Evidence-based medicine Is based on the best available scientific evidence This evidence is integrated with clinical experience and patient preferences

Levels of evidence Ia Meta-analysis or systematic review of RCTs Ib Randomised trial IIa Controlled non-randomised study IIb Cohort study III Case-control study IV Descriptive study Non-systematic review Consensus report Leading article

Bias in small and non-randomised trials Medline 1986, 246 cancer trials survival ratios Sample sizeRCTsNon-RCTs > (no. of deaths) (J Am Stat Assoc 1989;84: )

MRC trials in solid tumours trials, 6500 deaths Survival on new vs control: RR=0.98 (fixed effects model) RR=0.99 (random effects model) (Clin Oncol 1997;9:100-14) Similar experience with EORTC trials (Buyse)

Blodprop i hjertet patienter i ISIS-2 forsøget Vaskulære dødsfald: placebo aspirin9.4%11.8% streptokinase 9.2%12.0% begge8.0%13.2% (Lancet 1988;13 Aug)

Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight Cochrane-oversigt okt 2003) To stoffer godkendt til langtidsbrug: Orlistat hæmmer fedtoptagelsen ( fedtede diaréer, vitaminmangel) Sibutramin, (effekt som Letigen) Taget af markedet i Italien, overvejes i flere lande ( hjerteproblemer, dødsfald?) kr om året

Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight (okt 2003) Synopsis:...average weight losses of less than five kilograms. Interpretation of results is limited due to high study attrition rates [33%-43%]....more methodologically rigorous studies that are powered to examine mortality and cardiovascular morbidity are required...

Evidensbaseret medicin Cochrane-oversigters kvalitet og relevans begrænses af kvaliteten og relevansen af de forsøg, der er udført.

Biomedicinsk forskning i USA 1980: 32% finansieret af industrien. 2000: 62% finansieret af industrien. (JAMA 2001;289:454)

Industrisponsoreret forskning versus offentligt sponsoreret forskning Chancen for et positivt udfald 4 gange så stor for forsøg eller systematiske oversigter over flere forsøg. (BMJ 2003;326:1167) Chancen for en positiv konklusion 5 gange så stor for forsøg, trods samme effekt. (JAMA 2003;290:921)

Forsøg med psykofarmaka Gamle præparater: - Alt for høj dosis, alt for hurtig dosisøgning. Nye præparater tilsyneladende lige så gode, med langt færre bivirkninger. Men: udbredt manipulation med dosis, data- analyse og afrapportering. (J Nerv Ment Dis 2002;190:583) (BMJ 2003;326:1171)

Industrisponsorerede forsøg med lægemidler Ofte problemer med: Design Data-analyse Afrapportering Konklusion

Hvilken forskning mangler vi? - Sammenligninger med gamle, billige præparater, og på en fair måde. - Sammenligninger med andet end lægemidler Forebyggelse af ikke-insulinkrævende sukkersyge: - metformin: 31% effekt - motion og vægttab: 56% effekt (N Engl J Med 2002;346:393) - Forskning i skadevirkninger