Køge Intensivafsnit CiCa-undervisning ved Anne Stautz og Pia E. Hansen

Præsentationer af emnet: "Køge Intensivafsnit CiCa-undervisning ved Anne Stautz og Pia E. Hansen"— Præsentationens transcript:

1 Køge Intensivafsnit CiCa-undervisning ved Anne Stautz og Pia E. Hansen

2 Hvorfor Ci-Ca CVVHD? Regional antikoagulation: - Blodet antikoaguleres på maskinen og ikke i patienten. - Mindre blødningsrisiko for patienten. (traume, nyoperede, pt’er med gastrointestiel blødning mm.) - Anvendes til patienter med Heparin induceret trombocytopeni (HIT) Længere filterlevetid ~72 timer: - Færre afbrydelser/pauser i behandlingen - Færre alarmer => Spl./patient udsættes for mindre stress => Spl. får frigjort ressourcer - Nedsat behandlingsudgifter (filtre/kit, SAG-M, spl.tid, katetre)

3 Antikoagulation og filteret
Ufraktioneret Heparin Lavt-molekylært Heparin Citrat Heparin => tyndt fibrinlag Citrat => ingen trombosering Scanning electron micrographs of the inner surface of a Polysulfone dialysis membrane Hofbauer et al.Kidney Int 56: , 1999

4 Hvad er citrat? Citrat-ionen er svag syre
Tilhører gruppen af citronsyrer Egenskaber: bl.a. at det er kalkbindende. Anvendt siden 1914 i medicinsk regi (blodtransfusioner, laboratorieprøver)

5 Calciums betydning… Calcium-ionen er stærk basisk oxid. Plasma:
- frie calcium-ioner ~ 55% - proteinbundet calcium ~ 40% - kompleksbundne calcium-ioner ~ 5% Egenskaber (biologiske): - Transmission af impulser i nerver - Regulering af hjerterytme - Muskelsammentrækning - Cellernes væskebalance - Vigtig i forhold til koagulationssystemet/kaskaden

6 Citrat – calcium ekstrakorporalt
Citrat danner kelate komplekse bindinger med calcium Reduktion af frie calcium-ioner nedsat koagulationseffekt Ioniseret calcium i blod < 0,5 mmol/l kan koagulationskaskaden ikke længere fungere. Ioniseret calcium < 0,3 koagulation umuligt.

7 Ci-Ca CVVHD = lavt blodflow
Ci-Ca CVVHD er designet til et blodflow på ca. 3 x flowet på dialysatvæsken Lavt blodflow => nedsat citrat regionalt => mindre citrat systemisk. Mindre citrat systemisk => mindre citrat der skal metaboliseres i leveren Kropsvægt < 60 kg 60-90 kg > 90 kg Dialysatflow 1500 ml/t 2000 ml/t 2500 ml/t Blodflow 80 ml/min 100 ml/min 120 ml/min Citratdosis 4,0 mmol/l Calciumdosis 1,7 mmol/l 1,7 mol/l

8 Fjernelse af citrat-calcium komplekser
Citrat-calcium komplekserne fjernes hurtigt primært ved diffusion i dialysefiltret. Resten af citrat-calcium komplekserne metaboliseres i leveren til bikarbonat

9 Bivirkninger ved citrat-calcium ekstrakorporalt.
HYPOCALCÆMI: Forbrug af calcium pga. komplekse bindinger med citrat Der anvendes calciumfri HF væske HYPOMAGNESIÆMI: Magnesium danner komplekse bindinger med citrat ligesom calcium HYPOFOSFATÆMI: Høje dialysatflow/lang tids behandling => udvaskning af fosfat HYPERCALCÆMI: Reduceret citratmetabolisme (citratakkumulation) METABOLISK ALKALOSE: 1 citratmolekyle omdannes til 3 bicarbonatmolekyler

10 Bivirkninger fortsat….
CITRATAKKUMULATION: Citrat omdannes ikke til bikarbonat i leveren Total calcium blodprøve kan vise forhøjet værdi. CiCa-behandling er ikke kontraindiceret ved patienter med dårlig leverfunktion. Der sker ophobning af citrat og calcium forbliver bundet til citrat. Bundne calcium frigives ikke systemisk og der dialyseres calcium ud => calciumdosis må øges Patientens bikarbonatniveau kan falde. Patienten kan få metabolisk acidose AD 2. fald fordi der bindes mere calcium til det forhøjede antal citratmolekyler.

11 Bivirkninger fortsat….
METABOLISK ALKALOSE: Forårsaget af den øgede tilgift af x-tra buffer i form af citrat omdannet til bikarbonat. 1citratmolekyle giver 3 bikarbonatmolekyler

12

13 Udstyr til Ci-Ca CVVHD….
multiFiltrate kit Ci-Ca CVVHD AV1000 Filtratpose Ci-Ca dialysate K2 / K4 – dialysevæske ”Blæksprutte” til væsker Citratopløsning Calciumopløsning NaCl 0,9% 1 liter

14 Prækoblede slanger… Calcium  venøse infusion på slangesættet.
Citrat  arterielle infusion  Citrat- og calciumslangene er svejset på slangesættet. Parallelle slanger til patienten  Ikke muligt at koble dem forkert på kateteret.

