تربية الطفل خلال مراحل العمر الأولى (الخمس سنوات الأولى من العمر). كذلك دور النظام الاقتصادي في المجتمع من عمل ودخل شهرى وحروب وبطالة وكوارث طبيعية. دورالثقافية والاتجاهات والقيم وما تؤثر به في سلوك الفرد.

تصنيف الاضطرابات النفسية والعقلية
مقدمـة : ويتكون كل اضطراب (disorder) من مجموعة symptoms وتشكل هذه المجموعة زملة أعراض الاضطراب syndrome .. أي إننا لا يمكننا لفظ كلمة اضطراب إلا إذا توافرت مجموعة من الأعراض المحددة لهذا الاضطراب .. ولا يعني أيضا وجود عرض واحد أو اثنين في الشخص أن نضعه تحت اضطراب معين أو نصفه به . التصنيف للاضطرابات النفسية والعقلية : التصنيف هو تخفيض عدد الظواهر وتحديدها علي أساس خواص مشتركة بين مفردات الصنف الواحد ، بحيث يسهل إخضاع الظواهر المنفردة لقوانين عامة تسهل فهمها والتعامل معها . 1- التصنيف الدولى التصنيف الأمريكى ( 1 ) التصنيف الدولي :- لقد عقد أول مؤتمر لوضع أول قائمة بأسباب الوفاة (للإنسان)(International List Of Cause Of Death ) عام (1900) في باريس بفرنسا ، ولم تتضمن هذه القائمة الأمراض العقلية ، واستمر تجاهلها إلي عام (1939) حيث كانت القائمة الخامسة (5.D.C.I) فوضعت الأمراض العقلية ضمن الفصل الخاص بأمراض الجهاز العصبي وأعضاء الحس المتخصصة وكان المذكور فيها حينئذ أربعة مجموعات فقط هي :

أ0 النقص العام (Mental Deficiency). ب0 الفصام (Schizophrenia)
أ0 النقص العام (Mental Deficiency) . ب0 الفصام (Schizophrenia) . ج0 ذهان الهوس والاكتئاب (Manic Depressive PSYCHOSIS ) . د0 كل الأمراض العقلية الأخرى . ثم تغيرت فكرة هذه القائمة فأصبحت لا تشمل فقط أسباب الوفاة ولكن أضيف إليها الأمراض التي قد لا تؤدي إلي الوفاة ، وصدرت القائمة السادسة (6.D0C0I )عام 1948 واشتملت لأول مرة علي فصل خاص بالأمراض العقلية شاملا أسباب المرض والوفاة .. ثم كانت القائمة السابعة (7 0D0C0I) عام 1955 التي لم تضف جديدا فيما يتعلق بالأمراض العقلية .. وحينئذ نشط أطباء النفس علي مستوي العالم بمساعدة منظمة الصحة العالمية (O0H0W) فصدرت القائمة الثامنة (80D0C0I) عام 1956 متضمنة الوصف الإكلينيكي والتشخيصي الفارق والعلاج للاضطرابات العقلية ومن هنا بدأت اللغة المشتركة للطب النفسي تصل بين أجزاء العالم .. وشجع ذلك الأطباء النفسيون علي بذل مزيد من الجهد ظهر في القائمة التاسعة (90D0C0I) عام 1979 مشتملة علي إضافات وتحسينات كثيرة منها إضافة اضطرابات الأطفال النفسية واضطرابات النمو حتى تم إخراج القائمة العاشرة (100D0C0I) حيث أصدرت منظمة الصحة العالمية مسودة لها عام

( 2 ) التصنيف الأمريكي :- ظهر التصنيف الأمريكي الأول للأمراض النفسية (Manual Of Mental Disorders ) في عام 1952 ، ثم أعقبه التصنيف الأمريكي الثاني عام 1968 ، ثم ظهر التشخيص الإحصائي الثالث (Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders ) (I I I -DSM) في عام 1980 بعد تطبيق إحصائي للتصنيف الدولي المعدل إكلينيكيا (CM_ICD9 ) ، ثم ظهر الدليل الإحصائي التشخيصي الثالث المراجع (R-DSMI I I) في عام 1987 وأخيرا .. ظهر الدليل الإحصائي التشخيصي الرابع (Diagnostic And Statistical Of Mental Disorders) (DSM-IV) عام وقد لوحظ أن التصنيف الأمريكي التشخيصي الإحصائي الرابع يتميز عن غيره من التصنيفات فيما يلي :- 1. استخدام المنهج الوصفي : ويتم فيه وصف للأمراض النفسية والعقلية بصورة واضحة وشاملة دون التعرض للأسباب أو النظريات الخاصة بتفسير هذه الأمراض . 2. استخدام المحكات التشخيصية : وتم وضع مجموعة من المحكات الخاصة بتشخيص كل مرض علي حدة في هذا الدليل ويتم تشخيص المرض بتوفر عدد معين من هذه المحكات التابعة لكل مجموعة . 3. الوصف المنهجي : ويتم وصف الأعراض في هذا الدليل علي الأسلوب المنظم والواضح للأعراض – وإن كان يعتمد أحيانا علي المتغيرات الشخصية أو الزمنية مثل السن عند بداية المرض أو استمرار الأعراض . وهكذا .. 4. تحديد شدة الاضطراب : فقد حدد المؤلفون للدليل الإحصائي الرابع شدة الاضطرابات مثل ( شديد – متوسط – طفيف ……وهكذا ) .

5. تعدد المحاور : ويتضمن التشخيص للمحاور التشخيصية الخمسة الآتية :-
أ-المحور الأول: الحالة الإكلينيكية المرضية ( التشخيص الاكلينيكى ) (Clinical Psychiatric Syndrome ) ب – المحور الثانى :اضطراب الشخصية (أو الاضطرابات الخاصة بنمو حالات الأطفال والمراهقين ) (Specific Developmental Disorders ) ج – المحور الثالث : الاضطرابات والأمراض الجسمانية المصاحبة (الامراض العضوية) . د – المحور الرابع :الضغوط النفسية والاجتماعية المؤثرة في حدوث الحالة المرضية . هـ- المحور الخامس :مستوي التكيف خلال السنة الماضية (تقويم الأداء العام ) ويشمل : - العلاقات الاجتماعية , الإنجاز الوظيفي , استخدام وقت الفراغ (كيف يقضي وقت فراغه؟) 6. الاستغناء عن مصطلح عصاب واستخدام ذهان في أضيق الحدود . 7. التعامل مع الشخصيات غير الواضحة : فنجد انه من مزايا هذا الدليل قدرته علي تشخيص وتصنيف الحالات التي يصعب البت فيها والغير واضحة . **ونظرا لهذه المميزات فإننا سوف نعرض الخطوط العريضة للتصنيف الأمريكي الإحصائي الرابع (IV-M.S.D) فيما يلي ثم نفصل الأمراض النفسية طبقا لما جاء به من مواصفات تشخيصية

ما هو الاضطراب النفسي؟ للاضطراب النفسي ملامح وأعراض عديدة تختلف من مرض إلى آخر , كذلك قد تتباين حدتها في المرض الواحد من فرد إلى آخر , وحتى في المريض الواحد تختلف من وقت إلى آخر , ومن خلال ذلك نحكم على السلوك إذا كان سوى أو غير سوى . وقد تكون الأعراض غير عادية , وسلوك الشخص غير طبيعي بحيث يسهل الحكم علية من قبل الأخصائي النفسي المبتدئ ( الفتاه التي تتحدث مع أفراد في عالم الغيب), وقد تحتاج بعض الأعراض إلى أخصائي ومعالج بارع عندما لا تكون الأعراض واضحة وينتابها التشوش والغموض مثل(الرجل الذى يترك وظيفته لأن المشرف الإداري وجه له نقداً). من هنا تتفق الجمعية الأمريكية للطب النفسي ومنظمة الصحة العالمية على ثلاث أمور لتعريف الاضطرابات النفسية:

تعريف الاضطراب النفسي تبعاً للجمعية الأمريكية للطب النفسي ومنظمة الصحة العالمية:
وجود ألم نفسى أو عضوي واضح. أن يصاحب الاضطراب قصوراً ذات دلالة إكلينيكية في النواحي الشخصية والمهنية للمريض. لا يكفى تعريف الاضطراب أو الحكم على وجوده من خلال الصراع الدائر بين الفرد والمجتمع أو انحراف سلوكه عن معايير المجتمع , وخير دليل على ذلك (الشخص الفلسطيني) . فالسواء لا يعنى أن يتجرد الفرد من سمات الشذوذ , بل هناك العديد من المعايير التي تختلف باختلاف النظريات , ومن هذه النظريات والآراء حدد ريتشارد سوين (1979) سبع خصال أساسية للسواء النفسي هى : الفعالية : الشخص السوي يصدر عنه سلوك أدائي فعال ، سلوك موجه نحو حل المشاكل والضغوط عن طريق المواجهة المباشرة لمصدر هذه المشاكل .

2-الكفاءة: الشخص المتوافق يستخدم طاقاته من غير تبديد لجهوده, وهو من الواقعية بدرجة تمكنه من أن يتبين المحاولات غير الفعالة والعقبات التي لا يمكن تخطيها والأهداف التي لا يمكن بلوغها. 3-الملاءمة : الشخص السوى نجد لدية الأفكار والمشاعر والتصرفات التي تكون ملائمة . فإدراكاته تعكس الواقع , وأحكامه هى إستجابات مستخلصة من معلومات مناسبة. 4- المرونة : الشخص السوى قادر على التكيف والتعديل وهو حين يواجه الصراع والإحباط يتلمس الوسائل الفعالة لحل المشكلات بدلاً من أن يتجمد على وسائله القديمة. 5- القدرة على الإفادة من الخبرات: فيجب الإستفادة من الخبرات بعكس الشخص العصابى الذى يدع نفسه ينغمس المرة بعد المرة في المواقف التي تستثير القلق وتورث الفشل. 6- الفعالية الاجتماعية: الشخص المتوافق أكثر مشاركة في التفاعل الإجتماعى إلى أكبر حد , وهو يتصل بالآخرين في غير إتكالية مفرطة أو نفور أو إنسحاب منهم. 7- الإطمئنان إلى الذات : الشخص المتوافق يتصف بتقديره لذاته وإدراكه لقيمتها ونجده مطمئن وآمن نفسياً. ومهما تختلف النظريات وتتعدد وجهات النظر تلتقى في نقطة ومحور واحد هو الصحة النفسية.

ومن خلال ما سبق سوف يتم عرض التفسيرات الحديثة للاضطرابات النفسية وأهمها :ــ
النموذج البيولوجي . النموذج السيكودينامي . النموذج الإنساني . النموذج السلوكي . نموذج التأثير الاجتماعي . النموذج البيولوجي / النفس الاجتماعي . وسوف نقوم بعرض النموذج السيكودينامي بالتفصيل .

النموذج السيكودينامى * السلوك الإنسانى للفرد يتأثر بالعمليات اللاشعورية , بما يحتويه من صراعات داخلية وإندفاعات , ورغبات. *التركيز على السنوات الأولى من العمر. رائد النظرية هو سيجموند فرويد ( ) وهو أول السيكوديناميين وأكثرهم شهرة وكانت تصوراته عن الشخصية في نوذجها الطيبوغرافى تتكون من الشعور وما يتضمنه من (العواطف) وما قبل الشعور وما يحتوية من( قمع للمشاعر) واللاشعور وما يحتويه من (كبت). تتكون الشخصية عند فرويد من الهى , والأنا , والأنا الأعلى .

الهى: وهى تمثل الدوافع الغريزية اللاشعورية ،وهي سريعة الاثارة وتعتبر أول مكونات الشخصية تأثيرا في السلوك ، ويتحكم في اندفاعات الهي دافعين أساسين هما :ـ الليبيدو ( غريزة الحياة ) والذي يتكون مبدئيا من الدوافع والاندفاعات الجنسية . والثاني هو ( غريزة الموت ) أو الفناء وتشمل دوافع العدوان وتحطيم الذات والآخرين وتعتبر غريزة الحياة هي غريزة منتجة خلاقة أما غريزة الموت هي تكون هدامة وعدوانية . وغريزة الهى أنانية ,بدائية, لايشغلها سوى اللذه ,فهى تحول الحاجات البيولوجية إلى توتر نفسى ونقوم بالحصول على اللذه لتجنب الألم وتهدئة التوتر,وتكوين صور ذهنية للموضوعات التي تحقق إشباع التي تسمى بالعمليات الأولية ,أى أن هدف الهى هو الوصول باللذه والمتعة إلى أقصاها وخفض الألم إلى أدنى درجة دون إعتبار للأخلاق والواقع والقيم.

الأنا: وهى المكون الثانى للشخصية ويبدأ تكوينها عند الشهر السادس وحتى الثامن من العمر تقريباً,وتنبثق الأنا من الهى عندما يبدأ الطفل في الإستجابة والتكيف مع العالم الخارجى , وهى تعمل على ضبط إندفاعات الهى والتحكم في دوافعها وتقوم بإشباع رغبات الهى بما يقتضيه مبدأ الواقع ,فهى تعمل على تأجيل إشباع اللذه وضبط النفس وهذا ما يعرف بالعمليات الثانوية , فهى الجزء المتحكم في الشخصية , فهى أشبه بالمدير التنفيذى للمكتب الذى يعمل على التنسيق بين قراراته ومواهب وقرارات موظفية لتحقيق النجاح . الأنا الأعلى : ويبدأ تكوينها من الأنا بين الثالثة والخامسة, وهى تمثل الضمير وتتكون من المعايير الاجتماعية والعادات والتقاليد التي يتشربها الطفل من الوالدين خلال التنشئة الاجتماعية فهى كالحاكم على مقعد السلطة , وتنمو الأنا الأعلى وتكون أكثر صرامة مع العقاب الشديد القاسى والتسلط من جانب الوالدين , فيصبح الشخص يعانى من إزدراء شديد لمشاعره الجنسية ورغباته , مما يؤدى إلى القلق والإكتئاب , والوساوس القهرية على حد قول فرويد. ومن الطبيعى أن يكون هناك تصارع بين كلاً من الهى والأنا والأنا الأعلى , وإذا كان نتيجة هذا الصراع أن تتغلب رغبات الهى أو الأنا الأعلى على الأنا يكون الصراع الداخلى الذى يؤدى إلى المرض النفسى , أما إذا كانت الأنا مسيطرة على كلاً من رغبات الهى والأنا الأعلى كانت الأنا قوية وتكون الشخصية أقرب إلى السواء والصحة النفسية.

مراحل النمو تبعاً للجانب السيكودينامى
1- المرحلة الفمية: وتمتد هذه المرحلة من لحظة الميلاد حتى الشهر الثامن عشر , ويعتبر الفم هو مصدر اللذه اللبيدية , وتسمى بالمرحلة المصية أى تكون اللذه هى المص في الثدى , ويتعلم الطفل خلال هذه المرحلة أنه محدود القدرة بالنسبة للعالم من حوله الأمر الذى ينعكس من خلال علاقته بالوالدين وخاصة الأم . 2- المرحلة الشرجية: وهى تستمر من الشهر الثامن عشر حتى نهاية السنة الثالثة من العمر , وفيها تكون اللذه في منطقة الشرج وعضلات الجهاز البولى , وحجز عمود البراز , وخلال هذه المرحلة يتعلم الطفل التأجيل أو التعجيل لإشباع دوافعه الغريزية من خلال سلوك الأم .

3- المرحلة القضيبية: وتبدأ من نهاية السنه الثالثة حتى السنة السادسة , وتكون مصدر اللذه في الأعضاء التناسلية, وتشتد اللذة الجنس مع إدراك الطفل الفرق بينه وبين الجنس الآخر وإختلاف ملابس الأولاد عن ملابس البنات , وتظهر في هذه المرحلة عقدة أوديب ,والكثير من الأطباء يطلقون عليها (المرحلة الأوديبية ) وكيفية رغبة الطفل اللاشعورى الذكر في الأم وعقدة الخصاء . 4-مرحلة الكمون: وهى تمتد من السادسة إلى المراهقة .وهنا تختفى الدوافع الجنسية الطفولية ويتحول النشاط الجنسى إلى التعاطف والتوحد وممارسة الأنشطة الرياضية وجماعة الأقران. 5-المرحلة التناسلية: وهى مرحلة البلوغ والنضج الحقيقى , فيكون سلوك المراهق أقرب إلى سلوك الراشد وتعتمد هذه المرحلة في سلوكها على ما حدث خلال المراحل السابقة ,وهنا تنمو القدرة على الحب والعمل والنضج الكامل .

ميكانزمات الدفاع وهى تعتبر الحيل الدفاعية التي تستخدمها الأنا لخفض التوتر ولمواجهة التهديدات الناتجة من الهى أو الأنا الأعلى أو العالم الخارجى وقد تستجيب الأنا لهذه التهديدات بحالة من القلق وقد قسم فرويد القلق إلى ثلاث أنواع: 1-القلق الموضوعى: ويجدث بسبب خطر واقعى في البيئة الخارجية. 2- القلق العصابى: ويكون نتيجة لخضوع الأنا لرغبات الهى. 3- القلق الٌخلقى : ويكون نتيجة الإحساس بالذنب الناتج عن رغبات وأفعال تتجاوز مستوى الصواب والخطأ. وسوف يتم عرض لبعض الحيل الدفاعية الأكثر إستخداماً:- 1- الكبت: وهو إبعاد الأفكار والمشاعر والذكريات المؤلمة من حيز الشعور إلى حيز اللاشعور حتى تنسى مثال (الفتاه التي تم تعرضها لحلة إغتصاب أثنء الطفولة المبكرة) وهو يختلف عن القمع الذى يكون شعورى. 2- التكوين العكسى : وهو التعبير عن الدوافع والحفزات المستهجنة المكبوتة فى صوره عكسية ونرى السمات المرضية لهذه الشخصية فى العصاب القهرى. مثال(الرقة التي تخفى ورائها العدوانية- النظافة المسرفة في الوساوس القهرية مكان الظروطة وعدم النظافة في الطفولة )

3-التبرير: وهى محاولة تبرير السلوك الخاطىء والفاشل اللامنطقى بأعزار وأسباب مقبولة اجتماعيا . مثال ( الطالب الذى يفشل في الإختبار فيرجع ذلك إلى تعسف المدرس وصعوبة الأسئلة). 4-الإسقاط : وهو أن ينسب الفرد ما فى داخله من إنفعالات وحفزات كريهة وصفات غير مرغوبة إلى غيره من الناس ويلصقها بهم ..ويكون الإسقاط إعترافا لاشعوريا على الذات أكثر من إتهامه للآخرين. مثال(البخيل يتهم الناس بالبخل , اللص يتهم الناس بأنهم لصوص, والمنحرف جنسياً يتهم زوجته بالخيانة . 5-النكوص :وهو العوده والحنين إلى مستوى غير ناضج من السلوك كلما واجه الفرد مشكلة أو موقف محبط للهروب من حالة الإحباط والوصول إلى حالة الإتزان مع الذات . مثال : طفل يمص إبهامه (نكوص إلى المرحلة الفمية)لولادة طفل جديد فى الأسرة أو يتبول لا إرادياً على نفسه – تحول الراشد إلى سلوك طفولى كالبكاءعند تعرضه للإحباط. 6-التوحد (التقمص): أى إستدخال كل الصفات المرغوبة في الفرد والتحلى بها كأنه هو , وقد يأخذ التوحد ثلاث أشكال ( توحد مع المحبوب – توحد مع المحسود – توحد مع المعتدى) وقد يكون التوحد كلياً وقد يكون جزئياً. 7- الإستعلاء( الإعلاء): هو الإرتفاع بالدوافع التى لا يقبلها المجتمع وتصعيدها والتسمى بها.. والتعبير عنها بوسائل مقبولة إجتماعيا. مثال: تحول الطاقة الجنسية أو العدوانية إلى الرياضةأو السياسة أو الصوم .

8-الإزاحة:وهى إزاحة المشاعر والانفعالات والسلوكيات الغير مرغوب فيها وتحويلها إلى ضحية أخرى . مثال الطفل الذى يضرب لعبته بدلاً من أخيه –الخوف من الحصان بدلاً من الخوف من الأب –الرجل الذى يرفع صوته على زوجته بدلاً من رئيسه.

النظرية السيكودينامية في الميزان
إيجابيات نظرية التحليل النفسي لفت الإنتباه إلى أهمية المراحل الأولى من عمر الطفل مما أدت إلى فتح آفاق جديدة لدراسة الشخصية. كان لها الفضل الأكبر فى دراسة اللاشعور حتى نستطيع فهم شخصيته. سلبيات نظرية التحليل النفسي عجزها عن التفسير العلمى لبعض الحقائق التى وقعت تحت أيديها لأنها لا ينطبق عليها أسلوب الملاحظة. من الملاحظ أن فرويد قسم مراحل التطور الغريزى إلى خمس مراحل(فمية-شرجية-العضو الذكرى-مرحلة الكمون-البلوغ)وأكد أن هذا التطور محتوم لكل فرد وإنه المسؤل عن تفسير السلوك لكل فرد ولم يهتم بأى من الظروف البيئيه والواقع الذى يعيشه الفرد. وصف الشخصية كمسرح تتصارع فيه قوى ثلاث(الهو-الأنا-الأنا الأعلى)واللاشعور ومابه من صراعات ودوافع وإنفعالات نفسية تخرج مقنعة فى الأحلام والهفوات فى صورة رمزية,,وهذا المفهوم مرفوض علميا لأنه لا يسمح بالملاحظة أو الدراسة التجريبية. كذلك أكد على وجود ثلاث مبادىء للشخصية(مبدأاللذة-الواقع-إجبار التكرار)ولم يبين العلاقة بينها ونهاية القول كان منهج فرويد لا يعتمد على الدراسة بقدر إعتماده على التأمل الباطنى.

نظرية التمركز حول الشخص لروجرز
يعتبر كارل روجرز هو المؤسس لهذه النظرية ( ) وتتبلور نظريته حول : أن شخصية الفرد تتكون من العوامل البيولوجية والتعلم , وإدراك الفرد وتفسيره للعالم من حوله, وضرورة استغلال طاقاتنا في تحسين ذاتنا وبيئتنا إلى أقصى درجة . وسوف يتم عرض أربعة عشر قائمة تقوم عليها نظرية روجرز وفلسفته في الحياة: 1- أنه من غير المجدى على المدى الطويل أن أتصرف كما لو كنت شخصاً مختلف. 2- أكون أكثر فعالية عندما أستطيع الإنصات إلى ذاتى بشكل مقبول. 3- من الأهمية أن أستطيع السماح لنفسى أن أفهم شخصاً آخر 4-من المهم التواصل مع الآخرين والدخول في عالمهم. 5-أحظى بتقدير هائل عندما أتقبل شخصاً ما. 6-أكون منفتحاً على ذاتى والآخرين , ولكن يقل هذا الإنفتاح عندما أكون مندفعاً في إصلاح كل شىء. 7-أستطيع أن أثق في خبراتى.

8- لا يكون تقويم الآخرين لى موجهاً أو مرشداً لأننى الشخص الوحيد الذى يدرك مدى صدق ووضوح وسلامة أو خطأ ما أفعله. 9-الخبرة بالنسبة لى هى قمة السلطة. 10-أستمتع بإكتشاف ما تحتويه الخبرة من نظام. 11-الحقيقة ضالة من يبحث عنها , فمن خلال التعليم يتم تنظيم ما لدينا من خبرة. 12-ما يعد شخصياً ومميزاً إلى حد كبير في كل فرد منا يكون الخوض فيه مع الآخرين أو الحديث عنه أكثر عمقاً عن أى حديث آخر لا يمسنا. 13- أصبحت أكثر قناعة بأنه كلما كان الشخص مفهوماً ومقبولاً بشكل أفضل من الآخرين كلما حاول أن تكون أفعاله صائبة وأكثر إقبالاً على الحياة. 14-الحياة في أفضل أحوالها تكون عملية متدفقة , ومتغيرة لا شىء يستطيع أن يوقفها.

نظرية ماسلو في تحقيق الذات
ونجد أن أفكر ماسلو ( )تندرج تحت عباءة المدرسة الإنسانية الذى يعتقد أن الإنسان خير بطبيعته ,ويجب على الإنسان تحقيق ذاته ومقاومة مصادر القلق في المجتمع التي تعيق ذلك. حدد ماسلو بناء هرمى لحاجات الفرد , ووضع في قاعدة الهرم الحاجات الفسيولوجية كالطعام والشراب والجنس ثم الحاجة إلى الأمن والمأوى, وتحقيق هذه الحاجات يحقق القدرة على البقاء بالنسبة للفرد , ثم الحاجة للإنتماء (كالصداقة والرفقة) , ثم الحاجات النفسية في قمة الهرم وهى الأكثر تعقيداًكالحاجة إلى الحب وتقدير الذات , وأخيراً الحاجة لتحقيق الذات والشخص السوى الناجح المحقق لذاته هو الذى نجح في إشباع هذه الحاجات, وعدم إشباع هذه الحاجات يؤدى إلى الأمراض النفسية.

النموذج الإنسانى في الميزان
مميزات النموذج الإنسانى: * تتميز هذه النظرية بالنظرة التفاؤلية التي تتعارض مع كلاً من النموذج البيولوجى والنموذج السيكودينامى. *يعد مشجعاً للأخذ بمزايا كل القدرات الإنسانية والإستفادة منها في الوصول إلى الإدراك الكامل بها وإستغلالها إلى أقصى درجة. عيوب النموذج الإنسانى: *الأفراط المبالغ فيه للنظرة التفاؤلية إلى النفس البشرية . لا يعد إطاراً علمياً متكاملاً لتفسير السلوك البشرى.

النموذج السلوكى المؤسس الحقيقى لهذه النظرية هو جون واطسون (1878-1958)
ويهدف واطسون هنا إلى إنكار اللاشعور وإسلوب الأستبطان (التحليل الموضوعى للاشعور) , كان هدفه التنبؤ وضبط السلوك الإنسانى وإمكانية ملاحظته وقياسه بدقة وموضوعية , ومعرفة أسبابه مثله مثل الظواهر الكيميائية والفيزيقية. وقد كان لفوندت فضل في تأسيس أول معمل تجريبى في علم النفس في ليبزج بألمانيا 1879م. وينظر السلوكيين إلى الإضطرابات النفسية والعصاب فى العلاج السلوكى على إنها سلوك شاذ غير توافقى مكتسب من خبرات تعلم خاطئة نتيجة لظروف بيئية رديئة تحيط بالفرد وتساعد فى ظهور السلوكيات الغير مرغوبة والأعراض المرضية كما تسهم فى إستمرارها. ويتعارض النموذج السلوكى للشخصية وعلم النفس المرضى مع كل من البيولوجى والسيكودينامى فالتعلم هنا يلعب دوراً رئيسياً في نمو السلوك وقد وضع ثلاث طرق رئيسية لتعلم السلوك أو تعديله وهى :الأشراط الكلاسيكي ( الاستجابى) –و الاشراط الإجرائي (الأدائي) –والتعلم بالملاحظة.

