Kvalitetskontrol af fleksible endoskoper

Præsentationer af emnet: "Kvalitetskontrol af fleksible endoskoper"— Præsentationens transcript:

1 Kvalitetskontrol af fleksible endoskoper
Temadag den 26. september 2011

2 Lokal instruks kvalitetskontrol af fleksible endoskoper (vandprøver) - lokal infektionshygiejnisk instruks for Regionshospitalet Viborg, Silkeborg, Hammel, Skive (DDKM 1.5.4)

3 Formål At forebygge hospitalserhvervede infektioner i forbindelse med brug af invasive fleksible endoskoper til undersøgelse og behandling ved hjælp af systematisk kvalitetskontrol af rengørings- og desinfektionsprocedurer

4 Publicerede infektioner og pseudoinfektioner i en tyve års periode
Publicerede infektioner og pseudoinfektioner i en tyve års periode. Mikroorganismer med rød farve er en biofilm danner. Mikroorganismer med sort farve kan fjernes ved omhyggelig manuel rengøring.:    Gastroskopi ERCP Koloskopi Bronkoskopi Cystoskopi Biopsi-tagning Infektioner H. pylori P. aeruginosa Acinetobacter spp. Klebsiella spp. (Hepatitis B ?) Hepatitis C (Hepatitis B) M. tuberculosis Pseudo-infektioner Atypiske mykobakterier Andre vandbakterier Svampe Pseudoinfektioner og infektioner Pseudoinfektioner Når patienterne bliver smittet uden at få en infektion eller hvis prøvemateriale forurenes ved en endoskopi, kaldes det en pseudoinfektion. Pseudoinfektioner forekommer især i forbindelse med bronkoskopi og skyldes, at der er anvendt et forurenet bronkoskop ved undersøgelsen. Forureningen af endoskoperne stammer typisk fra de vaskemaskiner, der anvendes til rengøring og desinfektion af instrumenterne. Forureningen skyldes ofte bakterier, der er i stand til at danne biofilm. Bakterier i en biofilm er vanskelige at fjerne fra overfladerne og vanskelige at dræbe. Infektioner er sjældne Egentlige infektioner er heldigvis sjældne, og der er i de sidste 20 år ikke beskrevet infektioner med atypiske mykobakterier i forbindelse med bronkoskopier. Der er imidlertid mange beretninger om pseudoinfektioner.  Den største risiko ved en pseudoinfektion er, at patienten får en forkert diagnose og derfor kan blive fejlbehandlet. Infektioner relateret til ERCP Disse infektioner er specielt frygtede. Anvendes der et kontamineret duodenoskop til undersøgelsen og skaffes der ikke afløb gemmen papillen (se billedet) ses sepsis med en mortalitet på omkring 25%.

5 Patienter udsat for atypiske mykobakterier under bronkoskopi
28 patienter har fået påvist en pseudoinfektion med en atypiske mykobakterier efter en bronkoskopi. En dårligt fungerende endoskopvaskemaskine har forurenet bronkoskoperne. Pseudoinfektioner med atypiske mykobakterier er tidligere påvist i Danmark og er velbeskrevet i litteraturen. Det er meget sjældent at patienterne bliver syge. Forurenet udstyr smitter 28 patienter Se videoen "Patienter smittet af urene instrumenter" 28 patienter er smittet efter en kikkertundersøgelse på deres lunger på sygehuset i Svendborg DR, TV2 og flere dagblades hjemmesider oplyser d ,  at 28 patienter er blevet smittet i forbindelse med en kikkertundersøgelse af deres lunger på sygehuset i Svendborg, der er en del af Odense Universitetshospital (OUH). Ifølge en pressemeddelelse fra hospitalet er ingen af patienter blevet syge på grund af smitten. Den skyldes formentlig, at det udstyr, som anvendes til undersøgelsen, har været forurenet. »Det er en alvorlig fejl fra vores side, som vi beklager dybt og tager meget alvorligt«, siger direktør på OUH Peder Jest. Vaskemaskine er smittekilden De foreløbige undersøgelser tyder på, at smittekilden er den vaskemaskine, som gør udstyret rent. Maskinen er taget ud af drift. Afdelingen på Svendborg Sygehus arbejdede onsdag aften på at få et overblik over problemets omfang. Alle, der i år har gennemgået en kikkertundersøgelse af lungerne i Svendborg, vil fra torsdag blive kontaktet med henblik på kontrol og lægeundersøgelse. Sygehuset skønner, at det drejer sig om personer. Afdelingen vil i de kommende uger vurdere, om patienter, som har været gennem undersøgelsen før 2009, også skal indkaldes til en undersøgelse. P4 Fyn oplyser d til morgen, at det drejer sig om tuberkuloselignende bakterier.

6 Alvorlig svigt af dekontamineringen af fleksible endoskoper
Utilstrækkelig oplæring af personale. Der er i kvalitetskontrollen i 2009 set flere svært kontaminerede endoskoper. I nogle endoskoper er der påvist større mængder patientrelaterede mikroorganismer. Fundene har kunnet relateres til to faktorer: Mangelfuld oplæring af nyt personale i udførelse af en korrekt manuel rengøring. - Mangelfuld oplæring af personale i betjening af  nyindkøbte endoskopvaskemaskiner. Gennemskylning af endoskoperne med alkohol før lagring eller anbringelse af disse i  tørre/opbevarings kabinetter har ikke kunnet eliminere en svigtende dekontaminering. Anbringelse af forkerte kemikaliedunke i endoskopvaskemaskinerne er også rapporteret.

