SVANGREOMSORG I ALMEN PRAKSIS

Præsentationer af emnet: "SVANGREOMSORG I ALMEN PRAKSIS"— Præsentationens transcript:

1 SVANGREOMSORG I ALMEN PRAKSIS
Anne-Mette Rotwitt Praktiserende læge Winnie Hjermind Jordemoder og sygeplejerske SPEAM SYD marts 2017

2 Svangreomsorgen i Danmark bygger på:

3 Og i Region Syddanmark har vi:

4 Til den gravide i Region Syddanmark er lavet pjecen:

5 Formålet med indsatsten i forbindelse med graviditet og barsel
At bidrage til at mor og barn får et så godt forløb som muligt. At styrke og og bistå kvinden og hendes partner/familien under forløbet. Skal opleves som en sammenhængende naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling og tryghed. Skal sikre medinddragelse af den gravide. Skal sikre mulighed for at differentiere ydelserne i forhold til den enkelte gravide.

6 Indsatsen skal være: Sundhedsfremmende Forebyggende Behandlende
Sikre risikoopsporing

7 Sundhedsfremme og forebyggelse
Sundhedsfremme er sundhedsrelaterede aktiviteter, rammer og processer, der fremmer den enkeltes sundhed og folkesundheden. Forebyggelse er sundhedsrelaterede aktiviteter, der søger at forhindre udvikling af sygdomme, psykosociale problemer eller ulykker og dermed fremmer den enkeltes sundhed og folkesundheden. Sundhedsstyrelsen 2005

8 Sundhedsfremme Den proces, som gør mennesker i stand til i højere grad at være herre over og forbedre deres sundhedstilstand. Styrke deres livsmod, livsglæde, handleevne og fornemmelse af overskud. Baseret på mulighedstænkning Drevet af håb Nedefra-og-op perspektiv, fordi kun den enkelte kender sin egen følelse af sammenhæng Læreprocesser, erfaringer og følelse af sammenhæng er ligeså vigtig som livsvilkår og stresfaktorer.

9 Forebyggelse Målet er at holde folk raske ved at undgå sygdom.
Baseret på risikotænkning Drevet af frygt Domineret af eksperter Oppe-fra-ned perspektiv Biomedicinsk eller socialmedicinsk forklaringsramme Spørgsmål om levekårs og livsstils indvirkning på helbredet.

10 Fødeplanen Husk ALT hvad vi siger de næste timer står beskrevet i Fødeplanen for Region Syddanmark. ( Lagt ind på SPEAM-siden) Vi vil gå hurtigt hen over nogle slides og tilstande for at vi kan nå at få nogle cases og diskutere. Vi tror på, I lærer og husker bedst sådan.

11 Prækonceptionel rådgivning
Ikke altid muligt Den praktiserende læge kender kvinden/familien godt. Rådgivning omkring folinsyre tilskud (400 mikrogram dgl.) Opfølgning på vaccinationer (MFR) Livsstilsfaktorer (KRAM) Rusmidler Arbejdsmiljø Kronisk sygdom (hypertension, depression, diabetes, thyroidealidelse, epilepsi) Tidligere conisatio Genetiske sygdomme i familien Tidligere fødselsoplevelse

12 Tilbud i graviditeten 4 undersøgelser hos egen læge. 3 i graviditet og 1 post partum. 2 scanninger. Nakkefold og misdannelses-. 7 konsultationer hos jordemoder.

13 Kontakter i graviditeten
Uge 6 –10: 1. graviditetsundersøgelse e.l. Doubletest uge Uge 11 –13+6: Nakkefoldsscanning. Uge 13 – 15: Jordemoder. Uge 18-20: Misdannelsesscanning. Uge 21: Jordemoder. ( behovs) Uge 2: 2. graviditetsundersøgelse, e.l. Uge 29: Jordemoder, evt. Anti-D injektion. Uge 32: 3. graviditetsundersøgelse, e.l. Uge 36: Jordemoder Uge 38: Jordemoder Uge 40: Jordemoder Uge 41: Jordemoder og eventuelt obstetriker. Første uge PP: Jordemoder 8 uger PP: Post partum undersøgelse, e.l. MB 2016 4

14 1. Graviditets undersøgelse
Denne består af en samtale og en helbredsundersøgelse. Den gravide/parret informeres om tilbud i graviditeten. Svangrejournal og vandrejournal udfyldes og den gravide indplaceres på niveau. Der foretages første visitation til fødested ud fra anamnese. Der informeres om risikovurdering og fosterdiagnostik, hvis parret ønsker dette. På indikation visiteres til: obstetriker, genetisk rådgivning, arbejdsmedicinsk klinik, social- og sundhedsforvaltningen i kommunen, Familieambulatorium. Motivere og visitere til rygestop og/eller overvægtige til tidlig intervention Forbereder den gravide til tidlig udskrivelse efter fødsel.

15 1. Graviditetsundersøgelse

16 Organisering i praksis
En konsultation i praksis er mellem 10 – 15 minutter, dvs. 4 – 6 patienter i timen. Den første svangre undersøgelse er omfattende og ressourcekrævende med opsamling og formidling af store mængder information. Det er vigtigt at vi bruger tid på undersøgelsen - obstetrikeren forventer, at vi kender patienten. Hvordan er det tilrettelagt hos jer?