النموذج السلوكى في الميزان
مميزات النموذج السلوكى: * على الرغم من تركيزه على دور التعلم والمحددات البيئية في تفسير السلوك لم يهمل العوامل البيولوجية والفردية. * كان بمثابة قوة مواجهه لكل من النموذج البيولوجى بتأكيده على العوامل الحيوية , والنموذج السيكودينامى بتأكيده المطلق على العوامل اللاشعورية والصراعات الداخلية لما له من إنفتاح على مدى واسع من التفسيرات. عيوب النموذج السلوكى: *تركيزه المبالغ فيه على التعلم والمحددات البيئيه . * وعدم إهتمامه بالعوامل المعرفية وأساليب ضبط الذات والتركيز على دور البيئة في التأثير على السلوك.

نظرية التعلم الاجتماعى(السلوكية /المعرفية)
يركز المنحى المعرفى السلوكى فى الإرشاد والعلاج النفسي على دور الأفكار والمعتقدات والمعلومات والتصورات والإدراكات والتفسيرات فى إنفعالاتنا وسلوكنا,فالمعارف والأفكار المتعلقة بالذات والآخرين والعالم توجه الإنفعال والسلوك,وبالتالى فإن الإضطرابات النفسية مثل الإكتئاب والقلق تعزى فى جوهرها إلى أفكار خطأ أو معارف مشوهة أوغير صحيحة عن الذات والآخرين والعالم والمستقبل. التعلم بالملاحظة: تبعاً للسلوكية كان التعلم يتم من خلال الاشراط الاجرائى والاشراط الكلاسيكى وأن هاتين العمليتين هما المسؤلان عن كل صور التعلم في البشر والحيوانات على حد السواء, إلى أن ظهر بندورا وزملائة في إكتشاف نمط التعلم عن طريق الملاحظة أو النمذجة وذلك عندما لاحظ أن الأطفال الذين يلاحظون نموذج عدوانى كانوا أكثر ميلاً للتصرف بعدوانية مع الأطفال الآخرين نتيجة تجربته عام

وقد تم إستخدام هذه الطريقة في التطبيقات العلاجية من تعديل السلوك إلى إزالة سلوكيات الخوف المرضى من الأطفال والراشدين , وإمتدت الدراسات إلى الحيوان وذلك عندما إكتشفت كلاً من (مينكا ورفاقها 1984وكوك ومساعدوه 1985 ) أن قردة الريزوس التي تربت في المعامل وهى لاتخاف الثعابين أصبحت تخاف الثعابين عندما شاهدت القردة التي تربت في الأدغال تبدى ردود أفعال قوية بالخوف الفطرى من الثعابين. وكذلك تؤثر النمذجة على تطور المرض النفسي على كثير من السلوكيات مثل تعاطى الكحول والتدخين والمخاوف المرضية والانحرفات الجنسية . وقد حدد بندورا ثلاث آثار للتعلم بالملاحظة هى: أ-تعلم استجابة جديدة. ب-كف سلوكيات غير مرغوبة. ج-تسهيل ظهور استجابات تقع في حصيلة الملاحظ.

ضبط وتنظيم الذات ظهر هذا المفهوم نتيجة أعمال بندورا في البحث التطبيقي والنظري , وكذلك مساهمة كانفر 1977 في أنه يمكننا أن نتعلم كيفية تنظيم سلوكنا بأنفسنا , كما يمكننا تحديد اختيارات فعالة من بين عدة بدائل سلوكية ونتابع إحداهما ونتجاهل البقية منها. وإننا ننظم ذاتنا عندما نحدد لأنفسنا معاييرنا الخاصة في الأداء. وقد وضع كلاً من ماهونى وثوريسون1974 ثلاث مراحل لضبط الذات: 1- ملاحظة الذات: وتعنى القدرة على رؤية سلوكنا كما يحدث. 2- تقييم الذات أو تخطيط البيئة: لكل من المثير المولد للسلوك والأحداث التي تتبع تغييره, ويفضل تجنب الموقف المغرى بدلاً من مواجهة الإغراء, وتوجد طريقتين لذلك: أ-ضبط المثير أو المنبه:أى وضع معايير لتقويم كفاءة السلوك, بحيث يعيد الفرد تنظيم مفاتيح أو أسباب المثيرات التي تولد استجابات غير مرغوبة. ب-التنظيم المسبق لنواتج الاستجابة:أى مراقبة سلوكنا باستمرار وبوعى طبقاً لتلك المعايير لتقييم مدى وفائنا أو عدم وفائنا بها. 3- برمجة السلوك: وهو التغير المنظم لنتائج السلوك بدلاً من تغيير مسبباته أو مثيراته. وبناء على ذلك الاستراتيجيتين السابقتين لتقييم الذات نكافيي أو نعاقب أنفسنا

الحتمية التبادلية ويعنى التفاعل المتبادل والمستمر بين السلوك والعوامل المعرفية والمثيرات البيئية. أي أن الناس لا يندفعون بفعل عوامل وتأثيرات داخلية فقط , أو عوامل خارجية (مثيرات بيئية) , فالفرد يؤثر في بيئته ويتأثر بها, فيكون هناك شكل تفاعلي مستمر بين الشخص والمحددات البيئية كما يلى: السلوك البيئة العوامل الشخصية

فعالية الذات ويقصد بها « اعتقادات الناس حول قدرتهم على ممارسة التحكم في الأحداث التي تؤثر على حياتهم» وتؤثر فعالية الذات في: أ- الدافعية: ومنها الدافعية للقيام بمهمة صعبة أو جديدة . مثال: فالأشخاص الذين يعتقدون أن لديهم فعالية ذات مرتفعة أكثر إصراراً على مواجهة المعوقات والخبرات المنفرة. ب- الاتجاهات والتوقعات : فنجد أن فعالية الذات تؤثر في أنماط التفكير بحيث يمكن أن تجعلها معينات ذاتية أو معوقات ذاتية. مثال الناس الذين يثقون بقوة في قدرتهم على حل المشكلات يكونون على كفاءة عالية في تفكيرهم والتنبؤ بوقوع الاحداث وتحليل المواقف المعقدة وصناعة القرارات أكثر من الذين يعانون من شكوك ذاتية في فعالياتهم. ج- السلوك الظاهري: فنجد أن فعالية الذات تسهم في تغيير السلوك , ودرجة الفعالية تحدد أيضاً كمية الطاقة المبذولة للتغلب على المشكلات , وكذلك مستوى الدافعية فهي تحدد مدة صمود الفرد في مواجهة المشاكل. مثال: الطالب ذي الدرجة المرتفعة من فعالية الذات يكون أكثر قدرة على التخلص من السلوكيات الخاطئة مثل التدخين وتعاطى الكحول واضطرابات الاكل. ووجد كثيراً من المعالجين التأثير الإيجابي لفعالية الذات في علاج كثيراً من الأمراض ومدى التنبؤ بالعلاج مما أدى إلى رغبة المعالجين في معرفة كفاءة الذات لدى مرضاهم قبل العلاج.

النموذج السلوكي/ المعرفي في الميزان
مميزات الجانب السلوكي/ المعرفي: * تركيزها على الدور الذى تلعبه أفكرنا ومشاعرنا حول ذواتنا إلى جانب تأثير العوامل والمحددات البيئية يجعلنا أكثر قدرة على تفسير السلوك الطبيعي والغير طبيعي. عيوبه: *ينتقدها السلوكيين في مدى مبالغتها على دور العوامل المعرفية والشخصية في السلوك على الرغم من أنهم لا ينكرون هذه العوامل ,ولكن يأخذون عليها أنه لا يمكن قياسها بسهولة. * المؤيدين للجانب البيولوجي ينتقدون إهمالها لدور العوامل الوراثية والحيوية.

المداخل السلوكية/ المعرفية في العلاج
تعتمد العلاجات السلوكية / المعرفية على قدرتين مميزتين هما: أ- قدرتنا على تنظيم سلوكنا ذاتياً (ضبط الذات) : وتمثل إعادة تقييم الذات والتدعيم الذاتي مكوناً هاماً من مكونات العلاج السلوكي /المعرفي لمرضى الاكتئاب من الراشدين. ب- قدرتنا على معالجة الأحداث الرمزية: (كالأفكار والمشاعر التي نربطها بالخبرات الماضية والحاضرة والمستقبلية), وعمليات العزو التي تمثل أحداث رمزية هامة نقدمها لأنفسنا على شكل تبريرات لما حققناه من نجاح أو فشل في المرات السابقة , فعزو الفشل إلى أحداث تتجاوز قدرتنا على التحكم فيها يدل بوضوح على وجود شخصية تركيبية (بنائية) مقارنة بما يتم في حالة إلقاء اللوم على ما يصادفنا من أوجه القصور , وكذلك عزو النجاح وإرجاعه إلى قدراتنا يكون أكثر إيجابية من عزوه إلى ظروف ليس لنا يد فيها, وقد تؤثر عمليات العزوعلى العديد من الحالات المرضية مثل الاكتئاب والاستجابة للضغوط.

التشخيص والقياس الإكلينيكى
القياس السيكولوجى:- 1- المقابلة مقاييس الشخصية 3-مقاييس الذكاء قياس تشخيص اضطرابات المخ أولاً: المقابلة: أ-المقابلة الحرة ب-المقابلة الموجهة ج- المقابلة المحددة(المقننه) ثانياً: مقاييس الشخصية: أ- الاختبارات الإسقاطي (رورشاخ-تفهم الموضوع-تكملة الجمل-الرسم الاسقاطى). ب- الاختبارات الموضوعية (منيسوتا-التحليل الإكلينيكى-ميلونالاكلينيكى-إختبار نيو للشخصية) ثالثاً: مقاييس الذكاء : ( إستانفورد بينيه- وكسلر ). رابعاً: قياس تشخيص إضطرابات المخ : (تخطيط كهربى –قياس نفسى عصبى ).

المــــقـــــــــــابلـــــــــــة

المقابلة النفسية وجمع البيانات تعتبر المقابلة من أهم وسائل جمع البيانات عن العميل وكذلك تعتبر الأداة الرئيسية التي يستخدمها المرشدين النفسيين في مجال التشخيص والعلاج ، لذلك تحتاج إلي الخبرة والتدريب بالإضافة إلي الفنيات الرئيسية التي تساعد المعالج أو المرشد علي حسن إجرائها وتحقيق الأهداف المرجوة منها . وتعتمد المقابلة علي خبرة المعالج أو المرشد ومهارته وقدرته علي كسب ثقة العميل ، وجعله يشعر بالارتياح وتقليل دفاعه أو خوفه من النقد .. بحيث يتكلم عن مشكلاته بأكبر قدر ممكن من الصراحة والصدق . بالإضافة إلي ذلك يتطلب المعالج البارع العمل مع المقاومة التي تظهر علي سلوكيات المريض أو العميل عند مقاومته أية أسئلة مباشرة موجهة إليه ، فيعمل المعالج علي ترويض هذه المقاومة ويقترب بطريقة غير مباشرة للمريض ويشعره بالدفء والأمان النفسي حتي يسترسل بصدق وبدون خوف أو مقاومة علي الإجابة لما يوجه إليه من استفسارات وأسئلة . وأثناء المقابلة يضع المعالج فروض معينة قد يتبعها فيما بعد باختبارات خاصة ..وتستخدم هذه الطريقة للحصول علي تاريخ الحالة المرضية وهو " الاسمنت " الذي يجمع مصادر المعلومات المتعددة ليكون منها صورة متماسكة للشخص . يستطيع المعالج الحصول علي مزيد من المعلومات عن المريض عن طريق ملاحظة المريض بوجه عام وكل ما يصدر عنه سواء كان " سلوكه ـ مظهره ـ تعبيرات وجهه ـ حركات جسمه ـ نبرات صوته .. وهكذا " ويجب ملاحظة أنه قد يجيب المريض بنعم علي الأسئلة مثلاً . ونبرات صوته .. وحركات وجهه وجسمه تؤكد أن الإجابة بالعكس " لا " مثلاً إنه ينكر أنه لا يعادي أيا من أعضاء أسرته إلا أن الملاحظة الدقيقة لجميع سلوكياته خلال الجلسة أثناء تحدثه عن أفراد أسرته تكشف عن غضبه أو كرهه لأحد أفراد أسرته .

المقابلة الحرة : المقابلة الموجهة :ـ المقابلة المحددة :ـ
وأسلوب المقابلة يمكن تقسيمه إلي ثلاث طرق عريضة :ـ المقابلة الحرة : وفي هذه المقابلة يتحدث المعالج النفسي بشكل محدود وبأقل قدر ممكن ، فهو يسأل فقط أسئلة يفتح بها الكلام أو يوجهه مثل : هل تستطيع أن تقول لي شيئا عن أسرتك ؟ " أو " هل تستطيع أن تذكر لي لماذا أتيت إلي العيادة ؟ " وبمجرد أن يبدأ المريض في الكلام فيحثه المعالج علي الكلام بأن يومئ برأسه علامة الموافقة .. قائلا " هيه " ليستمر العميل في الاسترسال في الحديث وأحيانا يقول المعالج للمريض يستطيع أن تذكر لي شيئا أكثر من هذا الموضوع ؟ " وهذا الأسلوب في الأسئلة يكون أقل تهديدا بالنسبة للمريض عن الأسئلة المباشرة والمحددة . المقابلة الموجهة :ـ وفيها يقوم المعالج بتوجيه أسئلة مباشرة للمريض فمثلا يسأل المريض " من هم الأطفال الآخرون في الأسرة " أو " ما هي الأمراض التي أصابتك في الطفولة " أو كيف كانت شخصية أمك " كيف يعاملك الوالد " هل كان يكرهك " .. وهكذا علي الرغم من أن هذه الطريقة تقدم معلومات أكثر من الطريقة الحرة إلا إنها قد تكون أكثر توترا للمريض .. وقد تؤديه أن يكون حذرا في الإجابة .. وقد تجعله يهمل الكلام من بعض الموضوعات الخاصة والمؤلمة بالنسبة له . المقابلة المحددة :ـ وهنا يضع المعالج شروطاً مقننة لجميع الذين يقوم بمقابلتهم .. فهو يسأل نفس الأسئلة ، بنفس النظام عامة ، وأن يستخدم إجراء مقننا بشأن أسئلة التتبع . وتستخدم هذه المقابلة في الحصول علي درجة رقميه لتقويم خاصية معينة وعلي الرغم من استخدامها مع المرضي أحيانا ، إلا أنها تستخدم أساسا في أغراض البحث . ومن الممكن أن تجتمع الطرق الثلاث في مقابلة واحدة مع مريض واحد فيبدأ المعالج بالمقابلة الحرة بقدر ما ، ويستكمل معلوماته بأسئلة مباشرة ، وقد يضمها مقابلة محددة لقياس متغير معين في نهاية مقابلته .

المقابلة ذات الأسلوب التحفيزي
ومن أفضل الأساليب التي يتبعها الفاحص أو المعالج مع المريض هو أسلوب المقابلة المحفزة ... وسوف نقوم بعرض تفصيلي لأهم مبادئ وإستراتيجيات المقابلة المحفزة فيما يلي :ـ المقابلة ذات الأسلوب التحفيزي المقابلة المحفزة Principles of motivational interviewing المقابلة المحفزة هي المقابلة التي تستخدم استراتيجيات وأساليب خاصة لاستثارة دافعية المريض نحو التغيير معتمدا علي خبراته الذاتية .. إذا تعتمد مثل هذه المقابلات الإرشادية في ميدان الصحة النفسية علي نظرية الذات أو العلاج المتمركز حول العميل .. ففي هذه المقابلات لا يقدم فيها المعالج أي من النصائح .. بل يستخدم فنياته لبعث روح التغير الداخلية .. وكأنه يبحث في داخل المريض عن قرين علاجي له .. هذا القرين هو الذي يشرف علي كل مراحل التغيير والتطور نحو الأحسن فأفضل وسيلة لفهم سلوك الفرد يكون من وجهة نظر الفرد نفسه ومن داخل إطاره المرجعي أي من داخل مجاله المعرفي .. وبهذا تركز هذه الأساليب علي احترام خصوصية الشخص وتستثير فيه قابليته للتغيير . وما أكثر ما يوجهه العاملون في ميدان الصحة النفسية من أشكال للمقاومة من جانب المرضي وطبيعة التناقض الذي تنطوي عليه الذات البشرية والذي يجب تطويره وإبرازه كي يري الشخص نفسه من أقرب زوايا الرؤية حتي يستطيع التعامل بأسلوب مباشر مع مشكلاته التي ينقصها فقط الكشف ووضع خطة للتغيير .

مبادئ المقابلة المحفزة :ـ فقد وضح ميللر (1983) مبادئ رئيسية للمقابلة المحفزة .. وهذه المبادئ مكملين لبعضهم ولكن مختلفين كالآتي :ـ التعبير عن التعاطف . تطوير التناقض . تجنب المناقشات والجدل . العمل مع المقاومة . تدعيم الكفاية الذاتية . ويمكن تفسير هذه المبادئ بالتفصيل كالآتي :ـ 1 ـ التعبير عن التعاطف :ـ المبدأ الأول إظهار التعاطف تقبل تغير الطباع إظهار مهارة حسن الاستماع شئ جوهري وأساسي التناقض شئ طبيعي إن أسلوب المعالج المتعاطف مع المريض هو صفة أساسية للمقابلة المحفزة .. فمهارة العلاج للتعاطف المناسب كما وصفه كارل روجرز ظهر في معالجة الأمراض النفسية وخاصة في معالجة مشاكل المتعاطين .. وهذا الأسلوب من الدفء العاطفي وإظهار حسن الاستماع يستعمل منذ البداية وأثناء إجراءات المقابلة المحفزة .

وهذا التعاطف يمكن أن نسميه ( التقبل ) فمن خلال مهارة إظهار حسن الاستماع يهدف المعالج إلي تفهم شعور المريض واتجاهاته بدون الحكم عليه أو نقده أو لومه .ومن المهم هنا أن نلاحظ أن التقبل ليس الموافقة أو الاتفاق معه .. لأنه من الممكن أن نقبل ونتفهم دوافع المريض ولكن لا نوافق عليها .. كما لا يمنع اتجاه التقبل المعالج من الاختلاف مع وجهات نظر المريض الاتجاه الأساسي) هو الاستماع باحترام للمريض مع وجود الرغبة في تفهم دوافعه أو دوافعها وغالبا ما يدفع هذا النوع من التقبل للناس كما هو في الحقيقة إلي التغيير ، بينما الإصرار علي عدم تقبلهم ( أنت لست علي حق ، عليك أن تتغير ) يمكن أن يكون له التأثير في أن يجعل الناس كما هم ولا يتغيروا وهذا الاتجاه نحو التقبل والاحترام لمشاعر المريض يبني تحالفا علاجيا يساند ويقوي من تقدير المريض لنفسه ـ وهي حالة مهمة للتغيير . يتجاوب المعالج المتعاطف مع دوافع المريض ويتفهمها ويعيها ومن خلال خطة عمل المريض أخيرا تكون صحيحة ويجب أن نتقبل التناقض كجزء أساسي من الخبرة الإنسانية والتغيير وليس كضعف إنساني . كما يجب توقع عدم الرغبة في التصرف في المشكلة وذلك أثناء فترة العلاج وحتي يكون المريض قد تغير قبل تلك النقطة . ولا يصح أن نري المريض كغير صالح للعلاج أو غير قادر ولكن نتفهم موقف المريض كشخص ملتصق بمكانه من خلال المبادئ النفسية المتفق عليها 2 ـ تطوير التعارض ( التناقض ) :ـ المبدأ الثاني تطوير التناقض. الوعي بالعواقب مهم جدا التناقض بين السلوك الحالي والأهداف المهمة سيعطي الحافز للتغيير. يجب أن يقدم المريض مناقشات للتغيير.

إننا لا نعني بالطبع أن الهدف الرئيسي للمقابلة المحفزة هو جعل المريض يتقبل نفسه كما هي ويبقي كذلك . كما لا يستخدم الاستماع المعبر كي نتبع المرضي أينما أرادوا أن يذهبوا بنا ، فيمكن للشخص الذي تهدد صحته عادة لتعاطي المخدرات أن يدفع إلي تغيير تلك العادة . وهنا نتدخل بالتأكيد بإظهار الحقيقة المحزنة للمريض . والسؤال هو كيف نستطيع أن نفعل ذلك ؟ إن المبدأ الرئيسي للمقابلة المحفزة هو استشارة وإظهار التناقض في عقل المريض بين السلوك الحالي والأهداف المرجوة . وفي التفسير الأصلي للمقابلة المحفزة يصف ميللر (1983) هذا بأنه بعث للاضطراب المعرفي وقد استعار هذا المصطلح في مستنجر (1957) وبصورة إجمالية فإننا نعتقد بأن أفضل طريقة لتفهم هذه الإجراءات ببساطة هو أن نفرق بين أين يكون الشخص وأين يريد أن يكون . وذلك يمكن أن نبدأ بمعرفة مسببات السلوك الحالي للمريض . فعندما نري أن السلوك سيتعارض مع أهداف شخصية مهمة ( مثل صحة الشخص ،نجاحه ، سعادة أسرته ) فإن التغيير غالبا ما يحدث ولندرس هذا المثال الذي أعطاه بريمال (1970) لرجل توقف عن التدخين منذ اليوم الذي ذهب فيه ليصطحب أطفاله من مكتبة المدينة . فلقد قابلته عاصفة رعدية عند وصوله. وفي نفس الوقت فتش جيوبه فلم يجد معه أي سجائر ونظر للمكتبة فوجد أطفاله يقفون تحت المطر ولكنه استمر فى السير بالسيارة متأكداً من أنه سيجد مكان ليوقف فيه السيارة وجري بسرعة واشتري سجائر ورجع قبل أن يبتل أولاده تماماً. إن نظرته لنفسه كأب ممكن أن يتخلى عن أولاده تحت المطر ويجرى نحو السجائر كانت نظرة مخجلة لذلك فقد امتنع عن التدخين منذ تلك اللحظة. فى الحقيقة فإن هذا الرجل لم يجد من يعارضه. كما لا يوجد أحد يعرف ما الأثر العظيم الذي تركه هذا الحدث فى نفسه وفى حياته، لكنه فى الحقيقة واجه نفسه بالحقيقة المرة وهنا بدأ التغيير. أن تلك الأنواع من القصص والذي فيها يمكن أن يغير حدث فى حياة الإنسان مجرى حياته وعاداته هي شيء طبيعي عند الأشخاص الذين توقفوا عن تعاطى الخمر والسجائر أو أى أنواع أخري من المخدرات بأنفسهم. أنه من الصعب ـ طبعاً ـ على المعالج أن يرتب لحدوث مثل هذه المواقف علي الرغم من ذلك فإن ذلك المبدأ هو أساس المقابلة المحفزة، لأن الحافز على التغيير يحدث عندما يمارس الناس تناقص ملحوظ بين سلوكهم الفعلي والأهداف الشخصية المهمة.

إن العديد من الأشخاص الذين يطلبون الاستشارة لديهم تناقض بين أين مكانهم وأين يحبوا أن يكونوا. على الرغم من ذلك فهم مازالوا متناقضين فهم يفضلون تجنب التناقض وهدف المقابلة المحفزة هو تطوير التناقض ـ لاستخدامه وزيادته وتكبيره حتى يمحو السلوك الحالي ـ. إن أسباب واستراتيجية المقابلة المحفزة هو صنع ذلك داخل المريض وليس بالاستناد على الدوافع الخارجية ( مثل: ضغط الزوج أو الزوجة، التهديد بالفصل من العمل أو العواقب القانونية ) وذلك يتطلب توضيح الأهداف المهمة للمريض واكتشاف العواقب أو العواقب المحتملة للسلوك الحالي والذي يتعارض مع هذه الأهداف. وعند إتمام ذلك بنجاح فإن المقابلة المحفزة تغير من تعارض المريض وتناقضاته بدون إشعاره بأنه مضغوط عليه أو مأمور بتغير سلوكه ( أي ينبع ذلك من داخله ). إن الاتجاه العام هو الذي يهدف إلى تقديم المريض لأسباب تغييره دون أن يقدمها المرشد وأن الناس غالباً ما تتأثر بما يقولونه هم أنفسهم أكثر مما يقوله لهم الآخرين. عند التنفيذ الجيد للمقابلة الحافزة فإن المريض يقول لنفسه: (إن هذه المشكلة أعمق وأخطر مما كنت أتخيل) وبذلك يكون لديه الرغبة وينوي التغيير، (مثال: يجب أن أفعل شيء حيال تلك المشكلة). 3- تجنب المناقشات الجدلية مع المريض : المبدأ الثالث تجنب المناقشات الجدلية إن النقاش الجدلي غير منتج الدفاع يؤدي للرفض المقاومة علامة لتغيير الاستراتيجية وصف الحالة وعنونتها غير ضروري

ثالث مبدأ مهم فى المقابلة المحفزة هو أن يتجنب المرشد المناقشة الجدلية والحوار الحاد مع المريض (رأساً برأس). إن مما لا يرغب فيه هو أن يتحول الموقف إلى أن يجادل المرشد المريض بأنه لديه مشكلة ويحتاج للتغيير بينما يدافع المريض عن نفسه ويكون له وجهة نظر أخري تجاه المشكلة. إن هدف المقابلة المحفزة هو المجابهة كي تزيد من وعي المريض بمشاكله وحاجته لعمل شيء لحلها، لكن الملاحظة الدقيقة لهذا الأسلوب الإرشادي قد لا يعني بها المجابهة. إن أحد المعالجين ذوي الخبرة فى ورشة العمل التي أقمناها أطلق عليها (المجابهة الناعمة) لابد من استخدام أسلوب إقناع سلس ورقيق لتؤتي المقابلة المحفزة ثمارها. إن المناقشات الجدلية تميل إلي إظهار مقاومة المريض وتدفعهم إلى اغتصاب الحرية فى فعل ما يريدونه. لأنه طالما قلت لشخص ما: "أنت لا تقدر على فعل كذا" فإن ذلك الشخص سيستجيب فوراً ويقول: "سأقدر على فعله" أي نحفزه بإظهار ضعفه ليظهر قوته ـ دافع بقوة عن موقعك ـ (مثال ذلك: "أنت لديك مشكلة ويجب عليك أن تتغير") قد تؤدي إلى تطوير موقف مضاد ومدافع من قبل المريض برفضه للتغيير المفروض عليه، وكما ناقشنا فى الجزء الأول فإن المقاومة أثناء العلاج تنبئ بفشل التغيير. لهذه الأسباب فإن الهدف الأساسي للمقابلة المحفزة هو أن نتجنب إشعال مقاومة المريض. وعندما تبدأ المقاومة يجب على المعالج أن يغير من استراتيجيته من المواضع التي ينشأ فيها المناقشة الجدلية ـ بخاصة ـ فى إرشاد السلوك الإدمانى نتيجة للتشخيص القائم على إلصاق بطاقة مرضية على الشخص. فبعض المرشدين يعولون أهمية كبري على قابلية المريض للاعتراف بوجود مشكلة مثل "إدمان تعاطي الكحول" (فى الواقع فإن أغلب المشاكل غالباً ما يكون هناك تركيز قليل على تقبل لمجرد تشخيص حالته). إن محاولة إجبار المريض لتقبل التشخيص يمكن أن يقاوم العلاج، على الرغم من ذلك فإنه لا يوجد دليل يقترح بأن شفاء المريض ينتج من إقناعه بالاعتراف بالتشخيص الطبي لحالته. ونحن ننصح بأن نبدأ مع المريض من حيث وصل ونقوي من وعي المريض الشخصي وذلك عن طريق طرق فعالة وليس عن طريق المناقشات الجدلية.

