Onkologisk behandling af pancreas cancer

Præsentationer af emnet: "Onkologisk behandling af pancreas cancer"— Præsentationens transcript:

1 Onkologisk behandling af pancreas cancer
9/4-2019 Louise Skau Rasmussen PHD Studerende Onkologisk afdeling Aalborg Universitets Hospital

2 Dagens program Onkologiske behandlinger til pancreascancer Kemoterapi Strålebehandling Targeteret behandling Immunterapi Behandling af de 3 kliniske pancreas cancer grupper Opereret pancreas cancer Lokal avanceret pancreas cancer Metastatisk pancreas cancer Cases Danske patienter med pancreas cancer

3 Onkologisk afdeling i Aalborg
Patienterne har fået deres diagnose og evt. kirurgisk behandlet Varetager ikke-kirurgisk behandling Behandling af bivirkninger ambulant eller i afdeling Kontrol forløb Samarbejde med de kirurgiske afdelinger og palliativt team

4 Behandlingsprincipper
Lokal behandling Strålebehandling Systemisk behandling Kemoterapi Immunterapi Targeteret

5 Neo-adjuverende /downstaging Mål kurativ
Behandlingens formål Adjuverende Kurativ Neo-adjuverende /downstaging Mål kurativ Palliativ Mål lindrende og livsforlængende og/ eller og/ eller

6 PS = 3 – OS prognose < 3 mdr PS = 4 – OS prognose of < 1 mdr
Performance status Zubrod et al. PS = 3 – OS prognose < 3 mdr PS = 4 – OS prognose of < 1 mdr

7 Bivirkningsregistrering
Hvor godt tåler patienten behandlingen Udskyde/nedjustere/stoppe Ved lave trombocytter/neutrofilocytter Ved uholdbare ikke hæmatologiske bivirkninger Kurativ- neoadjuverende behandling vidtigt at på holder dosis + kadance- tolerere flere bivirkninger>< palliativ behandling Patienterne skal ringe ind ved uholdbare bivirkninger – bivirkning telefon

8 Evaluering af behandlings effekt
Adjuverende behandling Afsluttes til kirurgerne Neoadjuverende/downstaging: PET/CT-MR-CT efter 8 ugers behandling Vurdering på MDT mhp kirurgi Pallierende CT efter 8-9 ugers behandling Behandlings pause CT hver 2-3 mdr. Adj: CT scannes ikke, da der ikke er noget at se på scanning. Pallierende: CT: respons: Statbil sygdom/pregrssion.

9 Kemoterapi Ofte intravenøs Veneport Kan gives som tabletter Cyklus af 1-4 uger

10 Behandlings flow for patient i pallierende behandling med FOLFIRINOX
Blodprøver skal være på et sygehus

11 Kemoterapi S-fasen: her fordobles DNA

12 Hvorfor kombinere kemoterapi?
Rammer tumor DNA forskellige steder Undgår høje doser af et stof, og dermed bivirkninger

13 Resistens Kræftcellerne muterer - bliver modstandsdygtige over for behandlingen Kan være primær eller den kan udvikles under behandlingen Ved behandling med en kombination af cytostatika med forskellige angrebspunkter udviser færre celler resistens.

14 Bivirkninger til kemoterapi - systemiske
Normale celler i slimhinder, hud, hår og knoglemarv er mest følsomme for kemoterapi De fleste bivirkninger er midlertidige og forsvinder igen gradvist, når behandlingen er slut. Derfor er der pauser mellem behandlingerne Gode muligheder for understøttende behandling

15 Bivirkninger til kemoterapi: Knoglemarvspåvirkning
Erytrocytter (lav hæmoglobin) Trombocytter (blødning) Leukocytter (infektion) Vigtigt at patienter kontakter onkologisk afdeling ved feber >38,5 Obs febril neutropeni Knoglemarvspåvirkning pelgraz

