Svangreomsorgen starter hos praksispersonalet

Præsentationer af emnet: "Svangreomsorgen starter hos praksispersonalet"— Præsentationens transcript:

1 Svangreomsorgen starter hos praksispersonalet
Store Praksis Personaledag 11. april 2019 Comwell, Køge Svangreomsorgen starter hos praksispersonalet Bjarke Lund Sørensen, overlæge Gynækologisk-obstetrisk afdeling Sjællands Universitetshospital, Roskilde

2 Stil endelig spørgsmål!!
Oversigt Svangrejournalen Vandrejournalen Overvægt og GDM Udvalgte medicinske lidelser Stil endelig spørgsmål!!

3 Sundhedsfremmende og forebyggende. Screening Behandlende hos nogle
Lægens, jordemoderens og obstetrikerens opgaver i forbindelse med graviditet og fødsel. Normal livsproces Sundhedsfremmende og forebyggende. Screening Behandlende hos nogle Udgangspunkt i den enkelte gravides behov og ønsker 

4 Svangeomsorgen Teamet omkring den gravide
Egen læge Graviditetsjournal Gennemgående person Graviditetsundersøgelser Afdelingen Visitation Terminsscanning Ultralyd screening Jordemoder Individualiseret Tovholder, henviser Fødselsforbedelse Obstetriker Individualiseret kontrol Ekstra ultralyd Fødselsamtale-aftale Personalebase adskilt fra patientarealet! Multifunktionelle rum – patienten skal ikke flytte rundt! Nævn generaliserbarhed – testet I andre typer af ambulatorier – værdi bl.a. I form af rum består, funktioner forgår! Tværfaglige- specialister Individualiseret Socialrådgiver mm Kommunen Indberetning Støtte

5 Basis tilbud til den gravide
Praktiserende læge: uge 6-10, uge 25 og uge 32 og uge 8 post partum Ultralyd: uge med NF/doubletest og uge 18-20 Jordemoder: uge , 21, 29, 35, 37, 39, (41) Obstetriker: efter vurdering

6 1. lægeundersøgelse Udfylde svangre- og vandrejournal
indplacere på svangreomsorgsniveau. Afklare ønske til prænatal diagnostik Visitere til evt. genetisk og/eller obstetrisk rådgivning Screene risikogrupper Informere om graviditetsforløb og rådgive om valg af fødested. Visiterer til arbejdsmedicinsk afd. og/eller kommunens forvaltninger. Vejledning om livsstil

7 Svangerskabs journalen

8 Svangerskabsjournalen tidligere graviditeter og fødsler
Født for tidlig? For lille eller meget stort barn? Sygdom i graviditeten? Fødselsmåde, Kejsersnit? Fødselsoplevelse? Barnet dødt / sygt / Rask

9 Svangerskabsjournalen tidligere graviditeter og fødsler
Født for tidlig? For lille eller meget stort barn? Sygdom i graviditeten? Fødselsmåde, Kejsersnit? Fødselsoplevelse? Barnet dødt / sygt / Rask

10 Svangerskabsjournalen tidligere graviditeter og fødsler
Født for tidlig? For lille eller meget stort barn? Sygdom i graviditeten? Fødselsmåde, Kejsersnit? Fødselsoplevelse? Barnet dødt / sygt / Rask

11 Svangerskabsjournalen prænatal risikovurdering
Terminsscanning Nakkefoldscanning Misdannelsesscanning

12 Doubletest og nakkefold
Komb. finder 90% af fostre med kromosomfejl på 21,13 og 18 (Down, Pataus, Edwards syndrom) Hvis risikoen >1:250 moderkage/fostervandsprøve, evt. NIPT test

13 Svangerskabsjournalen risikovurdering arbejdsmiljø

14 Svangerskabsjournalen risikovurdering arbejdsmiljø
Ergonomiske påvirkningersom fx stød, støj, stråling, tunge løft og langvarigt stående og gående arbejde. (uge 12) Kemiske påvirkninger som fx kræftfremkaldende stoffer, hormonforstyrrende stoffer, narkosegasser og organiske opløsningsmidler. (risiko for misdannelser, præterm fødsel) Biologiske som fx røde hunde, skoldkopper, (parvovirus). Arbejdstider som fx lange arbejdsdage, døgnvagter, natarbejde (mistanke om risiko for tidlig fødsel) Ikke løft over 12 kg. ad gangen og sammenlagt 1000 kg. om dagen. Ved risiko for kemiske påvirkninger evt omplacering. stående/gående arbejde

15 Svangerskabsjournalen Syge eller fraværsmelding
Bør styres af egen læge. Sygemelding uden forbindelse med graviditeten (fx et brækket ben). 2. Sygemelding pga. graviditetsbetinget sygdom (fx hyperemesis). 3. Fraværsmelding pga. risiko for fosterskader eller arbejdets særlige karakter (fx kemisk eksponering). Graviditet er ikke en sygdom % af gravide sygemeldes i gennemsnit 6,6 uger.