17 Case Lonnie er 23 år gammel
Tidligere stofmisbrug. Har i en årrække været anbragt i familiepleje. Men fra 15 år hjemme hos mor og mors nye mand igen. Mor er pt. hos dig også. Hun har ressourcer. Tidl. 1 provokeret abort, 1 fødsel af dødt barn/foster i uge 24, 1 barn på nu 2 år, som er i familiepleje, hun ser ham ugentlig. Hun har fast sagsbehandler i familieafdeling Nu gravid igen uge 6+. Ikke misbrug de sidste 3 måneder. Ny barnefar som er tidl. misbruger. Lonnie VIL have barnet og har talt med sagsbehandler om det, som siger hun er god mor (ifølge Lonnie selv) Hun har fået tid til snak om nuværende graviditet hos dig, hvad tænker du?

18 Case Gitte 28 år. 1. graviditet, uge 7+3.
Ringer i telefontiden. Lille vaginal blødning. Ingen smerter. Hun er meget bekymret. Hvad gør du?

19 Case Anne er gravida 4, para 1. Nu uge 5+.
To gange tidligere er fosteret gået til grunde i uge 9+. Den ene gang først opdaget ved nakkefoldsscanning i uge 13. Hun er nu meget bekymret og ønsker henvisning til tidlig scanning for at sikre alt er OK. Hvad gør du?

20 Case Sofie 29 år. 1. graviditet. Uge 8+1.
Pletblødning og smerter i hø. side af underlivet. Stået på 2-3 timer. Ikke tidligere scannet i graviditet. Ringer til klinikken. Hvad gør du?

21 Blødning i graviditet 1. Trimester:
20-25 % af graviditeter ender i spontan abort. Nogle så tidligt, at kvinden ikke har erkendt graviditet. 50 % i 1. trimester skyldes kromosomfejl. Ved blødning uden samtidig smerter henvises til scanning næste hverdag for at lokalisere graviditet. Ved blødning med samtidig smerter. Henvises umiddelbart til scanning for at udelukke ekstrauterin graviditet.

22 Svagerskabsjournal ALLE felter udfyldes, alle felter har betydning.
Kontaktinfo. : Sikrer dig at adresse og telefonnummer er korrekt. Sociale oplysninger: Vigtigt at oplyse om behov for tolk og hvilket sprog. Er der en samboende barnefar eller partner?

23 Case Johanne er 34 år gammel.
Hun har født en søn ved grad 2 sectio for 5 måneder siden. Nu er hun gravid igen og har termin 1 år og 5 dage efter sidste fødsel/sectio. Hvad vil du sige til hende omkring fødselsmåde?

24 Svagerskabsjournal Tidligere fødsler og graviditetsforløb. Som ovenstående cases demonstrerer er det vigtigt for obstetriker, at have kendskab til tidligere fødselsforløb og graviditetsforløb. Tidl. dårlig fødselsoplevelse uden alvorlige komplikationer, kan have betydning for hvilket forløb kvinden tilbydes hos jordemoder (sårbar gravid, kendt jordemoderordning)

25 Svangerskabsjournal Tidl. aborter. Jævnfør første case.
Henv. til samtale efter 3. abort. Først yderligere udredning efter 4. abort. DSOG vejledning efter 3. abort uden indikation for yderligere udredning: Der behandles fortsat efter Tender Love and Care princippet, hvorfor parret tilbydes scanning (uge 6-7 samt ved behov fx hver 14. dag indtil 12-ugers scanningen) ved næste graviditet og at dette noteres i journal samt oplyses i epikrise til egen læge. Ellers yderligere udredning efter 4. konsekutive abort.

26

27

28 Information om risikovurdering
Kvinden/parret skal først spørges om de ønsker yderligere information. Informeret valg, tilbud, ikke screening. Formål ikke at hindre fødsel af sygt barn. Basistilbud og udvidet tilbud. Information om 1. trimester scanning og risikovurdering og 2. trimester scanning. 3 kromosomfejl. 21, Down, kender de fleste. Barnet kan godt leve med dette. 13. og 18. ikke så kendt, barnet lever sjældent efter 1 års alder. Risikovurdering, siger noget om sandsynlighed, men er ikke den fulde sandhed. Cut off: 1:300 Hvis øget risiko tilbydes NIPT (Non-Invasiv Prænatal Test), moderkagebiopsi eller fostervandsprøve. Hvis arvelige sygdomme i familien eller kendte kromosom fejl henv. til samtale på sygehuset/klinisk genetisk afd. Information om misdannelsesscanning. Kan afsløre oplagte misdannelser, men kan ikke afsløre alt. Igen risikovurdering. Det kan skabe utryghed. God ide hvis parret på forhånd sammen har talt om konsekvenser.