16 Bivirkninger til kemoterapi: Kvalme og opkastning
Kemoterapi induceret kvalme kan opstå pga: Stimulation af mavetarmkanalen Specielle kemoreceptorer i hjernestammen Stimulation af brækcentret Psykologiske faktorer såsom syn, hørelse eller lugtstimuli Kemoterapi kan inddeles efter deres ematogene potentiale (risiko for kvalme og opkast) Høj Middel Lav Afgør hvilken kvalme profylakse patienten skal have inden, under og efter behandling

17 Bivirkinger til kemoterapi: Diare
Instruktion om Imodium regime Kontakte onkologisk afdeling

18 Bivirkninger til kemoterapi: Slimhinde påvirkning og svamp i munden

19 Bivirkninger til kemoterapi: Påvirkning af følesansen
Kuldeudløste Perifer påvirkning (prikken i fingre og fødder)

20 Strålebehandling Energirige stråler, der kan slå elektroner fra de molekyler de rammer, så der dannes ioner (iltede radikaler) Iltede radikaler er kemisk ustabile og vil derfor forsøge at reagere med DNA Bliver dannet af et røntgenapparat, en lineær accelerator Stråledosis måles i Gray (Gy) og er udtryk for den energi, der afsættes i vævet. 1Gy = 1 joule/kg

21 Forskellige Strålebehandlinger
Elektroner Fotoner Protoner

22 planlægning

23 felter Hospitalfysiker

24 strålebehandling

25 Bivirkninger til stråleterapi
Lokale gener Erythem Desquamation Diarre, kvalme Ødem Træthed Bivirkningerne afhænger af stråledosis, hvilket område på kroppen der bestråles, og af ens almene helbredstilstand. Bivirkningerne opstår kun i det område af kroppen, der bliver bestrålet.

26 Protoner mod pancreas cancer?
Fotoner Protoner

27 Hæmmer hæmningen af immunsystemet Aktivere immunsystemet
Immunterapi Kroppens eget immunforsvar udnyttes til målrettet at bekæmpe kræftceller Hæmmer hæmningen af immunsystemet Aktivere immunsystemet Checkpoint inhibitorer Anti-CTLA-4 (Ipilimumab) Anti-PD-1 (Nivolumab, Pembrolizumab)

28 Bivirkninger immunterapi
Autoimmune sygdomme

29 Nyt forsøg Chekpac i Herlev
Til pancreas cancer patienter i 2. linie pallierende behandling: Arm A Nivolumab+stråleterapi Arm B Nivolumab+Ipilumumab+stråleterapi Primære formål: Respons rate

30 Targeteret behandling
Antistoffer Mod EGFR (Cetuximab) Mod VEGF (Bevacizumab)

31 20% 80% Resektabel cancer (rPC) Lokal avanceret PC (LAPC)
Stadier Resektabel cancer (rPC) Lokal avanceret PC (LAPC) Metastatisk PC (mPC) Tumor Tumor Tumor Tumor Kasse omkring 20 og 80% Fortælle kort at behandling af rPC er kirurgi + adjuvant gemcitabin indtil 2016. Meget kort om LAPC om mPC – palliativ behandlingsom monoterapi 20% 80%

32 20% ReseKtabel PC Behandling med kurativ sigte Kirurgi
Adjuverende kemoterapi i 6mdr Tilbage henvises til kirurgisk afdeling mhp opfølgning Klar til opstart af kemoterapi efter 4 til 8 uger efter kirugi 20%

33 Adjuverende kemoterapi i 6 mdr
Median overall survival (mOS) Gemcitabin 22,8 mdr Observation 20,2 mdr 5 års overlevelse Gemcitabin 20,7% Observation 10,4% 354 patienter Oettle H et al. Jama. 2013;310:1473

34 Adjuverende kemoterapi i 6 mdr
mOS mFOLFIRINOX: 54.4 months Gemcitabine: 35.0 months mOS Gem+Capecitabin: 28.0 months Gemcitabine: 25.5 months Neoptolemos JP et al. Lancet 2017 Conroy T el al. N Engl J Med 2018