7 Målgruppe Alt personale, som arbejder med fleksible skoper og respektive ledelser

8 Hvorfor? Fleksible endoskoper anvendes til fx gastrointestinal endoskopi (af ventriklen, duodenum, sigmoideum, colon), bronkoskopi og cystoskopi. Fleksible endoskoper tåler pga. fiberoptikken ikke dampautoklavering; desuden vanskeliggøres rengørings- og desinfektionsprocessen af de lange smalle indvendige kanaler. For at undgå smitteoverførsel skal endoskoperne rengøres meget grundigt og desinficeres med anvendelse af kemiske desinfektionsmidler efter retningslinjerne i de regionale hygiejnedokumenter: Fleksible endoskoper - infektionshygiejniske forholdsregler (DDKM 1.5.4) Endoskoper - Luftveje - infektionshygiejniske forholdsregler (DDKM 1.5.4) Cystoskoper - infektionshygiejniske forholdsregler (DDKM 1.5.4) Fleksible endoskoper til invasiv endoskopi - infektionshygiejniske forholdsregler (DDKM 1.5.4)

9 Pga. kompleksiteten er der brug for tiltag, der sikrer kvaliteten af disse procedurer.

10 Kvalitetskontrol af fleksible endoskoper skal sikre:
At rengørings- og desinfektionsprocedurer udføres. Dette kan dokumenteres elektronisk eller manuelt i logbøger At der er sporbarhed omkring undersøgelserne i form af patientidentifikation, endoskopidentifikation og endoskopvaskemaskineidentifikation. Dette kan dokumenteres elektronisk eller manuelt i logbøger At de ønskede resultater med procedurerne opnås. Denne kontrol sker ved regelmæssigt at tage vandprøver fra endoskopernes indvendige kanaler.

11 Procedure: Personalet på de enkelte endoskopi-afsnit har erfaring
med at håndtere de fleksible skoper og er de bedst egnede til af tage de mikrobiologiske prøver. Kontrolprøver tages lige før en endoskopi, når endoskopet er tilsluttet, men før endoskopets kappe smøres med creme. Der kan anvendes sterilt vand eller sterilt saltvand til prøvetagningen

12 Kvalitetskontrol af rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper
Kvalitetskontrol af rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper.pdf

13 Hvordan? Kontrolprøver tages lige før en endoskopisk undersøgelse, når endoskopet er tilsluttet, men før endoskopets kappe smøres med creme. Ved tryk på vand/luftventilen opsamles der distalt 5 ml. vand i et sterilt spidsglas, der stilles i stativ og/eller Kanalen gennemskylles med 5 ml sterilt saltvand ved hjælp af en steril sprøjte. Saltvandet opsamles i et sterilt spidsglas (mærket kanaltype) ved skopets spids. Prøverne mærkes med nr. fra prøveseddel og anbringes i køletaske med fryseelement eller køleskab

14 Prøveseddelen mærkes med:
Endoskopets originale ID – nummer Skyllevand fra endoskop Afdeling/afsnit Dato og klokkeslæt for prøven Navn på den der har taget prøven Prøven/erne opbevares på køl til den sendes til KMA for kvantitativ undersøgelse. Prøverne tages først på ugen (mandag, tirsdag eller onsdag) af hensyn til dyrkning i 2 døgn og efterfølgende aflæsning i Klinisk Mikrobiologisk Afdeling

15 I KMA foretages: 200 µl skyllevand udsås på blodagarplade med steril pipette Inkuberes i atmosfærisk luft i 2 døgn ved 35°C.

16 Interval for prøvetagning
Interval er fastsat af Hygiejneudvalget: Alle fleksible endoskoper testes ved hjælp af vandprøver 1 gang pr kvartal efter vedhæftede oversigt

17 Regionshospital og afdeling
Antal fleksible skoper Ugenummer for indsendelse af prøver Silkeborg Anæstesien - intensiv 2 1, 14, 26, 41 Op 9 2, 15, 27, 43 Medicinsk dagafsnit (9 gastro-, 1 nasalt, 4 sigmo, 6 colo, 3 broncho-) 23 3, 16, 31, 44 Søvn aphnø-klinikken 1 12, 24, 39, 50 Hammel Tidlig klinik (4 nasale + 2 gastro-) 6 4, 17, 32, 45 Viborg 2 + 2 5, 18, 33, 46 Urologisk OP (cysto-) 12 6, 19, 34, 47 Organ OP (gastro-, sigmo-, colo-) 24 8, 20, 35, 48 Øreafd/ Øre OP (2 broncho, 1 gastro) (3) (9, 21, 36, 49) Skive Lungemedicinsk amb (5 broncho- + 1 Ebus scop) 10, 22, 37, 50 Neurocenter (1 broncho-) 11, 23, 38, 50 I alt antal fleksible skoper pr 85(89) Ledige uger til indsendelse af prøver 13, 25, 40 Ferieuger 28, 29, 30, 42, 51, 52

18 Vurdering af vandprøver
Middelværdi og acceptabelt udsving beregnes altid mindst et år tilbage for det enkelte skop. Det anbefales at lave regneark med oversigt over skoperne, således at udsving følges og uønskede tendenser opfanges tidligt.