4_ ترويض المقاومة: المبدأ الرابع ترويض المقاومة يمكن استخدام القوة الدافعة لصالح المعالج يمكن تغيير المفاهيم يمكن طرح مفاهيم جديدة ولكن لا يجبر عليها إن المريض هو مصدر حيوي لإيجاد حلول لمشاكله إذا لم تناقش المريض فماذا تفعل ؟ تحدث جاي هالي وآخرين فى مجال استراتيجية العلاج الأسري عن "الجودو والنفسي" وهم يشيدوا إلى نوع من فنون القتال والذي لا يقابل فيه المقاتل الهجوم برد فوري (مثل الملاكمة) ولكن لحسن استغلال حركات الخصم وتحويل هجومه إلى هجوم مضاد. فليس هناك أي اختلاف عن أي شيء نرمي به معلم هذا الفن من القتال. فكل الضربات تسقط فى الهواء وكلما كان الهجوم عنيفاً كلما كان لا يؤثر فى صاحبه على الإطلاق. ونحن لا نعني بذلك أن يكون معلم اللعبة سلبي، على العكس، فهو أو هي تضيف إلى الحركات بأن يدور بسرعة، ينظر إلى جانبه، يفاجئه بجذبة قوية. إن السقوط لا يمكن تفاديه ولكن القائد يتحكم فى موقع الشخص الآخر وغالباً ما يكون ليس المكان الذي نود أن ينزل به وقد يكون هناك المفاجأة "كيف وصلت إلى هنا؟".

مساندة الكفاية الذاتية. الإيمان بإمكانية التغيير هو حافز مهم.
أي تشبيه آخر يمكن أن يبعد بنا عن المعني الذي نريده. إن المقابلة المحفزة ليست معركة بين شخصين كما إنها ليست مباراة للفوز والخسارة كما أن المريض ليس خصم لنهزمه على الرغم من ذلك فإن ترويض المقاومة مهم للغاية. إن الخصم فى تلك الحركة ليس شخصاً ولكن مفهوم يجب تغييره، حيث يبدأ المريض فى إلقاء المفاهيم الحالية (لو كان المرشد معلم جودو" ما هو بما فيه كفاية) فلسوف يجد مفاهيم جديدة فى مواضع جديدة. كما لابد أن نحترم المريض. ماذا تفعل تجاه المشكلة لو كان كل شيء ينبع من قراره؟. عدم الرغبة فى الفعل والتناقض ليس ضدين ولكن يدعو المريض كي يضع فى اعتباره معلومات جديدة ويقدم له مفاهيم جديدة. "خذ ما تريد واترك الباقي". هي النصيحة التي تمهد لهذا الأسلوب وهو منهج يصعب مقاومته. وفى المقابلة ذات الأسلوب التحفيزي يرد المرشد السؤال أو المشكلة للمريض. فليس من مهام المعالج أن يوجد حلول. وفعل ذلك فى الواقع يسمح للمريض بأن يلغي فكرة "نعم، ولكن......" فمن المتوقع أن يقدر المريض بإيجاد حلول وأفكار لحل مشكلته الشخصية. لذا فإن ترويض المقاومة تشمل تدخل العميل بنشاط فى إجراءات حل المشكلة. 5 ـ تشجيع الكفاية الذاتية: المبدأ الخامس مساندة الكفاية الذاتية. الإيمان بإمكانية التغيير هو حافز مهم. المريض(العميل) مسئول عن اختيار وتطبيق التغيير الشخصي. يوجد أمل فى إيجاد بدائل أخري.

تتدخل "الكفاية الذاتية" فى خامس مبدأ مهم من مبادئ المقابلة المحفزة يوتشير الكفاية الذاتية إلى إيمان الشخص بقدرته على تحمل الصعاب والنجاح فى الاختبارات العينة. إن الكفاية الذاتية هي عنصر حيوي ومفتاح يمهد الطريق لإيجاد الحافز نحو التغيير. يمكن إتباع المعالج للمبادئ الأربعة المذكورة بعالية أن يقنع الشخص بأن لديه مشكلة خطيرة على الرغم من ذلك فلو لم يكن لديه أي أمل فى التغيير فلن يبذل أي مجهود لذلك كما أن كل جهود المعالج السابقة ستضيع هباء. إن إعطاء مجال واسع لمختلف اختيارات العلاج المبشرة وللفرص العديدة التي تُتاح للشخص نستطيع أن تتيح له نجاح (ميللر وهيستر 1986) وتلك هي أحد الأشياء التي رُكز عليها فى قائمة عناصر إطار المقابلة المحفزة. الخلاصة : إن ما تم مناقشته للمبادئ الهادفة للمقابلة المحفزة يكشف عن أنها تكشف عن الفلسفة التي تهدف إليها. فنحن نعتقد أن كل شخص لديه دافع قوي للتغيير ومهمة المعالج أن تظهر ذلك الدافع لتسهل من إجراءات التغيير الطبيعي والموجودة داخل الشخص فعلاً. وفى هذا المنهج نعامل المريض باحترام كبير وكحليف وليس كخصم. تساعد المقابلة المحفزة فى تحرير الناس من التناقض الواقعين فيه والاستسلام للسلوك المدمر للنفس البشرية. أنه أكثر من مجموعة أساليب لعمل الإرشاد. إنها طريقة لكي نبقي بجوار المريض (العميل) والتي تختلف كليةً عن طريقة معاملة الآخرين له فى الماضي. وهذه الطريقة ليست قصة التغيير الكلية. فهناك العديد من الاستراتيجيات العلاجية يمكن أن تكون مفيدة للناس فى طريقهم نحو التغيير (من جارفيلد وبيرجن 1986، هيستر وميللر 1986). تهدف المقابلة التحفيزية إلى تحرير الشخص من مفاهيمه القديمة ليبدأ فى إجراءات التغيير للأفضل. وطالما بدأ فى رحلة التغيير سيحدث التغيير بسرعة بدون مجهود يُذكر فى مساعدته أو قد يحتاج إلى مرحلة طويلة من التوجيه العلاجي والمساندة.

وعلى الرغم من أن مصطلح "الكفاية الذاتية" حديث نوعاً، فلقد اكتشف هيرلس منذ زمن أن الأمل والإيمان عناصر مهمة للتغيير (فرانك 1973، ميللر 1985، شابيرو 1971) كما أن توقعات المعالج الخاصة بالنسبة لفرص شفاء المريض يكون لها تأثير قوي على نتيجة العلاج (ليك وكينج 1977، باركرو وينستد وويلي 1979). إن الهدف الرئيسي من المقابلة المحفزة هو زيادة إدراك المريض (العميل) بقدرته على تخطي العقبات والنجاح فى التغيير للأفضل وفى تقديمنا لمبدأ "التعبير عن التعاطف" ناقشنا أهمية دعم التقدير الذاتي واحترام الشخص لنفسه. فعلي الرغم من أن الكفاءة الذاتية يمكن أن تتأثر بتقدير الذات العام فإن الكفاءة الذاتية أكثر تحديداً. تعنى الكفاءة الذاتية فى الأصل ثقة الإنسان فى قدرته على تخطي اختبار أو تحدي معين. فقد يعاني المريض (العميل) مثلاً من عدم تقديره لذاته وقدراته ولكن يمكن إقناعه بأنه من الممكن ـ ومن خلال قدراته ـ أن يتغير ويحل المشكلة التى تواجهه. وحتى المناهج المختلفة مثل جماعة المدمن المجهول والتي تركز علي عدم قدرة الشخص علي تخطي المشكلة تركز أيضاً على قدرة الشخص الذاتية على التغيير فى تلك الحالة بتقريره أن يجب أن يتجه إلى قوة أعلى منه ليتحكم فى مشكلته. أي يسلم التحكم لقوة أعلى ليحصل على التحكم فى مشكلته (باف 1988). إن الرسالة الكلية هنا هي (تستطيع تفعل ذلك وستنجح). يوجد جمل مختلفة لتشجيع الكفاية الذاتية. إحداها بالتركيز على المسئولية الشخصية فالإنسان ليس قادراً فقط على التغيير ولكن يجب أن يصنعه أيضاً بمعنى أنه لا يوجد من يستطيع أن يفعله من أجله أو أجلها. إن المقابلة المحفزة لا تولد الأمل بأنه سيغير المريض (العميل) فجملة أن أغيرك لا تصلح هنا. ولكن الجملة الأكثر ملائمة هي "لو أردت سأساعدك على أن تغير من نفسك" كما يمكن أن نشجع المريض (العميل) بتعريفه بنجاح الآخرين فى تخطي المشكلة والعلاج من الإدمان. كما أن الاتصال بالمرضي السابقين المعالجين كأمثلة مفيدة جداً فى هذا المضمار (ذوين ولي 1981) كما يمكن أن يستخدم المرشدون عدد الأشخاص الذين نجحوا فى التغيير أو حكايات نجاح معينة لخدمة أهدافهم العلاجية كما أن عدد الاتجاهات المختلفة المتوفرة والتي نري إنها قد لا تساعد يمكن استخدامها (مثال: هيستر وميللر 1989) كما لا داعي من النظر لحالات الفشل كسبب لنتخلي عن الأمل فى العلاج. حيث يمكن تفهم تلك الحالات وربما لم يجد هؤلاء الأشخاص المنهج الصحيح حتى الآن.

التقييم السلوكى Behavioral Assessment
لا يسعى العلاج السلوكى إلى التقييم الكلى للفرد مثل ماهو الحال في التقييم السيكودينامى ولكنه يركز على القضايا الراهنة التي يتعرض لها المريض ولذلك فهناك معلومات يلجأ إليها المعالج السلوكى وهى:- 1-السلوكيات المستهدفة أو المقصودة بالعلاج: : Target Behaviors وهى السلوكيات المضطربة (أو الاضطرابات السلوكية ) وما يصاحبها من مشاعر وأفكار. 2-الأحداث السابقة : Antecedents وهى الأحداث التي تسبق السلوكيات المستهدفة أو المقصودة بالعلاج مباشرة بما في ذلك أفكار المريض ومشاعرة المصاحبة لتطور السلوك المستهدف. 3-النتائج Consequences: وتشمل الأحداث والظروف التي تلى السلوكيات المستهدفة مباشرة بما في ذلك أفكار المريض ومشاعره الناتجة عن هذه السلوكيات.

المقابلات السلوكية وطرق الملاحظة المباشرة
وهى الخطوة الأولى في عملية التقييم وفيها يجمع المعالج النفسي المعلومات عن الأحداث التي سبقت أو أعقبت تطور مشكلة الشخص , وكذلك معلومات عن السلوك المستهدف بالعلاج أيضاً : فيحاول المعالجين النفسيين ملاحظة السلوكيات المضطربة لمرضاهم والملاحظة لا تقف عند هذا الحد بل إمتدت لتشمل المتغيرات البيئية التي قد تسبب المشكلة بما في ذلك سلوك الآباء والأقارب والأصدقاء , وكذلك تطورت وسائل الملاحظة لتشمل أنماط السلوك للأزواج الذين يعانون من مختلف أنواع الاضطرابات السلوكية ؟ والاضطربات المرتبطة بالحالة الصحية. وهذه الملاحظات تسهل على المعالج النفسي وضع الخطة العلاجية الملائمة للمريض , والتوصيات الملائمة لنجاح الخطة سواء كانت جلسات علاجية لأسرة المريض , أو المحيطين به , أو من هم سبب مشكلته.

قياس التوجيه الذاتى والتقرير الذاتى Self-Report
وهى أفضل السبل في جمع المعلومات وهى الملاحظة التي يقوم بها الفرد عن ذاته وسلوكه ,ويعرفها باندورا بملاحظة الذات Self-Observation :وفيها يطلب المعالج من المريض ملاحظة ذاته أثناء أو بعد الاضطراب المرضى , ويتم إستخدمها كالآتى ملاحظة المدمن لذاته كم عدد الجرعات التى يتناولها خلال اليوم , أو عدد السجاير التي تم تدخينها , أو وضع تقرير ذاتى لعدد الممارسات الجنسية التي يمارسها المدمن بعد تعاطى العقار, أو المشاعر والأحاسيس التي تنتاب مريض الإكتئاب , أو العلاقة بين الضغوط النفسية وإضطرابات الجهاز الهضمى لدى المريض السيكوسوماتى وهكذا. التعرف على المشكلة المستهدفة بالعلاج , والأحداث السابقة عليها , وتوقعات المريض حول مدى نجاح العلاج. ويجب توخى الحذر أثناء الأخذ بالتقرير الذاتى للمريض.

اضطرابات القلق Anxiety Disorder
يعد القلق من أهم الاضطرابات التي تؤثر في سلوك الفرد في هذا العصر الذى يسمى بعصر القلق , وتقدر الاحصائيات بأن واحد من كل أربعة أشخاص يتعرض يومياً على مدار حياته لواحدة أو أكثر من اضطرابات القلق , ( وهو يكون خوف لا مبرر له ولا يتناسب مع المنبهات الخارجية المولدة له , ويوجد داخل مستشفيات الامراض النفسية والعقلية بنسبة 10% من المرضى , وبنسبة من 10-15%م من المرضى الغير منومين في المستشفيات , ويندرج تحت هذا الاضطراب عدد من الاضطرابات الفرعية أهمها: 1- اضطراب الهلع|(نوبات الهلع). 2- الأجورافوبيا(فوبيا الأماكن الواسعة). 3-المخاوف المرضية النوعية(كالخوف من الظلام والحشرات والحيوانات الأليفة وغيرها). 4- الخواف الاجتماعية. 5- اضطراب القلق العام. 6-اضطراب انضغاط (انعصاب) ما بعد الصدمة. 7-الوسواس القهرى المتسلط. 8-اضطرابات القلق التي ترجع إلى حالة طبية عامة أو إساءة استخدام مادة.

إضطراب الهلع Panic Disorder
نوبات الهلع عبارة عن نوبات متقطعة لخوف أو فزع مصحوب بأعراض فسيولوجية متباينة ، وفق محكات الهلع في الطبعه الرابعة من الدليل التشخيصي والإحصائي الرابع للاضطرابات العقلية .. ونوبات الهلع متقطعة ويرجع ذلك لأنها مفاجئة وغير مستمرة علي العكس من التصاعد التدريجي في نشاط القلق .. وأحيانا ما تظهر النوبات المتقطعة علي غير توقع ,أي في أوقات غير متوقعة .. وترتبط نوبات الهلع دائما بإلحاح للهرب مثلما يرتبط الخوف بالمثل بفعل الهرب .. فهي ترتبط في الغالب بإدراك الخطر أو التهديد ( مثل : الموت – فقدان التحكم – أو الحرج ) ومن ثم ترتبط بتسارع في نشاط الجهاز العصبي المستقل . ومن المعروف بأن النوبة قد يصاحبها خوف من الأماكن الواسعة (أو لا يصاحبها). المعايير التشخيصية (محكات التشخيص) لنوبات الهلع (الذعر) : فترة منفصلة من الخوف أو الضيق الشديد , ويتطور أثناءها أربعة(أو أكثر) من الأعراض الآتية تطوراً مفاجئاً وتصل إلى أقصاها خلال عشر دقائق:

1- خفقان , زيادة نبضات القلب أو تسارع معدل ضربات القلب.
2- تصبب العرق. 3- الارتجاف أو الارتعاد(الارتعاش). 4- إحساس بصعوبة التنفس أو الاختناق. 5-الشعور بغصة(صدمة). 6-آلام أو ضيق في الصدر. 7-غثيان أو آلام في البطن. 8-شعور بالدوار(الدوخة), وعدم الاستقرار, أو خفة في الرأس, أو الإغماء. 9-الإحساس بتبدد الواقع(مشاعر بعدم الواقعية), أو بأنه منفصل عن ذاته. 10-الخوف من فقدان التحكم في ذاته أو أن يصيبه الجنون. 11-الخوف من الموت. 12-تشوش الحس (تنميل أو إحساسات بوخز ضعيف). 13-قشعريرة أو توارد الدم إلى الوجه.

إضطراب الهلع المصحوب بالأجورافوبيا (الأماكن الواسعة) Agoraphobia
نظرنا مدى الاختلاف بين اضطراب الهلع المصحوب وغير المصحوب بالخوف من الأماكن العامة أو الواسعة , ووجدنا أن الخوف الغير مصحوب بالأماكن العامة أو الواسعة يتميز بكثرة الشكوى من أعراض القلب وضيق بالتنفس مما يضطرهم إلى اللجوء طلب الدخول إلى غرف العناية المركزة لاعتقادهم بأنهم يعانون من أزمات قلبية. المعايير التشخيصية لاضطراب الهلع المصحوب بالأجورافوبيا : أ- كل من 2,1 : 1-تكرار نوبات هلع غير متوقعة. 2- لمدة شهر أو أكثر بعد إحدى النوبات على الأقل تحدث واحدة أو أكثر مما يلى: *انشغال مستمر متعلق بحدوث نوبات أخرى. *الانزعاج من مضمون النوبة أو نتائجها (مثل: فقد التحكم , أو حدوث نوبة قلبية, أو الإصابة بالجنون). *تغير ذات دلالة إكلينيكية في السلوك المرتبط بالنوبات. ب- وجود الخوف المرضى من الأماكن المفتوحة. ج-لا ترجع نوبات الهلع إلى التأثيرات الفسيولوجية المباشرة لمادة(مثل: سوء استخدام عقار , علاج طبى),أو لحالة طبية عامة (مثل : فرط نشاط الغدة الدرقية). د-لاتفسر نوبة الهلع على نحو أفضل باضطراب عقلى آخر مثل الخواف الاجتماعى , أو فوبيا محددة , أو إضطراب الوسواس القهرى , أو إضطراب ما بعد الصدمة , أو قلق الانفصال .

أمثلة توضيحية:- مخاوف من مغادرة المنزل أو الذهاب إلي المراكز التجارية للتسوق أو الانتظار في صف أو الخوف من الأماكن العامة .. أو السفر وحيدا في القطارات أو الأتوبيسات أو الطائرات أو السفر بسيارة أو الذهاب إلي المسارح .. ويكون اضطراب الهلع سمة متكررة الحدوث في النوبات الحالية والماضية . ويتم تقدير التجنب في مخاوف الأماكن المفتوحة باعتباره عجزا في الأداء ، يتراوح بين عجز بسيط ومتوسط وحاد .. ومن أمثلة مخاوف الأماكن المفتوحة البسيطة تردد الشخص في القيادة لمسافات طويلة بمفرده .. ولكنه يستطيع القيادة من وإلي العمل ، ويفضل الجلوس قرب الممشى في المسارح ودور السينما ولكنه يظل يذهب إلى دور السينما .. ويشعر بعدم الراحة في الأماكن المزدحمة .. ومن أمثلة ذلك مخاوف الأماكن المفتوحة متوسطة الدرجة .. الشخص الذي يقود سيارة لمسافة لا تزيد عن خمسة أميال من البيت ، بشرط أن يكون مصحوبا بأحد ، والذي يتسوق في الفترات التي تخلو من الزحام ، ويتجنب الأسواق التجارية الكبيرة ويتجنب الطيران أو السفر بالقطار ومن الأمثلة الحادة التقيد الكامل بالبيت أو خواف التقيد النسبي ( بالبقاء في البيت ) .

وتعتبر هذه المخاوف هي أشد اضطرابات الرهاب إعاقة حيث أن بعض الأشخاص يظلون حبيسي المنزل تماماً .. وكثيراً من المرضى يرتعدون من فكرة الانهيار في مكان عام وتركهم دون مساعدة .. وغياب منفذ للخروج هو أحد السمات الجوهرية في كثير من المواقف التي تثير رهاب الخلاء .. واغلب مرض رهاب الخلاء من النساء .. وهو يبدأ عادة في مقتبل العمر بمتوسط عمري يتراوح بين (23-29) .. كما قد تكون هناك أيضاً أعراض اكتئابيه ووسواسيه وأعراض رهاب اجتماعي كسمات إضافية .. وغالباً ما يبرز تجنب الموقف الرهابي بل أن بعض مرضي رهاب الخلاء يشعرون بالانعزال والوحدة حيث إنهم يتجنبون المواقف مصدر الرهاب . وقد يعزى علماء النفس الإكلينيكيين ارتباط هذه المخاوف وتأثير الخبرات الغير سارة والتي تحدث ومثال على ذلك مثال : " امرأة مسنة تلقت اتصالاً تليفونياً في بيتها من زوجها الذى كان يتكلم من تليفون عمومي بالشارع ليخبرها أنه شعر فجأة بالمرض أثناء سيره في الطريق العام عندما كان يذهب للتسوق وشراء بعض الأغراض التي كانت تحتاجها .. ولسوء الحظ إنه إنهار بعد ذلك ومات قبل وصوله للبيت .. وتلى ذلك حزن وألم شديد لأرملته وصاحب ذلك معارضتها من الخروج من البيت .. ثم تعرضت بعد ذلك لنوبة هلع شديدة عندما كانت في مركز للتسوق بعد ذلك بعدة أسابيع .. وأوحت لها أعراض بضيق التنفس وسرعة خفقان القلب ودوار وإنها يحتمل أن تموت هي أيضاً فجأة .. عندما تكون بعيدة عن المنزل مثل زوجها ولا تجد المساعدة بالقرب منها ...

انتشاره وعلاقته بالاضطرابات الأخرى:
تتراوح نسبة المصابين باضطراب الهلع غير المصحوب بالأجورافوبيا بين 1,5-3,5% من المجموع الكلى للسكان , أما إذا اقترن اضطراب الهلع بالأجورافوبيا فقد ترتفع النسبة إلى أكثر من 5% من المجموع للسكان ,وهو شبيه بالقلق فكلاهما أكثر شيوعاً في النساء من الرجال. غالباً يحدث المرض مع نهاية المراهقة وحتى منتصف العقد الرابع , والقليل قد يصاب بالمرض مبكراً في الطفولة أو تتأخر إلى ما بعد الخامسة والأربعين. قد يرتبط الهلع باضطرابات إكلينيكية أخرى مثل الاكتئاب ويكون بنسبة 35-91% , وقد وجدت الأبحاث أن كلاهما يحدث بمفرده , أو معاً , أو قد يسبق اضطراب الهلع حدوث الاكتئاب. كذلك يرتبط الهلع بتعاطى المخدرات , فقد يلجأ الفرد لتعاطى الشراب وغيره من الحبوب لتخفيف قلقهم ,وقد يعتقد البعض أن نوبات الهلع غالباً ما تتبع تعاطى المخدرات أى تكون النوبة نتيجة وليست سبب. هناك بعض الدراسات من أمثال دراسة (ويزمان1989) وجدت أن 20%من الاشخاص المصابين بالهلع حاولوا الانتحار , ولكن ٌشكك في مدى صدق هذه الدراسة كثير من الأبحاث والدراسات.

أسباب اضطراب الهلع النموذج الحيوى ( الفسيولوجى):
1- يرجع أصحاب هذا الإتجاه إلى أن السبب الرئيسى لاضطراب الهلع هو الوراثة, فحوالى 50% من المرضى باضطراب الهلع لهم أقارب يعانون من نفس الاضطراب وهى نسبة أعلى بكثير من المعدل العام للمرضى. 2- وجود إختلافات فسيولوجية بين العاديين ومرضى إضطراب الهلع. 3-وجود فرق بين نشاط المخ فى مرضى الهلع عن المرضى العاديين. ملاحظة: نقطة الضعف الوحيدة في هذا النموذج هى أن اضطراب الهلع يعالج فقط باستخدام العقاقير.

النموذج السلوكى المعرفى:
* يفسر النموذج السلوكى المعرفى اضطراب الهلع على أنه سوء التفسير المفجع من قبل الفرد لاحساساته الجسمية العادية(زيادة ضربات القلب-سرعة التنفس-تغيرات جسمية أخرى ) وقد تكون إستجابة للمثيرات الداخلية أو الخارجية كالغضب مثلاً , فيتم تفسيرها على أنها مؤشر لحدوث أزمة قلبية , فيحدث القلق الذى يؤدى إلى زيادة حدة الإحساس بالأعراض السلبية وتكون كحلقة مفرغة لاتنتهى (عن كلارك1986). أما بارلو 1988 فيرجع ذلك إلى عدم القدرة على التنبؤ الجيد وعدم القدرة على ضبط الأحداث ,وقد وضع ثلاث معايير يمكن من خلالها اختبارالتنبؤ في ضوء النموذج السلوكى المعرفى وهى: 1- أن يفسر مرضى الهلع بشكل خاطىء الاحساسات الجسمية بصورة مفجعة وبشكل متكرر عما يفعله مرضى القلق الآخرين. 2- أن تؤدى الإثارة المعرفية بشكل مفجع إلى حدوث اضطراب الهلع فعلاً. 3- أن يحقق العلاج عن طريق تصحيح أو تغيير التفسيرات المفجعة للاحساسات الجسمية إلى إختزال أو خفض معدل نوبات الهلع.( وقد أثبت ذلك بالتجربة).

علاج إضطراب الهلع 1- العلاج الدوائى: (إيمبرامين -Imipramine زانكس Zanax البرازولامAlprazolam ) ولابد أن نعلم أن العلاج الدوائى لايكون أفضل من العلاج النفسي. 2- العلاج السلوكى المعرفى: هناك نوعان من العلاج يركزان على تصحيح الأفكار المفجعة وهما : أ- العلاج المعرفى لكلارك: حيث يعتمد على دراسة وإستقصاء الأنشطة المولدة للأفكار المفجعة ويعلم المريض إعادة تفسيرها على أنها لا تفجر الهلع. ب- الطريقة الثانية : حيث تركز على تعديل التفكير الخاطىىء والمبالغ فيه كما في طريقة كلارك ولكن باستخدام فنيات أخرى كالاسترخاء العضلى. 3- المزاوجة بين العلاج النفسي والدوائى: فقد أثبتت بعض التجارب من أمثال تجارب (تلش وأخرون Tealch ).

