Kroniske smerter - fibromyalgi

Præsentationer af emnet: "Kroniske smerter - fibromyalgi"— Præsentationens transcript:

1 Kroniske smerter - fibromyalgi
Stine Amris Parker Instituttet & Reumatologisk Afdeling Frederiksberg Hospital 3. februar 2014

2 tværfagligt behandlingstilbud til patienter med fibromyalgi
Hvem er jeg? reumatologisk afdeling Frederiksberg hospital Parker Instituttet Frederiksberg hospital Klinisk Funktion for Kroniske Muskelsmerter Reumatologisk forskningsenhed smerter og funktion slidgigt – led/rygsøjle inflammatoriske ledsygdommme fibromyalgi  tværfagligt behandlingstilbud til patienter med fibromyalgi 170 patienter om året

3 Smerter er den hyppigste årsag til at opsøge en behandler
20 % af den voksne befolkning rapporterer kroniske smerter 70% af disse rapporterer smerter i bevægeapparatet

4 Smerte – den biologiske funktion
Akut smerte er et advarselssignal – beskyttende rolle og motiverer individet til trække sig tilbage fra potentielt skadelige situationer beskytte beskadigede kropsdele undgå lignende situationer fremover Kronisk smerte uhensigtsmæssigt respons - tjener intet biologisk formål

5 Smertemodeller denne ’opdeling’ eksisterer stadigvæk!
Aristoteles (antikkens Grækenland) smerte ikke en fysiologisk sans, men ’affekt’ Descartes (1600’ tallet) smerte en rent fysisk, mekanisk sanseoplevelse simpel ( ikke-reguleret) hud-nerve-hjernebane denne ’opdeling’ eksisterer stadigvæk!

6 Den bio-medicinske model
smerte er et symptom – en manifestation af en tilgrundliggende vævsskade smerte og funktionsnedsættelse forudsættes proportional med omfanget af påviselig vævsskade Objektivitet Kausalitet symptomer kropslig patologi funktionstab manglende objektive fund

7 Multidimensional model
smerte er en subjektiv oplevelse sensorisk og emotionel dimension ikke nødvendigvis forbundet med vævsskade Integrerer motivationelle-affektive (det man føler og gør når man har smerter) kognitivt-evaluerende (det man tænker og den værdi man tillægger smerten) sensoriske –fysiologiske (den ’fysiske’ dimension) aspekter ”En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet som sådan skade” IASP 1979

8 Den bio-psykosociale model - instrumental i udviklingen af multidisciplinære behandlingsmodeller
psykisk socialt biologisk psykologisk totale smerte social dimension fysisk Biopsykosocial forståelse Smerteoplevelsen ses som en dynamisk vekselvirkning mellem biologiske, psykologiske og sociale faktorer

9 Smertesystemet smerteoplevelse vævsskade sensoriske aspekter tanker
SE-nr SE-nr Smertesystemet smerteoplevelse sensoriske aspekter tanker følelser vævsskade

10 Smertesystemet - regulering
antidepressiva antiepileptika

11 Kompleks regulering af smertesystemet
hæmning vs. aktivering af smertesystemet Nerve systemet Autonome nervesystem Autonome nervesystem Peptider Hormoner Neurotransmittere Cytokiner Stress systemet Immun systemet højt stressberedskab vs lavt stressberedskab inflammation vs anti-inflammation Systemisk cirkulation 11

12 Fra akut til kronisk smerte
Akut smerte Biologisk fænomen der tjener et formål Normal sanseoplevelse der signalerer vævsskade og som forsvinder når skaden er ophelet Kronisk smerte Abnorm tilstand som ikke tjener noget biologisk formål

13 Fra akut til kronisk smerte
- når det smerte signalerende system bliver ”problemet” smerteoplevelsen repræsenterer normal funktion af det smertesignalerende system ved vævsskade Vævsskade genetisk disposition akut smertens intensitet akut smertens varighed behandling central sensitisering (omkodning) kronisk smerte smerteoplevelsen repræsenterer ændringer i nervesystemets forarbejdning af smertesignaler Nerveskade

14 Neuroplasticitet adaptive responskarakteristika
Det smertesignalerende system er et plastisk (foranderligt) system, hvor øget følsomhed (sensibilisering) forårsaget af vævslæssion (inflammation) er et normalt respons Ingen inflammation Det smertesignalerende system er et høj-tærskel system Kraftig påvirkning for at aktivere det (fysiologisk smerte) Inflammation Det smertesignalerende system bliver et lav-tærskel system Let påvirkning for at aktivere det (klinisk smerte)

