Infektionsspektrum ved Primær Immundefekt hos børn Niels Fisker 1. reservelæge, PhD Pæd Afd OUH / Kolding.

Præsentationer af emnet: "Infektionsspektrum ved Primær Immundefekt hos børn Niels Fisker 1. reservelæge, PhD Pæd Afd OUH / Kolding."— Præsentationens transcript:

1 Infektionsspektrum ved Primær Immundefekt hos børn Niels Fisker 1. reservelæge, PhD Pæd Afd OUH / Kolding

2 Dagens Menu Quiz 1 Forekomst Infektionsmønster/Diagnostik Behandling Prognose Quiz 2

3 Case 1 9/12 år gammel vietnamesisk pige nr. 4/4 ukompliceret fødsel til tiden. Passes hjemme, mor ryger. Siden 2 måneders alder ”altid syg”, oftest luftvejsinfektioner. Fra 4½ måned kronisk hoste, eksem behandlet for lungebetændelse X 4. Desuden tilbagevendende børnesår seneste måned

4 Case 2 1 3/12 år gammel dansk dreng nr. 1/1. Ukompliceret fødsel til tiden. Passet hjemme indtil 1 år, siden dagpleje. Hund hjemme. Akut mellemørebetændelse x 5, nu kronisk perforation, Halsbetændelse x 3 (seneste StrepA+), lungebetændelse x 2. Dårlig trivsel Indlægges med svær lungebetændelse

5 Case 3 3/12 år gammel iransk pige ukompliceret fødsel til tiden. Nr 2/2. Indlagt x5. Oftest let hvæsen, tiltagende. Kronisk eksem. Fin vægtøgning frem til 6 ugersalder, siden (samtidig m indlæggelser) stagneret. Indlægges pga diarré og væskemangel. Vægttab siden udskrivelse.

6 Case 4 9 år gammel dansk dreng. I småbarneårene let børneeksem og astmatisk bronkitis ellers tidligere rask. Nr 3/4. Seneste 1½-2 år behandlet for akut mellemørebetændelse x 2, lungebetændelse x 4. Stoppet næse, oftest med gult eller grønt sekret. Efter seneste lungebetændelse (for 4 måneder siden) fortsat daglig produktiv hoste. Indlægges med lungebetændelse af vagtlæge

7 Case 5 2 uger gammel svensk pige. Ukompliceret graviditet, født ambulant til tiden. Nr 2/2 Feber pga betændt navle behandlet en uge via egen læge. 2 dage efter ophør af antibiotika igen feber. Indlægges Sår i munden og mistanke om byld ved endetarmen.

8 Case 6 12 år gammel dansk dreng tidligere rask fraset blodforgiftning (meningokok) som 2årig. Ingen følger. Indlægges bevidsthedspåvirket med universelt udslæt der ikke svinder for tryk. Ikke infektionstendens i familien men morfar og grandfætter død af meningitis

9 Case 7 10/12 år gammel pige. Nr 4/4, flygtning fra Uganda, ankommet til DK for 1 uge siden indlægges med feber og blodmangel Tidligere behandlet for malaria x 2, for lungebetændelse x 3. Dårlig trivsel, universel lymfeknudesvulst, stor lever og milt Forældre og ældre søskende (7,10&13) raske

10 Case 8 2 år gammel bosnisk dreng overflyttet til universitetshospital pga tiltagende lungeinfiltrat og manglende klinisk fremgang trods antibiotika i drop gennem 1½ uge. Tidligere rask fraset byld ved endetarmen 6 måneder gammel og forstørrede lymfeknuder på hø side af halsen vekslende gennem 3 måneder.