35 Udfordringer: Start på adjuverende kemoterapi
Udfordringer at patienterne er kommet til over operationen

36 Udfordringer: stor risiko for recidiv

37 NyT forsøg- (NorPACT-1)
Preoperativ behandling med kemoterapi før operation Arm A Arm B Primære formål: Overlevelse Flere forsøg med forskellige typer af kemoterapi

38 30% Lokalavanceret PC Behandling med kurativ sigte 1) Kemoterapi
Kemoterapi- strålebehandling Kemoterapi- nanoknife 2) Kirurgi Behandling med palliativ sigte 30%

39 Neoadjuverende FOLfirinOX- retrospektive data

40 Nyt forsøg LAPC-03 i Danmark inkl. Aalborg
Primære formål: 2 års overlevelse Sekundære formål: Resektions rate (R0 and R1)

41 50% Metastatisk PC Behandling med palliativ sigte Kemoterapi
Afsluttes til egen læge eller palliativt team 50%

42 Palliativ Kemoterapi - Historik
FOLFIRINOX best[r af 5/FU bolus, Irinotecan, Oxaliplatin og 5FU CVI over 46 timer. 1. LAPC og MPC 126 2.Met ,5 % fik filgrastim 3.Met 861 Burris HA et al. J ClinOncol 1997;15: Conroy T et al. N Engl J Med 2011;364: Von Hoff DD et al. N Engl J Med (18): 1691–1703

43 Flere bivirkninger ved flerstofs behandling
Performance status Komorbiditet Alder Conroy T et al. N Engl J Med 2011;364:

44 Nu mulighed for 2. eller 3. linie behandling
1) FOLFIRINOX 2) Gem-nab-paclitaxel 1) Gem-nab-paclitaxel 2) FOLFOX 3) FOLFIRI

45 Udfordringer ved PC- stromale miljø

46 Nye forsøg

47 Case 1 65 årig mand med nykonstateret dissemineret pancreascancer med karcinose og spredning til leveren. Komorbidtet: Kendt med hypertension og hyperkolesterolæmi ellers i det væsenligste rask Beskrevet i god almen tilstand. Behandlings oplæg?

48 Case 2 75 årig mand kendt med dissimineret pancreascancer med spredning til leveren. Behandlet med Gemcitabin, hvor 3. serie dag 1 er givet for 4 dage. Symptomer: produktiv hoste, hvidt/grønligt ekspektorat, let åndenød og brystsmerter. Målt temp rektalt til 39,1 Hvor skal patienten ring hen? Obs?

49 Case 3 59-årig kvinde opereret for pancreascancer. Efterfølgende opstartet i adjuverende kemoterapi med Gemciatbin og Capecitabin. Har fået 2. serie dag 1 for 10 dage siden. Kvalme, måltidsrelateret opkastning og diarré x 3 dagligt. Har ikke haft sufficient fødeindtag de sidste 14 dage. OBS?

50 Udfordringer: palliative symptomer
Smerter Madlede og vægttab Svampe infektion Kvalme/opkastninger Ileus pga tumor tryk i duodenum Diare Malabsorption Acites Kløe Forhøjet bilirubin pga tumor tryk på galdeveje

51 Danske pancreas cancer patienter
4 Kirurgiske afdelinger 7 Onkologiske afdelinger Dansk pancreas cancer database Landpatient registeret CRP-registeret Patobank Få indtastede data fra afdelingerne

52 Danske pancreas cancer patienter 2011-2016
Inkluderet N=4163 Kirurgi N=718 (17%) Kemoterapi N=1746 (43%) BSC N=1699 (40%)

53 Danske pancreas cancer patienter
MOS (mdr) Kirurgi 21,9 (20,0-24,2) Onkologi 6,9 (6,4-7,3) BSC 1,6 (1,5-1,7)

54 Danske pancreas cancer patienter
Kemoterapi mOS (mdr) Gemcitabin 5.1 ( ) FOLFIRINOX 10.0 ( ) GemCap 8.4 ( ) GemS1 8.9 ( ) GemPac 6.7 ( )

55 Spørgsmål?