الخوف من الأماكن العامة ( الأجورافوبيا )
أعراضه : خوفهم من البقاء بمفردهم من ناحية وتجنبهم الأماكن العامة المزدحمة ووسائل النقل العامة والمرور تحت الأنفاق أو فوق الجسور من ناحية أخري . ترتبط الأجورافويبا بنوبات الهلع . الأعراض الجسمية للأجورافوبيا مع أعراض الهلع كالدوار والإسهال وغيرها : المعايير التشخيصية لاضطرابات الأجورافوبيا : قلق التواجد في أماكن أو مواقف ربما يصعب الهرب منها ( أو مربكة ) أو لا تتوفر فيها المساعدة لمواجهة أحداث غير متوقعة ، أو مواقف مهيئة لنوبة هلع أو مسببة لأعراض تشبه الهلع . يحاول تجنب هذه المواقف أو يتم تحملها بطريقة ما , مع أسي نفسي واضح أو مع قلق من حدوث نوبة هلع أو أعراض تشبه الهلع تتطلب وجود مرافق . لا يمكن تفسير القلق أو خوف التجنب المرضي علي نحو أفضل باضطراب نفسي آخر مثل الخوف الاجتماعي ( مثل : تجنب المواقف الاجتماعية بالتحديد بسبب الخوف من الارتباك ) أو فوبيا محددة ( مثل : التجنب المرتبط بمواقف منفردة مثل ركوب المصاعد )

أو اضطراب الوسواس القهرية ، او اضطراب انضغاط ما بعد الصدمات ، أو اضطراب قلق الانفصال . نسبة الانتشار : يعاني ما بين 2.7 – 5.8 % من الراشدين من هذا الاضطراب ، حيث إن بدايته غالبا ما تكون في العقد الثالث أو الرابع من العمر ، كما أن النساء أكثر عرضة للإصابة به من الرجال . الأسباب : يسري في أسر معينة ، وخاصة بين اقارب المرضي من الإناث ، وقد وصلت نسبة مخاطر هذا الاضطراب إلي 32% بين أقارب الدرجة الأولي كالأبوين والأخوة في حين كانت 15% بين الأفراد من مجموعات ضابطة غير مصابة بالقلق ، وتتضاعف بين أقارب من النساء كما ترتفع ايضا بين الذكور إذا اقترنت بتعاطي الكحول ، وهكذا تعد العوامل الوراثية مسئولة عن % من هذه النتائج . كما تعد النماذج الأسرية لدي مرض الأجورافوبيا نماذج أسرية أو زواجيه مرضية . يساعد أعضاء الأسرة والأصدقاء علي بقاء واستمرار هذا السلوك التجنبي من خلال تحملهم طواعية لمسئوليات المريض . العلاج : العلاج السلوكي المعرفي والمعروفة (بالتعريض) ، وفيها يتم تشجيع المريض علي مواجهة المواقف التي يتجنبها بصورة متدرجة ومنظمة ، ويؤدي ذلك إلي خفض السلوك التجنبي ونوبات الهلع

تأثير العوامل الزواجية : تؤثر العوامل الزواجية في المحافظة علي آثار العلاج ، فالزواج المتعاطف علي سبيل المثال يمكن أن يمد قرينه بالتأييد والمساندة مما يساعد الفرد المريض بالأجورافوبيا علي المواجهة أكثر من التجنب فيما يتعلق بمواقف العلاج . كما تؤدي المزاوجة بين العلاج بالتعريض ومضادات الاكتتاب ( كالإيمبرامين ) إلي نتائج أفضل من استخدام العلاج الدوائي أو العلاج النفسي بالإضافة إلي الدواء الوهمي ، كما أن المزاوجة بين العلاج بالتعريض واستخدام عقار (الزانكس) يكون أفضل علي مدي القريب .

مخاوف مرضية محددة ( نوعية ) :
أعراضه : هو اضطراب القلق المتميز بالخوف والتجنب لمواقف أو أشياء محددة (نوعية) وكان يسمي في السابق المخاوف المرضية البسيطة في الإصدار الثالث من DSM والفوبيا خوف مبالغ فيه من أشياء محددة أو مواقف بعينها المعايير التشخيصية للمخاوف المرضية النوعية : خوف متواصل وملحوظ مبالغ فيه وغير معقول ( غير منطقي ) يحدث بسبب وجود أو توقع موضوع أو موقف محدد ( مثل : ركوب طائرة أو المرتفعة أو الحيوانات أو أخذ حقنة ، أو رؤية دم ) . يولد التعرض للمثير المحدث للفوبيا عادة وبشكل متباين استجابة (قلق مباشرة ) قد تأخذ شكل نوبة هلع مرتبطة بالموقف أو متوقعة عليه .

ج –يعرف الشخص أن الخوف مبالغ فيه أو غير منطقي
ج –يعرف الشخص أن الخوف مبالغ فيه أو غير منطقي . د - يتم تجنب الموقف ( أو المواقف ) المخيفة أو تحملها بقلق بالغ أو أزى نفسي واضح هـ - يعوق التجنب أو التوقعات المقلقة أو الأسي النفسي في الموقف ( المواقف ) المخيفة بوضوح المهام الحياتية الروتينية المعتادة للشخص . و - مدة الاضطراب في الأفراد دون الثامنة عشرة من العمر( ستة شهور علي الأقل ). ز - لا يمكن تفسير القلق أو نوبات الهلع أو الخوف التجنب المرضي المرتبط بموضوع أو موقف محدد علي نحو أفضل باضطراب نفسي آخر مثل اضطراب الوساوس القهرية ، أو اضطراب انضغاط مابعد الصدمة ، والخوف الاجتماعي ، اضطراب الهلع المصحوب بفوبيا الأماكن المفتوحة ، أو فوبيا الأماكن المفتوحة بدون تاريخ مرضي لاضطراب الهلع . حدد النمط ( الأنماط المتمايزة له ) : - فوبيا الحيوانات : يبدأ هذا النمط الفرعي عموما في مرحلة الطفولة . - فوبيا البيئة الطبيعية : يبدأ هذا النمط الفرعي عموما في مرحلة الطفولة .

فوبيا الدم أو الحقن أو الجروح أو الاصابات :
نمط موقفي : إذا كان الخوف يحدث بسبب محدد مثل وسائل النقل ( المواصلات) العامة ، أو الأنفاق ، الكباري أو الجسور أو المصاعد أو ركوب الطائرات ، او قيادة السيارات أو الأماكن المغلقة . ويبدو أن هذا النمط الفرعي يشبه اضطراب الهلع مع فوبيا الأماكن المفتوحة من حيث نسبة انتشاره بين الجنسين ، ونمط انتشاره في الأسر ، والسن الذي يبدأ حدوثه فيه . - نمط آخر : إذا كان الخوف يحدث بسبب مثيرات أخري ، ربما تتضمن هذه المثيرات الخوف أو التجنب للمواقف التي يحتمل أن تؤدي إلي الاختناق أو القيء أو التقاط العدوي بأمراض ، فوبيا الفراغ . اسبابه : تفسر الفوبيا من خلال ثلاثة نماذج هي : النموذج الحيوي (الوراثى): طبقا له فإن العوامل الوراثية تهيؤنا لتطور الفوبيا لدينا . حيث وجدت الأبحاث المقارنة بين التوائم المتطابقة أكثر تشابها في مقاييس التعبير الانفعالي والخجل والخوف بنفس درجة التشابه في مقاييس ضغط الدم . لقد هيأتنا نشأتنا السابقة لكي نخاف من الأشياء والمواقف التي كانت مرتبطة في وقت من الأوقات لدينا بالخطر ، فتعلمنا الخوف منها وتجنبها بغرض المحافظة علي الذات وبقاء النوع وهو ما أصبح بلا شك سببا في استعدادنا للخوف من الدم والثعابين أكثر من خوفنا

من المنازل والأزهار ، ما إذا كان ذلك إرثا بيولوجيا أم أنه شكل من أشكال التعلم الثقافي .
ب – النموذج السيكودينامي : يتخذ النموذج السيكودينامي وجهة نظر مختلفة في تفسير الفوبيا ، هي طريقة لنقل القلق العصابي من داخل النفس وبطريقة لا شعورية إلي مصدر خارجي أو موقف معين . وقد أخذت بعض الانتقادات علي هذا النموذج منها : أن الأدلة المدعمة للنموذج مقصورة علي دراسة الحالات الإكلينيكية ، ونظرا لأن دراسات الحالة تتصف بدرجة مرتفعة من الذاتية ( عدم الموضوعية ) لذلك فإن عددا من التفسيرات يمكن أن تكون مقبولة لكل من السيكوديناميين أو غيرهم علي السواء . أن النموذج السيكودينامي يتنبأ بأن العلاج لن يكون فعالا إذا لم يسفر عن الكشف عن صراعات وإحباطات الطفولة المسببة للاضطرابات وخلال العلاج فإن التعبيرات الظاهرة للاضطراب قد تستبعد وقد تحل محلها أعراض أخري مثل ميكانزمات الدفاع . ج – النموذج المعرفي السلوكي : طبقا للنموذج السلوكي المعرفي فإن المرضي بفوبيا محددة قد ارتبطت المخاوف لديهم بمواقف أو أشياء أو أحداث مهددة ، وهذه الارتباط المخيف يمكن أن يتم تعلمه عن

طريق الارتباط الكلاسيكي عندما يرتبط الشيء أو الموقف بأحداث مثيرة ، فالأم التي تحكي لطفلها قصة مخيفة كل ليلة قبل النوم في الظلام سوف تكسبه بذلك الخوف من الظلام ، كما يمكن أن يكتسب الخوف عن طريق التعلم بالملاحظة في نظرية باندورا بالتعلم بالملاحظة ، فالأم التي تظهر خوفها من الكلاب أمام طفلها سوف تنقل هذا الخوف إليه عن طريق النمذجة . وقد نجح كل من دولار وميلر في اثبات أن العديد من مظاهر الخوف والقلق وغيرهما من مظاهر العصاب متعلمة وانها تكتب في اللاشعور إذا اكتسبت قبل تعلم اللغة بشكل خاص . ويوجد مفهومين أساسيين لشرح الفوبيا وردود الأفعال الأخرى للقلق هما : أ – القدرة علي الضبط : فكلما كان لدينا شعور أفضل بالقدرة والسيطرة علي الاحداث المنفرة كلما كان ذلك مدعاة لخفض مستوي القلق لدينا . ب – فعالية الذات : وتعرف بأنها الوعي والثقة إزاء ما يحدث في حياتنا ، إن زيادة شعورنا بفاعلية الذات يعني نقص حساسيتنا نحو تطور ردود أفعالنا للمخاوف المرضية كاستجابة للخبرات الصادمة ، وخير مثال على ذلك إحدى التجارب التي قامت بها مينكا وآخرون علي صغار القردة . العلاج : يمثل العلاج السلوكي أكثر طرق العلاج فعالية للمخاوف المرضية النوعية ، حيث يعد التعريض أحد أهم هذه الفنيات ، غير أن معظم الدراسات أكدت أن كمية التعريض أثناء العلاج لا تعد منبأ لنتائجه وتقترح هذه الدراسات أن فنية التعرض تعد فعالة لأنها تزيد من فعالية الذات المدركة لدي المريض .

يمكننا علي سبيل المثال التعلم من خلال الملاحظة كيف نواجه أحداث الحياة التي نخافها إلي حد ما ، الأشخاص ذوي المستوي المرتفع من فعالية الذات يمكن أن يكونوا نماذج سلوكية جيدة في هذا الإطار . التدريب علي الاسترخاء والتخلص التدريجي والمنظم من الحساسية والغمر أو إعادة البناء المعرفي للمريض من خلال إبراز اللاعقلانية .

الخوف الاجتماعي : أعراضه :
يتجنب مرضي الخوف الاجتماعي المواقف الاجتماعية المختلفة لأنهم يخشون الذلل والارتباك ، وربما يخشون حتي نظرة الآخرين لهم ، وربما تكون الفوبيا محددة مثل الخوف من الحديث أمام حشد من الناس أو قد تكون عامة تتضمن كل المواقف الاجتماعية وفي الحالات الحادة من الخوف الاجتماعي لا يستطيع الشخص المغامرة أو التجرؤ بالحديث أمام الآخرين بل إن مجرد التفكير في عمل ذلك ربما يشله من شدة الخوف .وتشمل الأعراض سرعة ضربات القلب ، وزيادة ضغط الدم والارتجاف والعرق وسرعة التنفس مما يدل علي إثارة الجهاز العصبي اللاإرادي . المعايير التشخيصية للخوف الاجتماعي : أ- خوف واضح ومستمر من واحدة أو أكثر من المواقف الاجتماعية أو مواقف الأداء يتعرض فيها الشخص لوجود أشخاص غير مألوفين له أو إمكانية إمعان النظر فيه من قبل الآخرين ، يخاف الفرد من أنه قد يتصرف فيها بطريقة قد تكون مخزية أو مربكة ( أو تتضح عليه أعراض القلق ) .

ب – يولد التعرض للموقف الاجتماعي المخيف القلق بشكل دائم تقريبا ، وقد يأخذ هذا القلق شكل نوبة هلع مرتبطة بموقف أو متوقفة عليه . ج – يعرف الشخص أن الخوف مبالغ فيه أو غير منطقي ( ربما تكون هذه الخاصية غائبة في الأطفال ) . د – يتم تجنب المواقف الاجتماعية أو مواقف الأداء المخيفة أو تحملها بشكل ما مع مزيد من القلق أو الأسي النفسي . هـ - يعوق التجنب أو التوقعات المقلقة أو الأسي النفسي في الموقف بوضوح المهام الحياتية الروتينية المعتادة للشخص ، والمهام المهنية ( أو الأكاديمية) أو أنشطته أو علاقاته الاجتماعية أو يعاني من وجود أسي نفسي واضح حول ما ينتابه من مخاوف مرضية . و – في الأشخاص دون الثامنة عشرة يكون الاستمرار ( دوام الأعراض ) ستة أشهر علي الأقل . ز – لا يرجع الخوف أو التجنب إلي التأثيرات الفسيولوجية المباشرة . ح - في حالة وجود حالة طبية عامة أو اضطراب نفسي آخر فإن الخوف في المعيار (أ) يكون غير مرتبط به( كأن يكون الخوف ليس راجعا إلي اللجلجة أو إلي الارتعاش ( أو الارتجاف) في مرض باركنسون، أو إلي عرض سلوكي شاذ للأكل في فقدان الشهية العصبي أو الشره العصبي حدد ما إذا كانت المخاوف معممة .إذاكان الخوف يتضمن معظم المواقف الاجتماعية . ملاجظة : يجب أن يوضع في الاعتبار أيضا إضافة تشخيص اضطراب الشخصية التجنبية

نسبة الانتشار والاضطرابات المصاحبة : يري نايرز وآخرون أن مرضي الخواف الاجتماعي يمثلون ما بين1.2– 2.2% من أجمالي سكان أمريكا كما انها أكثر انتشاراً بين الإناث عن الذكور ، وبين العزاب عن المتزوجين وبين منخفضي المستويات التعليمية عن مرتفعي المستوى ، وغالبا ما تحدث في الطفولة المبكرة أو المراهقة . الفرق بين الخوف الاجتماعي ، والخجل ، والشعور بالذات : يري البعض أن القلق الاجتماعي يقع في أقصي الطرف لخط متدرج يقع الخجل في منتصفه والكفاءة الاجتماعية علي الطرف المقابل أي إن الفرق بينهما فرق في الدرجة أكثر من كونه فرقا في النوع ، وكلاهما يعد رغم ذلك سلوكا مضطربا في حين تدل (الكفاءة الاجتماعية )علي السواء . ويري فريق ثالث أن هناك فروقاً نوعية وكمية معاً أن دليل التشخيص الإحصائي يميز اصطلاحيا بين قلق الأداء ومرحلة الخوف أو درجته ، والخجل علي أنهما مشاعر تجنبيه تظهر في المواقف الاجتماعية التي تتضمن أشخاصا غير مألوفين إلا أنه ينصح بعدم تشخيصها بأنها فوبيا اجتماعية ما لم يؤد هذا القلق إلى توتر ملحوظ.

الأسباب :ـ توجد بعض الأدلة والنتائج المدعمة للنموذج البيولوجي القائل بأثر العوامل الوراثية والجسمية في الفوبيا الاجتماعية حيث أوضحت الدراسات التي تمت علي أشخاص يعانون هذا الاضطراب من أن الاستعداد الوراثي لتطوير المرض تكون واضحة في أسرهم . كما يؤيد أنصار المدرسة السيكو دينامية وجود عوامل لاشعورية للفوبيا الاجتماعية فالمخاوف الاجتماعية هي تحول للقلق الداخلي إلي قلق خارجي باستخدام ميكانزيم الإزاحة علي نوع معين من المواقف أو علي فئة محدودة من الأشخاص كالغرباء وذوي السلطة وغير ذلك . في حين يفسرها أنصار المدرسة السلوكية والمعرفية بنفس الطريقة التي تم بها تفسير المخاوف النوعية من أن الخواف الاجتماعي يرجع إلي عوامل الارتباط الشرطي الكلاسيكي أو الإجرائي أو للتعلم بالملاحظة .

العلاج : يعد العلاج السلوكي المعرفي ذا تأثير جيد في خفض المخاوف الاجتماعية ومن أمثلة الدراسات التي أكدت ذلك دراسة باتلر ورفاقه التي قارنوا فيها بين مجموعتين تجريبيتين أو أخري ضابطة عولجت إحدي المجموعتين التجربييتين بالتعريض أما الأخري فقد عولجت بالتعريض المقترن بالاسترخاء وإعادة البناء المعرفي .وذلك باستخدام التعريض المتدرج وتكليفها بالوجبات المنزلية ومهام (كالتسوق- ورمي القمامة خارج المنزل) .ووجد أن بهذه الطريقة تحسنت الحالة وإلتحقت بالدراسة في إحدى الكليات. زيادة فهم النفس والاستبصار بها وتنمية اهتمامات الفرد الخجول إلي ما هو خارج الذات وتنمية القدرة علي التفاعل الاجتماعي وذلك من خلال الالتزام بالعبادات والأخلاق الحسني ومحاسبة النفس وإفشاء السلام وطلب العلم وأداء حقوق الله سبحانه وتعالي والموازنة بين حقوق الذات وحقوق الآخرين . وتسهم المزاوجة بين العلاج الدوائي والنفسي وخاصة العلاج المعرفي في تحسن سريع ومستمر للاضطراب .

اضطراب القلق العام المعمم
أعراضه : وجود قلق غير واقعي أو زائد أو انشغال وتوقع للشر أو الخطر حول مجالين علي الأقل من مجالات الحياة مثل الانشغال بما يمكن أن ينتظر أحد الأبناء من سوء حظ ، والانشغال بالأمور المالية بدون سبب . ويمكن تقسيم الأعراض إلي ثلاثة أنواع هي: أعراض التوتر الحركي ( كالارتعاش والتوتر العضلي ، وانتفاض الجسد ). 2- أعراض اضطراب نشاط الجهاز العصبي اللاإرادي ( كالنهجان ، وخفقان القلب وتصبب العرق وبرودة اليدين ، وجفاف الحلق ، والغثيان ، وكثرة التبول .. غيرها) 3- أعراض فرط الانتباه كالأرق وصعوبة التركيز . المعايير التشخيصية للقلق العام : أهم معاييره التشخيصية : قلق وانشغال زائدان ( توقع مكروه ) ، يحدث في معظم الأيام لمدة ستة أشهر علي الأقل حول عدد من الأحداث أو الأنشطة ( مثل العمل أو الأداء المدرسي ) يجد الشخص صعوبة في السيطرة علي انشغالاته . يصاحب القلق والانشغال بثلاثة ( أو أكثر ) من الأعراض الستة التالية .

ملحوظة : يكتفي ببند واحد بالنسبة للأطفال .
عدم استقرار أو شعور بالأثارة أو النرفزة . سهولة الإحساس بالتعب . صعوبة التركيز أو الاستيعاب . حدة الطبع . توتر عضلي . اضطراب النوم . د- لا يقتصر تركيز القلق والانشغال علي ملامح أحد اضطرابات المحور (1) ، علي سبيل المثال ، القلق أو الانشغال ليس خوف من حدوث نوبة هلع ( كما في اضطراب الهلع ) . أومن الارتباك وسط جمهور ( كما في المخاوف الاجتماعية ) أو من التلوث ( كما في اضطراب الوساوس القهرية ) ، أو من الابتعاد عن المنزل أو أقاربه المباشرين ( كما في اضطراب قلق الانفصال ) ، أو من فقدان وزنه ( كما في حالة فقدان الشهية العصبي ) ،أو من حدوث شكاوي جسدية متعددة ( كما في اضطراب التبدين ) ،أو من حدوث مرض خطير( كما في اضطراب توهم المرض ) ولا يحدث القلق والانشغال علي وجه التحديد اثناء اضطراب انضغاط ما بعد الصدمة ه – يؤدي القلق أو الانشغال أو الأعراض البدنية إلي أسي نفسي ذات دلالة إكلينيكة أو قصور في الأداء الاجتماعية أو المهني أو غيرهما من المجالات الوظيفية الهامة .

و – لا يرجع الاضطراب إلي التأثيرات الفسيولوجية المباشرة لمادة ( مثل : عقار يساء استخدامه ، أو علاج طبي ) ، أو لحالة طبية عامة ، ولا يحدث علي وجه التحديد أثناء اضطراب مزاج ، أو اضطراب ذهاني ، أو اضطراب نمائي شامل . ويتضمن القلق المعمم قلق الأطفال والمراهقين الذي يتركز الانشغال والهم لديهم حول الأداء المدرسي والرياضي والاجتماعي ، كما يتضمن ما يطلق عليه بالقلق الطواف أو القلق الذي لا يرتبط بأي مثيرات موقفيه خاصة . نسبة الانتشار والاضطرابات المصاحبة : يمثل مرضي القلق المعمم نسبة تتراوح بين % من المترددين علي العيادات الخارجية ، في حين تبلغ نسبة مرضي القلق المنومين بالمستشفيات حوالي 10% ، وتوضح الدراسات أن 25% من الأصحاء قد خبروا القلق في يوم ما من حياتهم . وعلي الرغم من أن اضطراب القلق المعمم أكثر شيوعا من اضطراب الهلع إلا أن الهلع يبدوا أكثر تكرارا من القلق ويرجع ذلك إلي أن مرضي القلق المعمم لا يسعون للعلاج النفسي أو السيكاتري مالم تصبح الأعراض الجسمية المصاحبة للمرض حادة ومؤلمة ، أي أن الأعراض الجسمية هي التي تعبئ انزعاجهم وسعيهم نحو العلاج .

الأسباب : وجد نويز وآخرون نسبة تكرار عالية لاضطراب القلق المعمم بين الاشخاص الذين تربطهم معا صلة قربي مقارنة بالاضطرابات الأخري كاضطراب الهلع والأجورافوبيا ، كما توضح الأبحاث التي تمت علي التوائم المتماثلة والمتشابهة الذين ينحدرون من أباء لديهم قلق معمم ، وتقدر الدراسات التي تناولت الأساس البيولوجي للقلق المعمم أن نسبة إسهام العوامل الوراثية يتراوح بين 19 – 30 % . العلاج : يعد العلاج الطبي أكثر طرق العلاج شيوعا لمرضي القلق المعمم وعادة ما يشتمل علي مضادات القلق مثل الليبريوم والفاليوم والزانكس ، وتسهم هذه الأدوية في خفض اضطرابات القلق لمدة قصيرة تتراوح بين أسبوع أو أسبوعين ، كما أن استخدامها لمدة طويلة يضعف تأثيرها أو فعاليتها كما أن الزانكس يسبب الإدمان أو التعود عليه ، والعديد من الأفراد يشعرون بقلق حاد إذا حاولوا التوقف عن تعاطيه . ويعد العلاج السلوكي المعرفي المقترن بالتدريب علي الاسترخاء عاملاً فعالا في اختزال التوتر مباشرة ، حيث تساعد عملية إعادة البناء المعرفي المريض علي تحديد واستبدال أفكاره المنوهة المشوهة والمضطربة المؤدية لهذا الاضطراب إلي بناء معرفي جديد أكثر واقعية . كما أن المزاوجة بين العلاج المعرفي والطبي غالبا ما تكون أكثر فعالية من أيا منهما بمفردة في خفض الاختلالات النفسية والفسيولوجية المصاحبة للقلق المعمم .

اضطراب ضغوط ما بعد الصدمات :
أعراضها : المشاركة في الحرب أو التعرض للكوارث الجماعية كالزلازل والفيضانات وحوادث السيارات والطائرات وغيرها . حيث يؤدي التعرض لهذه الأحداث إلي مشاعر من الفزع والرعب ويطلق عليه سابقا عصاب الصدمة ، وقد تكون الخبرة الصادمة قاصرة علي شخص واحد كما في حالات الاغتصاب والسرقة بالإكراه . المعايير التشخيصية لضغوط ما بعد الصدمة : تعرض الشخص لحدث صادم (مؤلم ) يتضمن كلا مما يأتي :ـ عايش أو شاهد أو واجه الشخص حدثاً أو أحداثاً اشتملت علي موت أو إصابة خطيرة فعليا أو تهديد لسلامته الجسدية أو للآخرين . اشتملت استجابة الشخص علي خوف أو عجز أو رعب شديد . ملحوظة : قد يكون التعبير عن ذلك في الأطفال من خلال سلوك غير منظم أو متهيج . ب- تستمر إعادة معايشته الحدث الصادم بواحدة ( أو أكثر ) من الطرق الآتية :ـ

ذكريات مؤلمة متكررة ومقحمة للحدث تشمل علي صور عقلية أو أفكار أو إدراكات حسية ملحوظة : يتم التعبير عنها في الأطفال الصغار في صورة لعب متكرر يتضمن موضوعات أو عناصر من الصدمة . أحلام مؤلمة متكررة عن الحدث الصادم ملحوظة : في الأطفال قد تكون هناك أحلام مفزعة دون محتوي يمكن تميزه . التصرف أو الإحساس كما لو كان الحدث الصادم يتكرر ( يشمل علي إحساس بإعادة معايشة الخبرة ، أو خداعات أو هلاوس ملحوظة : في الأطفال الصغار قد يحدث إعادة تمثيل لصدمة معينة . أسي نفسي شديد عند التعرض لأي علامات داخلية أو خارجية ترمز إلي الحدث الصادم أو تشبه جانباً منه . رد فعل فسيولوجي عند التعرض لأي علامات داخلية أو خارجية ترمز إلي الحدث الصادم أو تشبه جانباً منه . ج- تجنب مستمر للمثيرات المرتبطة بالصدمة وتبلد في الاستجابات عموماً ( لم يكن موجودا قبل الصدمة ) كما يستدل علي ذلك بثلاثة ( أو أكثر ) مما يلي :

محاولات لتجنب الأفكار أو المشاعر أو الأحاديث المرتبطة بالصدمة .
محاولات لتجنب الأنشطة أو الأماكن أو الناس التي تثير ذكريات الصدمة . عدم القدرة علي استرجاع جانب هام من الصدمة . تناقص واضح في الاهتمامات أو المشاركة في أنشطة هامة . مشاعر بالانفصال أو الغربة عن الآخرين . نقص المدي العاطفي ( مثلا : غير قادر علي الإحساس بمشاعر الحب ) . إحساس أن المستقبل محدود المدي ( مثلاً : لا يتوقع أن يكون له مهنة أو حياة زواجية أو أطفال أو دور طبيعي في الحياة ) . د- أعراض دائمة للاستثارة المتزايدة ( لم توجد قبل الصدمة ) كما يستدل عليها باثنين ( أو أكثر ) مما يلي : صعوبة الدخول إلي النوم أو الاستمرار فيه . حدة الطباع أو نوبات شديدة من الغضب . صعوبة التركيز . اليقظة الزائدة ( فرط الحذر ) استجابة ترويع زائدة ( مبالغ فيها )

ه - يدوم الاضطراب ( الأعراض في ب ، ج ، د ) أكثر من شهر
ه - يدوم الاضطراب ( الأعراض في ب ، ج ، د ) أكثر من شهر . و- يسبب الاضطراب أسي ذا دلالة إكلينيكية أو قصور في الأداء الاجتماعي أو المهني ، وغيرها من المجالات الوظيفية العامة . حدد ما إذا كان : حادا : إذا كانت مدة الأعراض أقل من ثلاثة أشهر . مزمنا : إذا كانت مدة الأعراض ثلاثة أشهر فأكثر . ذا بداية متأخرة : إذا كانت بداية الأعراض بعد وقوع الحدث الضاغط بستة أشهر علي الأقل . ملحوظة : لا تتضمن هذه المعايير كل من فقد الذاكرة وتشتت الهوية رغم أنها أعراض شائعة الظهور في ضغوط ما يعد الصدمات .