11 Forekomst ”Normalvariation” MBL mangel 1/10-20 IgA mangel (SIGAD) 1/500-700 ”Klassisk” Primær Immundefekt 1/2000 børn >100 beskrevne tilstande

12 Diagnostik Advarselstegn ”Hvornår mistænkes PID” Alternative forklaringer ”Når anden tilstand er mere sandsynlig” Udredning Betydende faktorer og fund Laboratorieundersøgelser

13 Invitation Odense Universitetshospital, 4. maj, 2006 Aarestrup Auditoriet, Klinikbygningen

14 Udredning baseret på advarselstegn ”Hvornår mistænkes immundefekt” ≥ 6 x akut mellemørebetændelse/år eller samtidig komplikationer ≥ 2 x bihulebetændelse/år Bakterielle infektioner som ikke reagerer på antibiotika Sværere lungebetændelse eller hyppige nedre luftvejsinfektion Dårlig trivsel hos børn med mange infektioner Kronisk svamp/trøske i mund eller på hud Infektioner med usædvanligt forløb Invasiv infektion (blodforgiftning, meningitis, knoglebetændelse, byld) Kendt primær immundefekt i familien

15 Alternative forklaringer ”Når anden tilstand er mere sandsynlig” ”Normal” aldersbetinget infektionstendens (Andre) arvelige og sociale faktorer Anden grundsygdom som disponerer til infektioner

16 Betydende faktorer og fund ”Fysiologisk” infektionstendens Børn < 4-5 år Inficeret 2½ måned årligt / 6-8 øvre luftvejsinfektioner / år Øvre normalgrænse 15 pr. år 50% med viral øvre luftvejsinfektion er raske efter 4-5 dg 25% symptomer 1 uge og 10% > 2 uger >95% af alle børn får ≥ 1 mellemørebetændelse Men <5% har ≥ 5-6 mellemørebetændelse Mange børn < 4-5 år får antibiotika (flere gange) for ovenstående

17 Genetiske og Sociale faktorer ”Arv” ”Ørebørn” Allergi / Atopi Eksposition for mikroorganismer Småbørnseksposition Hygiejne, bærertilstande Irritanteksposition Rygning

18 Anden grundsygdom Atopisk sygdom Astma/astmatisk bronchitis, Kronisk (allergisk) rhinitis, Atopisk dermatitis Sekundær Immundefekt HIV, Malign sgd inkl. beh, Nefrotisk syndrom, Asplenisme inkl. seglcelleanæmi. Kronisk lungesygdom Cystisk fibrose, Primær ciliedyskinesi, pulmonalt sekvester Gastroesofageal reflux Neuromuskulær sygdom

19 Mikrobiologisk/Immunologisk grundviden Maternelle antistoffer Ekstracellulære, kapselbærende bakterier ─ opsonisering & fagocytose Bakterier og svampe på overflader ─ lokal fagocytose Intracellulære og langsomtvoksende mikroorg ─ cytokiner mm fra lymfocytter & makrofager

20 Aldersafhængighed < 1-1½ år Lærebogstilfælde SCID, CID, XLA, Granulocytopeni Førskolealder. Normalt med hyppige infektioner Skolealder, adolescens, voksne. CVID, IgA defekt, IgG subklassedefekt

21 PID klinisk præsentation & primær udredning Recidiverende ØNH og lungeinfektioner Sjældent livstruende på kort sigt Fleste pt har ikke PID. Overvej/udeluk først Familie/sociale faktorer, astma/allergi, Adenoide vegetationer, jernmangel anæmi, GE-reflux Cystisk fibrose, fremmedlegeme, anatomisk anomali, BPD, ciliedyskinesi, α1-anti-trypsin mangel Udeluk a/hypo- γ-globulinæmi og neutropeni L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM (Hb, reticulocyt)

22 PID klinisk præsentation & primær udredning Spædbarn med dårlig trivsel (+ eksem, hvæsen, diarré) Færreste har PID, men potentielt livstruende tilstand med behov for afklaring Indlægges / subakut ambulant vurdering Udeluk svær kombineret immundefekt (SCID) og HIV / AIDS L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, (Hb, reticulocyt) Lymfocytmarkørundersøgelse, HIV-test

23 PID klinisk præsentation & primær udredning Recidiverende pyogene infektioner Identificer neutropeni L+D, evt. perifer udstrygning, IgA, IgG, IgM (Hb, reticulocyt) Cyklisk præg? gentag L+D 3X/uge i 3-6 uger Ovenstående normal Total hæmolytisk komplement