16 Svangerskabsjournalen anamnese: Sygdomme, medicin, indlæggelser.
Medicinsk lidelse Evt. Viderehenvises iht specialeplan? Medicin: Skifte præparat eller stoppe? . Risiko for misdannelse, eller påvirkning graviditet. Dosering? Hvad kan tænkes at have indflydelse på graviditet eller fødsel?

17 Svangerskabsjournalen Sociale forhold
Civilstand og barnefader Sprog – behov for tolk Bolig – behov for kontakt til socialforvaltningen

18 Svangerskabsjournalen Sygdomme, og medicin.
Betydning for sygdomsudvikling, for graviditets eller fødselskomplikationer. For barnet (specialiseret neonatalafdeling). Gastric bypass opererede Hypertension Stofskiftelidelser for lavt eller højt stofskifte. Astma, luftvejssygdomme Psykiske lidelser-depression Epilepsi Hjertesyge, nyresyge, leversyge. Diabetes 1-2

19 Svangerskabsjournalen Samlet vurdering
Notér den samlede vurdering ift. sygdomme og ressourcer Notér niveau-indplaceringen (I, II, III, IV) Niveau 1: Basalt tilbud. (Gravid uden risikofaktorer). Niveau 2: udvidet tilbud Individuel tilpasning (ex. rygere, overvægtige, tidl. dårlig fødselsforløb, flerfold grav., risiko for GDM, tidl. Ammeproblemer). Niveau 3: Udvidet tilbud. Tværfagligt samarbejde. (Kendte medicinske, psykiske el. sociale problemstillinger) Niveau 4: Samarbejde med specialiserede institutioner. Eks. Familieambulatoriet i Slagelse (forbrug af rusmidler), Svære psykiske lidelser, svære sociale problemer med risiko for barnet. Ved henvisning til obstetrisk vurdering – vigtigt med årsag

20 Svangerskabsjournalen samlet vurdering (Vigtig)
HVAD SYNES I ??

21 vandre journalen Termin, BMI, Blodtype anti-D
Blodprøve og urinprøve, Vægt, mål, BT Symfyse-fundus (SF) mål Løbende undersøgelsessvar Vigtige meddelelser

22 vandre journalen Termins beregning Usikker = terminsscanning
Anfør gerne hvorfor vandre journalen

23

24 vandre journalen BMI >= 27 Glucosebelastning
>= betydning for kontrol og fødsel vandre journalen

25

26 vandrejournalen Blodtype AB0 - Rh negativ eller positiv
Irregulære antistoffer også mod andre blodtypeantigener. Blodprøve fra RhD negative gravide i ca. uge 25 til bestemmelse af fostrets RhD type. 
 Ved RhD positivt foster, gives den gravide antenatal profylakse anti-D immunglobulin i uge 29, i forbindelse med jordemoderkons.

27

28 vandrejournalen Vægt BT 140/90 Urin: Sukker, albumin, Infektion
Ødem (uspecifik) Symfyse fundus (afvigende?) Præsentation (UK efter 36 uge)

29

30 Vandrejournalen side 2 til undersøgelsessvar og valg AF FØDESTED
ULTRALYD Diabetes screening SYMFYSE fundusmål

31 Svangerskabsjournalen KRAM-faktorer
Kost Vandrejournalen => BMI Svangerskabsjournalen => Kostvejledning Rygning Status, evt. antal, ønske om rygestoptilbud Rygestoptilbud Stoplinjen Alkohol Står under ”andet” Anbefalinger ift. gravide Samarbejde med Familieambulatoriet i Slagelse Motion Anbefalinger ift. gravide

32 (Over)vægt i vandrejournalen

33 Anbefalinger til sundheds­personale for svangreomsorgen
Udgivet af Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen Opdateret 16. juni 2015 Aktuelt under revision

34 Overvægt hos moderen medfører
Betydelig øget risiko for komplikationer for mor og barn Både i forbindelse med graviditet og fødsel Overvægtige mødre oplever oftere problemer med amningen På længere sigt har barnet øget risiko for udvikling af overvægt

35 Danmark 2008 33 % af alle gravide var overvægtige (BMI > 25) 12 % var svært overvægtige (BMI > 30)

36 Vægtøgning, Anbefalinger
BMI før graviditeten Anbefaling vedrørende vægtøgning Undervægtige (BMI < 18,5) Normalvægtige (BMI 18,5-24,9) Overvægtige (BMI ,9) Svært overvægtige (BMI ≥ 30) 13-18 kg 10-15 kg 8-10 kg 6-9 kg