29 Svangerskabsjournal Prænatal risikovurdering.
Hvordan vil I informere den gravide og partner om dette?

30 Arbejdsmiljøfaktorer
Fysiske: Stød, vold, helkropsvibrationer, stråling, varme, kulde. Ergonomiske: Tunge løft: ingen faste grænser Stående-gående arbejde: 1-1,5 time arbejde afløst af 0,5 times hvile uden pauser. Biologiske: Hepatitis, Ornitose, Rubella, Toxoplamose Parvovirus: ikke generel fraværsmelding Variceller: Seroneg. Fraværsmeldes til 20 uge. Immunoglobulin ved udsættelse. Kemiske: Maling, organiske opløsningsmidler, lim, tungmetaller, cytostatika, lattergas.

31 Arbejdsmiljø Henvis til arbejdsmedicinsk klinik i Odense eller Esbjerg ved både oplagt arbejdsmiljø påvirkning og ved tvivl.

32 Sygemelding/fraværsmelding i graviditet
Graviditet er IKKE en sygdom var gravide i gennemsnit sygemeldt 48 dage, en stigning på 5% i forhold til Stigning for ikke-gravide kvinder på 15% i samme periode. 50 % af gravide sygemeldt over 3 uger. 7 % oplever symptomfri graviditet. Årsager: Man accepterer ikke smerter og ubehag på samme måde længere. Stadig flere sygemeldte af almindelige graviditetsgener som bækkensmerter og plukkeveer.

33 Sygemelding i graviditet
Sygemeldinger har social slagside Flere med lav uddannelse Flere arbejdsledige Flere med overvægt Flere yngre end ældre Flere flere-børns-mødre Region Syddanmark er danmarksmester i lavt-uddannede og overvægtige.

34 Graviditetsgener Pyrosis Obstipation Træthed Varicer Ødemer
Ryg- og bækkensmerter. 50 % af gravide. Carpaltunnel syndrom Plukkeveer. I 3. trimester er 3-4/time normalt.

35 Emesis og Hyperemesis Til dels en graviditets gene. Råd, incl. ingefærkapsler. Hvis vedvarende og med vægttab, elektrolytforstyrrelser, dehydrering og ketose henvisning til svangre amb. Akupunktur Evt. væskebehandling. Evt. sygemelding.

36 Hyperemesis gravidarum
Forekomst Kvalme rammer % af alle gravide i varierende grad i første del af graviditeten allerede fra gestationsuge, og omtrent 50 % har også opkastninger Hyperemesis gravidarum rammer 0,5-2 % af alle gravide 0,1-1 % af de gravide kræver sygehusbehandling for kvalme eller opkastninger Hormoner Tilstanden skyldes utvivlsomt graviditetshormoner, men sikker patogenese savnes Høj hCG-produktion antages at forværre symptomerne  Serum-koncentrationen af hCG er associeret til graden af hyperemesis (højest i første trimester) Kvinder med hyperemesis har også højere s-hCG niveau

37 Sygemelding kontra fraværsmelding
Sygemelding: ved sygdom uden relation til graviditeten , fx influenza, brækket ben. (Dagpengeloven) Sygemelding: bruges også i forbindelse med tilstande, der forårsages af graviditeten. Fx.: Blødning, hyperemesis, bækkenløsning (Barselsloven, LÆ 235) Fraværsmelding: Bruges ved normal graviditet, hvor arbejdet udgør en risiko for den gravide eller fosteret, og hvor omplacering ikke er mulig. (Barselsloven, LÆ 235) Fraværsmelding kan besluttes af arbejdsgiver og den gravide udenom lægen. Den gravide berettiget til fuld løn.

38 Sygemelding i graviditet Case
Karen 31 år, 2. gangs gravid, para 1, GA 8 + 0 Pædagog i vuggestue. Konstant kvalme, kaster op 10 gange dagligt, er så træt at hun har lyst til at tude. Symptomerne har stået på i 14 dage. Ikke diare. Ikke feber. Bækkensmerter i forrige graviditet. Obj: BT 105 / 60 puls regelmæssig 70. Tabt 2 kilo på en uge (BMI 20 før graviditet) Abdomen uømt. Hvad gør du?

39 Case Mie 33 år. Grav. 3, para 2. Uge 28. Kendt med myksødem, behandles med eltroxin, under graviditet via endokrinologisk amb. Labmæssigt euthyroid. Kontorarbejde 20 timer om ugen, arbejder 3 dage. Meget træt + bækkensmerter både når sidder og står. Smerter sv. til SI-led og Symfysen Har 10 dage forsøgt at gå hjem til middag og arbejde hjemmefra for at afhjælpe smerter, men er for træt. Hvad gør du?

40 Case Nina 30 år. Grav. 1, Para 0 Gravid uge 32+3.
Gennem nogle uger bækkensmerter/lændesmerter når hun når hen på arbejdsugen og når hun når over middag. Kontorarbejde. Obj. Lidt ømhed ved symfysen og i lænden. Bevæger frit. Hvad gør du?

41 Allergier Ved dobbeltdisponering og ikke muligt at amme kan kommunen søges om ekstra udgifter til allergivenlige MME Grøn recept på Nutramigen mm. kræver diagnosticeret allergi hos barnet.