19 Svar Vækst : svares i enheden CFU pr. 200 µl. Ingen vækst: svares < 1 CFU pr. 200 µl  (ingen vækst).

20 Råd og anvisning om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, 4. udgave 2001, Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut, side 28

21 Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, Centrale Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut, Arbejdsdokument 2011, side

22 Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, Centrale Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut, Arbejdsdokument 2011, side

23 Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, Centrale Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut, Arbejdsdokument 2011, side

24 Ved tvivl om prøvesvar eller ikke-acceptabelt udsving kontaktes hygiejnesygeplejerskerne i Infektionshygiejnisk Enhed eller overlægerne i KMA for at aftale handleplan. Prøvesvar er en del af dokumentation for kvalitetssikring og skal opbevares i det endoskopiske afsnit

25 Ansvar Det er afdelingsledelsens ansvar, at denne instruks følges, eller at der udarbejdes lokal instruks for afdelingens endoskopi-afsnit således, at man sikrer kvalitetskontrol af rengørings- og desinfektions-procedurer for fleksible endoskoper. Det er afdelingsledelsens ansvar, at afvigelser fagligt begrundes.

26 Men hvordan rengøres vore skoper?
Lokale/regionale retningslinjer: Fleksible endoskoper - infektionshygiejniske forholdsregler (DDKM 1.5.4) Endoskoper - Luftveje - infektionshygiejniske forholdsregler (DDKM 1.5.4) Cystoskoper - infektionshygiejniske forholdsregler (DDKM 1.5.4) Fleksible endoskoper til invasiv endoskopi - infektionshygiejniske forholdsregler (DDKM 1.5.4)

27

28 National Endoscopy Programme i England
NHS: National Endosacopy Programme Gruppen bag NHS, National Endoscopy Programme i England har i marts 2008 udsendt opdatteret Decontamination Standards for Flexible Endoscopes. Nogle af hovedpunkterne er: Glutaraldehyd er ikke et acceptabelt desinfektionsmiddel til fleksible endoskoper Fleksible endoskoper (FE) må ikke desinficeres manuelt. Alle FE skal dekontamineres ved dagsprogrammets begyndelse og efter hver endoskopi. Dekontamineringen skal gentages hvis et FE ikke er dekontamineret inxden for 3 timer! Ved manuel rengøring af et FE skal anvendes et lavt skummende enzymholdigt detergent. Der er krav om dekontamineringsrum med adskillelse af rent og urent med meget mere. Den maunuelle rengøringsprocedure skal foretages i en dobbelt vask. I den første vask udføres rengøringsproceduren med detergentet. I vask nr. 2 skylles endoskopet i rent vand. Der skal anvendes værnemidler til ansigt, hænder og underarme. Der er krav om validering af vaskedekontaminatorer (VDer) til FE. Alle kanaler skal kunne tilsluttes serperat til en VD, og skal være forsynet med tryksensorer, som kan alarmere, hvis væskegennemstrømningen svigter i kanalerne. Dekontaminering af FE må kun udføres af personer, der kan dokumentere, at de er i satan til at udføre en korrekt dekonkontaminering af FE og tilbehør. Der kræves sporbarhed af FE og tilbehør. Der er generelle krav til styring af et endoskopiafsnit og krav om audit to gange årligt. Med mere ! Ovenstående ligner meget de krav man er begyndt at stille til rengøring og desinfektion af FE i de lande vi gerne vil sammenligne os med. Vi har i modsætning til de fleste andre land hovedsagelig anvent termo-kemisk desinfektion af FE, hvilket er en meget robust procedure. Mange af de anvendte VDer skal udskiftes i den nærmeste fremtid, og det ser ud til, at kold-kemisk desinfektion af FE bliver det dominerende princip, som det har været og er i England og de fleste andre lande, og det vil få indflddelse på de anvendte procedurer til dekontaminering af FE

29 Indretning af lokaler Det ideelle er et rent og et urent rum med gennemstiks endoskop- og endoskopvaskemaskine. Er det et rum, som skal indeholde faciliteter til begge funktioner, skal der være så god plads, at arbejdet kan udføres, så urent udstyr kan holdes i ordentlig afstand fra rent. Samtidig kræver såvel maskinel som manuel rengøring og anvendelse af sprit en god ventilation i form af punktudsug og/eller rumventilation.

30 Råd og anvisning om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, 4. udgave 2001, Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut, side 19

31 Råd og anvisning om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, 4. udgave 2001, Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut, side 19

32 Råd og anvisning om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, 4. udgave 2001, Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut, side 20

33 Råd og anvisning om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, 4. udgave 2001, Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut, side 21

34 Råd og anvisning om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, 4. udgave 2001, Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut, side 21

35 Råd og anvisning om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, 4. udgave 2001, Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut, side 21

36 Råd og anvisning om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, 4. udgave 2001, Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut, side 21

37 Rengøring Rengøring skal fjerne organisk materiale fra instrumenter, så de kan desinficeres og/eller steriliseres med det forventede resultat. Det er helt afgørende, at alt proteinholdigt materiale er fjernet, da visse desinfektionsmidler (f.eks. glutaraldehyd) fikserer proteinstoffer. Hvor det er muligt skal flergangstilbehør desinficeres i instrumentvaskemaskine frem for endoskopvaskemaskine.