15 Fra akut til kronisk smerte
- når det smerte signalerende system bliver ”problemet” Akut smerte – systemet vender tilbage til udgangspunktet når vævs læsionen heler op og stimulation af smertesystemet ophører Kronisk smerte – langvarig og/eller intens stimulation kan medføre irreversible forandringer - systemet vender ikke tilbage til udgangspunktet trods bortfald af det initiale stimulus (opheling af vævslæssionen) Akut smerte har et indbygget potentiale for at blive kronisk

16 Central sensibilisering
Perifer sensibilisering (nociceptorer) - nedsat tærskel - øget respons - spontan aktivitet Intenst bombardement af omkoblingscellerne i rygmarven Central sensibilisering Rygmarv - nedsat tærskel - øget respons - spontan aktivitet (aktivitet uden perifer stimulation) Hjerne - ændring i hjernens håndtering af smertesignaler - nedsat aktivitet i hæmmende systemer

17 Kliniske karakteristika
Centraliserede smerter Nociceptive smerter Ingen tegn til vævslæssion Tegn til vævslæssion Dårlig afgrænset smerte/udbredning af smerten Tidsmæssig relation Velafgrænset smerte Jagende smerter/brændende sviende smerter Murrende, borende smerter Føleforstyrrelser Hyperalgesi (øget smertesans) Allodyni (smerte udløst af normalt ikke-smertevoldende stimuli) Summation (opbygning af smerte ved gentagen stimulation) Eftersensationer (vedvarende smerte efter ophørt stimulation) Ledsage symptomer: søvnforstyrrelser, træthed, hukommelses- koncentrationsbesvær

18 Fibromyalgi Fibro- = sener -my- = muskler -algia = smerter
smerter er et symptom normale fund ved rutine undersøgelser usikkerhed/uenighed om diagnosen blandt sundhedsprofessionelle hvad er fibromyalgi?? fysisk sygdom? psykisk lidelse?

19 Det biomedicinske paradigme (”den lægelige forståelsesramme”)
Objektivitet Årsagssammenhænge symptomer kropslig patologi funktionstab symptomer kropslig patologi funktionstab Somatisering ”psykomyalgi” A-holdet B-holdet

20 ICF model (WHO 2001) helbredstilstand Krop psykologiske fysiske
kropsfunktioner & strukturer psykologiske fysiske Aktivitet ADL-funktioner Deltagelse arbejde/uddannelse fritidsaktiviteter familie/sociale aktiviteter faktorer i omgivelserne faktorer hos personen

21 konsekvenserne af et liv i smerte
Fibromyalgi Det kliniske billede og diagnosen smerter konsekvenserne af et liv i smerte Christmas Calendar

22 Smerter De vigtigste symptomer på fibromyalgi
Muskel- og lednære smerter (influenza lignende) ”Ømskindet hed”

23 Fibromyalgi – det kliniske billede
Familie Arbejde Fritid Organ relaterede klager Søvnforstyrrelser og træthed Depression Angst Kognitive forstyrrelser Generaliserede smerter Stivhed Aktivitets intolerans Nedsat funktionsevne Bevæge- apparatet Psykisk Sociale konsekven-ser Ledsage symptomer

24 Fibromyalgi - overlapssyndromer
Kronisk hovedpine kæbesmerter, smerter i gummer og tænder hovedpine føleforstyrrelser fibromyalgi hjertesmerter ”restless legs” (urolige ben) irritabel tyktarm hyperaktiv blære underlivssmerter

25 Fibromyalgi - diagnosen
smerter, trykømhed i dybe væv aktivitetsintolerans søvnforstyrrelser afbrudt natte søvn, manglende udhvilethed hukommelses- koncentrationsbesvær lav stresstærskel symptomer fra organer – blære, tarm, hovedpine, etc.

26 Fibromyalgi - diagnosen
Diagnosen baseret på selvrapportering af smerter Generaliserede smerter i mere end 3 mdr. Signifikant smertesvar i mindst 11 af 18 foruddefinerede tender points ACR klassifikationskriterier; Wolfe et al. Arthritis & Rheum 1990

27 Fibromyalgi Hvor sidder smerterne?

28 Risikofaktorer for udvikling af fibromyalgi
kvindekøn langvarig lokaliseret smertetilstand arvelig disposition hypermobilitet langvarig psykisk eller fysisk stress fysiske traumer/kirurgiske indgreb

29 Lokalisation af den initiale manifestation ved Fibromyalgi (n=96)
10 20 30 40 50 Kæbe region Over extr. Under extr. Ryg (diffust) Nakke Lænd Fibromyalgia often develops from a located pain condition. The Müller retrospective fibromyalgia study from 1998 showed that the disease process began with localized low back pain in 44 patients and 17 of them had a gradual onset. In fact approximately 80 patients had their initial pain manifestation in relation to the spine muscles. antal patienter Müller W et al. Z Rheumatol 1998

30 En forstyrrelse i det smertesignalerende system?
Fibromyalgi Forskningsresultater En forstyrrelse i det smertesignalerende system?