42 Hypertension 0,7-0,8 % af gravide. BT over 140/90
Ved konstateret graviditet seponeres Ace- hæmmer og diuretika. Ved 1. grav. us. tages væsketal. Under graviditet behandles med Trandate. Første halvdel af graviditet falder BT ofte. Henvises til svangreamb. til behandling med Trandate. Øget risiko for: præeklampsi, præterm fødsel, IUGR, abruptio placentae.

43 Kredsløb Tromboemboli. Tidl. Tromboemboli medfører 10 x øget risiko i graviditet. Forebyggende behandling vurderes af obstetriker. E.l. anbefaler støttestrømper Henv. til svangre amb. Evt. AK-behandling fortsætter til 6 uger post partum. DVT i graviditet: Henv. til obstetriker til udredning.

44 Astma 3 % af gravide Henvises til svangre ambulatoriet.
En del gravide oplever forværring under graviditet. Kan fortsætte vanlig behandling med Beta- 2 agonist og Steroid inhalation.

45 Thyroidealidelser Hyperthyroidisme. Svær hyperemesis kan være tegn på det. Hypothyroidisme, kan medføre lavt IQ hos barn. Husk hypothyroidisme kan også komme postpartum.

46 Thyroidealidelser Hyperthyroidisme: 0,2-0,3 % af gravide
Ofte kendt før graviditet Kan debuterer i 10. til 15. graviditetsuge Svær hyperemesis kan være et af symptomerne. Øget risiko for: spontan abort, præterm fødsel, IUGR. Der tages blodprøver ved 1. grav. us. Henv. Til svangreamb. og til endokrinologisk amb. Blodprøver hver 4. uge, via endokrinologer.

47 Thyroidealidelser Hypothyroidisme: 1-3 % af gravide.
Blodprøver ved 1. grav. us. Henvises til svangre amb. og endokrinologisk amb. Blodprøver hver 4. uge via endokrinologer. Øget risiko for: spontan abort, lav IQ hos barn. Hypothyroidisme post partum: 3 mdr. efter fødsel ca. periode med hyperthyroidisme, som hos nogen efterfølges af hypothyroidisme. Disse skal ved næste graviditet henvises til svangreamb. og endokrinologer.

48 Diabetes Type 1, fra 2001-2004 ca. 60 gravide i Region Syddanmark
Type 2, fra ca gravide i Region Syddanmark, men stigende. Prækonceptionel rådgivning vigtig. Henv. til enten OUH eller Esbjerg, Kolding afhængigt af bopæl og sværhedsgrad til svangrekontrol. Diabetes teams. Følges hos e.l. til almindelige graviditets us. Fødsel foregår på OUH. Øget risiko for: fosterdød, misdannelser, IUGR.

49 Epilepsi 0,5 % af gravide. Prækonceptionel rådgivning meget vigtig.
Henv. til svangre amb. samt neurologisk amb. Fødsel hvor der er pædiater til stede. Folinsyre vigtig da øget risiko for neuralrørs defekt. Scanning i 18. uge. Menadion (K-vitamin) behandling 20 mg dgl. fra uge 36. pga. medicin for epilepsi. Øget risiko for misdannelser, IUGR, præeklampsi, præterm fødsel. Må godt amme, men observation efter fødsel ved amning da medicin kan påvirke.

50 Psykisk lidelse Op til 5 % af gravide
Alt fra tab og traumer, til depression, til skizofreni. Henv. til svangre amb. og til psykiatrisk vurdering. Evt. henvisning til familieamb. Den gravide informeres vedrørende medicin. Hvad må hun tage. Depression: Sertralin og Citalopram må bruges på indikation. Se: Medicin.dk. Øget risiko for: IUGR, Præeklampsi, misdannelser, forværring i den psykiske lidelse, problemer med mor-barn relation efter fødsel.

51 Infektioner Herpes genitalis: Størst risiko hvis primær infektion tæt på fødsel, så den gravide ikke er serokonverteret. Ved kendt recidiverende herpes genitalis behandles forebyggende med aciclovir 400 mg x 2 dgl. 4 uger før fødsel. Primært udbrud ved fødsel medfører sectio.

52 Infektioner Klamydia: Test ved 1. grav. us. Hvis < 26 år
Hyppige partnerskift/ ”usikker sex” Ved eksposition for klamydia Ved symptomer på klamydia Behandles med zitromax. Bakteriel vaginose: 6-32 %. Podes ved symptomer eller tidl. Præterm fødsel. Ved pos. Podning henv. til svangre amb. til nærmere udredning.

53 Infektioner Candida: Behandles på indikation med canesten creme og vagitorier. Ved gentagne infektioner er behandling med Brentan creme og vagitorier i 2 uger bedre.