37 Kostomlægning Slankekure frarådes
Kostomlægning anbefales med henblik på at følge kostrådene En del svært overvægtige kvinder har en meget begrænset eller slet ingen vægtstigning i graviditeten. Dette synes ikke at betyde noget, hvis kvinden har lagt sine spisevaner om, således at hun spiser sundt, alsidigt og tilstrækkeligt

38 Vejning For at vurdere BMI hos gravide anvendes den prægravide vægt
Er denne ikke kendt, anvendes den først målte vægt under graviditeten Formålet med vejningen er at identificere væsentlige afvigelser

39 Anbefalinger vedrørende fysisk aktivitet
Raske gravide Informeres om værdien af fysisk aktivitet Opfordres til at være moderat fysisk aktive Mindst 30 minutter om dagen Uanset hvor aktive de har været forud for graviditeten

40 Anbefalinger vedrørende fysisk aktivitet
Kvinder, der er disponerede for gestationel diabetes eller præeklampsi Bør være fysisk aktive ud over de generelle anbefalinger Både mængde og intensitet

41

42

43 Formål med vejning

44 Forekommer hos 5% af alle gravide i vores optageområde
GDM Forekommer hos 5% af alle gravide i vores optageområde

45 Hvad er det? Nedsat glukosetolerans diagnosticeret under graviditet
Glukosebelastning med 2-timers plasma-vene- glukose på 9 mmol/l eller derover

46 Hvem skal screenes? Glukosuri på 5,6 mmol/l eller derover
+2 på Combur 3 eller 5 2+ på Boehringer Mannheim stix 1+ på Bayer stix) Tidligere GDM Maternel overvægt før graviditeten (BMI på 27kg/m2 eller derover) Maternel familiær disposition til diabetes (dvs Type 1 eller Type 2 diabetes hos bedsteforældre, forældre, søskende eller egne børn) PCOS Flerfoldsgraviditet Tidligere fødsel af et stort barn (4500g eller derover)

47 Hvornår skal de screenes?
Ved uger Ved uger Kvinder med tidligere GDM Kvinder med to af følgende risikofaktorer: Maternel overvægt BMI på 27kg/m2 eller derover Familiær disposition til diabetes Tidligere fødsel af et stort barn 4500g eller derover til termin PCOS Kvinder, der er screenet tidligere i graviditeten, men hvor glukosebelastningen var ikke-diabetisk Kvinder med kun én af følgende risikofaktorer: Maternel overvægt BMI på 27kg/m2 eller derover Familiær disposition til diabetes Tidligere fødsel af et stort barn 4500g eller derover PCOS Flerfoldsgraviditet

48 GDM giver øget risiko for
Store fostre med deraf følgende forløsningsproblemer skulderdystoci, instrumentel forløsning, maternelle fødselslæsioner og sectio Hypertension og præeklamsi Øget risiko for intrauterin fosterdød primært ved føtal makrosomi eller ikke-erkendt GDM Stor maternel risiko for diabetes, oftest Type 2, senere i livet (50-80%) Øget risiko for, at børnene bliver overvægtige og udvikler Type 2 diabetes i tidlig voksenalder. Der er, ved sammenligning med pt. med samme BMI, ikke øget risiko for føtale misdannelser, med mindre pt. havde uerkendt diabetes inden graviditeten.

49 Børn af GDM-mødre har øget risiko for
Lavt blodsukker efter fødslen Gulsot Vejrtrækningsbesvær Overvægt senere i livet Type 2 diabetes senere i livet

50 Efter fødslen Opretholde sund livsstil
Glukosebelastning ca. 3 mdr. efter fødslen Kontrol hos egen læge med 1-2 års interval med HbA1C Forebygge udvikling af Type2DM hos en højrisikogruppe Forebygge sendiabetiske komplikationer til Type2DM Sikre tidlig diagnose og behandling af GDM ved ny graviditet

51 Medicinske sygdomme

52

53 x

54

55

56

57 Brug app’en!!

58 x

59 x

60 Selektiv screening med TSH ved 1. svangrekontrol :
tidligere thyreotoxicose, post partum thyroiditis eller thyroideareseceret kvinder med familiær disposition til thyroideasygdom kvinder med struma kvinder med kendte thyroideaantistoffer kvinder med symptomer på thyroidealidelse kvinder med Type 1 diabetes kvinder med andre autoimmune lidelser kvinder med tidligere abort og/eller præterm fødsel

61 TSH < 2,5!

62 x

63 Højdosis folinsyre 5 mg før grav t. o. m. 1
Højdosis folinsyre 5 mg før grav t.o.m. 1. trimester ved enzyminducerende farmaka Menadion mg dgl. fra GA 36 ved polyfarmaci hvori indgår leverenzyminducerende farmaka Enzyminducerende farmaka: barbiturater, fenytoin, carbamazepin, oxcarbazepin, topiramat

64 Hypertension og Graviditet
Overblik 2-8% af gravide (op til 15% i Afrika) mødredødsfald perinatale dødsfald 25% af IUGR 15% af alle præmature forløsninger 20% early onset (før 34) 80% late onset – ikke ufarlige!!!