31 Computerized Cuff Pressure Algometry (CPA)
Tourniquet Cuff VAS-meter Computer-controlled compressor Stop-button

32 Ændrede tryksmertetærskler

33 Funktions MRI ved Fibromyalgi
Our own study dealing with fMRI during painful stimulation using Cuff Pressure Algometry (CPA) is seen here to the left and the patient on her way into the MRI scanner to the right. The advantage by using the CPA method is that we specifically measure the muscle pain experienced by the patient. Fixing the cuff before fMRI Entering the scanner

34 fMRI ved FM (kun illustration)
Fibromyalgi Rask kontrolperson

35 Kroniske smerter Behandling

36 Håndtering af den kroniske smertepatient
Akut smerte Kronisk smerte Prognose Smerten aftager når vævsskaden forsvinder Langvarige, måske livsvarige Behandlingsprincipper Behandling af årsag og almindelige akutte smertebehandlingsprincipper (medicin) ”hjælp til selvhjælp” Tværfaglig indsats baseret på sundhedspædagogiske principper (”patientuddannelse”) Behandlingsmål Helbredelse og smertefrihed Rehabilitering (funktion – fysisk, psykisk, socialt) ”accept og hensigtsmæssig smertecoping” Vurdering af behandlingseffekt Smerteintensitet (VAS, NRS) Livskvalitet, coping repertoire, multidimensional funktion

37 Behandlingsstrategi Kroniske smertetilstande kroniske smerter er en kompleks subjektiv erfaring - fysisk dimension - psykisk dimension - social dimension - prioritering af den behandlingsmæssige indsats på de enkelte dimensioner - varierer fra patient til patient - medicinsk smertebehandling kan sjældent stå alene

38 tilpasset sin tilstand
traume/sygdom tilpasset sin tilstand smerter inaktivitet mindre smerte? forventninger om helbredelse mindre medicin behandlinger mislykkes mindre behandling destabiliserings fasen rehabiliterings fasen skuffelser social tilpasning doctor-shopping aktivitet sociale/familie problemer tilpasning til livet med smerter tab af arbejde træning tab af selvværd og integritet accept af tilstand depression ny orientering angst kronificeringsprocessen rehabiliteringsprocessen krise

39 Kroniske smerter - behandling
Multidimensional indsats Smertemestring (kompensation & adaptation) Psykologisk intervention Stresshåndtering Træning Medicinsk smertebehandling

40 Medicinsk behandling søvn depression angst smerter
realistisk behandlingsmål: 30-50 % reduktion af smerte søvn depression angst smerter

41 Fibromyalgi - behandling
Medicinsk smertebehandling Evidens: TCA (Saroten) antidepressiva NSRI’s (Cymbalta) antiepileptika Gabapentin, Pregabalin (Lyrica) Tramadol (Dolol, Nobligan, Gemadol) Ingen evidens: Opioider, NSAID, benzodiazepiner, steroid, etc.

42 Kroniske smerter - behandling
Behandlingen er ”hjælp til selvhjælp” Det er redskaber til en mere hensigtsmæssig håndtering af smertetilstanden Patienten selv har ansvaret for fastholdelse af behandlingsresultatet

43 Frederiksberg Hospital
Behandlingstilbud Reumatologisk afdeling Forskning Parker Instituttet

44 Klinisk Funktion for Kroniske Muskelsmerter Frederiksberg Hospital
reumatologisk forundersøgelse og diagnostisk afklaring KFFKM spørgeskemaer og funktionstests 2 ugers smertemestringskursus sygeplejerske, læge, psykolog, fysio- og ergoterapeuter, diætist

45 AMPS test Assessment of Motor and Process Skills
Observeret funktionsevne Standardiseret test udført af kalibrerede ergoterapeuter Stort normalmateriale 45

46 Observationsbaseret funktionsevnenedsættelse
Well year olds Well year olds M = 1.09 M = 1.07 N=238

47

48 rehabiliterende indsats opfølgning social rehabilitering
patientuddannelse smertemestring stresshåndtering målrettet træning social rehabilitering opfølgning strategi for fastholdelse af behandlings-resultat søvn depression angst smerter Medicinsk behandling

49 Tak for opmærksomheden!