علامات الاضطراب في الأطفال : في المعتاد أن الطفل الذي يعاني من اضطراب انضغاط ما بعد الصدمة تنتابه حالة خرس أو يرفض مناقشة الحادث الذي وقع له ، وينبغي ألا يختلط ذلك مع عدم القدرة علي تذكر ما حدث ، وفي الأطفال الصغار فإن الأحلام المؤلمة الخاصة بالحادث قد تتحول في ظرف عدة أسابيع إلي أحلام مفزعة عامة يتضح فيها تهديدات للذات أو للآخرين ، ولا يوجد لدي الأطفال الإحساس بأنه تتكرر عليهم خبرات معايشة الماضي حيث تكون خبرة الحادث مرة أخري في صورة تصرفات الطفل أثناء الألعاب المتكررة ، ومن الصعب أن يقرر الأطفال بأنفسهم علامات نقص الاهتمام بالأنشطة الهامة وكذلك نقص الاستجابة العاطفية وإنما يجب تقدير هذه الجوانب عن طريق الآباء والمدرسين ، وغيرهم ممن يلاحظون تصرفات الطفل ، كما أن بعض الأطفال الذين يحدث لهم اضطراب انضغاط ما بعد الحوادث الصدمية يلاحظ عليهم تغير ملحوظ في التوجه نحو المستقبل ، كما تظهر عليهم أعراض بدنية متنوعة مثل آلام المعدة والصداع بالإضافة إلي أعراض الاستثارة الزائدة .

فترات الانتشار والاضطرابات المصاحبة :
في الحروب : حيث تتضمن الحرب القتال وجها لوجه أو القصف بالقنابل أو الصواريخ أو التعذيب أو التنكيل . الكوارث الطبيعية : مثل الزلازل ، والفيضانات والبراكين . الكوارث التي من صنع الإنسان : مثل تحطم الطائرات وغرق السفن والانفجارات النووية وحوادث السيارات . الاعتداءات وجرائم العنف : مثل الاغتصاب والسرقة بالإكراه ، والإرهاب . يمكن أن تحدث ضغوط ما بعد الصدمة في أي عمر بما في ذلك مرحلة الطفولة ، ويمكن أن تظهر الأعراض بعد الحدث الصادم مباشرة أو بعد شهر أو سنة ويشعر الفرد بقصور في الجوانب الوظيفية والبيولوجية واختلال سلوكي وسيكولوجي وإن كانت محاولات الانتحار والانتحار الفعلي غير متكررة . وغالبا ما تكون حالات انضغاط ما بعد الصدمة أكثر عرضة لمخاطر الأنواع الأخري من القلق والاكتئاب والانتحار ، واضطرابات الصورة الجسمية ، وإدمان المخدرات أو سوء استعمالها .

الأسباب : *التعرض لحادث مؤلم : شرطاً ضروريا لحدوث انضغاط ما بعد الصدمة ، ولكن شرط غير كافه بذاته . *فليس بالضرورة أن كل من يتعرض لحدث مؤلم تظهر عليه أعراض الاضطراب ، فإن القلة وليس الأغلبية هم الذين يمكن أن يصابوا بضغوط ما بعد الصدمات . * العوامل الوراثية : ترتبط بقوة بجميع أعراض الاضطراب ، التوائم الأخوية والمتماثلة ، فالعوامل الوراثية توجد الاستعداد أو الأهبة للإصابة بضغوط ما بعد الصدمة . كلما كانت العوامل الوراثية أقل خطورة كانت الأحداث أقل أثرا . * الصدمات القوية : يمكن أن تسبب الأعراض حتي لو لم يكن تأثير العوامل الوراثية مرتفعا ، فالعلاقة إذن بين العوامل الوراثية والأحداث الصادمة علاقة تفاضل وتكامل بمعني أنه لا بد أن يكون احدهما قوي التأثير علي الأقل لكي تظهر الأعراض . * أسباب بيولوجية : ولقد بينت الأبحاث الحديثة أن انضغاط ما بعد الصدمة له أسبابا بيولوجية . *تفاعل العوامل النفسية والاجتماعية مع العوامل البيولوجية والوراثية فالأشخاص الذين يعانون من أمراض عضوية مختلفة هم أكثر الناس عرضة لضغوط ما بعد الصدمة

*الأطفال الذين يتعرضون لأحداث قاسية أو مريرة في طفولتهم , أكثر عرضة لضغوط ما بعد الصدمة أو بعض من أعراضها أكثر من الأطفال الذين لم يتعرضوا لمثل هذه المشاكل في طفولتهم . الأفراد الذين ينحدرون من أسر لها تاريخ من المشاكل السيكايترية ( النفسية ) أكثر عرضة للإصابة بضغوط ما بعد الصدمة في حالة تعرضهم للعدوان أو المواجهة العسكرية مع العدو أكثر من الآخرين الذين ينحدرون من أسر سوية ، وعلي الجانب الإيجابي تلعب المساندة الاجتماعية وجحيم شبكة العلاقات الاجتماعية للفرد سواء في الأسرة أو بين الأصدقاء دورا قوياً لتقليل الفرصة لوقوع الفرد فريسة لهذا الاضطراب يمكن تلخيص العوامل المؤدية لهذا الاضطراب في العوامل البيولوجية ، والنفسية والاجتماعية دون أن نغفل التأثير المتبادل لهذه العوامل : 1- العوامل البيولوجية : تعد العوامل الوراثية مسئولة عن ثلث نسبة التباين لأعراض انضغاط ما بعد الصدمة هرمونات الغدد الصماء يمكن أن تؤدي إلي تغيرات لا يمكن تفاديها في ميكانزمات المخ . الإفراط الزائد لأفيونات المخ .

2- العوامل النفسية : ترتبط شدة أو قوة الحدث أو الألم مباشرة بالاضطراب . الأشخاص الذين تعرضوا لأحداث مؤلمة ، ولهم تاريخ سابق من المشاكل النفسية يكونون أكثر عرضة للإصابة بإنضغاط ما بعد الصدمة . إحساس الشخص بالمسئولية عن الحدث قد يكون أكثر خطورة عليه من الحدث ذاته . 3- العوامل الاجتماعية : تزيد العوامل الاجتماعية في فرصة التعرض للأحداث الضاغطة ( مثل العيش وسط المدن حيث يشيع وجود العنف ) . قد تزيد ظروف معينة من خطورة الأحداث الضاغطة ( مثل المشاركة في المعارك العسكرية ) . تسهم العوامل الاجتماعية في تحديد ما إذا كانت أعراض انضغاط ما بعد الصدمة من النوع الدائم أو المؤقت تبعاً لشدة أو درجة الحدث ، وحجم الشبكة الاجتماعية من الأسرة والأصدقاء المساندة أو المدعمة وقت الحدث

العلاج : نوصي عادة باستخدام العلاجات الدوائية كعلاج مكمل أو ملحق بالعلاج السيكولوجي . ومن طرق العلاج السلوكي المعرفي تستخدم فنية التعريض التخيلي ، وثبت أنها طريقة فعالة في علاج هذا الاضطراب علي الرغم من قلة الدراسات التي استخدمتها . كما أن المزاوجة بين العلاج السيكودينامي والسلوكي / المعرفي قد حققت نتائج ايجابية . كما يمكن استخدام فنيات أخري تقوم علي المساعدة الذاتية للأشخاص المصابين بضغوط ما بعد الصدمة وبعد نوعاً من المساندة العلاجية حيث تشارك مجموعات من الأفراد في مناقشات غير رسمية حول المشكلة مما يساعد علي زيادة فهم المريض لمشكلته وزيادة ثقته بنفسه ، وقد أكدت العديد من الدراسات أن الأشخاص الذين يتعرضون للكوارث والاغتصاب وغيرها من الأحداث الضاغطة يحققون تحسنا في حالتهم الصحية عندما يخبرون الآخرين بمعاناتهم الذاتية .

اضطراب الوساوس القهرية
الخاصية الرئيسية لهذا الاضطراب هو انقياد المريض دون وعي ودون إرادة فعلية للتفكير في أشياء معينة ( وساوس ) أو ممارسة سلوكيات ( أفعال قهرية ) المرة تلو الأخرى في محاولة منهم لتخفيف وطأة الاضطراب أو القلق ، أي تمتلكهم أفكار غريبة تستحوذ علي ذهنهم ولا يستطيعون التخلص منها والشعور والإلزام أو الإجبار علي التصرف . وقد تكون الأعراض شديدة بدرجة كافيه لتحدث ألماً نفسياً واضحاً , كما أنها تستهلك الوقت أو تشوش علي النظام المعتاد للفرد أو علي أدائه الوظيفي أو انشطته وعلاقاته الاجتماعية مع الآخرين . المعايير التشخيصية لاضطراب الوساوس القهرية : إما وساوس أو أفعال قهرية : الوساوس كما تعرف بواسطة (1)(2)(3)(4) : أفكار أو اندفاعات أو صور عقلية يخبرها الفرد في بعض الأوقات أثناء الاختلال ، تبدو مقحمة وغير مناسبة وتسبب قلقا أو أسي نفسيا واضحا . لا تعد الأفكار أو الاندفاعات أو الصور العقلية مجرد انشغال زائد بمشكلات الحياة الواقعية . يحاول الشخص تجاهل أو قمع مثل هذه الأفكار ، أو الاندفاعات ، أو الصور العقلية أو إبطالها ( تحييدها ) ببعض الأفكار أو الأفعال الأخرى . يعرف الشخص أن الأفكار ، أو الاندفاعات أو الصور العقلية هي نتاج وساوسه العقلية ( أو تفكيره ) وليست مفروضة عليه من خارجه كما في إقحام الأفكار .

الأفعال القهرية ( القسرية ) كما تعرف بواسطة (1) (2)
سلوكيات متكررة ( مثل : غسيل الأيدي ، الترتيب ، الفحص ) أو أفعال عقلية ( مثل : العد ، ترديد كلمات في الصمت ) ويشعر الشخص أنه منقاد لأدائها كاستجابة لوساوسه ، أو طبقا لقواعد يجب تطبيقها بصرامة ( حرفيا) . تهدف هذه السلوكيات أو الأفعال العقلية إلي منع حدوث – أو الحد من – الأسي النفسي ، أو منع حادث أو موقف مفزع . ب- يدرك الشخص عند نقطة ما أثناء سير الاضطراب أن الوساوس أو الأفعال القهرية زائدة ( مبالغ فيها ) أو غير منطقية . ملاحظة : لا ينطبق ذلك علي الأطفال . تسبب الوساوس أو الأفعال القهرية أسي نفسي ملحوظ ، وتستهلك وقتا كبيرا ( أكثر من ساعة يوميا ) أو تعيق بوضوح نمط الحياة المعتاد للشخص أو المهام المهنية ( او الأكاديمية ) أو أنشطته أو علاقاته الاجتماعية المعتادة . إذا وجد اضطراب آخر من اضطرابات المحور الأول Axis 1 فإن محتوي الوساوس أو الأفعال القهرية لا تقتصر عليها ( مثل : الانشغال بالطعام في وجود أحد اضطرابات الأكل ، أو نزع الشعر في وجود هوس نزع الشعر أو الانشغال بالمظهر الخارجي في وجود اضطراب التشوه الوهمي للجسم ،

أو الانشغال بالعقاقير في وجود اضطراب استخدام المواد المخدرة ، أو الانشغال بالإصابة بأمراض خطيرة في وجود توهم المرض ، أو الانشغال بالدفعات ، أو الخيالات الجنسية في وجود اضطراب الشذوذ الجنسي ، أو اجترار الشعور بالذنب في وجود اضطراب الاكتئاب الأساسي . لا يرجع الاضطراب إلي التأثير الفسيولوجي المباشر لمادة ( مثل : سوء استخدام عقار ، علاج طبي ) أو حالة طبية عامة . حدد ما أذا كان : مصحوبا باستبصار ضعيف إذا كان الشخص غير مدرك معظم الوقت أثناء النوبة الحالية ، أن وساوسه وأفعاله القهرية زائدة أو غير معقولة . إن أكثر الأشياء شيوعا في استحواذها علي هؤلاء المرضي تتعلق بموضوعات كالعدوان ، والقذارة ، والتلوث ، والجنس ، والعقيدة ، والشك . ويختلف الاستحواذ عن الانشغال الذي يصيبنا جميعا من وقت لآخر لأن الأفكار الوسواسية قد تدور حول أمور تافهة وقد تكون في غاية الأهمية . وتحاول الشخصية الوسواسية جاهدة السيطرة علي أفكارها أو إنكارها وقمعها أو إخمادها ، ولكن دون جدوي ، أو الانتقال من الفكرة القائمة إلي فكرة أخري علي الرغم من الفشل في الخلاص من هذه الأفكار في معظم الأحوال . وتعرف هذه الأفكار غير المرغوبة وغير المقبولة بالأفكار المتعارضة للأنا .

وأهم ما يميز الوساوس القهرية عن الضلالات أو الأوهام الذهانية أمران :ـ
أن المريض يعي تماما ويعرف أن هذه الأفكار هي نتاج عقله أو تفكيره ويحاول بكل جهده مقاومته والتخلص منها . أن المريض يدرك أن هذه الأفكار غريبة وغير منطقية وهذا ما لا يدركه مريض الذهان في أوهامه أو ضلالاته . أما النوعان الشائعان من السلوك القهري فهما النظافة والاختبار ( التحقق ) من أمثلة النمط الأول الإفراط غير المبرر في غسل الأيدي أو الاستحمام أو تطهير الأيدي بعد مصافحة الآخرين أو الاهتمام المبالغ فيه بنظافة وترتيب الملبس والمكان . أما النمط الثاني فيتمثل في ذلك الشخص الذي يفرط في التحقق من غلق الأبواب والأقفال عند مغادرة المنزل أو قبل النوم ليلا . ومن أمثلة السلوكيات القهرية الكامنة أو المستترة الاستراتيجيات العقلية المتمثلة في الأفكار الجيدة أو استحضار صورة خيالية لتحييد أثر الصور أو التخيلات المسببة للتوتر . وهو ما يعرف باستحواذ الأفكار والخيالات . العديد من مرضي الوساوس القهرية يدركون أن سلوكهم غير منطقي أو مبالغ فيه إلا أنهم لا يجنحون إلي تبريره ، فالأفراط في غسل الأيدي أو تطهيرها قد يبرر علي أنه

سلوك إجرائي للوقاية من المرض
سلوك إجرائي للوقاية من المرض . وقد وصفها الإصدار الثالث المعدل من الدليل التشخيص الإحصائي للاضطرابات النفسية بأنها فكرة مبالغ في تقديرها ، في حين يؤكد الإصدار الرابع DSM.1V علي صورة معرفة مدي منطقية الاضطراب لدي المريض فإذا ذكر أنها منطقية فيحدد في التشخيص أن المريض لديه قصور في الاستبصار . نسبة الانتشار والاضطرابات المصاحبة : تتابين الإحصاءات الموضحة لنسبة انتشار المرض ولكن أغلبها يؤكد أن معدله علي مدار الحياة لا تتجاوز 2.5% وتتراوح النسبة في عام واحد بين % . . ويبدأ الاضطراب عادة في مرحلة المراهقة أو الرشد المبكر وربما يبدأ في الطفولة وغالبا ما يصيب الرجال في سن مبكرة عن النساء ( بين 6-15 سنة بالنسبة للذكور ، وبين سنة بالنسبة للإناث ) ، ويصيب الاضطراب كل من الذكور والإناث بمعدلات متساوية أو بمعدل متساوية أو بمعدل أكبر بين الذكور . وقد يصاحب اضطراب الوساوس القهرية باضطرابات أخري كالاكتئاب الأساسي أو إدمان المخدرات لزيادة تحمل أثر المواقف الضاغطة أو للهروب منها أو أحد اضطرابات الصورة الجسمية مثل توهم المرض لجذب عطف الآخرين ، أو فوبيا الأماكن العامة والفوبيا الاجتماعية ، فالشخص الذي يعاني من وساوس حول القذارة قد يتجنب مصافحة الآخرين باليد أو الجلوس معهم جنبا إلي جنب .

الأسباب : النموذج البيولوجي : أقارب الدرجة الأولي يعانون من معدل مرتفع للاضطرابات الذهانية علي مدار الحياة ومعدل أعلي الاكتئاب والقلق المعمم ، وتوضح هذه النتائج ما يعرف باسم التأهب لاضطراب القلق وهو ما عرفه ماكيون وموراي بالميل العصابي والذي ينتقل بين أسر مرضي الوساوس القهرية ويتم التعبير عن هذا الميل داخل الأسرة بطرق متباينة ، وتأتي الأدلة الوراثية علي هذا الاضطراب من فحص معدل الاضطراب بين التوائم حيث وجد أن معدل الاتساق منخفض بين التوائم المتماثلة ، وهو ما يوضح أن التأهب للاضطراب أو الميل العصابي يتم التعبير عنه تحت وطأة أحداث الحياة بطرق متباينة . كما أوضحت العديد من الدراسات الأخري الأساس البيولوجي لاضطراب الوساوس القهرية . النموذج السيكودينامي : تري وجهة نظر السيكودينامية أن مرض الوساوس القهرية يحدث في نمط معين من الأشخاص أطلق عليهم فرويد الشخصية الشرجية ويتميز الأشخاص من هذا النمط

بثلاث خصائص : الترتيب أو المحافظة علي النظام ، البخل ، العناد
بثلاث خصائص : الترتيب أو المحافظة علي النظام ، البخل ، العناد . وتنتج هذه الصفات كنتيجة للتثبيت عند المرحلة الشرجية والتي تمتد بين الشهر الثامن عشر حتي منتصف السنة الرابعة وتؤدي الأخطاء المرتبطة بالتدريب علي أعمل الحمام ( التواليت ) إلي التثبيت الشرجي حيث تعتري مبادئه بعض التشويه والمبالغة التي تصل إلي حد العناد والالتزام والبخل والإفراط في الترتيب والنظام . النموذج السلوكي المعرفي : يفترض النموذج أن الأشخاص الذين ينمون في مناخ أسري يغلب عليه الضبط المبالغ فيه والزائد عن الحد تؤدي به إلي مستويات متصلبة من المعايير الشخصية توقعه تحت طائلة النقد الذاتي ، فبالإضافة إلي ما سبق ذكره توجد افتراضات إضافية تري أن سلوك النظافة القهري يكون نتيجة التنشئة التي نبالغ في الضبط والحماية معا . ( وهو ما يؤدي إلي وجود الميل لعدم المواجهة والخوف ) . أما مرضي التحقق ( الاختبار ) القهري فينشأون في بيئة تتسم بالتحكم والنقد الزائد معاً ( وهو ما يؤدي إلي الشك والحاجة الي التحقق والتأكد ولكن ذلك يبقي مجرد أفكار تأملية في علم الأوبئة . وعلي الرغم من الأفراد يؤدون السلوك القهري لاختزال القلق أو الانزعاج إلا أن بعض الأفراد يواصلون ( يثابرون ) علي هذا السلوك علي الرغم من فشله في خفض القلق بل أنه ربما يزيده .

العلاج : منذ سنوات مضت كان من الصعب علاج مرضي الوساوس القهرية ، وكان معدل النجاح منخفضا كثيرا رغم تجريب كل صور العلاج الجسمي والنفسي كما أن معدل التحسن باستخدام العلاج التقليدي محدود للغاية . ولكن في السنوات الراهنة فقد ثبت أن هناك طريقتين فعالتين وثبت نجاحهما إلي حد كبير وهما العلاج السلوكي المعرفي ، والعلاج الدوائي . والنوع الثالث وهو الجراحة النفسية وتستخدم عادة عندما تفشل الطريقتان السابقتان . العلاج المعرفي السلوكي : يعد التعرض أو منع الاستجابة من الظهور هما أهم فنيات العلاج المعرفي السلوكي وأكثها فعالية مع مرضي الوساوس القهرية وخاصة مع سلوك النظافة القهري ( غسل الأيدي ) ، وتتم هذه العملية في أربع خطوات : تعريف وتحديد الأشياء والأنشطة التي قد تدفع المريض لغسل يديه . تقديم شرح كامل للفنية العلاجية والمنطق الذي تقوم عليه . تشجيع المريض علي لمس الأشياء أو ممارسة السلوك الذي يثير لديه الرغبة في غسل الأيدي . بعد لمس المريض للشيء الذي يشعره بعدم الراحة يتم حثه للإحجام أو الامتناع عن غسل يديه ( منع الاستجابة من الظهور ) .

في بعض العلاجات يكون هناك إلزام صارم بمنع المريض من الاستجابة ، ويطلب المعالج من المريض الموافقة علي تفويت الفرصة لغسل الأيدي ، وهنا سيرتفع قلق المريض بعد لمسه للأشياء وبعد ذلك ينخفض أثناء جلسة العلاج ، ومن الملاحظ أن نتيجة هذا العلاج – اختزال القلق – هي نتيجة مخالفة لكلا النظريات التي تتنبأ بزيادة خطيرة في القلق إذا منع الشخص من استكمال النشاط القهري ولهذا النوع من العلاج ثلاثة أهداف هي : كسر حلقة التدعيم السلبي الذي يحدثه السلوك القهري علي المريض . إخماد القلق الناشئ عن لمس الشئ لالملوث ( في نظر المريض ) . تنمية فعالية الذات لدي المريض لمواجهة هذا النوع من المواقف . وفي بعض الحالات يصعب تطبيق التعريض الواقعي ( الحي ) ويتم الاستعاضة عنه بالتعريض التخيلي حيث يطلب من المريض أن يستحضر في ذهنه صورا مفصلة لأنشطة قهرية وأن يركز انتباهه علي هذه الصور حتي ينخفض القلق لديه . وقد أظهر ما بين % من مرضي الوساوس القهرية تحسنا ملحوظاً باستخدام العلاج المعرفي ، واتضح ذلك خلال المتابعة لمدة عامين بعد توقف العلاج ، وتضمنت جوانب

التحسن كلاً من النواحي الوظيفية ( المهنية ) والاجتماعية والزواجية
التحسن كلاً من النواحي الوظيفية ( المهنية ) والاجتماعية والزواجية .ومن العجيب أن التحسن الذي طرأ بفعل العلاجي السلوكي / المعرفي أدي إلي تحسن في النواحي البيولوجية للمريض ، وخاصة في معدل التمثيل الغذائي للجلوكوز في الأنوية القاعدية بالمخ ، ووجه العجب في الأمر أن هذه التغيرات تماثل تلك التي تتم بفعل العلاج الدوائي وقد يحتاج المعالج إلي إشراك أفراد الأسرة في عملية العلاج ، وربما يكون العلاج الزواجي أو الأسري ضروريا لتحقيق فعالية علاجية أفضل والوصول إلي أفضل مستوي . العلاج الدوائي : توجد ثلاثة أنواع من العقاقير ذات فعالية في العلاج الدوائي لمرضي الوساوس القهرية ، وهذه العقاقير من شأنها أن تزيد من إفراز هرمون السيروتونين العصبي في المخ . الجراحة النفسية : وهو أسلوب علاجي ينجح أحياناً حيث تفشل الطرق الأخري ويعتمد علي تحطيم الجراحي لممرات عصبية معينة في المخ .

اضطراب الضغوط الحاد وكان يعرف في السابق بعصاب الصدمة ، وهو استجابة سيكولوجية لضغوط خارجية عنيفة كما يشار إليه أحيانا بالاستجابة العامة للضغوط ، وهو يتضمن أنواع عصاب صدمات الحروب واستجابات القتال ، وكذلك استجابات الكوارث المدنية ، ومقدار الصدمات التي يستطيع المرء تحملها إنما يتوقف علي مدي صحته النفسية الراهنة ، ومدى تقديره لذاته . ومدي الاتصال بين نوع الضغوط التي يتعرض لها وأنواع الصراع لديه ودرجة ملائمة الدفاع النفسي لدية ,وكذلك مدي صحته الجسدية . المعايير التشخيصية لاضطراب الضغوط الحاد : تعرض الشخص لحدث صادم يتوفر فيه ما يلي : عايش أو شاهد أو واجه الشخص حدثا أو أحداثاً اشتملت علي موت أو إصابة خطيرة فعليا أو تهديدا بها ، أو تهديدا لسلامته الجسدية أو الآخرين . اشتملت استجابة الشخص علي خوف أو عجز أو رعب شديد .

لدي الشخص ثلاثة أعراض انشقاقية ( أو أكثر ) مما يلي إما أثناء معايشته أو بعد معايشته للحادث المؤلم الصادم . إحساس ذاتي بتبلد أو انفصال أو غياب الاستجابة الانفعالية ( عن مثيراتها ) . نقص الوعي بما يحيطه ( يحيطها ) كأنه في ذهول . انخلاع من الواقع . انخلاع من الشخصية ( اختلال الآنية ) . فقدان ذاكرة انشقاقي ( أي عدم القدرة علي تذكر جانبا هاما في الصدمة ) . تعاد معايشة الحدث الصادم بشكل مستمر بواحد علي الأقل من الطرق الآتية : صور عقلية متكررة ، أو أفكار ، أو أحلام ، أو خداعات ، نوبات ارتجاع فني متكررة ، أو إحساس بإعادة معايشته الخبرة ، أو أسي عند التعرض للجوانب التي تعيد الحدث الصادم إلي الذاكرة . تجنب واضح للمنبهات التي تثير ذكريات الصدمة ( مثل : الأفكار ، أو المشاعر أو الأحاديث ، أو الأنشطة ، أو الأماكن ، أو الناس ) . أعراض واضحة من القلق أو الاستثارة الزائدة : ( مثل صعوبة النوم ، التوتر ، ضعف التركيز ، يقظة عالية ، استجابة ترويع مبالغ فيها ، عدم استقرار حركي )

يتسبب الاختلال في أسي ذات دلالة إكلينيكية أو قصور في الأداء الاجتماعي أو المهني أو غيرهما من الجوانب الوظيفية الهامة ، أو يعيق قدرة الفرد في متابعة مهمة ضرورية مثل الحصول علي المساعدة اللازمة أو استنفار إمكاناته الشخصية بإخبار أفراد الأسرة عن الخبرة الصادمة . يستمر الاضطراب لمدة يومين علي الأقل وبحد أقصي أربعة أسابيع ، ويحدث خلال أربعة أسابيع من الحدث الصادم . لا يرجع الاضطراب للتأثير الفسيولوجي المباشر لمادة ( مثل : عقار يساء استخدامه أو دواء ) أو لحالة طبية عامة ، ولا يمكن تفسيره علي نحو أفضل لوصفه اضطراب ذهاني خفيف ، ولا هو مجرد تفاقم لاضطراب موجود سلفا من اضطرابات المحور نسبة الانتشار والاضطرابات النفسية المصاحبة : تعتمد نسبة انتشار اضطراب الانضغاط الحاد في أي مجتمع علي مدي تعرض هذا المجتمع لأحداث صادمة كالحروب والكوارث الطبيعية وغيرها ، ومن ناحية أخري علي الاستراتيجيات الثقافية في هذا المجتمع لمواجهة هذه الكوارث . وتتباين معدلات الانضغاط الحاد في أي مجتمع من وقت لآخر وتأخذ أثارها لدي أفراده بناء علي شدة الحدث الصادم ودرجة التعرض له .