54 Infektioner Asymptomatisk bakteriuri. Gruppe B streptokokker, GBS.
20-30 % asymptomatisk i vagina, mavetarm kanal eller i urin. Ved fødsel er 10 % koloniserede. Perinatal transmission ca. 50 %. Ca. 1 % af børn får sepsis, meningitis, pneumoni. Urin screenes i graviditet. Ved pos. Stix for leukocytter dyrkes urin ved mikrobiologer. Ved positiv GBS behandles med primcillin. Henvises til svangre amb. hvis tidl. præterm fødsel eller abort 2. trimester hvor GBS mistænkes. Der gives i.v. Antibiotika under fødsel. Barnet observeres minimum 48 timer efter fødsel. OBS! Ved recidiverende UVI før graviditet tilbydes/tilrådes urinstix hos egen læge i uge 16 for asymptomatisk bakteriuri.

55

56 Case: G1, P0, GA uge 22, kommer i din praksis da hun blødte efter samleje i aftes svarende til 5 krone frisk blødning. Er nervøs. Hvad kan der være galt? Hun havde for resten glemt at fortælle hun blev coniseret for 3 år siden, Er den gravide tidligere coniseret eller har uterine misdannelser ( KS retningslinie) Cervixskannes uge 20

57 Tidligere indlæggelser og behandlinger af relevans for graviditeten
Husk på tidligere conisatio eller andre operationer eller sygdomme i uterus. Brystoperation.

58 Rygning Den gravide informeres om øget risiko ved rygning og tilbydes henvisning til rygestop tilbud i kommunalt regi. Gravide rygere har højere risiko for: Placenta prævia Abruptio placentae 30-40 % højere risiko for præterm fødsel Fordoblet risiko for uforklarlig fosterdød Lavere fødselsvægt hos barnet Vanskeligere at etablere amning Hos barnet er der øget risiko for luftvejsinfektioner og for astma og allergi. 3 gange øget risiko for vuggedød.

59 Alkohol og rusmidler Der frarådes alkohol overhovedet i graviditet.
Husk ved forespørgsel om alkohol og rusmidler også at spørge til partners vaner. Misbrug af alkohol og rusmidler hos den gravide eller partner indenfor de sidste to år henvises til familieambulatoriet.

60 Der er oprettet familieambulatorier på sygehusene i Odense, Kolding, Esbjerg og Aabenraa.
Hvem hjælper familieambulatoriet? Familieambulatorierne tilbyder hjælp til: Gravide med forbrug af alkohol, rusmidler eller afhængighedsskabende medicin Gravide, som inden for de seneste 2 år har haft et forbrug af alkohol, rusmidler eller afhængighedsskabende medicin Børn i alderen 0-7 år, som har været udsat for alkohol eller andre rusmidler under graviditeten Gravide, hvis partner har eller har haft et et forbrug af alkohol eller andre rusmidler, der kan have konsekvenser for graviditeten eller barnets udvikling. Familieambulatoriet tilbyder også hjælp til gravide med alvorlige psykiske lidelser, gravide udviklingshæmmede og gravide med svære sociale problemstillinger.

61 Kost og motion Se SST anbefalinger for svangreomsorgen kap. 6 om levevis under graviditet. De 10 kostråd. 30 min. motion dagligt. Jern fra 10. graviditetsuge mg dgl. For at undgå obstipation kan tages hæmojern/aminojern eller kräuterblut. Tages udenfor måltider sammen med frugtjuice (c-vitamin) Folinsyre 400 mikrogram dgl. i første trimester. Helst påbegynde før konception. D-vitamin. Risikogrupper mørklødede og tildækkede. Men screen bredt. Normalt 10 mikrogram dgl. Calcium 500 mg dgl. I hele graviditet og ammeperiode, hvis den gravide ikke drikker mælk. Jordemoder bruger ret meget tid på at snakke med den gravide om dette også.

62 Samlet vurdering Sammenfatning/konklusion af anamnese med ressourcer og risici. Husk det er dette obstetrikeren bruger til visitation. Du bruger det til niveaudeling.

63 Differentiering i svangreomsorgen
Niveau 1: Det basale tilbud Graviditeten vurderes uden øget risiko. Varetages af egen læge og jordemoder. Niveau 2: Det udvidede tilbud Tidligere dårlig fødselsoplevelse, gemelli, adipositas, ryger, risiko for gestationel diabetes, bekymrede/sårbare gravide. Varetages af egen læge og jordemoder med special tilbud. Kendt jordemoder ordning. Niveau 3: Det udvidede tværfaglige tilbud Kendte Psykologiske/psykiatriske problemer, nyopstået eller kronisk somatisk lidelse. Kræver samarbejde med andre specialer eller sektorer. Eks. også sundhedsplejerske besøg i graviditet. Niveau 4: Samarbejde med specialiserede institutioner Misbrug, svære psykiske / psykiatriske lidelser, risiko for barnets tarv. Fx familieambulatorier eller andre behandlingstilbud

64 Henvisning til social og sundhedsforvaltning
Ved problemer med misbrug, alvorlig psykisk sygdom, svære sociale problemer henvises til familieambulatoriet så tidligt som muligt. Nogle gange skal familieambulatoriet måske hjælpe med at overtale til provokeret abort. God ide at lave underretning til kommunens familieafdeling (pligt, barnets tarv). På den måde bliver kommunen bekendt med, at der er et problem. Går hurtigt ind i sagen. Samarbejder med familieambulatoriet.