24 PID klinisk præsentation & primær udredning Usædvanlige / usædvanligt svære infektioner Oftest usædvanlig præsentation hos i øvrigt raskt individ, men evt. livstruende immundefekt hvorfor immunologisk screening er indiceret tidligt i forløbet. Udeluk (svær) kombineret immundefekt, (S)CID og HIV / AIDS L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, (Hb, reticulocyt) Lymfocytmarkørundersøgelse, HIV-test

25 PID klinisk præsentation & primær udredning Recidiverende infektioner med samme pathogen Henvises til specialist

26 PID klinisk præsentation & primær udredning Autoimmun, kronisk inflammatorisk eller lymfoproliferativ sygdom Oftest ikke associeret til PID Hvis samtidig infektionstendens eller ved atypisk præsentation øges sandsynligheden L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, Komplement og udvidet lymfocytmarkørundersøgelse Specifikke syndromer

27 PID diagnostik ”for dummies” Leukocytter og differentialtælling Hæmoglobin, MCV, reticulocytter, thrombocytter Immunglobuliner: IgA, IgG, IgM evt. MBL Vaccinartionstitre (Di,Te,Hib,Polio,Pnc) og AB0-ab IgG subklasser Vaccinationsrespons (revaccination, neoantigen) Dokumentér infektionstilbøjelighed (”infektionsdagbog”) Tp, Fokalsympt., antibiotika

28 Behandling Behandling af manifeste infektioner Infektionsprofylakse Immunisering (passiv, aktiv) Cytokiner Antibiotika Behandling af defekten Substitution (Immunglobulin, enzym (f.x ADA)) Genterapi Knoglemarvstransplantation

29 Prognose Svinger fra spontan helbredelse til ubehandlelig progression og død. Vigtigt at diagnosticere og behandle infektioner og andre forudsigelige komplikationer hurtigt Således mindske / undgå kroniske sequelae, organskade og funktions- nedsættelse

30 Case 1 9/12 år gammel vietnamesisk pige nr. 4/4 ukompliceret fødsel til tiden. Passes hjemme, mor ryger. Siden 2 måneders alder ”altid syg”, oftest luftvejsinfektioner. Fra 4½ måned kronisk hoste, eksem behandlet for lungebetændelse X 4. Desuden tilbagevendende børnesår seneste måned

31 9/12 år gammel vietnamesisk pige nr. 4/4 ukompliceret fødsel til tiden. Passes hjemme, mor ryger. Siden 2 måneders alder ”altid syg”, oftest luftvejsinfektioner. Fra 4½ måned kronisk hoste, eksem behandlet for lungebetændelse X 4. Desuden tilbagevendende børnesår seneste måned Case 1 Atopi + ”fysiologisk” infektionstendens

32 Betydende faktorer og fund ”Fysiologisk” infektionstendens Børn < 4-5 år Inficeret 2½ måned årligt / 6-8 ØLI / år Øvre normalgrænse 15 pr. år 50% med viral ØLI er raske efter 4-5 dg 25% symptomer 1 uge og 10% > 2 uger >95% af alle børn får ≥ 1 mellemørebetændelse Men <5% har ≥ 5-6 mellemørebetændelse Mange børn < 4-5 år får antibiotika (flere gange) for ovenstående

33 Genetiske og Sociale faktorer ”Arv” ”Ørebørn” Allergi / Atopi Eksposition for mikroorganismer Småbørnseksposition Hygiejne, bærertilstande Irritanteksposition Rygning

34 Anden grundsygdom Atopisk sygdom Astma/astmatisk bronchitis, Kronisk (allergisk) rhinitis, Atopisk dermatitis Sekundær Immundefekt HIV, Malign sgd inkl. beh, Nefrotisk syndrom, Asplenisme inkl. seglcelleanæmi. Kronisk lungesygdom Cystisk fibrose, Primær ciliedyskinesi, pulmonalt sekvester Gastroesofageal reflux Neuromuskulær sygdom

35 Case 2 1 3/12 år gammel dansk dreng nr. 1/1. Ukompliceret fødsel til tiden. Passet hjemme indtil 1 år, siden dagpleje. Hund hjemme. Akut mellemørebetændelse x 5, nu kronisk perforation, Halsbetændelse x 3 (seneste StrepA+), lungebetændelse x 2. Dårlig trivsel Indlægges med svær lungebetændelse