أما الاضطرابات المصاحبة فأهمها الشعور باليأس والقنوط ، وأعراض نوبة الاكتئاب الأساسي حيث يشعر الفرد أحياناً بالذنب لتقصيره في مد يد العون لمن أصابهم الضرر أو ماتوا ، مثل هؤلاء الأشخاص قد يصبحون عرضة للإصابة بضغوط ما بعد الصدمة ، وقد يلجؤون إلي تعاطي المخدرات والمهدئات كوسيلة للهروب من واقعهم المرير .

اضطراب القلق الناتج عن تعاطي مادة
وتتضمن أعراضه أهم أعراض القلق ، أو نوبات هلع أو وساوس قهرية ذات صورة إكلينيكية واضحة ، وتحدث هذه الأعراض بسبب إساءة استخدام مادة أو عقار أو علاج طبي أو تسمم ، وقد يحدث القلق أثناء انسحاب العقار ، ويختلف القلق الناتج عن مادة أو عقار من القلق الأولي في كل من بداية حدوثه ، فعادة لا يحدث هذا القلق إلا اثناء التسمم بالعقار أو انسحابه ، وعادة ما تصاحبه الأعراض المصاحبة للتسمم أو الأعراض المصاحبة لانسحاب العقار كالصداع والرشح والإسهال وحكة الجلد وغيرها . المعايير التشخيصية لاضطراب القلق الناتج عن تعاطي مادة : قلق واضح ، أو نوبات هلع ، أو وساوس أو أفعال قهرية تسيطر علي الصورة الإكلينيكية . يوجد دليل من التاريخ المرضي للحالة أو الفحص الجسدي أو من نتائج التحاليل المعملية لأي من (1) أو ( 2) . تطور الأعراض في المعيار (أ) أثناء أو خلال شهر من التسمم بمادة أو انسحابها . استخدام دواء يرتبط سببا بالاضطراب

لا يفسر الاضطراب علي نحو أفضل بوصفه اضطراب قلق غير ناتج عن تعاطي مادة .
تسبق الأعراض بداية استخدام المادة ( أو استخدام الدواء ) . تستمر الأعراض لمدة جوهرية من الزمن ( مثلاً : حوالي شهر ) بعد توقف الانسحاب الحاد أو التسمم الشديد أو كانت زائدة عما هو متوقع بالنظر إلي نوع أو كمية المادة المستخدمة أو مدة الاستخدام . توجد أدلة أخري بوجود اضطراب قلق مستقل غير ناتج عن تعاطي مادة . لا يحدث الاضطراب علي وجه التحديد أثناء المسار المرضي للهذاء . يؤدي الاضطراب إلي أسي ذات دلالة إكلينيكية أو قصور في الأداء الاجتماعي أو المهني أو غيرها من المجالات الوظيفية الهامة . ويجب أن يحدد في التشخيص كل من : نوع المادة أو العقار المسبب للقلق مثل : الكحول ، المنشطات أو المواد الشبيهة بالمنشطات ، الكافيين ، القنب ( الحشيش ) ، الكوكايين ، مواد الهلوسة ، العقاقير المستنشقة ، والمواد المسكنة أو المنومة أو مضادات القلق ، أو مواد أخري غير معروفة . ولكل مادة الرمز الكودي الخاص بها .

اضطراب القلق المصاحب مثل :
مع قلق عام ( معمم ) : إذا كان القلق أو الانشغال الزائد حول عدد من الأحداث أو الأنشطة مسيطرا في العرض الإكلينيكي . مع نوبات هلع : إذا كانت نوبات الهلع سائدة في العرض الإكلينيكي . مع أعراض وساوس وأفعال قهرية . مع أعراض مخاوف مرضية . حدوث الاضطراب كنتيجة للتسمم أو انسحاب العقار : حدوث الاضطراب أثناء التسمم : إذا كانت معايير التسمم بمادة مستوفاة والأعراض تتطور أثناء زملة التسمم . حدوث الاضطراب أثناء الانسحاب : إذا كانت أعراض الانسحاب من مادة مستوفاة والأعراض تتطور أثناء أو مباشرة عقب زملة انسحاب .

اضطراب القلق الناتج عن حالة طبية عامة
هو حالة من القلق الجوهري ترجع إلي التأثير المباشر لحالة طبية عامة ويمكن أن تتضمن الأعراض بشكل واضح أعراض القلق المعمم ، أو نوبات الهلع أو وساوس أو سلوك قهري ، ويجب أن يتضح من الفحص التاريخي والطبي للمريض أن الاختلال يرجع إلي عوامل فسيولوجية وليس إلي عوامل عقلية أو نفسية . المعايير التشخيصية للقلق الناتج عن حالة طبية عامة : قلق واضح ، أو نوبات هلع ، أو وساوس أو أفعال قهرية تسيطر علي الصورة الإكلينيكية . يوجد دليل من التاريخ المرضي للحالة أو الفحص الجسدي أو من نتائج التحاليل المعملية علي أن الاختلال نتيجة فسيولوجية مباشرة لحالة طبية عامة . لا يمكن تفسير الاضطراب علي نحو أفضل بوصفه اضطرابا نفسياً آخر ( مثل : اضطراب التوافق المصحوب بقلق ، يكون الضاغط هو حالة طبية خطيرة ) . لا يحدث الاضطرابات علي وجه التحديد أثناء المسار المرضي للهذاء .

يؤدي الاضطراب إلي أسي ذات دلالة إكلينيكية أو قصور في الأداء الاجتماعي أو المهني أو غيرها من المجالات الوظيفية الهامة . يحدد ( في التشخيص ) ما إذا كان : بقلق عام ( معمم ) . مصحوب بنوبات هلع . مصحوبا بأعراض وسواسية قهرية .

اضطراب قلق غير محدد علي نحو آخر
تشتمل هذه الفئة علي اضطرابات مصحوبة بقلق ظاهر أو تجنب خوافي لا تستوفي معايير أي من اضطرابات القلق المحددة أو اضطراب توافق مصاحب للقلق ، أو اضطراب توافق المصاحب لخليط من القلق والمزاج الاكتئابي ، وتشتمل الأمثلة علي : اضطراب القلق والاكتئاب المختلط : أعراض ذات دلالة إكلينيكية لكل من القلق والاكتئاب ولكن معاييره لا تستوي المعايير أي اضطراب مزاجي محدد أو اضطراب قلق محدد . أعراض فوبيا اجتماعية ذات دلالة إكلينيكية ترتبط بالأثر الاجتماعي لوجود حالة طبيه عامة أو اضطراب نفسي . مواقف يكون الاختلال فيه بدرجة من الشدة بحيث يستدعي تشخيصاً باضطراب القلق ، لكن الفرد يفشل في ذكر أعراض تكفي لاستيفاء معايير اضطراب قلق محدد . مواقف يكون فيها الاخصائي الإكلينيكي قد انتهي إلي وجود اضطراب قلق لكنه غير قادر علي تحديد ما أذا كان اضطرابا أوليا ، أو ناتجا عن حالة طبيه عامة ، أو ناتج عن تعاطي مادة .

الاضطرابات المزاجية أعراض الاضطرابات المزاجية ينقسم إلي ثلاثة أجزاء ، في الجزء الأول يتم تقديم وصف للنوبات المزاجية وهي نوبة الاكتئاب الأساسي ، نوبة الهوس ، النوبة المختلطة . في الجزء الثانى ويندرج تحتها كل من الاضطرابات الاكتئابية , والاضطرابات ثنائية القطب , والاضطرابات التي ترجع إلى حالة طبية عامة أو لتعاطى مادة أو عقار أولا : النوبات المزاجية : نوبة الاكتئاب الأساسي : يمكن أن تحدث أعراض الاكتئاب كمشكلة أولية أو أساسية أو في ارتباط مع اضطرابات أخري . ويمكن أن ترتبط أعراض الاكتئاب مع العديد من المشكلات الحياتية المتباينة التي لا تعد اضطراباً نفسيا في حد ذاتها ،كوفاة شخص أو فقدان علاقة اجتماعية .ولكن ما الذي يميز نوبة الاكتئاب الأساسي عن المحنة أو الحزن أو المزاج الاكتئابي . والاختلال المركزي في نوبة الاكتئاب الأساسي يمكن أن يتضح بإحدى طريقتين : الأولي : أن يكون لدي الشخص اكتئاب مزاجي مثابر أو متواصل . ويمكن أن يتضح ذلك من خلال تقريراته الذاتية التي تدل علي شعوره بالحزن أو الكآبة أو بواسطة تقريرات الآخرين . علي سبيل المثال كأنه يكون باكيا ( تسيل دموعه ) باستمرار أو لا يبتسم ولا يستجيب للأحداث السارة

الثانية : أن يشعر الفرد بفقد اللذة أو المتعة والذي يعني فقدا واضحا للاهتمام واللذة في معظم أو كل الأنشطة كالتوقف عن ممارسة الهوايات وضعف الميل للعمل ، حتي الأنشطة التي تعد ذات قيمة خاصة مثل إبداء المودة والحنان لأطفاله ( لأطفالها ) ربما تصبح غير مستساغة . المعايير التشخصية لنوبة الاكتئاب الأساسي : وجود خمسة ( أو أكثر ) من الأعراض الآتية خلال نفس الأسبوعين ( اللذين حدثت فيها النوبة ) وتمثل تغيرا عن الأداء الوظيفي السابق ، وعلي الأقل فإن واحدا من الأعراض يكون إما : 1- مزاجا اكتئابيا أو 2- فقد الاهتمام أو المتعة ( أو اللذة ) . ملاحظة : لا تشمل الأعراض التي ترجع بوضوح إلي حالة طبية عامة ، أو الضلالات أو الهلاوس غير المتسقة مع الحالة المزاجية . مزاج مكتئب معظم اليوم ، وتقريبا كل يوم ، كما يتضح بواسطة كل من التقرير الذاتي أو عن طريق الملاحظة بواسطة الآخرين . ملاحظة : في الأطفال والمراهقين ، يكون المزاج سهل الإثارة . انخفاض واضح في الاهتمام أو الاستمتاع بكل أو بأغلب الأنشطة معظم اليوم ، وكل يوم تقريبا ( كما تتضح من خلال أي من : التقرير الذاتي أو الملاحظة بواسطة الآخرين ) .

نقص واضح في الوزن بدون وجود برنامج للحمية ( الرجيم ) ، أو زيادة الوزن ( مثل تغير يزيد عن 5% من وزن الجسم خلال شهر واحد ) أو نقص أو زيادة في الشهية كل يوم تقريباً . ملاحظة : في الأطفال ، يحدث فشل ملحوظ لتحقيق الزيادة المتوقعة في الوزن . الأرق أو الوخم ( كثرة النوم ) كل يوم تقريبا . تهيج أو تأخر نفسي حركي كل يوم تقريبا ( يمكن ملاحظته بواسطة الآخرين وليست فقط مجرد مشاعر ذاتية بعدم الراحة أو الضعف ) . التعب أو فقد الطاقة كل يوم تقريباً . الشعور بعدم القيمة أو شعور مبالغ فيه وغير مناسب بالإثم أو الذنب . كل يوم تقريبا . نقص القدرة علي التفكير أو التركيز ، أو التردد « في القرارات « تواتر التفكير في الموت ، وتواتر الأفكار الانتحارية بدون خطة محددة أو محاولة انتحار ، أو خطة محددة للانتحار . لا تفي الأعراض بمعايير النوبة المختلطة . تسبب الأعراض أسي ذات دلالة إكلينيكية أو ضعفا في الأداء الاجتماعي والمهني أو أية مجالات وظيفية هامة أخري .

لا ترجع الأعراض الى التأثيرات الفسيولوجية المباشرة لمادة ( مثل سوء استخدام مادة أو علاج طبي ) أو لحالة طبية عامة ( مثل : فرط نشاط الغدة الدرقية ) لا تفسر الأعراض علي النحو أفضل لفقد العزيز بسبب الموت ، مثلما يحدث بعد فقد شخص محبوب. وتدوم الأعراض لأكثر من شهرين أو تتميز بقصور وظيفي واضح ، أو انشغال مرضي بعدم القيمة ، أو أفكار انتحارية ، أو أعراض ذهانية ، أو تأخر نفسي حركي. وبجانب العرضين الأولين: المزاج الاكتئابي المتعة فإن نوبة الاكتئاب الرئيسي تتضمن ثلاثة أو أربعة أعراض أخري مثل: أعراض جسمية Somatic Symptoms: تغيراً في الوظائف الجسمية الطبيعية زيادة أو نقص الشهية للطعام أو تغير واضح في الوزن واضطرابات النوم أو صعوبة في الاستغراق في النوم أو الاستمرار فيه وبعضهم قد يستيقظ مبكراً قبل الموعد بساعتين او ثلاث ويصبح غير قادر علي العودة للنوم كما يشعر الكثير من المكتئبين بانخفاض في المستوي الطاقة وفي النشاط النفس حركي حيث يشعرون دائماً بالتعب والإجهاد. الاستثارة النفس الحركية Psychomotor agitation:وتتضح في عملية الكتابة أو عدم المشي بهوادة. التأخر النفس حركي ويتضح من الانخفاض أو ضعف الأنشطة الحركية بما في ذلك الأنشطة البسيطة كالمشي و الحديث والاغتسال أو حتي إعداد الطعام وتناوله.

الأعراض المعرفية وتتضمن شعور المكتئب بالتفاهة وعدم القيمة والإحساس الزائد وغير مناسب بالذنب مع تزايد الصعوبة في التفكير والتركيز والانشغال بالموت أو الانتحار نقد ذاته بشكل لاذع ويركزون علي الأحداث والخبرات السالبة والمؤلمة التي مرو بها وفي الحالات الحادة من الاكتئاب قد تصبح هذه الأفكار من الحدة بحيث تخرجه عن إطار الواقع

نوبات الهوس Manic Episodes
يتصف الأشخاص الذين يعانون نوبات الهوس بدرجة عالية من الحيوية والاندفاعية فقد يبقون في حركة دائمة ، ويتحدثون بصوت مرتفع وبشكل متواصل لديهم أفكار مبالغ فيها عن ذاتهم، واستمتاع همجي بالشراء، والانخراط بلا وازع في ممارسات جنسية شاذة، وأحيانا يكونون مسليين ومضحكين، وغالباً ما يتطفلون أو يتدخلون في شئون الآخرين بدون مبرر. المعايير التشخيصية لنوبات الهوس:(DSM.IV-TR.2000) فترة مميزة من انشراح المزاج أو سهولة الاستثارة بشكل شاذ ومستمر، تدوم لأسبوع واحد علي الأقل. خلال فتره الاختلال المزاجي، توجد ثلاثة (أو أكثر) من الأعراض الآتية: تضخم إلي حد غير سوي في تقدير الذات أو المبالغة في العظمة. قلة الحاجة للنوم (مثل : الشعور بالراحة بعد النوم لمدة ثلاث ساعات فقط). زيادة معدل الحديث عن المعتاد، أو صعوبة التوقف عن الكلام. تطاير الأفكار أو وجود خبرات ذاتية بتضارب الأفكار. القابلية للتشتت Distractibility(أي سهولة لفت الانتباه إلي مثيرات خارجية عديمة القيمة أو غير مرتبطة بالموضوع).

زيادة النشاط الموجه بهدف Goal-Directed(سواء كان: اجتماعيا ، أو في العمل أو المدرسة، أو جنسيا) أو إثارة نفس الحركية. الانخراط الزائد في أنشطة ممتعة يقترن بها قدر مرتفع من النتائج المؤلمة (مثل : انخراط الشخص بإسراف في شراء غير محسوب العواقب، أو تصرفات جنسية طائشة أو مشروعات استثمارية حمقاء). لا تفي هذه الأعراض بمعايير النوبة المختلطة (انظر معاييرها ادناه). يكون الاختلال المزاجي من الشدة بما يكفي لأن يسبب قصوراً واضحاً في المهام المهنية أو الأنشطة الاجتماعية المعتادة أو العلاقات مع الآخرين ، أو يستلزم التنويم بالمستشفى لتفادي إيذاء الذات أو الآخرين ، أو مصحوباً بعلامات ذهنية . لا ترجع الأعراض إلي التأثيرات الفيسيولوجية المباشرة لمادة (مثل: سوء استخدام مادة، علاج طبي، أو أية علاجات أخري)، أو حالة طبية عامة (مثلاً فرط النشاط الدرقية). ملاحظة : يجب ألا تشخص النوبات شبيهة الهوس التي تحدث بسبب المعالجة الطبية بمضادات الاكتئاب بوصفها اضطراباً ثنائي قطب .

المعالم الأولية: يمكن تصنيف المعايير الأولية لنوبة الهوس إلي: أعراض مزاجية وتشمل علي : عدم الواقعية المبالغ فيها المصحوبة بالشعور بإمكانية تحقيق المستحيلات بدءاً من كسب مليون جنيه يوميا إلي كتابة رواية يمكن أن يحصل بها الكاتب علي جائزة نوبل في الأدب عدم الاستقرار (القابلية للتغير) : فعند منع الشخص يعاني من نوبة هوس من تنفيذ بعض مخططاته يمكن أن يسبب ذلك تغيراً مفاجئاً في الحالة المزاجية إلي الغضب الشديد وهياج وعدم استقرار الواضح. الإثارة النفس حركية: فمرضي الهوس أكثر عرضة للإثارة النفس حركية، كالنشاط الزائد بصورة مبالغ فيها ويكون مصحوباً بسلوك طائش أو متهور كالاتصال تليفونيا بصديقه بعد منتصف الليل، والاستمتاع بشراء أشياء قد لا يكون حاجة لها في التو والحال (هوس التسوق) أو الشروع في تنفيذ العمل (أو مشروع تجاري) مقدر له الفشل قبل النجاح. اضطراب اللغة: عادة ما يكون الحديث الهوسى عاليا وسريعاً وبدون توقف وغير مترابط ويصعب توجيهه أو تفسيره، وربما يقطع بالغناء، او بتلاعب غير مترابط بالكلمات أو بإلقاء نكات في غير محلها، أو إطلاق ضحكات صاخبة في الهواء.

اضطراب النوم : فلا يحتاج مريض الهوس إلا إلي سويعات محددة للنوم في كل ليلة ، وأثناء النوبة قد لا ينام علي الإطلاق لعدد من الأيام المتتالية . الاضطرابات المعرفية : وتتضمن نقص السيطرة علي الذات ، والتكلف والحماقة ، وتقديرا للذات مبالغا فيه ، وبعضهم يري ذاته جذابة للغاية مما يشجعه علي الانخراط في نشاط جنسي غير مشروع ، وتأتيهم الأفكار بأسرع مما يستطيع التعبير عنها . ويعكس حديثهم المضغوط وأفكارهم المتطايرة ، محاولتهم الفاشلة في الاستمرار . القابلية للتشتت وصعوبة التركيز :فالأفراد المهووسون لديهم قابلية عالية للتشتت سوء العلاقات الاجتماعية : حيث تؤدي الأحكام غير الصائبة أثناء نوبة الهوس إلي التداخل مع الأداء المهني أو علاقة المريض بأسرته مؤدية لاضطراب العلاقات الاجتماعية تنويم المريض بالمستشفى . ومقارنة بنوبة الاكتئاب ، تتطور نوبة الهوس بصورة أسرع وبدرجة أقل حدة ، فيمكن أن تبدأ خلال يوم أو يومين وتنتهي عموما خلال أسبوع أو شهور قليلة أما نوبة الاكتئاب فقد تحدث بصورة متدرجة وتستمر من عدة شهور إلي عدة سنوات

نوبة الهوس الخفيف: تتطابق أعراض نوبة الهوس الخفيف مع أعراض نوبة الهوس فيما عدا بعض الاختلافات القليلة، فنوبات الهوس الخفيف ليست بنفس الحدة أو طول المدة التي تتطلب دخول المستشفى كما في نوبة الهوس، كما لا تسبب قصوراً ملحوظاً في النواحي الاجتماعية والبينشخصية والمهينة للمريض، ويعرفها سعد جلال بأنها حالة عارضة من حالات النشوة يزداد فيها النشاط العام والتجلي لدي فرد كان في العادة هادئاً ومستكيناً، وتبدو هذه الحالة في أعين المحيطين بالفرد وكأنها ظاهرة طيبة تدل علي تغيره إلي الأحسن فيشجع علي الاستمرار فيها المعايير التشخيصية لنوبة الهوس الخفيف (DSM.IV-TR,2000) فترة مميزة من انشراح المزاج أو سهولة الاستثارة بشكل متنامٍ ومستمر لمدة أربعة أيام علي الأقل، تكون مختلفة بشكل واضح عن المزاج الغير معتاد المكتئب. توجد بدرجة ملحوظة خلال فترة اختلال المزاج ثلاثة (أو أكثر) من الأعراض التالية (أو أربعة أعراض إذا كان المزاج سهل الاستثارة فقط): تضخم المبالغة في تقدير الذات أو الشعور بالعظمة. قلة الحاجة للنوم (مثلاً: الشعور بالراحة بعد النوم لمدة ثلاث ساعات فقط). زيادة معدل الحديث عن المعتاد أو صعوبة التوقف عن الكلام. تطاير الأفكار أو وجود خبرات ذاتية بتضارب الأفكار.

القابلية للتشتت (أي: سهولة لفت الانتباه غلي مثيرات الخارجية عديمة القيمة أو غير مرتبطة بالموضوع).
زيادة النشاط الموجه لهدف(سواء كان: اجتماعيا، أو في العمل أو في المدرسة، أو جنسياً) أو أثارة النفس الحركية. الانخراط الزائد في أنشطة ممتعة يقترن بها قدر مرتفع من نتائج المؤلمة (مثل انخراط الشخص بإسراف في شراء غير محسوب العواقب، أو تصرفات جنسية طائشة أو مشروعات استثمارية). ترتبط النوبة بتغيرات واضحة في الأداء الوظيفي لا يتصف الشخص بها في غياب الأعراض المرضية . يمكن ملاحظة الاختلال في المزاج وتغيير الأداء الوظيفي بواسطة الآخرين . شدة النوبة ليست بالدرجة التي تكفي لتحدث قصورا واضحا في المهام الاجتماعية أو المهنية أو تدعو لضرورة التنويم بالمستشفى وغير مصحوبة بعلامات ذهانية . لا ترجع الأعراض الي التأثيرات الفسيولوجية المباشرة لمادة ( مثل سوء استخدام مادة ، علاج طبي ، أو أية علاجات أخري ) أو لحالة طبية عامة . ملاحظة : يجب ألا تشخيص النوبات شبيهة نوبة الهوس الخفيف التي تحدث بسبب المعالجة الطبية بمضادات الاكتئاب ( مثل : العلاج الدوائي ، العلاج بالصدمة الكهربائية العلاج الضوئي ) بوصفها اضطرابا ثنائي القطب 11 .

النوبة المختلطة :Mixed Episode
في النوبة المختلطة توجد كل من نوبات الهوس ونوبات الاكتئاب لمدة أسبوع علي الأقل مع حركة سريعة للانتقال من النقيض إلي النقيض أو من الهوس إلي الاكتئاب ، مع اضطراب في النوم وفقد للشهية وصعوبة التركيز ، وسرعة الهياج أو سهولة الاستثارة النفس حركية ، والأفكار الانتحارية ، ويعد مرضي النوبة المختلطة أكثر مرضي الاضطرابات المزاجية صعوبة في التشخيص . المعايير التشخيصية لأعراض النوبة المختلطة:(DSM 1V –TR,2000) « نوبة من الاضطرابات « تستوفي معاييرها كلا من معايير نوبة الهوس ومعايير نوبة الاكتئاب الأساسي ( ما عدا المدة ) فتكون كل يوم تقريبا لمدة أسبوع علي الأقل . يكون الاختلال المزاحي من الشدة بما يكفي لأن يسبب قصورا واضحا في المهام المهنية أو الأنشطة الاجتماعية المعتادة أو العلاقات الاجتماعية مع الآخرين أو يستلزم التنويم بالمستشفى لتفادي إيذاء أو الآخرين ، أو مصحوبا بعلامات ذهانية . لا ترجع الأعراض التي التأثيرات الفسيولوجية المباشرة لمادة ( مثل : سوء استخدام عقار ، علاج طبي ) أو لحالة طبية عامة . ملاحظة : يجب ألا تشخص النوبات شبيهة النوبة المختلطة التي تحدث بسبب المعالجةالطبية بمضادات الاكتئاب .

ثانياً: الاضطرابات المزاجية
ويندرج تحتها كل من الاضطرابات الاكتئابية , والاضطرابات ثنائية القطب , والاضطرابات التي ترجع إلى حالة طبية عامة أو لتعاطى مادة أو عقار. 1- الاضطرابات الاكتئابية : ويندرج تحتها ثلاثة أنواع من الاضطرابات هى: أ- اضطراب الاكتئاب الأساسى (الرئيسى) ويشمل: 1- اضطراب الاكتئاب الاساسى وحيد النوبة 2- اضطراب الاكتئاب الاساسى المتكرر دورياً(المتواتر). ب- الاضطراب الاغتنامى (اختلال القنوط والجزع) ج- اضطراب الاكتئاب غير المصنف في موضع آخر.

2- الاضطرابات ثنائية القطب:
ويندرج تحتها : أ- الاضطرابات ثنائية القطب Dipolar Disorders 1- المعايير التشخيصية لنوبة الهوس المنفرد 2- المعايير التشخيصية لنوبة الهوس الخفيف الأكثر حداثة. 3- المعايير التشخيصية لنوبة الهوس الأكثر حداثة. 4- المعايير التشخيصية للنوبة المختلطة الأكثر حداثة. 5-المعايير التشخيصية للنوبة الاكتئابية الأكثر حداثة. 6-المعايير التشخيصية للنوبة غير المحددة الأكثر حداثة.

أولاً: الاضطرابات الاكتئابية:
أ. الاكتئاب الأساسى( الرئيسى) ويشمل: 1-اضطراب الاكتئاب الرئيسى وحيد النوبة: ويشخص عندما يمر المريض بنوبة اكتئاب رئيسية وحيدة لا تصاحبها أى من النوبات الثلاث الأخرى : الهوس, الهوس الخفيف ,النوبة المختلطة. 2- اضطراب الاكتئاب الاساسى المتكرر دورياً( المتواتر أو النوابى) ويشخص عندما يمر الفرد باثنين أو أكثر من نوبات الاكتئاب الاساسية , مع وجود فترة تفصل بين النوبات لاتقل عن شهرين متتابعين لا تظهر فيها أعراض مماثلة لمعايير نوبة الاكتئاب الاساسية. ب- اضطراب الاكتئاب الاغتنامى: ويتميز بكونه مزمناً إلى حد ما وليس مجرد نوبات قصيرة الأمد , مع وجود الاعراض بطريقة مثابرة خلال عامين على الأقل وأن تظهر معظم الايام خلال هذه الفترة, وتتضمن أعراضه اختلالات مزاجية ونقصاً في الطاقة , وشعور باليأس وانخفاض تقدير الذات ولكنها لاتشمل على اختلالات نفسية حركية أو تفكير في الانتحار. ج- أضطراب الاكتئاب غير مصنف على نحو آخر: تتضمن أضطراب اكتئابى غير المحدد على نحو آخر(اضطرابات مصحوبة بملامح اكتئابية لا تستوفى معايير اضطراب الاكتئاب الاساسى أو اضطراب الاكتئاب الاغتنامى, أو اضطراب التوافق المصحوب بمزاج اكتئابى أواضطراب التوافق المصحوب بمزاج مختلط من القلق والاكتئاب).