38 Biopsitænger og andet udstyr med spiralkanaler af metal udgør et specielt problem.
En løsning kan være at anvende éngangsbiopsitænger og andet éngangsudstyr. Engangsrensebørster anbefales. Anvendes flergangsrense-børster vaskes og desinficeres disse i instrument- eller skopvaskemaskine efter hver brug og steriliseres ved dagens afslutning. Alternativt vaskes, desinficeres og steriliseres børsterne efter hver brug. Eventuelt anvendes også ultralydsrenser. OBS: Der er ingen godkendte metoder til at vurdere effekten af rengøringsprocedurer. Metalsplinter i engangsbiopsitænger Vi har i H:S modtaget fordelagtige tilbud på engangs biopsitænger. Stereomikroskopi af nogle af disse tænger har vist metalsplinter i skæret på biopsitængerne eller metalsplinter mellem kæberne. Dette er ikke tilfældet med de biopsitænger, vi normalt anvender. Der er beskrevet desinfektionssvigt af biopsikanaler på bronkoskoper med smitteoverførsel til følge, fordi en defekt biopsitang havde lavet ridser i biopsikanalen. 4 af 16 patienter fik en behandlingskrævende infektion (J Hosp Infect sep;61(1):20-6)  Efter særlig aftale modtager vi gerne 5 biopsitænger til mikroskopi, hvis den lokale mikrobiologiske afdeling ikke kan stille et stereomikroskop til rådighed. Lægemiddelstyrelsen er kontaktet om problemstillingen.

39

40 Enzymholdige sæber Ultrasan 2% 3E-zyme 0,75% Bodedex forte 0,5%.

41 Brug kun sterilfiltreret alkohol til fleksible endoskoper
Kvalitetskontrollen af rengøring og desinfektionsproceduren af fleksible endoskoper i H:S har vist, at nogle endoskoper er blevet kontamineret med Bacillus cereus efter at at endoskopernes kanaler er blevet gennemskyllet med ikke sterilfiltreret 70% alkohol Det er veldokumenteret, at alkohol i produktionsfasen kan blive kontamineret med sporer og heriblandt B. cereus, som kan forårsage meget alvorlige infektioner hos patienterne. Episoderne er indberettet til relevante myndigheder. I RÅD OG ANVISNINGER om Desinfektion i Sundhedssektoren (SSI 2004: s. 23) står: "Sprit der anvendes til desinfektion i sundhedssek-torenskal være fri for sporer (fx B. cereus og B. subtilis)" Ovenstående krav kan kun opfyldes, hvis alkoholen er sterilfiltreret før anvendelse. Vi vil anbefale at der anvendes 70% alkohol, der er mærket "Sterilfiltreret”, til gennemskylning af endoskopernes kanaler.

42 Råd og anvisning om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, 4. udgave 2001, Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut, side 24

43 Instruks: Fleksible endoskoper anvendt i mave-tarmkanal og ERCP
Før endoskopi Endoskoper, der indenfor 3 døgn er rengjort og desinficeret efter de angivne  procedurer kan umiddelbart anvendes. Er dette ikke tilfældet, skal endoskopet desinficeres efter proceduren angivet under punktet ”Maskinel desinfektion”. En steril vandbeholder fyldes med sterilt vand ved dagsprogrammets begyndelse. Der påsættes en ny sugeslange mellem endoskop og sug til hver ny endoskopi. Der skiftes til ny vandbeholder ved øvre endoskopi efter koloskopi. Tilbehør skal være steriliseret - eventuelt anvendes éngangsudstyr.

44 Publicerede infektioner og pseudo-infektioner i forbindelse med endoskopi
Infektioner og pseudoinfektioners i forbindelse med endoskopi har de sidste 20 år været domineret af mikroorganismer, som er gode biofilmdannere. Nogle episoder skyldes dog mikroorganismer, som kan fjernes med en omhyggelig manuel rengøring

45 Specielle forholdsregler i forbindelse med ERCP
Doudenoskopet desinficeres i endoskop-vaskemaskine og kanalerne gennemskylles med hospitalssprit 70% og gennemblæses til tørhed inden for max. 1 time efter desinfektion. Endoskopet opbevares rent og må max. opbevares timer før det anvendes. En steril vandbeholder fyldes med sterilt vand og skiftes mellem hver patient

46 Umiddelbart efter endoskopi:
Før endoskopet tages af generatoren, aftørres det med en våd éngangsklud og kanaler suges igennem med vand (eventuelt tilsat enzymholdigt sæbe) indtil skyllevandet er klart. Hvis der ikke findes en luftpumpe i skyllerum, monteres renseventil til luft-vandkanal, som skylles igennem med enzymholdigt sæbevand.

47 Manuel rengøring Beskyttelseskappe monteres på videostikket.
Endoskopet nedsænkes i frisktappet vand tilsat enzymholdigt sæbe, og suget aktiveres i kort tid. Endoskopslange, manøvrekrop, navlesnor og spidsen/linsen renses med en engangsvaskeklud. Fjern luft- og vandventil og påsæt renseventil, som aktiveres ved tryk med en finger i min. 30 sekunder. Sugeventil fjernes. Er luftkanalen ikke suget igennem med enzymholdigt sæbevand, gøres dette.