65 Vandrejournalen

66 Terminsberegning Nagels termin fastsættes med ”triller”/”karrusel”.
Ændres ofte ved UL scanning. Hyppigst 1. trimester scanning. Det er herefter terminen ud fra scanning som er gældende.

67 BMI I 2008 havde 33 % af gravide BMI over 25 før graviditet.
Region Syddanmark er Danmarksmester i overvægt. I det tidligere Sønderjyllands amt helt oppe på 65 % af gravide. Ved BMI over 27 før graviditet tilbud om jordemoder med speciale i overvægt.

68 Vægt og vejning Overvægtige har øget risiko for: Gestationel diabetes
Gestationel hypertension Præeklampsi Øget risiko for sectio Anæstesiologisk risiko Øget post partum blødning Øget infektionsrisiko efter fødsel Længere indlæggelsestid i forb. med fødsel

69 Overvægtige Risiko for barnet: Fødselsvægt over 4500 gr.
Lavere apgar score Fastsiddende skulder og deraf læsion hos mor. Længere indlæggelsestid efter fødsel.

70 Blodprøver Blodtype Screening for HIV, Hepatitis B og Syfilis.
Doubletest uge

71 Blodprøve hos RhD Neg Uge 6-10 ved 1. grav. us. Blodprøve for irregulære blodtypeantistoffer: Hvis positiv vurderes svar af speciallæge i klinisk immunologi, svar tilgår egen læge (rekvirenten). Den praktiserende læge (rekvirenten) er ansvarlig for opfølgning. Uge 25, 2. grav. us. Blodtype til bestemmelse af fosterets RhD type: Hvis fosteret er RhD positivt, gives anti-D i uge 28+0 – Prøven laves kun på OUH. OBS! Prøven kan ikke tages om fredagen. ( pga. holdbarhed) Hurtigst muligt og senest 72 timer efter fødslen gives Anti-D igen.

72 Urinundersøgelse Glucose (opsporing diabetes) Protein ( præeklampsi)
Leukocytter (Asymptomatisk bakteriuri) Nitrit (asymptomatisk bakteriuri)

73 Blodtryk Ved gentagne BT over 140/90 henvises til svangreamb.

74 GDM, risikofaktorer: Tidligere gestationel diabetes
Prægravid overvægt (BMI >27) Maternel disposition til diabetes (type 1 eller 2 hos bedsteforældre, forældre, søskende eller børn) Tidligere fødsel af stort barn (>=4500 g) Polycystisk ovariesyndrom hos den gravide.

75 Diabetesscreening- OGTT
Ved tidligere GDM eller mindst 2 risikofaktorer måles OGTT i uge og igen i uge Ved 1 risikofaktor måles OGTT i uge Ved glukosuri henvises altid til OGTT, såfremt der ikke er udført OGTT inden for 4 uger.

76 Forældre- og forældreforberedelse
Holdtilbud. Afholdes 5 gange a hver 2 timer. Tematilbud. Til dig, som ikke ønsker hele pakken, og som ikke ønsker holdtilbuddet. Åbent hus-tilbud. Fødestederne afholder åbent hus, hvor I har mulighed for at se fødegangen, fødestuen og det udstyr, der bliver brugt under fødslen. Tilbud til særlige grupper. Er du overvægtig, venter du mere end et barn, eller er du kommende ung mor, har du mulighed for at vælge en særlig fødsels- og forældreforberedelse, der fokuserer direkte på dine behov. Kilde: Regionsyddanmark: Graviditet, fødsel og barsel.

77 Influenza vaccination
Gravide tilbydes gratis influenza vaccination efter 12. uge fra 1/10-28/2. Det er 4 gange så hyppigt for gravide at blive indlagt med influenza. SST anbefaler vaccination af gravide efter 12. uge.

78 2. Graviditetsundersøgelse i 25. uge.
Samtale og helbredsundersøgelse Vurdere den gravides trivsel både familiemæssigt og arbejdsmæssigt. Psykologiske aspekter af graviditet. Turde være åben for indre processer. Lære nye sider af sig selv. Bruge relationsmæssige barndomserfaringer. Finde egne løsninger på forældreskab. Risikoopsporing for obstetriske komplikationer. Ændring i visitation?

79 2. graviditetsundersøgelse.
Helbredsundersøgelse: Blodprøve for foster blodtype og antistoffer hos mor, hvis mor er RhD negativ. Urin stix: glukose, protein, leukocytter, nitrit BT Vægt SF mål Fosterbevægelser, ved markant ændring skal den gravide henvende sig på fødegang. Foster hjertelyd. Kun psykologisk.

80 Symfyse – Fundus mål Afstanden fra symfysen til fundus uteri
Kan måles fra 24. uge til 36. uge. Efter 36 uge er målingen usikker pga. hovedets placering i bækkenet. Ikke stor evidens, men det bedste vi har. Menes at være sikker når det gælder vurdering af større væksthæmning.