ثانياً: الاضطرابات ثنائية القطب :
ويعتمد تشخيصه عندما يكون لدى المريض الآن أو بتاريخ سابق واحد أو أكثر من نوبات الهوس أو النوبات المختلطة عادة ما تتناوب مع اكتئاب أساسية, وخلال هذه الأوقات القصيرة فإن مرضي الاضطرابات ثنائية القطب يبدون نفس الأعراض التي يبديها مرضي الاكتئاب الآخرين ، فمعظم نوبات الهوس (60-70% تقريباً ) تحدث مباشرة قبل أو بعد نوبة الاكتئاب الرئيسي ، أما الأشخاص الذين يخبرون نوبة هوس فقط فهم نادرون ولا تتجاوز نسبتهم 10% فقط من حالات الاضطراب ثنائي القطب1 ويمكن أن يضاف محدد الدوران السريع Rapid Cycling إلي التشخيص إذا حدثت أربع نوبات أو أكثر خلال عام واحد . فحوالي 5- 15% من الأفراد الذين لديهم اضطراب ثنائي القطب لديهم معدل سريع لدوران النوبات . وكما في حالة اضطراب الاكتئاب الأساسي تتباين درجة الشفاء بين النوبات ، فحوالي 20-30% من المرضي بالاضطرابات ثنائية القطب 1 يظلون يعانون من بعض الأعراض أو الصعوبات الوظيفية والمهنية بين النوبات . وتوجد ست مجموعات من المعايير المستقلة للاختلال ثنائي القطب 1 وهي :

نوبة الهوس المنفردة Single Manic Episode
نوبة الهوس الخفيف الأكثر حداثة نوبة الهوس الأكثر حداثة النوبة المختلطة الأكثر حداثة النوبة الاكتئابية الأكثر حداثة النوبة غير المحددة الأكثر حداثة الاضطرابات المصاحبة : يشيع إلي حد ما اقتران القلق بالاكتئاب وهو ما يمثل مشكلة للمعالج . ويعرف الاقتران بين اضطرابين أو أكثر باسم التلازم بين اضطرابين والدوران معاً في فلك واحد Comorbidity ويرجع مصدر التحدي للمعالج هنا إلي اختيار الأسلوب العلاجي المناسب يعتمد علي سبب حدوث الاضطرابين معا ، فقد يكون أحدهما أوليا والآخر ثانويا ( الأول سبب والثاني نتيجة له ) كما يحدث عندما يتطور الاعتماد علي استخدام الأفيون كنتيجة لاختلال الآلام المزمنة . ويصاحب الاضطرابات المزاجية اضطرابات أخري غير القلق أهمها اضطرابات الشخصية وتعاطي المخدرات أو سوء استخدام العقاقير .

الانتحار : Suicide يعد الاكتئاب أكثر الاضطرابات النفسية شيوعا بين حالات الانتحار ولذلك يعد من الاضطرابات العقلية المهلكة ، فحوالي 90% من الأشخاص الذين أقترفوا عملية الانتحار كانوا يعانون اضطراباً نفسياً أو عقلياً وأن ما يتراوح بين 45-75% منهم يعانون اضطرابات مزاجية وغالبا ما تكون مصحوبة باضطرابات أخري ، وأن حوالي 15% من مرضي الاضطرابات المزاجية أقترفوا عملية الانتحار فعلياً . كما أن المراهقين وصغار الراشدين الذين انتحروا كانوا يعانون من ارتباط بين الاكتئاب وتعاطي المخدرات أو الكحوليات .

أسباب الاكتئاب والاضطرابات المزاجية
أولا : العوامل البيولوجية : العوامل الوراثية : توجد إشارات إلي العوامل الوراثية للاكتئاب منذ القرن السابع عشر ، فقد أكد دور العوامل الوراثية في الاختلالات المزاجية . إن الدراسات الأسرية تري أن الاكتئاب أحادي القطب عادة ما ينتشر داخل أسرة الحالة وهو ما يعرف بالبث الأسري للمرض . دراسات التوائم : من بين التوائم المتماثلة إذا شخصت حالة أحدهما علي أنه يعاني الاكتئاب أساسيا ، فإن احتمالية إصابة التوأم الآخر بنفس المرض تصل إلي 40% أما في حالة التوائم الأخوية ( غير المتماثلة ) فإن النسبة تنخفض إلي 10% فقط . دراسات التبني : أبرزت دراسات التبني بشكل واضح دور الاستعداد لورثة الاكتئاب . العوامل المرتبطة بالكيمياء العصبية : أكد كاربلين أن الاكتئاب مرض عضوي له أسبابه الداخلية ، وبحلول الستينيات من نفس القرن بدأ استخدام مضادات الاكتئاب .

الناقل العصبي : قد فسر الباحثون الاكتئاب في البداية بأنه يرجع إلي نقص المستوي الواضح في الناقلات العصبية ، خلل نشاط الغدد الصماء : بعض مرضي الغدد الصماء وخاصة من يعانون من فرط نشاط الغدة الدرقية لديهم بعض أعراض الاكتئاب ، ولكن أكثر أمراض الغدد الصماء المرتبطة بالاكتئاب هو ما يعرف بزملة أعراض كوشنج . ثانيا العوامل النفسية : العوامل السيكودينامية : ويندرج في إطارها نوعان من العوامل الفرعية هي العلاقات البينشخصية ، وتقدير الذات . العلاقات البينشخصية : تتركز وجهة نظر التحليل النفسي علي أن الاكتئاب يرجع إلي الأفتقار إلي الحب والأمان العاطفي . أن الشخص الذي يفتقد المحبوب أو الزوج / الزوجة يصب غضبه علي الشخص المفتقد ، ونظرا لأن الغضب من شخص مفقود إحساس غير مريح وغير مقبول ، فإن هذا الغضب يعاد توجيهه إلي الذات ، ويخير في البداية علي صورة كراهية للذات ثم يستبدل بالاكتئاب . تقدير الذات : العديد من النظريات السيكودينامية أرجعت الاكتئاب إلي الافتقار لتقدير الذات ، وليس في افتقاد الشخص أو موضوع الحب ، وأعطت أهمية خاصة لفكرة أن القابلية للإصابة بالاكتئاب تكون قوية بشكل خاص لدي أفراد الذين يعتمدون علي حب الآخرين وتقبلهم ، أو علي ما يحققونه من نجاح وإنجاز في المحافظة علي تقديرهم الإيجابي للذات

باختصار فإن السيكودينامية ترجع الاكتئاب إلي اختلال في العلاقات البينشخصية الحميمة أو نقص في تقدير الذات ، وقد وجدت الدراسات الحديثة تفاعلا متبادلا بين العوامل الشخصية ( كالاعتمادية ونقد الذات ) والخبرات الضاغطة ( كالخسارة أو الفشل ) كما تري المدرسة السيكودينامية أن الهوس ما هو إلا ميكانزم دفاعي ضد التبعية ، الكبت ، وتقدير الذات المنخفض الذي يرافق الاكتئاب الحاد . العوامل البينشخصية : بدأ الاهتمام بالعلاقات البينشخصية ودورها في المرض علي يد الفرويديين الجدد وخاصة سوليفان وإريكسون ، وكان للاكتئاب حظ في هذا المضمار . وقد ألتقط علماء السلوكية هذا الخيط الرفيع وراحوا يبحثون في دور بعض الأساليب العلاجية في خفض الاكتئاب فلاحظوا أن الاكتئاب يتأثر بالعوامل الآتية : نقص المهارات الاجتماعية : يري لوينسون (1974) أن الاكتئاب ما هو إلا نتيجة لقصور المهارات الاجتماعية ، ويقترح في نموذجه أن العجز أو القصور في المهارات الاجتماعية يؤدي إلي نقص أو قصور المساعدة من قبل الآخرين ، وهو ما يؤدي إلي الاكتئاب لدي الشخص الذي تعوزه المهارة الاجتماعية ، كما فسر العلاقة بين المهارات الاجتماعية والاكتئاب بطريقة أخري حيث ذكر أنه من المحتمل أن يؤدي العجز في المهارات الاجتماعية إلي نقص في مهارات المواجهة مع ضغوط وأحداث الحياة ومن ثم إلي زيادة التوتر ، وكل منهما يزيد في النهاية في القابلية للاكتئاب .

الافتقار إلي المساندة الاجتماعية : رأي كابلان أن الشبكة الاجتماعية للفرد تزوده بالإمدادات الاجتماعية النفسية وذلك للمحافظة علي صحته العقلية والنفسية ، ويمكن أن تظهر المشكلات النفسية إذا ما كانت اتصالات الفرد وعلاقاته محدودة بشكل واضح ، أو إذا لم يكن علي درجة كافية من القرب السيكولوجي بالآخرين أو كانت تفاعلاته سلبية مع أفراد الجماعة المدعمة بشكل يعوق تطور علاقات إيجابية معهم ، وقد وجدت بعض الدراسات أن خطر الإصابة بالاكتئاب يتضاعف ( 13 مرة ) في الأفراد الذين ينعزلون اجتماعيا عن غيرهم . ويمكن تفسير هذه النتيجة بأحد أمرين : أن يؤدي نقص المهارات الاجتماعية بأنواعها اللفظية وغير اللفظية لدي الشخص فضلا عن سمات وخصائص أخري كالشعور بالوحدة والميل للعزلة – إلي نقص أو قصور المساندة الاجتماعية المقدمة له من قبل الآخرين أو عزوف المتفاعلين معه عن تقديم المساندة . أن أسلوب التفاعل الاجتماعي بين المكتئب والآخرين تقلل قدرته علي الاستفادة من المساندة الاجتماعية المقدمة فتصبح غير فعالة ، وتزداد الأعراض الاكتئابية وتتفاقم سواء في الاستجابة لاختزال المساندة الاجتماعية أو في المحاولات الدائرة لإشراك الآخرين في دور المساندة الاجتماعية له . وأهم أنواع المساندة التي يحتاجها الفرد هي : المساندة التواصلية ( العاطفية )، والمساندة المادية ، والمساندة المعرفية ، أما أهم الأشخاص القائمين بها فهم الزوج / الزوجة ، الأقارب ، والأصدقاء ، زملاء العمل ، الجيران ، المؤسسات .

الخلافات الزواجية : عادة ما تحدث الخلافات الزواجية وأعراض الاكتئاب معا ، فقد يؤدي أي منهما للآخر ، وفي دراسة لأوليري وآخرون Oleary et al,1994 وجد أن أعراض الاكتئاب تقل لدي الأزواج المتوافقين . وتلعب المساندة الاجتماعية وأحداث الحياة الضاغطة دور العوامل الوسيطة في هذه العلاقة . العوامل المعرفية : تفسير المدرسة للاكتئاب أ- نموذج التشويه المعرفي 1 – الاستدلال الخاطئ 2- التجريد الانتقائي 3- المبالغة في التعميم 4 – التفخيم والتهويل / مقابل التحقير والتهوين 5- لوم وانتقادات الذات 6- الكل أو لا شئ ب- نموذج العزو 1- نموذج العجز المكتسب 2- نموذج أسلوب العزو نموذج الاستهداف للضغوط ج – التمركز حول الذات والتخيل د – الافتقار إلي إيجابية التفكير

نموذج التشويه المعرفي :
يرجع الاكتئاب إلي خلل التفكير ، ويري أن هناك مثلثا من الأفكار المتشائمة والنظرة السالبة عن الذات والعالم والخبرة والمستقبل ، وطبقا لرأي بيك فإن التشويه المعرفي المسبب للاكتئاب يحدث نتيجة أفكار تلقائية تظهر في عقولنا أو تحلق في أذهاننا علي حافة الشعور ، ويتقبل مريض الاكتئاب هذه الأفكار دون تمحيص ، ومن هذه الأفكار التلقائية المشوهة ما يلي : الاستدلال الخاطئ : بناء تعميمات أو استنتاجات علي عناصر معينة في الموقف علي الرغم من عدم وجود أدلة مدعمة أو وجود أدلة مدعمة أو وجود أدلة ضعيفة ، فقد يستنتج فرد ما أن رئيسة في العمل يكرهه لأنه لم يبد ملاحظات إيجابية . التجريد الانتقائي : حيث يبني المرء استنتاجه علي العناصر السلبية ، والوصول إلي صيغة لنتيجة حدث معين علي أساس من تفصيلات مستقلة ، علي حين يكون هناك تجاهل للبراهين الإيجابية والأكثر دقة . المبالغة في التعميم : حيث يطلق الفرد أحكاما سلبية كاسحة أو عامة عن ذاته أو عن قدراته ، وأهميته الذاتية بناء علي حدث واحد قد يكون تافها أو عديم القيمة ، فقد يصف فرد ما نفسه بأنه في غاية السوء لأنه نسي موعدا غير ذات قيمة مثلا . التفخيم والتهويل / مقابل التحقير والتهوين : أي المبالغة في أهمية وتواتر الأحداث السلبية ، والتهوين أو التحقير من شأن الأحداث الإيجابية ، كالطالب الذي يحصل علي درجة مرتفعة في اختبار فيقول : « إنني سعيد الحظ فقد جاء الامتحان سهلا «

لوم وانتقاد الذات : أي إساءة تفسر الأحداث بشكل يبرر ما لدي الفرد من نقائص وعيوب ويجعله يحقر من شأن ذاته ويلقي باللائمة عليها . الكل أو لا شيء All or Nothing: أي الميل للتفكير في صورة مطلقة . نماذج العزو Attributional Models : وتمثل نماذج العزو الطريقة التي يفسر بها المكتئبون أسباب الاحداث التي وقعت بهم ,وهو ثاني أهم التفسيرات المعرفية للاكتئاب وتشمل ثلاثة نماذج هي : العجز المكتسب ( المتعلم ) : Learned Helplessness ويقول سيلجمان أن نموذج الناس الذين يتعرضون لمواقف بغيضة أو مكروهة سوف يتطور لديهم الاكتئاب الذى ترجع جذوره إلى مشاعر العجز أو اليأس وإستمد ذلك من تجربته على الحيوانات عندما عرضها إلى صدمات متكررة فوجدها يائسة مكتئبة. نموذج أسلوب العزو Attributional Style : ما يعرف بأسلوب العزو ، وافترضوا أن مرضي الاكتئاب لديهم ثلاثة أنواع من أساليب العزو هي : داخلي Internal :وهو الميل لعزو الأحداث السالبة إلى مشاعر الفرد الداخلية وعدم كفايته.(لقد حصلت على درجة منخفضة في الاختبار لانى غبى. ثابت Stable :وهو الاعتقاد بأن أسباب الاحداث السالبة ثابته عبر الزمن. شامل Global : وهى أرجاع أسباب الاحداث السالبة إلى آثار عامة وغير محددة على حياة الفرد. نموذج الاستهداف للضغوط Diathesis – Stress :وهو ناتج عن توجيه النقد إلى النموذجين السابقين على يد أبرمسون ورفاقه(1989) , وطبقا لهذا النموذج يكون العجز أو اليأس يعمل كسبب معجل لنوع معين من الاكتئاب يعرف باسم اكتئاب اليأس.

التمركز حول الذات والتخيل Self – Focus And Rumination
أوضحت الخبرة الاكلينيكية أن الأشخاص المكتئبين يدخلون في دائرة سالبة تبدأ بالتركيز على الذات وتنتهى بنقد الذات, لأن ذلك ناتج عن الضياع والاغتراب النفسي للفرد. الافتقار إلي إيجابية التفكير: ويظهر ذلك عند تفاعل الاشخاص ذو الدرجة المرتفعة من العاطفة السلبية بشكل متكرر وبقوة لكل حدث صغير يتعرضون له, ومن ثم يشعرون بالكدر والغضب والتوتر والخوف فهم أقرب الناس للاصابة بالقلق والاضطرابات المزاجية أو بكليهما. أحد الأمور المثيرة للدهشة في هذا المجال هي تلك العلاقة أو الارتباط بين أبعاد الحالة المزاجية السطحية والأجهزة البيولوجية الأساسية ، ومنذ سنوات حاول جيفري Jeffry (1987) استطلاع نموذج الدافعية حيث اقتراح أنه يتضمن ثلاثة أنظمة بيولوجية هي : جهاز الكف السلوكي -جهاز التنشيط السلوكي- جهاز الكر والفر ( الدفاع والهروب ) ويرتبط الجهاز الأخير دوما بمشاعر الخوف والهلع كما شرحنا ذلك في اضطراب القلق .

ثالثا : المدخل البيولوجي / النفسي / الاجتماعي :
جهاز الكف السلوكي: وهو الذى ينبه الكائن العضوى إلى الأخطار المحتملة وهو الخاص بالأوامر قف- انصت- أنظر, ولذلك فالاشخاص الذين لديهم نشاط زائد في جهاز الكف السلوكى يكون لديهم حساسية بالغة للمثيرات السلبية وتوقعهم للخطر.فهو جهاز الذى يندرج تحته القلق المعمم. جهاز التنشيط السلوكي : وهو على النقيض من الكف , فهو جهاز الاقدام , فهو ينشط الكائن العضوى للبحث عن المكافآت و التعزيز, و الاشخاص الذين يمتلكون جهاز التنشيط يكونوا يكونوا فعالين ذو طاقة وفطنة , واثقين من ذواتهم. ثالثا : المدخل البيولوجي / النفسي / الاجتماعي : كيف تتفاعل الضغوط مع الاستعداد البيولوجي ويحدث الاكتئاب ؟ أحد الافتراضات في هذا السياق تري أن الضغوط تسبب تغيرات اكتئابيه في وظائف المخ وعلي سبيل المثال ففي إحدى الدراسات وجد أن كلا من الأشخاص المكتئبين ، وغير المكتئبين الذين تعرضوا لأحداث ضاغطة حدث لديهم خفض يصل إلي 50% في بعض وظائف المناعة الطبيعية ، وفيي الدراسات التي تمت في مجال العجز المكتسب ، أكدت علي أن الضغوط الجسمية التي يصعب علي الحيوان التحكم فيها مثل الصدمات الكهربية تؤثر علي وظائف الناقلات العصبية .

أسباب الاضطرابات ثنائية القطب
العوامل البيولوجية : أهتم الباحثون لسنوات عديدة بالأسباب الوراثية والبيوكيميائية للاضطراب ، فالظهور الفجائي للاضطراب وتطاير الأفكار وزيادة طاقة الفرد وفقد الرغبة في النوم ، كل ذلك جعل الباحثين يشيرون بأصابع الاتهام إلي العوامل البيوكيميائية ، كما وجد بعض الباحثين دعما محدوداً لدور العوامل الوراثية ، كما وجدت بعض الاختلالات في الأداء الوظيفي للناقلات العصبية وخاصة الدوبامين . العوامل النفسية : الأحداث الضاغطة كانت مسؤولة عن البداية الأولية لنوبة الهوس ولكنها غير مسؤولة عن تكرارها ، كما سجلت عدة دراسات حديثة أهمية أحداث الحياة في بعض نواحي الاضطرابات ثنائية القطب ، ووجدوا أن حدة النوبة أو شدتها وليس تكرارها هي التي ترتبط بضغوط الحياة البينشخصية وخاصة إذا أبدي المريض سمات شخصية استقلالية ، كما وجد آخرون أن تكرار الهوس لدي المرأة بعد الولادة يعكس الاستعداد الفسيولوجي والنفسي الذي يصبح في أسوأ حالاته مع تزايد المشكلات الزواجية . غير أن المتخصصين قد وجدوا أن الأزواج الذين يفهمون هذا الاضطراب جيدا يحققون مستوي أفضل من المساندة لأزواجهم ، كما وجدت الدراسات أن المرضي الذين لا يتعرضون من قبل أسرهم للنقد أقل تعرضا للانتكاسة بعد الخروج من المستشفي ، وهو ما يؤكد دور المتغيرات السيكولوجية حتي في الاضطرابات التي تلعب فيها العوامل البيولوجية .

علاج الاضطرابات المزاجية :
نظرا لوجود عدد من العوامل المسببة للاضطرابات المزاجية ، فليس مثيرا للدهشة أن توجد كذلك أنواع كثيرة من طرق العلاج المتاحة والشاملة بما في ذلك العلاج الطبي والعلاج النفسي ، كما تستخدم العديد من طرق العلاج مقترنة معا لعلاج هذه الاضطرابات المعقدة متعددة الأوجه : أولا : العلاج الطبي : العلاج الدوائي العلاج بالصدمة الكهربائية العلاج بالضوء Light Therapy والعلاجات المرتبطة به ولقد اقترحت الدراسات التي بحثت في الكيفية التي يعمل بها العلاج الضوئي أنه ربما يؤدي إلي تعديل الإيقاعات البيولوجية للجسم Cardin Rhythms وهذه الإيقاعات الجسمية تنظم عمل مجموعة كبيرة من الوظائف مثل دورة النوم / اليقظة ، وتغيرات درجة حرارة الجسم ، والأفراد الذين يعانون من نوبات اكتئاب موسمية تكون الإيقاعات البيولوجية لأجسامهم غير منتظمة حتي أثناء النوبات غير الموسمية ، كما توجد أدلة علي أن اختلال النوم والشهية أثناء النوبة المزاجية مرتبط بعدم انتظام الإيقاعات البيولوجية . ومن العلاجات الأخري المرتبطة بالعلاج الضوئي ، أن الحرمان من النوم لمدة ليلة كاملة يحدث انخفاضا هائلا ولكنه قصير المدي في الأعراض الاكتئابية .

ثانيا : العلاج النفسي : الطرق المعرفية والسلوكية المعرفية منظور بيك : هم ينظروا إلي الاكتئاب علي أنه نتاج أفكار تتسم بالاختلاط الوظيفي ، وبعد ذلك يعملون مع المعالج في الكشف عن الأفكار والمعارف المؤدية إلي سوء التوافق ومعرفة الارتباط بينها وبين انفعالاتهم وعواطفهم السلبية ، ومن خلال عملية يطلق عليها التجريب المشترك أو التعاوني . منظور إليس : يرجع أي اضطراب انفعالي إلي عدد من الأفكار اللاعقلانية لذلك تقوم طريقته علي علاج غير المعقول بالمعقول أي استخدام العمليات العقلية ، ولذلك يعتمد العلاج العقلاني الانفعالي لإليس علي التعلم النشط المباشر الذي يقلد فيه المعالج دورا تعليميا إيجابيا يوضح للمريض من خلاله الأساس اللاعقلاني لما يعانيه من اضطرابات ، وكيف أن هذه الاضطرابات سوف تستمر طالما استمرت الأحاديث الذاتية ، ومن ثم علي المعالج أن يكشف الأفكار اللا منطقية وذلك من خلال الأساليب الآتية : إبرازها بصورة واضحة لتصبح في مستوي الانتباه والوعي لدي العميل . بيان كيف تسبب الاضطراب وتثبته .

تعليم العميل كيف يعيد النظر في تفكيره وكيف يتحدى ويناقض هذه الأحاديث
توضيح العلاقة غير المنطقية وغير الدقيقة بين هذه الأحاديث الذاتية الداخلية لدي العميل. تعليم العميل كيف يعيد النظر في تفكيره وكيف يتحدى ويناقض هذه الأحاديث المنظور السلوكي / المعرفي :إلى جانب الاستراتيجيات المعرفية وتعديل الأفكار اللاعقلانية لتغيير الأفكار المشوهة يتم إستخدام أساليب سلوكية مثل : جدولة النشاط وإعطاء واجبات منزلية واقعية , وتشجيع المرضى على وضع جداول نشاط واقعية وأن يتسموا بالمرونة في إتباع خطط النشاط. إلى جانب تعزيز المرضى على المواجهة لتقليل خبراي الفشل عليهم أو توقع الفشل. 2-العلاج النفسي البينشخصى: نشأ تحت تأثير أحد الفرويدين الجدد وهو هارى ستاك سوليفان وتأثر العلاج النفسي البينشخصى بدراسات جون بولبى عن الارتباط , حيث يؤكد على أن الروابط الضعيفة والممزقة مع أحد الوالدين يمكن أن تنشىء الاكتئاب.وعلى النقيض من العلاج السيكودينامى الكلاسيكى لفرويد فإن العلاج النفسي البينشخصى موجه ومحدود بإطار زمنى معين يستمر من أسبوعاً ويتناول الطفولة والخلفية الأسرية ومشاكل النمو على ضوء ارتباطها المباشر بالمشكلات السائدة. وتنصب الأهداف النهائية للعلاج البينشخصى على تخفيض أعراض الاكتئاب وتحسين تقدير الذات والمهارات الاجتماعية والسلوك التوكيدى للمريض وذلك من خلال:

1- مساعدة المرضى على تحديد الصراعات البينشخصية في حياتهم.
2- تنمية الاستراتيجيات الفعالة التي تحقق التواصل الناجح, وتزيد القدرة على كفاءة إدارة الصراعات أو الخلافات. 3- المواجهة بصورة أكثر فعالية مع مسببات الضغط في العلاقات البينشخصية. 3-العلاج الزواجى: نعلم أن هناك علاقة قوية بين الاكتئاب والخلافات الزوجية , فمعظم المترددات على العيادات النفسية يعانين من مشكلات وخلافات زوجية وهى تحد من الفاعلية العلاجية الطبية باستخدام مضادات الاكتئاب. وقد قام كلا من بيتش وأوليرى بتطوير برامج العلاج الزواجى التي تركز على زيادة مشاعر القرب أو الود بين الزوجين, وزيادة المشاركة فيما بينهما في الأفكار والمشاعر وتبادل التفاعل الايجابى وزيادة الفعالية في حل المشكلات الخلافية, ونجد أن العلاج الزواجى له أهمية كبرى في زيادة الرضا الزواجى. أهمية المزاوجة بين الطرق العلاجية المختلفة:نجد بعد عمل العديد من الابحاث والدراسات على أنواع العلاجات المختلفة وج أن المزاوجة بين أكثر من طريقة علاجية ربما يكون أكثر فعالية من استخدام طريقة واحدة فقط وذلك للآتى 1-المزاوجة تحقق استجاب سريعة عن العلاج الفردى.

الفصام والاضطرابات الذهانية
الأعراض : لقد تطور تعريف الفصام بشكل متسع منذ عصر كربلين وبلولير مروراً بشنايدر إلي أن حددت الجمعية الأمريكية للطب النفسي أعراضه في الدليل التشخيصي والاحصائي ( 1994) علي أن يتضمنه عرضين علي الأقل من خمسة أعراض كلاسيكية ، ولمدة لا تقل عن ستة أشهر وأن يكون لها آثارها السلبية علي العلاقات الاجتماعية وعلاقات العمل وهذه الأعراض هي : الضلالات ( الأوهام ) ، الهلاوس ، الحديث غير المنظم ، والسلوك غير المنتظم أو الكتاتوني ، والأعراض السلبية ، ولكن إذا كانت الضلالات شاذة أو الهلاوس تتضمن تعليقا علي سلوك الفرد وأفكاره فإن عرضا واحدا منها يكفي ، أو إذا هناك صوتان أو أكثر يتحاوران معا فإن ذلك وحده يكفي ، فوجود الهلاوس أو الضلالات محك أساسي في تشخيص الفصام .