48 Rensebørste føres ind i alle kanaler og kanalåbningerne renses
Sugeslange til rengøring påsættes biopsikanal og endoskopet suges igennem med det enzymholdige sæbevand. Alternativt holdes hele manøvrekroppen inklusiv biopsiåbninger under vand. Endoskopet suges tomt for vand.

49 Vær opmærksom på! Ved duodenoskop aktiveres slæden, der renses med en børste og kanalerne skylles igennem med enzymholdigt sæbevand. Visse gastroskoper, sigmoideo- og koloskoper har ekstra skyllekanaler. Med en kort skylleslange sat på skyllekanalen skylles igennem med vand tilsat enzymholdigt sæbe ved hjælp af en 10 ml sprøjte. Skylleslangen kan sidde permanent på endoskopet eller den tages af og vaskes på studs i instrumentvaskemaskinen efter endt rengøring. Endoskopet tages op og lægges på et rullebord. Vandflaske og sug afmonteres. Vandet i rengøringskarret skiftes mellem hvert endoskop.

50 Maskinel desinfektion
Endoskopet anbringes i endoskop-vaskemaskinen (indenfor max. 1 time) og monteres med de tilhørende slanger. Hvis endoskopvaskemaskinen ikke dekontaminerer vandet og er tilsluttet et blødtvandsanlæg uden filter, bør desinfektionsproceduren hver gang afsluttes med gennemskylning af endoskopets kanaler med hospitalssprit 70% og derefter straks gennemblæses til tørhed.

51 Rengøring, desinfektion og sterilisation af tilbehør
Tilbehør skal rengøres, desinficeres og steriliseres mellem hvert brug. Ventiler og prop til biopsikanal rengøres med rensebørste i huller og kanaler (anvend ultralydsrenser efter behov). Delene vaskes enten i instrument- eller skopvaskemaskine (ifølge fabrikantens anvisninger), tørres og steriliseres. Slange til vandflaske sættes på vandstuds og vaskes sammen med vandflasken i instrument- eller skopvaskemaskine, tørres og steriliseres. Hvor vandstuds ikke findes, vaskes flaske og slange i instrument- eller skopvaskemaskine, tørres, skylles igennem med hospitalssprit 70% og steriliseres. Anvendes slanger til gennemskylning med sprit, vaskes de i maskine en gang i døgnet.

52 Invasivt flergangstilbehør så som biopsitænger, katetre, slynger, papillotomer m.v.:
Skilles ad i alle dele umiddelbart efter brug, nedsænkes, gennemskylles og rengøres renses mekanisk med børste i frisktappet vand tilsat enzymholdig sæbe. Anbringes i instrument- eller skopvaskemaskine med hule dele på vandstudser. Alt tørres, pakkes og steriliseres.

53 Rensebørster, renseventiler og sugeslange til rengøring
Engangsbørster anbefales. Flergangsrensebørster og renseventiler vaskes og desinficeres i instrument- eller skopvaskemaskine efter hver brug og steriliseres ved dagens afslutning. Alternativt vaskes, desinficeres og steriliseres børsterne efter hver brug. Anvend ultralydsrenser efter behov. Sugeslange til rengøring skylles igennem med rent vand, sættes på studs og vaskes i instrument- eller skopvaskemaskine

54 Instruks: RHINO-LARYNGOSKOPER Fleksible laryngoskoper uden kanaler anvendt over stemmelæberne
Før endoskopi Endoskoper, der indenfor 3 døgn er desinficeret efter de nedenfor angivne procedurer, kan umiddelbart anvendes. Er dette ikke tilfældet, skal endoskopet desinficeres efter proceduren angivet under ”Maskinel desinfektion”. Efter endoskopi Manuel rengøring og desinfektion Endoskopslange, manøvrekrop og navlesnor vaskes med en ren klud vædet med enzymholdigt sæbe. Skylles med vand og aftørres. Desinficeres med hospitalssprit 70%. Eller Maskinel rengøring og desinfektion Endoskopet vaskes og desinficeres i endoskopvaskemaskinen.

55 Instruks: BRONCHOSKOPER og INTUBATIONSSKOPER Fleksible endoskoper MED kanaler anvendt nedenfor stemmelæberne Før endoskopi Endoskopet skal umiddelbart før brug (max timer) desinficeres i endoskopvaskemaskinen. Alle kanaler gennemskylles med hospitalssprit 70% og gennemblæses til tørhed. Tilbehør skal være sterilt (evt. anvendes éngangsudstyr). Kun ved akut brug I akutte situationer, hvor det tidsmæssigt ikke er muligt at desinficere efter ovenstående, skal endoskopet være desinficeret indenfor de sidste 3 døgn.

56 Bronchoskopi med prøvetagning
 I forbindelse med diagnostisk prøvetagning (BAL og biopsitagning) skal endoskopet tages ud af skopvaskemaskinen med sterile handsker, placeres på et sterilt afdækket bord og tildækkes med sterilt stykke. Håndtering af alt udstyr skal ske efter aseptiske principper.