81 3. Graviditetsundersøgelse uge 32
Samtale og helbredsundersøgelse Den gravides generelle trivsel Brug for aflastning? Forventninger til fødsel og barsel Partners rolle ved fødsel og i den første tid. Den første tid efter fødsel, parforhold, seksualliv. Forberedelse på tidlig udskrivning. Information omkring 5 ugers us. for barnet og 8 uger post partum for mor.

82 3. Graviditetsundersøgelse
Risikoopsporing: især præeklampsi, diabetes, truende for tidlig fødsel. BT Urin: glukose, protein, leukocytter, nitrit. Vægt SF- mål. Fosterbevægelser – mindre eller mere. Hjertelyd, kun psykologisk

83 CASE: G1, P0, GA 32+0. Bankrådgiver.
BT: 140/85, p 88, Præ BMI 34, Urinstix: Leu 1+, spor af pro. OGTT normal. Været til SC x 2. Udvendig us: Håndgreb ia, SF mål: 30 cm. Ved jdm. i uge hvor SF mål var 30 cm. Mærker normalt med liv. Jordemoder igen i uge 36. Hvad vil du gøre nu?

84 BÆKKENBUNDEN Start allerede i graviditeten,

85 Case Lisbeth 27 år. 1. graviditet. Uge 22+2.
Gennem de sidste 2 uger flere små forbigående blødninger. Samtidig lidt slim. Ikke smerter. Hvad skal du tænke på?

86 Case Lene 29 år. 2. graviditet. Uge Født ved sectio for 3 år siden. Nu betydelige mængde frisk blod. Ingen smerter. Hun kommer til dig i konsultationen. Hun har glemt sin vandrejournal. Hvad gør du?

87 Blødning i 2. og 3. trimester
Skyldes ofte cervixinsufficiens. Ex. Efter tidl. Conisatio. Husk tidl. Conisatio skal scannes i uge 20. Henvises i forb. med svangerskabs- journal. Ofte vil der være slim og vand samtidig med blødning som tegn på fostervand gennem den eksponerede hinde.

88 Blødning 2. og 3. trimester Placenta prævia. Ofte betydelig mængde frisk blod. Ingen smerter 0,2-0,8 % af gravide. OBS! Ingen vaginal eksploration i 3. trimester. Hyppigere efter tidligere sectio. Hyppigere ved rygning. Ofte kendt ved scanning i uge. Kan kendes ved ledende fosterdel ikke står ned i bækkenet, hvis graviditet er mere fremskreden.

89 Blødning 2. og 3. trimester Abruptio placentae. 0,5-1,5 % af gravide
Forbundet med smerter, irriteret, hård uterus. Mørk vaginal blødning. Risici er rygning, abdominal traumer, hypertension og i.v. misbrug. Gentagelses risiko op til 15 %

90 Blødning i graviditet Gennem hele graviditeten:
Cervix: ofte kontakt blødning. Ectopi, Polyp, cervix cancer. Flere gentagne blødninger bør føre til GU.( ikke i 3. trimester ved mistanke om prævia)

91 Graviditetsbetinget kløe og leverpåvirkning
Diagnose: Hudkløe hos gravid i 3. trimester uden hudpåvirkning og samtidig påvirkning af transaminaser og/eller serum galdesyrer. Anbefaling: (Der er ikke høj evidens, men dette gøres på afdelingerne): Måling af transaminaser og fastende serum galdesalte i venøst blod hos gravide med hudkløe.

92 Graviditetskløe og leverpåvirkning
Behandling: (DSOG 2008) Ursofalk 12,5 mg/kg/dag, ca. 250 mg x 3 (evt. stigende til 500 mg x 3) fra diagnose til fødsel. Lindrer kløe og bedring af leverparametre. CTG og måling af transaminser og galdesyrer med 1-2 ugers interval fra diagnose til forløsning. Igangsættelse ved fulde 38 uger. Ved galdesyre < 40 mikromol/l kan spontan fødsel afventes.

93 Graviditetsbetinget organpåvirkning
Glukosuri. Henvisning til OGTT, hvis ikke udført indenfor 4 uger. GDM: OGTT 2 timers værdi >9 2 % af gravide % af dem vil få brug for insulinbehandling. Behandling varetages af tværfagligt diabetesteam. Diætister, sygeplejersker, jordemødre, obstetrikere, endokrinologer. Diætbehandling: Kontrol og fødsel, Kolding, Esbjerg, OUH. Igangsættes til termin. Insulinbehandling: Kontrol og fødsel på OUH. Igangsættes 1-2 uger før termin. Risiko for senere udvikling af diabetes er på 50 %.

94 Graviditetsbetinget organpåvirkning
Proteinuri: Tegn på nyresygdom, henvises til svangre amb. til udredning hvis ikke i forbindelse med præeklampsi. Så akut til obstetriker. Hypertension: Graviditetsbetinget hvis BT >140/90 efter 20. graviditetsuge. 5-10 % af gravide Risici ved uopdaget tilstand: Præeklampsi, HELLP, Hjerneblødning, præterm fødsel og intrauterin fosterdød.

95 Case Line 32 år. Gravida 1, para 0. Uge 34+2
Kommer med kvalme og hovedpine. Afebril. BT: 155/100, urinstix: 1+ protein. Hvad gør du?