65 Hypertension og Graviditet
Risikofaktorer Diabetes Familieanamnese (morx8 risiko) Essentiel hypertension BMI>35 Tidligere PE Nyresygdom Primigrav (x3) Autoimmune sygdome <20 eller >40 = ekstrem alder Gemelli Etnicitet (afrikanere) Mola

66 Hypertension og Graviditet
Klassifikation Prægestationel hypertension: PPMED GA 40 (medmindre der udvikler PE, eller BT bliver ukontrollabelt). ASA GA Gestationel hypertension og let præeklampsi: PPMED GA 38 Svær PE (= Gestationel hypertension med en eller flere ”severe features”): PPMED GA 32, forløsning <24 (48) timer Eklampsi: Forløsning < 8-12 timer. 17% normotensive HELLP syndrom: Umiddelbar forløsning (sectio)

67 Hypertension og Graviditet
Klassifikation Prægestationel hypertension: PPMED GA 40 (medmindre der udvikler PE, eller BT bliver ukontrollabelt). ASA GA Gestationel hypertension og let præeklampsi: PPMED GA 38 Svær PE (= Gestationel hypertension med en eller flere severe features): PPMED GA 32, forløsning <24 (48) timer Eklampsi: Forløsning < 8-12 timer. 17% normotensive HELLP syndrom: Umiddelbar forløsning (sectio)

68 Hypertension og Graviditet
Severe Features (ACOG / RCOG) BT >160 systolisk eller 110 diastolisk med 4 timers mellemrum Trombocytter <100 Leverpåvirkning (ALAT >70) Nyresvigt (påvirket kreatinin eller oliguri) Nyligt indsættende CNS symptomer eller synsforstyrrelser Fodklonus x3 Lungeødem Proteinuri ?

69 Hypertension og Graviditet
Håndtering af blodtryk Antihypertensiv  behandling: tilstræb systolisk BT <150, diastolisk mellem (ikke under 80) Ved BT>150/100 eller subjektive symptomer; indlæggelse og observation. Ved fortsat BT efter 4 timer >150/100 opstart tbl. Metyldopa 250 mg x3 + Trandate 100 mg PN. Ved vedvarende BT >160/110 (efter 4 timers behandling) skal IV behandling (Trandate, Nepresol) overvejes. Ved BT>180/120 skal der behandles med IV Trandate/Nepresol til BT er <150/100. Adalat Oros 20 mg x1-2 kan overvejes.

70 Hypertension og Graviditet
Ambulant Ved let PE / gestationel hypertension følges ambulant 1 x ugentligt (hver 2. uge??) (blodprøver, CTG, urin-US) med hjemme-BT måling og indskærpelse af at henvende sig ved mindre liv og ”subjektive symptomer”. Der skal foretages tilvækstscanning < 1 uge fra diagnose samt hver 2. uge herefter. Er proteintab ligegyldigt for kliniske beslutninger? Behøver vi foretages døgnurin / spot urin målinger?

71 Hypertension og Graviditet
Efter Fødsel BT behandles mere aggressivt, Adalat depot er ofte et effektivt valg. Først udtrapning en uge efter fødsel

72 Hypertension og Graviditet
Efter Fødsel Ved tidlig (<34 uger) eller svær PE: Betydeligt øget risiko for kardiovaskulære lidelser, risikoprofilen er som en ”20 år ældre”. Livstidsrisiko for diabetes (x4) hjertekarsygdomme (x9) apoplexi og DVT (x2). Derfor anbefales hjertevenlig kost, livslang årlig kontrol hos egen læge af BT, BS. Vægt, livsstil og kolesterol.

73 Hypertension og Graviditet
Efter Fødsel Ved tidlig (<34 uger) eller svær PE: I en følgende graviditet anbefales ASA 150 mg fra GA 12-37, nedsætter risiko for svær PE, tidlig fødsel, IUGR og fosterdød 10-50%. Dette gælder også Svær IUGR (<30% under gnst. fødselsvægt / gestationsalder) Total placentaløsning Essentiel hypertension. Der gøres trombofiliudredning 2 mdr. post partum. Ved positiv trombofili- test skal der også gives Innohep i følgende graviditet.

74 FMK-afstemning

75 FMK bør afstemmes ved henvisning Ikke-aktuel medicin fx P-Piller skal seponeres eller pauseres

76