36 Case 2 Bruton’s sygdom, XLA 1 3/12 år gammel dansk dreng nr. 1/1. Ukompliceret fødsel til tiden. Passet hjemme indtil 1 år, siden dagpleje. Hund hjemme. Akut mellemørebetændelse x 5, nu kronisk perforation, Halsbetændelse x 3 (seneste StrepA+), lungebetændelse x 2. Dårlig trivsel Indlægges med svær lungebetændelse

37 Udredning baseret på advarselstegn ”Hvornår mistænkes immundefekt” ≥ 6 x akut mellemørebetændelse/år eller samtidig komplikationer ≥ 2 x bihulebetændelse/år Bakterielle infektioner som ikke reagerer på antibiotika Sværere lungebetændelse eller hyppige nedre luftvejsinfektion Dårlig trivsel hos børn med mange infektioner Kronisk svamp/trøske i mund eller på hud Infektioner med usædvanligt forløb Invasiv infektion (blodforgiftning, meningitis, knoglebetændelse, byld) Kendt primær immundefekt i familien

38 Case 3 3/12 år gammel iransk pige ukompliceret fødsel til tiden. Nr 2/2. Indlagt x5. Oftest let hvæsen, tiltagende. Kronisk eksem. Fin vægtøgning frem til 6 ugersalder, siden (samtidig m indlæggelser) stagneret. Indlægges pga diarré og væskemangel. Vægttab siden udskrivelse.

39 3/12 år gammel iransk pige ukompliceret fødsel til tiden. Nr 2/2. Indlagt x5. Oftest let hvæsen, tiltagende. Kronisk eksem. Fin vægtøgning frem til 6 ugersalder, siden (samtidig m indlæggelser) stagneret. Indlægges pga diarré og væskemangel. Vægttab siden udskrivelse. Case 3 SCID / Omenn Syndrom

40 PID klinisk præsentation & primær udredning Spædbarn med dårlig trivsel (+ eksem, hvæsen, diarré) Færreste har PID, men potentielt livstruende tilstand med behov for afklaring Indlægges / subakut ambulant vurdering Udeluk svær kombineret immundefekt (SCID) og HIV / AIDS L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, (Hb, reticulocyt) Lymfocytmarkørundersøgelse, HIV-test

41 Case 4 9 år gammel dansk dreng. I småbarneårene let børneeksem og astmatisk bronkitis ellers tidligere rask. Nr 3/4. Seneste 1½-2 år behandlet for akut mellemørebetændelse x 2, lungebetændelse x 4. Stoppet næse, oftest med gult eller grønt sekret. Efter seneste lungebetændelse (for 4 måneder siden) fortsat daglig produktiv hoste. Indlægges med lungebetændelse af vagtlæge

42 9 år gammel dansk dreng. I småbarneårene let børneeksem og astmatisk bronkitis ellers tidligere rask. Nr 3/4. Seneste 1½-2 år behandlet for akut mellemørebetændelse x 2, lungebetændelse x 4. Stoppet næse, oftest med gult eller grønt sekret. Efter seneste lungebetændelse (for 4 måneder siden) fortsat daglig produktiv hoste. Indlægges med lungebetændelse af vagtlæge Case 4 CVID

43 PID klinisk præsentation & primær udredning Recidiverende ØNH og lungeinfektioner Sjældent livstruende på kort sigt Fleste pt har ikke PID. Overvej/udeluk først Familie/sociale faktorer, astma/allergi, Adenoide vegetationer, jernmangel anæmi, GE-reflux Cystisk fibrose, fremmedlegeme, anatomisk anomali, BPD, ciliedyskinesi, α1-anti-trypsin mangel Udeluk a/hypo- γ-globulinæmi og neutropeni L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM (Hb, reticulocyt)

44 Case 5 2 uger gammel svensk pige. Ukompliceret graviditet, født ambulant til tiden. Nr 2/2 Feber pga betændt navle behandlet en uge via egen læge. 2 dage efter ophør af antibiotika igen feber. Indlægges Sår i munden og mistanke om byld ved endetarmen.