57 Umiddelbart efter endoskopi
Bronchoskopet aftørres med en våd éngangsklud og suges igennem med koldt vand af brugeren, inden det kobles fra suget. Manuel rengøring Endoskopet nedsænkes i frisktappet, koldt vand tilsat en enzymholdig sæbe. Kanaler fyldes ved hjælp af sug eller éngangssprøjte. Alle kanaler renses med rensebørster. Skopslange, manøvrekrop og navlesnor vaskes med en ren klud. Ventiler rengøres med børste. Vandet i rengørings karret skiftes mellem hvert skop. OG →

58 Maskinel desinfektion
Bronchoskopet anbringes i skopvaskemaskine inden for max. 1 time efter brug og monteres med tilhørende slanger. Alle kanaler gennemskylles inden for max. 1 time med hospitalssprit 70% og gennemblæses til tørhed. Udstyr som ikke tåler instrument- eller skopvaskemaskine rengøres med børste, skylles og afsprittes (f.eks. lyskilden) Alt tørres, pakkes og steriliseres. Rengøring, desinfektion og sterilisation af tilbehør er som tidligere nævnt

59 Instruks: CYSTOSKOPER
Før endoskopi Cystoskopet desinficeres i endoskopvaskemaskine, tages sterilt ud og eventuelle kanaler gennemskylles med hospitalssprit 70% og gennemblæses til tørhed inden for max. 1 time efter desinfektion skopvaskemaskinen. Alt tilbehør skal være sterilt. Cystoskopet anbringes et sted hvor steriliteten kan opretholdes. Må max. opbevares timer inden det anvendes. Ved videoskoper: Husk at påmontere beskyttelseskappen til videostikket. Efter endoskopi Umiddelbart efter brug aftørres den del af endoskoper, der har været indført i patienten og gennemskylles med frisktappet vand på undersøgelsesstuen eller i skyllerummet. Manuel rengøring Endoskopet nedsænkes i frisktappet vand tilsat enzymholdig sæbe. Ventiler fjernes, overfladen vaskes med børste og en ren klud. Hvor det er muligt rengøres kanaler med børste og gennemskylles med enzymsæbevand. Vandet i rengøringskarret skiftes mellem hvert skop.

60 Instruks: Fleksible endoskoper til invasiv endoskopi
Endoskoper anvendt i forbindelse med penetrering af huden til et sterilt hulrum. Endoskoper anvendt under åbne operationer.

61 Før endoskopi: Desinficeres skopet i endoskopvaskemaskine
Skopet udtages med sterile handsker indenfor max. 1 time efter vask og desinfektion. Skopet gennemskylles straks herefter med så meget hospitalssprit 70%, at det bliver helt fyldt i kanalerne og gennemblæses derefter til tørhed. Gennemblæsning skal foregå under aseptiske forhold. Skopet opbevares efter aseptiske principper. På den måde kan ”steriliteten” opretholdes i max. 3 timer, derefter desinficeres endoskopet på ny. Som 1. valg bør anvendes plasmasteriliserede skoper ved invasiv endoskopi. rsonale, der er ansvarlig for indkøb af udstyr, skal inden anvendelse af plasmasterilisering sikre sig hos leverandøren, at endoskopet tåler plasmasterilisation.

62 Kun ved akut brug Endoskoper, der skal bruges i akutte situationer, hvor det tidsmæssigt ikke er muligt at desinficere efter ovenstående, skal være desinficeret inden for de sidste 3 døgn - og der skal anvendes sterilt overtræk. Der skal lægges ekstra steril afdækning på operationsfeltet og operationspersonalet tager nye sterile handsker på efter endoskopien.

63 Opbevaring gældende for alle fleksible endoskoper
Umiddelbart efter dagens sidste rengøring og desinfektion (indenfor max. 1 time), skal endoskopets kanaler gennemskylles (kanalerne fyldes) med hospitalssprit 70% og straks efter gennemblæses til tørhed (trykluft ½ bar - ellers ødelægges skopet). Endoskoperne opbevares lodret ophængt i lukket skabe med udluftning. Endoskoperne skal hænge uden ventiler og manøvreknapperne skal være i fristilling.

64 Alle endoskoper, der har været til reparation, er nye, har været opbevaret i en transport-kuffert eller i andre situationer, hvor normal procedurer ikke har været anvendt, gælder følgende: Endoskopet skal ligge i 10 min. i frisktappet, koldt vand tilsat en enzymholdigt sæbe med kanaler fyldt. Derefter rengøres og desinficeres det efter sædvanlig procedure.

65 Endoskopvaskemaskine
Endoskopvaskemaskinen skal være under regelmæssig serviceeftersyn, og dokumentation herfor skal forefindes i afsnittet . Hvis endoskopvaskemaskinen ikke dekontaminerer vandet og er tilsluttet et blødtvandsanlæg uden filter, bør desinfektionsproceduren hver gang afsluttes med gennemskylning af endoskopets kanaler med hospitalssprit 70%, og derefter straks gennemblæses til tørhed.

66 Ældre problematiske endoskopvaskemaskiner
Nogle ældre endoskopvaskemaskiner lever enten ikke op til nutidens krav , eller er efterhånden slidt op og bør udfases. Hvilke maskiner bør udfases?