15 Ci-Ca Dialysate…. Dialysevæske beregnet til CVVHD med citrat antikoagulation Ligner multiBic, men har en anderledes sammensætning Indeholder ikke calcium 5 liter pr. pose Alm. multiBic (CVVH) 140 0,50 1,50 35 113

16 Gennemsigtig Safe-Lock,
4% natrium citrat opløsning…. Sammensætningen: - 40 g/l Na3Citrat - pH justeret med citronsyre - 136 mmol/l citrat-ioner 1000 ml per pose Kun én opløsning anvendes og denne programmeres i maskinen. Gennemsigtig Safe-Lock, (bruges til kobling til Ci-Ca kassetten)

17 Calciumopløsning.... Ikke Fresenius produkt
Calcium indhold mellem 50 og 500 mmol/l Calcium er nødvendig for at holde normal systemisk ioniseret calcium En blanding produceres på RH (distribueres fra Herlev Sygehus apotek) á 500 mmol pr. liter Kun én opløsning anvendes og programmeres i maskinen Kobles via spike / Luer-Lock female

18 Visning af opstartsbetingelser

19 Poseskift af citrat og calcium

20 Sikkerhed & håndtering....
4/22/2017 5:37:16 PM Sikkerhed & håndtering.... Citrat slange er fixeret på kassetten Intuitiv montering i øverste pumpe Tilpasset længde på slanger. Farvekodning: Citrat = grøn Calcium = hvid Høj sikkerhed

21 Montering på maskinen….
Klemmer lukkes helt oppe ved luer-lock eller safelock Dråbekammer fyldes automatisk, når infusionsvæskerne brydes og klemmer åbnes. Dråbekammer justeres manuelt som ved et alm. drop Der skal høres/fornemmes et ”klik”, når slanger monteres i pumper. Ved korrekt montering starter pumper automatisk og slanger køres på plads.

22 Montering af Ci-Ca slanger

23 Indtastning af behandlingsparametre….

24 Vægt-adapterede indstillinger ….
Indstillinger ved opstart af CiCa- behandling på patient Kropsvægt < 60 kg 60-90 kg > 90 kg Dialysatflow 1500 ml/t 2000 ml/t 2500 ml/t Blodflow 80 ml/min 100 ml/min 120 ml/min Citratdosis 4,0 mmol/l Calciumdosis 1,7 mmol/l 1,7 mol/l

25 Justeringer på skærm…. Blod og dialysat flow
Justerer syre/base balancen Dialysat ml/t Blodflow ml/min Citrat dosis Regulerer den regionale antikoagulation 2-6 mmol/l Calcium dosis Regulerer calcium balancen 0-3 mmol/l

26 Ci-Ca CVVHD.... Citratpose Calciumpose Citrattilførsel
Blod fra patienten Dråbekamre Retur blod Calciumtilførsel Citratpumpe Calciumpumpe

27

28 Hvilke blodprøver og hvor ofte?
Relevante blodprøver for justering af parametre: Post-filter ioniseret calcium efter 5 min. og så hv. 6. time Systemisk ioniseret calcium hv. 6. time Systemisk metabolisme: syre-base status hv. 6. time Base excess pH Bicarbonat Nyttige til at opdage citrat-akkumulation: Systemisk total calcium x 1/ døgn Anion Gap

29 Opstartsnote om kontrol af post-filter calciumkoncentration

30 Kontrol af post-filter calciumkoncentration….

31 Citratjustering…. Tages fra maskinen
Fortæller hvor godt vi antikoagulerer blodet. Startdosis citrat: 4.0 mmol/l. Monitorering af post-filter ioniseret Ca²⁺ (efter filteret / blå prøvestuds). 1. Måling kort tid efter behandlingsstart (5 min) for at sikre at citrat og calcium ikke er byttet om. Prøver ca. hv. 6 time. Juster citratdosis efter skemaet. Tages fra maskinen

32 Calciumjustering…. Tages fra patienten
Fortæller hvor meget frit calcium, der er i blodet. Startdosis calcium: 1.7 mmol/l Monitorering med systemisk ioniseret Ca²⁺ Hos stabile patienter, jævnlige prøver. Hver 6 time er som regel tilstrækkeligt, ved tvivl anbefales ny prøve. Regulér calciumdosis efter skemaet Tages fra patienten

33 Skema over forventet syre-base status…
Metabolisk alkalose: reducer blodflow eller øg dialysatflow Metabolisk acidose: øg blodflow eller reducer dialysatflow

34 Tommelfinger regel…. Acidose ▲blodflow eller ▼dialysat

35 Tommelfinger regel…. Alkalose ▼blodflow eller ▲dialysat

36 Sammenfatning…………. Typisk
Citrat dosis sufficient ?  Post-filter ioniseret calcium Start med en udgangsværdi Er calcium håndteringen ok?  Systemisk ioniseret calcium Kontroller effekten med fast interval Ændre efter protokollen, om nødvendigt Syre-base-Status?  blod gas analyse

37 Ci-Ca CVVHD Nogen spørgsmål???

38 Dokumentationsskema Ci-Ca CVVHD….

39 Dokumentationsskema Ci-Ca CVVHD….

40 …eller…