المعايير التشخيصية العامة للفصام والاضطرابات الذهانية الأخري
الفصام : أ. الأعراض المميزة : اثنان أو أكثر ) من الأعراض الآتية ، كل منها توجد لفترة كافية من الوقت خلال مدة شهر ( أو أقل في حالة نجاح العلاج ) . ضلالات . هلاوس . حديث غير منظم ( مثل : تكرار الحديث الخارج عن الموضوع أو الحديث المشوش ) سلوك غير منظم بدرجة كبيرة أو كتاتوني « تخشبي « أعراض سلبية مثل التسطح العاطفي ، عدم الكلام ، فقد الإرادة . ملاحظة :يكفي وجود عرض واحد فقط من أعراض المعيار (أ) إذا كانت الضلالات غريبة أو شاذة أو تمثلت الهلاوس في صوت لا يتوقف عن التعليق علي سلوك الشخص أو أفكاره ، أو صوتين ، أو أكثر يتحاور كل منهما مع الآخر . ب. اختلال الوظيفة الاجتماعية / المهنية : ينخفض الأداء بوضوح لفترة كافية من الوقت منذ بداية الاختلال في واحدة أو أكثر من المجالات الوظيفية الأساسية مثل العمل ، والعلاقات البينشخصية أو الرعاية الذاتية عن مستوي الإنجاز قبل بدء الاضطراب ( أو إذا كانت البداية في مرحلتي الطفولة أو المراهقة ، كالفشل في إنجاز المستوي المتوقع من العلاقات البينششخصية ، أو الإنجاز الأكاديمي أو المهني ) .

ج . الدوام ( الاستمرارية ) : تدوم علامات الاختلال المتواصل علي الأقل لمدة ستة أشهر ، ويجب أن تتضمن مدة الشهور الستة هذه علي الأقل شهرا واحدا ( أو أقل في حالة نجاح العلاج ) من الأعراض تستوفي المعيار (أ) ( مثل أعراض الطور النشط ) وربما تتضن فترات من الأعراض الإنذارية أو الأعراض المتبقية ، وخلال فترات وجود الأعراض الإنذارية أو المتبقية ، وربما تتضح علامات الاضطراب بواسطة الأعراض السلبية فقط أو أثنين أو أكثر من الأعراض الموضحة في المعيار (أ) ، وتوجد في صورة مخففة ( مثل : اعتقادات شاذة ، وخبرات إدراكية غير عادية ) . د . استبعاد الفصام الوجداني واضطراب المزاج : تم استبعاد كل من اضطراب الفصام الوجداني واضطراب المزاج المصحوب بمعالم ذهانيه بسبب أي من (1) عدم حدوث نوبات اكتئاب اساسية ، أو نوبات هوس ، أو نوبات مختلفة في تزامن مع أعراض الطور النشط ، أو (2) إذا حدثت النوبات المزاجية أثناء وجود أعراض الطور النشط ، لأن فترة الدوام الكلي تكون قصيرة قياسا إلي فترات الدوام النشط والمتبقي . ه . استبعاد الحالة الطبية العامة / أو لتعاطي مادة : فالاختلافات لا ترجع إلي تأثيرات فسيولوجية مباشرة لتعاطي مواد ( مثل إساءة استخدام مادة ، أو لعلاجات طبية ) ، أو لحالة طيبة عامة . و . العلاقة مع اضطراب نمائي شامل : إذا كان هناك تاريخ من اضطراب التوحدية أو أي اضطراب نمائية شامل آخر ، يضاف تشخيص الفصام في حالة وجود ضلالات أو هلاوس واضحة أيضا علي الأقل لمدة شهر ( أو أقل عند نجاح العلاج ) .

تصنيف المسار الممتد للفصام
هذه المحددات يمكن تطبيقها بعد انقضاء عام واحد علي الأقل من بداية ظهور أعراض الطور النشط : متناوب ( في نوبات ) مصحوب بأعراض متبقية في النوبات . متناوب ( في نوبات ) غير مصحوب بأعراض متبقية بين النوبات . مستمر عندما تكون الأعراض المميزة للمعيار (أ) مكتملة طيلة ( أو في معظم ) فترات مسار المرض . نوبة واحدة في كمون جزئي . الأنماط الفرعية للفصام : أولا : النمط البارانويدي ( الهذائي ): نمط من الفصام تتوفر فيه المعايير الآتية : الاستغراق الكامل في واحد أو أكثر من الضلالات أو تكرار الهلاوس السمعية . لا تتضح فيه أي من الصفات الآتية بجلاء : الحديث غير المنظم ، عدم اتساق السلوك أو السلوك التخشبي ، أو تسطح أو عدم مواءمة العواطف . وقد يبدون درجة واضحة من الغضب والانخراط في سلوك العنف إذا كانت الهذاءات حادة أو يخشون من الأذي الجسدي ، كما يعانون من قلق وهلع شديدين ، وإذا لم يتصرفوا وفق ضلالهم فإنهم يؤدان أعمالهم وأفكارهم بشكل متكامل وحسن ، وطبقا للدليل التشخيصي والإحصائي فإن النمط البارانويدي من الفصام ربما تكون أفضل من الانماط الأخري .

ثانيا : النمط المختل ( الخالي من التناسق والتنظيم ) : وكان يعرف هذا النمط DSM.11 بالنمط الهيبفريني أو فصام المراهقة . نمط من الفصام تتوفر فيه المعايير الآتية : أ- كل من الأعراض الآتية لها صفة السيادة : حديث غير منظم سلوك غير منظم . 3. تسطح أو عدم مواءمة العواطف . ثالثا : النمط الكتاتوني ( التخشبي ) : نمط من الفصام تتجلي الصورة الإكلينيكية له بواسطة اثنتين علي الأقل من العلامات الآتية : ثبات حركي كما يتضح بالتخشيبة ( يتضمن ليونة أو لدانة الشمع ) أو الغشية. نشاط حركي مفرط ( غير هادف علي ما يبدو ولا تستحثه المثيرات الخارجية . المخالفة « أو السلبية « الزائدة ( مقاومة غير مبررة لكل التعليمات أو الحفاظ علي الوضع المتصلب ضد أي محاولات لتحريكه ) أو خرس « بكم « . تجسيمات لحركة إرادية كما تظهر في وضع جسمي معين ( اتخاذ إرادي لأوضاع غير مناسبة أو شاذة |) ، أو حركات نمطية ، أو لزمات واضحة ،أو عبوس واضح . الترديد اللفظي لما يقوله الآخرون ( المصاداة ) أو التطبيق العملي لما يسمعه . كما يعد رفض الحديث عرضا شائعا أيضا .

رابعا – نمط غير متمايز : نمط من الفصام توجد فيه الأعراض الموضحة في المعيار (أ) من المعايير التشخيصية العامة للفصام و الاختلالات الذهانية الأخري من هلاوس وهذاءات وعدم اتساق ولكن معاييره لا تتطابق مع أي من معايير النمط الهذائي أو النمط المختل أو النمط التخشبي . خامسا – النمط ( النوع ) المتبقي : نمط من الفصام تتوفر فيه المعاير الآتية : غياب الضلالات الواضحة ، الهلاوس ، والحديث غير المنظم ، والسلوك غير المنظم بشكل واضح أو السلوك التخشبي . يوجد دليل علي استمرار الاختلال كما يتضح من خلال وجود الأعراض السلبية أو أثنين أو أكثر من الأعراض الموضحة في المعيار (أ) للفصام ، وتوجد – هذه الأعراض – في صورة مخففة ( مثل : اعتقادات غريبه ، خبرات إدراكية غير عادية ) . كما أنهم لا يتكلمون إلا قليلا ويبدون عاطفة محدودة ، ويفتقدون إلي الدافعية ، وتتباين أنواع الفصام فقد تكون خفيفة أو خطيرة ، مزمنة أو حادة ، مستمرة أو متناوبة (دورية ) ، يغلب عليها الأعراض الإيجابية أو السلبية أو كلاهما معا ، كما يجب أن نميز بين الفصام بأنواعه الفرعية السابقة من جهة والاضطرابات الذهانية الأخري .

أولاً :اضطرابات التوافق أ ـ اضطراب توافق مع اكتئاب .
ب ـ اضطراب توافق مع قلق . ج ـ اضطرابات التوافق مع خليط من القلق والمزاج الاكتئابي . ثانياً : اضطرابات الشخصية : اضطراب الشخصية الفصامي الشكل . اضطراب الشخصية الفصامي . اضطراب الشخصية الاضطهادي . اضطراب الشخصية المتكلف . اضطراب الشخصية النرجسية . اضطراب الشخصية المضادة للمجتمع . اضطراب الشخصية البيني . اضطراب الشخصية المعتمدة . اضطراب الشخصية المتجنبة . 10. اضطراب الشخصية الوسواسية القهرية .

أولاً: اضطرابات التوافق ADJUSTMENT DISORDERS :
وهذه الاضطرابات عادة تحدث نتيجة لحدوث ضغط نفسي وتكون استجابة الفرد لهذا الضغط حادة أو تحدث بشكل أقوي لما هو متوقع . ومن فئات اضطراب التوافق نجد : أـ اضطراب توافق مع مزاج اكتئابي . ب ـ اضطراب توافق مع قلق . ج ـ اضطراب توافق مع خليط من القلق والمزاج الاكتئابي . د ـ اضطراب توافق مع اضطراب في السلوك . هـ اضطراب توافق مع خليط من اضطراب السلوك والانفعالات . وـ اضطراب توافق غير محدد . وسوف نتناول بعض هذه الفئات بشرح مختصر ومنها :ـ (أ) اضطراب توافق مع مزاج اكتئابي : ADJUSTMENT DISORDER WITH DEPRESION وهذا الاضطراب يحدث بعد ضغط نفسي محدد ( الانفصال ـ ترك العمل ـ مرض عضوي ـ كارثة طبيعية ) .. وتكون الاستجابة لهذا الضغط استجابة حادة أو أكثر مما يتوقع بطريقة عادية ـ أو إنها تحدث عجزاً واضحاً ومؤثراً في نشاطات الفرد الاجتماعية أو المهنية أو البينشخصية وتزول الأعراض مع الوقت .. أو في حالة انتهاء الضغط أو عندما يتم اتخاذ أسلوب جديد للتوافق مع الضغط أو الواقع .

وتكون الأعراض حوالي ستة شهور بعد التخلص من الموقف الضاغط ( المحبط ) وإذا زاد الاضطراب عن ستة شهور .. فإنه يحدد في هذه الحالة بأنه اضطراب مزمن وليس اضطراب حاد. وتكون أعراض هذا الاضطراب ( اضطراب التوافق مع الاكتئاب ) هي الحزن ـ العزلة الاجتماعية ـ صعوبة التركيز ـ الانشغال بالحوادث الضاغطة ـ اضطراب في النوم والشهية . وعلي الرغم من أن اضطراب التوافق مع الاكتئاب يتوقع أن يحل أو ينتهي بمرور الوقت .. إلا أنه ليس من الضروري أن يكون اضطراباً متناسقاً . وكذلك قد يصاحب هذا الاضطراب اضطرابات أساسية مثل الضجر ـ الضغط ـ أفكار انتحارية ومحاولات انتحار ) .. وتكون شدة اضطراب التوافق هذه لدي الفرد لا توازي شدة الضغط أو الصدمة المؤدية لها .. بل تكمن شدة الاضطراب في مدي الضغط النفسي علي الفرد المريض نفسه وقدرته علي التعامل مع هذا الضغط .. فنجد أن الفرد الذي ليس لديه مهارة جيدة للتعامل مع الضغوط وليس لديه تدعيمات اجتماعية كافية أو جيدة ربما يكون أكثر استهدافاً لهذا الاضطراب بالمقارنة بالأفراد الذين يتمتعون بمهارات تعامل جيدة وتدعيمات اجتماعية مناسبة . (ب) اضطراب توافق مع قلق: ADJUSTMENT DISORDER WITH ANYIETY وهو القلق الذي ينشأ نتيجة ضغط نفسي معين مما يؤدي إلي اضطراب في توافق الفرد مصحوب بأعراض قلق ويسبب هذا إعاقة في نشاط الفرد .. وقد يختفي القلق بزوال الضغط النفسي الموجود أو بعد تحقيق التوافق المطلوب .

وإذا كان الضغط المسبب لهذا النوع من القلق مزمناً أو لا يمكن التعامل معه من جانب الفرد .. فلابد من خضوع الفرد لمزيد من التقييم النفسي .. وكذلك ربما يحتاج إلي نوع من العلاج النفسي . (ج) اضطرابات التوافق مع خليط من القلق والمزاج الاكتئابي : ADJUSTMENT DISORDER WITH MIXED ANXIETY AND DEPRESSED USED ويتضمن هذا النوع من اضطراب التوافق خليط من الأعراض المميزة لكل من اضطراب القلق واضطراب الاكتئاب .

ثانياً: اضطرابات الشخصية PERSONELITY DISORDERS تضم اضطرابات الشخصية أنماط سلوكية ذات دلالة إكلينيكية معينة تظهر مبكراً خلال مراحل نمو الفرد نتيجة لعوامل وراثية وبيئية .. وتعلق عن نفسها كاستجابة غير مرنة للمواقف الشخصية والاجتماعية ـ فهي تعتبر انحراف للفرد العادي في ثقافته وإدراكه وتفكيره ومشاعره وعلاقاته بالآخرين . وتعتبر اضطرابات الشخصية حالات نمائية تظهر في الطفولة أو في المراهقة وتستمر حتى الرشد وهي لا تعتبر ثانوية لاضطراب عقلي آخر أو مرض في المخ ولكنها أحياناً تكون مقدمة لاضطرابات عقلية أخري أو تتواجد معها . وهكذا تحدث اضطرابات الشخصية عندما تتحول سمات شخصية الفرد إلي عدم المرونة وسوء التوافق محدثة عجزاً واضحاً ومؤثراً في فعالية الفرد الاجتماعية والبينشخصية والمهنية .. وتتصف اضطرابات الشخصية باضطرابات في السلوك تحدث مبكراً وتتبلور في أواخر المراهقة وبداية الرشد . ويتم تقسيم اضطرابات الشخصية وفق الدليل التشخيصي الإحصائي الرابع للاضطرابات العقلية D . S . M . IV إلي ثلاث مجموعات تتضمن كل مجموعة عدد من اضطرابات الشخصية .. والمجموعات الثلاثة والاضطرابات المتضمنة لكل مجموعة يمكن توضيحها في الآتي :ـ

المجموعة (أ) [ المجموعة الغريبة ODD ] :ـ وتشمل فصامي ( الطابع أو الشكل ) ـ الفصامي ـالاضطهادي المجموعة (ب) [ المجموعة المثيرة DRANATIC ] :ـ وتشمل : المتكلف أو المتصنع ـ النرجسي ـ المضاد للمجتمع ـ البيني . المجموعة (_ج) [ القلقة ANXIOUS ] :ـ وتشمل : المتجنب ـ المعقد ـ الوسواسي القهري . ويجب معرفة إنه من النادر أن نجد أشكال اضطرابات الشخصية بنفس المحددات الموصوفة لها بطريقة نموذجية .. كما إنه من الشائع أن نجد خليط متعدد من سمات الشخصية المختلطة .. أكثر مما نري هذه السمات منعزلة . وفيما يلي يتم توضيح لهذه المجموعات الثلاثة وهي :ـ (أ) اضطرابات الشخصية فصامي الشكل SCHIZOTYPAL PERSONALITY DISORDER : ويتكون اضطراب الشخصية فصامي الشكل أو الطابع من تركيبه شاذة أو تركيبه من السلوكيات الغريبة والأفكار والكلام والإدراك .. وعادة ما يكون هؤلاء المرضي منعزلين ويظهرون أنماط من الكلام غريبة ومعتقدات شاذة واتجاهات اضطهادية .. وهذاءات إدراكية ، ومظهر غير عادي أو شاذ وانفعالات أو وجدانات غير معتادة .. وقلق اجتماعي .. وعندما يتعرض الفرد منهم للضغوط فإنه ربما ينحدر إلي أن تنهار علاقته مع الواقع .. وهذا الأمر ليس كما يحدث لدي الأفراد الذين يعانون من زملة أعراض

الفصام الكاملة مع الهلاوس والهذاءات
الفصام الكاملة مع الهلاوس والهذاءات .. فإن المريض باضطراب فصامي الشكل لديه تشوهات خفيفة للبيئة .. وربما يتشابه المريض فصامي الشكل مع المريض الفصامي الذي في سبيله للشفاء .. ويعتقد بعض المتخصصين أن هذا الشكل من اضطراب الشخصية يعتبر نمط كامن للفصام والذي لم ينمو أو يتقدم إلي زملة أعراض الفصام . (ب) اضطراب الشخصية الفصامي : SEWIZOID PERSONALITY DISORDER ويكون هذا الاضطراب عبارة عن عدم المقدرة علي التعبير الدافئ وسطحية الانفعال ، وعدم القدرة علي الشعور بالمتعة وبرودة انفعالية ، ومشاعر ضعيفة تجاه الآخرين مع ضعف الاستجابة لكل من المدح والثناء أو النقد .. وكذلك اهتمام ضعيف بالعلاقات الجنسية مع الآخرين .. مع تفضيل للخيال والخوض فيه .. مع العزلة وعدم القدرة علي المحافظة علي علاقات ممتدة مع الآخرين .. مع عدم القدرة علي تحمل الاحباطات .. وعدم القدرة علي الشعور بالذنب والاستفادة من الخبرة السابقة واستعداد واضح للوم الآخرين وتبرير معقول للسلوكيات التي تؤدي بالمريض إلي الصراع مع المجتمع ، وعقوبات ذاتية وحدة طبع وعتبة منخفضة لتفريغ العدوان بما في ذلك العنف . ونجد أن المريض بهذا الاضطراب يختلف عن المريض المصاب باضطراب فصامي الشكل في إنه لا يخبر تشويهات معرفية ، ولكن اضطراب الشخصية الفصامي مثله كاضطراب فصامي الشكل في انهما يتشابهان مع مرضي الفصام الذين يكونون في سبيلهم إلي الشفاء .

(ج) اضطراب الشخصية الاضطهادي PARANOID PERSONALITY DISORDER :
يتصف مرضي هذا الاضطراب بالشك وعدم الثقة والمبالغة في الحذر .. ولا يكون هناك معتقدات هذائية أو ذهانية واضحة .. ويكون المرضي هنا منشغلين بتوقع الخيانات من الآخرين وإدراك الاستغلال لذلك قد تؤدي هذه المعتقدات الاضطهادية إلي العدوانية وحدة الطبع والقلق المستمر .. كذلك يتميز المرضي بهذا الاضطراب بعدم الثقة في مصادر السلطة والمؤسسات ويحتقرونها .. وهم يشكون من جميع الناس المحيطين بهم وهم كذلك حاقدون وغيارون ويستحوذون علي أي علاقة يمكن الحصول عليها .. كذلك نجدهم لديهم شغف علي الاشتراك في الجماعات السياسية المتطرفة والعدوان الدائم علي الآخرين لذلك نجد حياتهم تسيطر عليها المرارة والشك والقلق الدائم . (د) اضطراب الشخصية المتكلف أو المتصنع HISTRIONIC PERSONALITY DISORDER : يتميز مريض هذا الاضطراب بالاستعراض والمراوغة وعدم الاستقرار والغواية الزائدة والزهو بالنفس .. كذلك نجد مريض هذا الاضطراب يعبر عن مشاعره بطريقة مبالغ فيها .. ولديه قابلية للإيحاء والتمركز حول الذات وسهولة التأثر بالآخرين ونقص الاهتمام بهم .. والحساسية الشديدة تجاه الآخرين وسرعة الانجراح الذاتي وحب الظهور بحيث يكون هو نجم أي مركز الانتباه والاهتمام من الآخرين .

(هـ) اضطراب الشخصية النرجسية NARCISSISTIC PERSONALITIY DISORDER
وهنا يكون المريض متمركز حول ذاته .. ولديه مشاعر عظمة الاستغلال ، التكبر والتعجرف والانشغال بالشهرة والثروة والإنجاز ، كذلك مريض هذا الاضطراب ينقصه التعاطف والاهتمام بمشاعر الآخرين .. ونجده شديد الحساسية لنقد الآخرين وتقييمهم له . وهو يسعي دائما لجذب انتباه الآخرين ودائما يركز علي إظهار ذاته في أكمل وجه من قوة وشهرة وثروة وهكذا . كذلك نجد مريض هذا الاضطراب دائم السعي لاستغلال الآخرين لتحقيق أغراضه الذاتية .. مع قليل من الاهتمام برغبات الآخرين .. كذلك يظهرون هؤلاء المرضي بنقص في التعاطف في العلاقات مع الآخرين .. فهم أنانيون يشعرون أن حقاً لهم أن يحصلوا علي اهتمام الآخرين دون عطاء منهم أو تبادل بالاهتمام والرعاية من تجاههم نحو الآخرين . (و) اضطراب الشخصية المضادة للمجتمع ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER أهم ما يميز مريض هذا الاضطراب هو نقص مشاعر التعاطف والمسئولية الاجتماعية مع غياب الشعور بالذنب والإثم .. ونقص الشعور بالمسئولية الأخلاقية والشخصية . كذلك نجد المرضي يتصفون هنا بالاضطراب القهري ، والاندفاع ويظهر ذلك في التورط في العديد من المشاحنات البدنية .. ودائماً نجدهم في مواجهة مع القانون ومصادر السلطة وذلك نتيجة للسلوكيات الإجرامية المتكررة لأنهم يرفضون القيود الاجتماعية .. كما نجد أن أغلبهم علي قدر معقول من النجاح المهني ويصلون إلي قدر كبير من النجاح

والثروة بالاستغلال والكذب وعدم الأمانة والنعومة الظاهرة الخادعة وذلك للوصول إلي أهدافهم المرجوة . (ز) اضطراب الشخصية البيني BORDERLINE PERSONALITY DISORDER : يتصف المرضي في هذا الاضطراب في الشكل الحاد بالاندفاع وعدم الاستقرار والخوض في سلوكيات محطمة .. مع عدم الإحساس بالهوية الذاتية .. واللجوء إلي الانتحار كاستجابة للرفض وخيبة الأمل في علاقاتهم الشخصية .. كما يميلون إلي التذبذب وعدم الاستقرار والرفض الدائم .. وهم دائما نجدهم معرضون لإدمان الخمر وإساءة استخدام العقاقير .. ويصاحب هذا الاضطراب مزاج مزمن من الاكتئاب والغضب. قد يمر المريض بهذا الاضطراب بفترات ذهانية مؤقتة تستمر ما بين ساعات إلي أيام وهو تحت تأثير الخمر أو المخدرات في خلال أوقات الأزمات .. ويعاني مرضي هذا الاضطراب عدم القدرة علي التحكم في الانفعالات والدفاعات التي قد تؤدي إلي العدوان تجاه أنفسهم والآخرين . وأحياناً يتداخل اضطراب الشخصية البيني مع اضطراب الشخصية النرجسية والفصامية الشكل والشخصية المضادة للمجتمع . (ح) اضطراب الشخصية المعتمدة ( الاعتمادية ) DEPENDENT PERSONALITY DISORDER : ويتصف أصحاب هذه الشخصية بالاعتماد الشديد علي الآخرين لدرجة تجعلهم يسمحون لهم باتخاذ قرارات بشأنهم نيابة عنهم .. ويعجز صاحب هذا الاضطراب أن يكون وحيداً .. ولديه عدم القدرة علي تأكيد ذاته ويتحمل سوء معاملة الآخرين ويخضع حاجاته لحاجاتهم .

وقد تشترك الشخصية المعتمدة ( الاعتمادية ) مع الشخصية المتجنبة ( التجنبية ) في صفات منها الرغبة في علاقات مع الآخرين والانخفاض من تقدير الذات وعدم الآمان النفسي .. والتضحية بالحاجات والرغبات الشخصية لصالح من يعتمدون عليهم .. وعدم الاستعداد لطلب حتى المطالب المعقولة منهم . ونجد أصحاب هذه الشخصية منشغلين بالخوف من الهجران من الآخرين ويعانون مشاعر يأس وإحباط شديد في حالة تدمير أو إنهاء علاقة وطيدة ويميلون دائماً بإلقاء اللوم علي الآخرين . (ط) اضطراب الشخصية التجنبية ( المتجنبة ) AROIDANT PERSONALITY DISORDER : ويتميز أصحاب هذا الاضطراب بالانطواء والخجل والقلق والخوف من أن يِكره من جانب الآخرين وكذلك الانخفاض في تقدير الذات والارتباك الاجتماعي والخوف المزمن من الإحراج . كذلك قد يتداخل هذا الاضطراب مع اضطراب الشخصية الفصامية .. ولكن نجد الشخصية الفصامية غير مبالية بالآخرين بينما الشخصية التجنبية أو المتجنبة ترغب في العلاقات مع الآخرين ولكنها خجولة وغير آمنة لدرجة لا تسمح لها بالحصول علي هذه العلاقات .

(ظ) اضطراب الشخصية الوسواسية القهرية OBSESSIVE CONPALSIVE PERSONALITY :
يتصف هذا الاضطراب بالنظام والترتيب بدرجة عالية والروتين والميل للكمال ونجده بارد انفعالياً .. ومتباعد ، عقلانياً .. يهتم بالتفاصيل . وهم يتميزون بالعدوان والتنافس وعدم القدرة علي الصبر والشعور بالضغط الدائم وعدم القدرة علي الاسترخاء .. وهم يشعرون بالقلق الدائم علي أشياء غامضة ويعانون صعوبة في اتخاذ القرارات . ويتميز مرضي هذا الاضطراب بأن لديهم رغبة ملحة لعمل كل شيء في الحال .. ويتوقعون نفس مستوي الكفاءة والتميز من الآخرين .. ولديهم صعوبة عن التعبير عما يعانون من مشاعر غضب أو غيره من الانفعالات . ويميل أصحاب هذا الاضطراب لاكتناز المال والانجذاب نحو المهن التي تتضمن وسائل وتكنيكات محددة بشدة مثل المحاسبة ، الرياضة ، الكمبيوتر ، الهندسة . وكذلك يميل هؤلاء الأشخاص إلي نقد الآخرين والحكم الأخلاقي عليهم ولديهم عدم مرونة في التعامل مع الآخرين . نجد أن سمات هذه الشخصية موجودة عند الأفراد العاديين ولكن في حالة حدوث هذه السمات بشكل كبير من التصلب والشدة لدرجة تعرقل فعالية الشخص سواء كانت الاجتماعية أو المهنية أو الشخصية فيمكن اعتبارها في هذه الحالة صفات مرضية .

للفصل الدراسى الأول من العام الجامعي

Lignende præsentationer

Præsentationer af emnet: "للفصل الدراسى الأول من العام الجامعي"— Præsentationens transcript:

Lignende præsentationer

Om projektet

Feedback

Log ind

Logge ind via sociale netværk:

للفصل الدراسى الأول من العام الجامعي

Lignende præsentationer

Præsentationer af emnet: "للفصل الدراسى الأول من العام الجامعي"— Præsentationens transcript:

Lignende præsentationer

Om projektet

Feedback