67 Manglende vedligeholdelse af dekontaminatorer til fleksible endoskoper Har i en servicekontrakt?
Kvalitetskontrol-programmet afslørede for år tilbage proceduresvigt ved dekontamineringen af fleksible endoskoper i ETD og ETD2 dekontaminatorerne fra Olympus. De pågældende svigt skyldes, at nogle hospitaler af besparelseshensyn havde opsagt eller ikke tegnet en servicekontrakt med de anbefalede eftersyn af maskinerne. Resultater betød, at der kom styr på vedligeholdelse og sevicekontrakter.  I ETD-maskinerne er det varme og detergent (vaskemidlet) i kombination, der dræber mikroorganismerne. Et temperaturfald fra ca. 59 °C til under 58,5 °C betyder et svigt i desinfektionsproceduren over for varmetolerante mikroorganismer, og svigter indtaget af detergentet, svigter proceduren over for Staphylococcus aureus. ETD 2 og ETD 2+ dekontaminatorerne dræber mikroorganismerne i skyllevandet med varme og UV-bestråling. Dette modvirker, at endoskoperne rekontamineres med mikroorganismer fra skyllevandet under skylleproceduren i maskinerne. UV-lampen er imidlertid anbragt i et kvartsrør. Ved manglende service kan kvartsrøret blive så snavset, at UV-lampens virkning ophæves. Kvalitetskontrollen viser, at ved sufficient servicering giver ETD 2 og nyere modeller en meget sikker og stabil desinfektion af endoskoperne. ETD 2 og nyere dekontaminatoren har en indbygget servicealarm, som alarmerer efter 2000 timers brug. Olympus Danmark anbefaler, at dekontaminatorerne får et serviceeftersyn mindst hvert år og oplyser, at alarmen er beregnet til dekontaminatorer, der anvendes mere end 2000 timer om året. Problemer med temperaturen Ved optagelse af en temperatur-tid kurve med en termologger i forskellige dekontaminatorer må vi konstatere, at der kan være problemer med, at specielt ældre vaskedekontaminatorer overholder de angivne specifikationer.

68 Eksempel på skema til dokumentation af kvalitetssikring

69 Tørre/opbevaringsskabe til fleksible endoskoper- Van Vliet GV700D tørre/opbevaringsskab
Efter dekontaminering i Olympus ETD 3 PAA (med pereddikesyre) blev endoskoperne anbragt i skabet uden forudgående alkoholgennemskylning af kanalerne. Der er plads til 7 endoskoper i et skab, hvor endoskoperne blev op bevaret fra 1 til 8 dage. Der blev taget kontrolprøver fra endoskopernes vandkanal, som ved den løbende kvalitetskontrol i afdelingen. Resultat: 203 prøvetagninger lige før en endoskopi viste rene endoskoper. Skabet synes at eliminere en eventuel rekontaminering af endoskoperne, der kan ske under den forudgående maskinelle dekontaminering af endoskoperne. Dermed mindskes risikoen for biofilmdannelse i endoskopernes kanaler betydeligt. Opbevaringstiden vil nu blive sat op til 14 dage, og testen af skabet vil fortsætte på Hvidovre Hospital. Endoskoper, der skal anvendes til risikoprocedurer, skal indtil videre stadig maskinelt vaskes og desinficeres før proceduren! Pineau L, Villard E, Duc DL, Marchetti B.,Endoscope drying/storage cabinet: interest and efficacy, J Hosp Infect Jan;68(1): Epub 2007 Dec 4.

70 Et fransk laboratoriestudie viser, at fleksible endoskoper kan anvendes inden for 3 døgn, hvis de efter vask og desinfektion i en endoskopvaskemaskiner er anbragt i et tørre/opbevaringsskab. J Hosp Infect Jan;68(1):59-65

71 Råd og anvisning om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, 4. udgave 2001, Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut, side 14

72 Personalets sikkerhed på endoskopiafsnittet
Ved rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper Torsten Slotsbjerg Der har gennem det sidste  år været mange henvendelser omkring en eventuel skadelig virkning af alkohol og enzymholdige detergenter i forbindelse med rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper. Henvendelserne har meget ofte være i forbindelse med at sikkerhedsrepræsentanter, miljørådgivere, arbejdstilsynet eller BST har været indblandet. Arbejds- & Miljømedicinsk Klinik, H:S Bispebjerg Hospital var repræsenteret ved afdelingslæge Peter Jacobsen under udarbejdelsen af Råd og anvisninger om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, 4 udgave Herfra citeres følgende: Alkohol: "Virker affedtende og lokalirriterende på huden og kan herved provokere eksem. Systemisk forgiftning (rus) er næppe mulig ved inhalation." Enzymholdige sæber: "Affedter huden og kan nedsætte barrierefunktionen, De typer enzymer, som findes i sæberne, kan give allergi ved udsættelse for koncentratet, fx ved produktion. En lignende effekt ved håndtering af enzymholdige sæber er teoretisk mulig, men ikke dokumenteret". Databladene: Mange tror at de risici, der er listet op i databladene er gældende for det færdige produkt, når det anvendes til dets formål - Dette er ikke tilfældet. For eksempel er de risici, der angives for enzymholdige detergenter kun relevante under fremstillingsproceduren af disse. Det ved kun erfarne sikkerhedsfolk i sygehussektoren. Risikoen for personalet: Der er altså ingen umiddelbar risiko for personalet ved at anvende alkohol og enzymholdige detergenter i forbindelse med rengøring og desinfektion af FE, og disse komponenter indgår da også i vejledninger for desinfektion af FE i lande, hvor man stiller større krav til personalets sikkerhed under disse procedurer. Værnemidler: Besøgende fra udlandet undrer sig over, at det i Danmark er tilladt at udføre en manuel rengøring af endoskoper uden brug af andre værnemidler end handsker. Under denne procedure får personalet både forurenet uniform, arme og ansigt med svært kontamineret vaskevand (se nedenfor). Anvendes der ikke enzymholdige detergenter og alkohol i forbindelse med rengøring og desinfektion af endoskoperne øges risikoen for opformering af patogene mikroorganismer i endoskoperne. Ved opformering øges risikoen for infektion hos både personale og patienter. Professionel vejledning udbedes: En større interesserer for personalets reelle sikkerhedsproblemer på endoskopiafsnittene efterlyses. I dag tilgodeses hverken personalets eller patienternes sikkerhed i tilstrækkeligt omfang