96 Case G:1, P0, GA 32+0, BMI 35, 1. og 2. graviditetsundersøgelse normal, % GDM. Velbefindende, beg. ødemer, BT 140/92, 1+ pro. Smule hovedpine, begyndende plukkeveer, mærker normalt med liv. Hvad vil I gøre? Hun skal ses igen om 3 dage. Inf. Om tiltagende sympt. På præeklampsi: Tiltagende frontal hovedpine, vægtstigning de næste dage, mindre liv. Synsforstyrrelser, smerter i epigastriet

97 Graviditetsbetinget organpåvirkning
Præeklampsi: 2-8 % af gravide Gentagelsesrisiko 10-40% BT>140/90 ved 3 målinger i ro >= +1 protein i urin Smerter i epigastriet med udstråling til ryg. Smerter under hø. kurvatur. Kvalme og opkastninger. Almen sygdomsfølelse. Hovedpine, svimmelhed.

98 Præeklampsi Disponerende faktorer: 1. graviditet
Flergangsgravid med ny partner Flerfoldsgraviditet Nyresygdom DM BMI>30 Autoimmun sygdom Mor med præeklampsi, arv. Ryger Genetik, Afrikaner Æg donation

99 Symptomer / fund ved svær præeklampsi
CNS: Hovedpine, synsforstyrrelser, almen sygdomsfølelse, influenzalignende symptomer Kredsløb: Dyspnø, trykken for brystet, (lungestase, lungeødem) Lever: Smerter og / eller ømhed i epigastriet eller under højre kurvatur, opkastninger, kvalme, trombocytopene blødninger Nyrer: Oliguri, svær proteinuri,  urat,  s-creatinin, flankesmerter Koagulation: Påvirkede levertal

100 Case G4, P2, GA 35+4, To gange normal grav. Og fødsel. Født for 24 mdr. siden. Ringer i telefontiden: Har til morgen haft en frisk blødning (sv. til ½ 50 kr. seddel) samt lidt murren i maven. Er lidt i tvivl om hvordan hun skal forholde sig. Hvilke overvejelser gør du dig?

101 Fødsel Det er vigtigt første fødsel bliver en god oplevelse. Det nedsætter risiko for sectio på mors request. God fødselsoplevelse er når den fødende og partneren føler sig hørt og har indflydelse på forløb. Når jordemoder er tilstede under hele den aktive del af fødslen.

102 Tidlig udskrivning Hvis alt er normalt Ingen udskrives mod deres ønske
Barselsklinik Sundhedsplejerske

103 Puerperium Puerperal infektion. 1-3 % efter vaginal fødsel
10-30 % efter sectio. Behandling: Ampicillin og metronidazol Mastit. 2 former: ikke-infektiøs eller infektiøs Ved infektion er der rødme, som efterhånden bliver diffus, smerter. Feber. Kulderystelser, påvirket almen tilstand. Behandling ved infektion: udmalkning, varme, Diclocil 0,5-1,0 gr. X 4 dgl. i 6 dage.

104 8 uger post partum Vurdering af moderens:
Fysiske tilstand (gener fra fødselsrelaterede traumer, knibefunktion, vedvarende blødning) Drøftelse af fødsel ved behov. Fødsels betydning for evt. ny graviditet. Amning Psykiske tilstand (fødselsdepression o.p.) Drøft familiens trivsel Drøft prævention HUSK obs. på mor ved 5 ugers undersøgelsen incl. mor-barn relation. Cervixcytologi hvis denne har været udsat pga. graviditet eller er nært forestående. Post partum depression: MB 2016 21

105 Belastningsreaktioner efter fødsel
Akut: Varer timer til dage. Ofte kvinder med lidt sårbarhed og dårlig tilpasningsevne. Viser sig med angstreaktion, fortvivlelse og overdreven hyperaktivitet.

106 Belastningsreaktioner efter fødsel
Posttraumatisk stress reaktion: Kommer uger til måneder efter fødslen. Flashback af traume. Mareridt Undgåelsesadfærd Hukommelses- og koncentrationsproblemer Søvnproblemer Vrede/ irritabilitet.

107 Belastningsreaktioner efter fødsel
Tilpasningsreaktion: Subjektivt ubehag Emotionel forstyrrelse Nedsat social funktion Tristhed Angst Bekymring Magtesløshed

108 Fødselsdepression Ca. 10 % indenfor de første 6 mdr.
Kan være på individ niveau med typiske depressionssymptomer. På familie niveau: Angst for barnets reaktion og behov. Angst for barnet er sygt Angst for at gøre barnet fortræd Angst for at miste kontrol

109 Fødselsdepression Tidlig opsporing med Edinburg Skala:
Glæde sig over noget Glæde sig til noget Selvbebrejdelser Bekymret/anspændt Angst Ked af det Trist eller elendig Ulykkelig/grædt Tænkt på at skade sig selv

110 Fødselsdepression Far kan også få fødselsdepression, 6 %:
Samme symptomer som kvinderne Ofte dog: Mere vrede Svag impulskontrol Rusmiddelproblemer