45 2 uger gammel svensk pige. Ukompliceret graviditet, født ambulant til tiden. Nr 2/2 Feber pga betændt navle behandlet en uge via egen læge. 2 dage efter ophør af antibiotika igen feber. Indlægges Sår i munden og mistanke om byld ved endetarmen. Case 5 Kostmann’s sygdom kongenit neutropeni

46 PID klinisk præsentation & primær udredning Recidiverende pyogene infektioner Identificer neutropeni L+D, evt. perifer udstrygning, IgA, IgG, IgM (Hb, reticulocyt) Cyklisk præg? gentag L+D 3X/uge i 3-6 uger Ovenstående normal Total hæmolytisk komplement

47 Case 6 12 år gammel dansk dreng tidligere rask fraset blodforgiftning (meningokok) som 2årig. Ingen følger. Indlægges bevidsthedspåvirket med universelt udslæt der ikke svinder for tryk. Ikke infektionstendens i familien men morfar og grandfætter død af meningitis

48 12 år gammel dansk dreng tidligere rask fraset blodforgiftning (meningokok) som 2årig. Ingen følger. Indlægges bevidsthedspåvirket med universelt udslæt der ikke svinder for tryk. Ikke infektionstendens i familien men morfar og grandfætter død af meningitis Case 6 Komplementdefekt – Eks Properdin/MBL

49 Mikrobiologisk/Immunologisk grundviden Maternelle antistoffer Ekstracellulære, kapselbærende bakterier ─ opsonisering & fagocytose Bakterier og svampe på overflader ─ lokal fagocytose Intracellulære og langsomtvoksende mikroorg ─ cytokiner mm fra lymfocytter & makrofager

50 PID klinisk præsentation & primær udredning Recidiverende infektioner med samme pathogen Henvis

51 Case 7 10/12 år gammel pige. Nr 4/4, flygtning fra Uganda, ankommet til DK for 1 uge siden indlægges med feber og blodmangel Tidligere behandlet for malaria x 2, for lungebetændelse x 3. Dårlig trivsel, universel lymfeknudesvulst, stor lever og milt Forældre og ældre søskende (7,10&13) raske

52 Case 7 HIV 10/12 år gammel pige. Nr 4/4, flygtning fra Uganda, ankommet til DK for 1 uge siden indlægges med feber og blodmangel Tidligere behandlet for malaria x 2, for lungebetændelse x 3. Dårlig trivsel, universel lymfeknudesvulst, stor lever og milt Forældre og ældre søskende (7,10&13) raske

53 Case 8 2 år gammel bosnisk dreng overflyttet til universitetshospital pga tiltagende lungeinfiltrat og manglende klinisk fremgang trods antibiotika i drop gennem 1½ uge. Tidligere rask fraset byld ved endetarmen 6 måneder gammel og forstørrede lymfeknuder på hø side af halsen vekslende gennem 3 måneder.

54 Case 8 Kronisk granulomatøs sygdom CGD 2 år gammel bosnisk dreng overflyttet til universitetshospital pga tiltagende lungeinfiltrat og manglende klinisk fremgang trods antibiotika i drop gennem 1½ uge. Tidligere rask fraset byld ved endetarmen 6 måneder gammel og forstørrede lymfeknuder på hø side af halsen vekslende gennem 3 måneder.

55 Udredning baseret på advarselstegn ”Hvornår mistænkes immundefekt” ≥ 6 x akut mellemørebetændelse/år eller samtidig komplikationer ≥ 2 x bihulebetændelse/år Bakterielle infektioner som ikke reagerer på antibiotika Sværere lungebetændelse eller hyppige nedre luftvejsinfektion Dårlig trivsel hos børn med mange infektioner Kronisk svamp/trøske i mund eller på hud Infektioner med usædvanligt forløb Invasiv infektion (blodforgiftning, meningitis, knoglebetændelse, byld) Kendt primær immundefekt i familien

56 PID klinisk præsentation & primær udredning Usædvanlige / usædvanligt svære infektioner Oftest usædvanlig præsentation hos i øvrigt raskt individ, men evt. livstruende immundefekt hvorfor immunologisk screening er indiceret tidligt i forløbet. Udeluk (svær) kombineret immundefekt, (S)CID og HIV / AIDS L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, (Hb, reticulocyt) Lymfocytmarkørundersøgelse, HIV-test

57 Tak for i dag