73

74 Ansvar Det er afdelingsledelsens ansvar at instrukser følges og at sikre dækkende dokumentation. Dokumentation Dokumentation af rengørings- og desinfek-tionsprocessen føres i afdelingens logbøger. Afvigelse fra instruksen skal fagligt begrundes og dokumenteres i patientjournalen af den person, der afviger.

75 Sterile overtræk til fleksible endoskoper
Sterile polymere engangs overtræk til fleksible endoskoper forsyner disse med en mikrobiel barriere. Disse overtræk er nu tilgængelig på markedet, og har været anvendt til sigmoideoskopi, bronkoskopi, cystoskopi, gastroskopi, laryngoskopi og nasopharyngoskopi. Overtrækkene kan leveres med kanaler, men de kræver endoskoper uden kanaler. Fordelen ved disse overtræk er, at en tidskrævende og dyr manuel rengøring og maskinel desinfektionsprocedure kan erstattes med en mindre tidskrævende manuel enzymatisk rengøringsprocedure efterfulgt af en desinfektion med 70 % alkohol. Carla Alvarado et al. Am J Infect Control  2009;37; I de fleste lande betragtes alle FE, der anvendes i næse og svælg som semikritiske, og de skal derfor rengøres og desinficeres som andre FE. De nyudviklede polyurethan overtræk er meget tætte og uigennemtrængelige for selv små vira. I 6 kliniske undersøgelser hvor der i alt er afprøvet 755 overtræk, og der er i modsætning til latex kondom barrierer brugt på ultralydsprober, ikke fundet tegn på lækage. Fleksible endoskoper med disse overtræk kan derfor betragtes som ikke kritisk udstyr. Den anførte rengørings og desinfektionsprocedure kan nu også anbefalet til cystoskoper og sigmoideoskoper med et godkendt polyurethanovertræk. Sigmoideoskoper med overtræk har især fundet anvendelse i forbindelse med cancerscreening. Sammenlignet med den normalt anbefalede rengørings og desinfektionsprocedurer, kan der med samme antal endoskoper med overtræk undersøges langt flere patienter. Der er færre reparationsomkostninger, endoskoperne holder længere, man sparer udgifter til arbejdsmiljøbelastende kemikalier og til endoskopvaskemaskiner. Disse besparelser synes rigeligt at kunne finansiere udgifterne til overtrækkene. Ulemperne ved endoskopi med overtræk er, at endoskopien forlænges og besværliggøres i lettere grad, mens billedkvaliteten og patientkomforten ikke forringes. Man skal være opmærksom på,  at håndteringen af de anvendte overtræk stiller nye krav til personalet aseptiske håndtering af endoskoper og overtræk før og efter endoskopien. FDA og CDC har sagt god for ovenstående procedure. De vigtigste betingelser for en FDA-godkendelse er: (Hent FDA-vejledning) ·         At der er dokumentation for, at overtrækket ikke er gennemtrængeligt for mikroorganismer inklusiv små vira. ·         At der foreligger en udførlig trin for trin beskrivelse for aseptisk håndtering af endoskopet og for håndteringen af overtrækket efter endoskopien. ·         At der foreligger en trin for trin rengørings og desinfektionsprocedure for endoskopet mellem endoskopierne. ·         At billedkvaliteten under endoskopien ikke forringes.

76 De fem gyldne regler Ved maskinel dekontaminering af fleksible endoskoper Manuel rengøring i frisktappet vand med detergent Brug af rensebørste, hvor dette er muligt Gennemskylning af endoskopernes kanaler med 70% sterilfiltreret alkohol før lodret ophængning ved dagsprogrammets slutning Anvend sterilt vand i en steril vandbeholder. Biopsitænger og lignende udstyr skal steriliseres, hvis der ikke anvendes engangsudstyr

77 Referencer Rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper; Råd og Anvisninger; Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, 4. udgave 2001 Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper; Centrale Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut, Arbejdsdokument 2011 Desinfektion i Sundhedssektoren. Råd og anvisninger; 7. reviderede udgave; Det centrale Afsnit for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut 2004. ; webmaster: Torsten Slotsbjerg

78 Evaluering 2. min selvransagelse 2 min feed bak til underviser

79 Tak for i dag - og ikke et ord om håndhygiejne!