Selvmordsforebyggelse

Præsentationer af emnet: "Selvmordsforebyggelse"— Præsentationens transcript:

1 Selvmordsforebyggelse
Kompetencecenter for selvmordsforebyggelse 2011 Hanne Frandsen & Ann Colleen Nielsen

2 Program Præsentation Målet med dagens undervisning
Risikogrupper og risikofaktorer Hvornår er risikoen størst? Den regionale vejledning Den gode samtale Rollespil Kl 12 Frokost Myter og holdninger Opsamling holdning og myter Ringe-hjem-ordning Gruppearbejde – Case What to do efter samtale, efter evt. selvmord i afsnittet Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

3 Kompetencecenter for Selvmordsforebyggelse PCK
Psyk. Center København Psyk. Center Amager Psykoterapeutisk Klinik Merete Nordentoft, Forskningsenheden Team 5 2 Psykologer Vicki Lyager Jensen Ann Colleen Nielsen (Teamleder) 1 Sygepl. Hanne Frandsen 1 Socialrådg. Lone Fogholm Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

4 Hvor stort er omfanget? Hvert år er der 1 million selvmord i verden, svarende til et selvmord for hver 40. sekund Selvmord er et af verdens største folkesundhedsproblemer, og selvmord koster flere liv end i krige og drab over hele verden Selvmordshyppigheden i Danmark har sammenlignet med resten af Verdenen altid ligget højt. Aktuelt ligger vi i den øverste halvdel blandt vesteuropæiske lande, kun overgået af Belgien, Schweiz, Østrig, Frankrig, Luxemburg og Finland Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

5 Nogle fakta for Danmark
Antal af selvmord er faldet fra 1420 i 1985 til 626 i 2008 Selvmordsforsøg forekommer hyppigere end selvmord, ca gange så hyppigt SST.dk Dødsårsagsregistret 2008 Tallene er fra dødsårsagsregistret 2008 og fordeler sig: Mænd: 436 kvinder: 190 Tallene er opgjort kun for Danmark, Angående Grønland vendes tilbage til på et senere slide Tallene for selvmordsforsøg er ca., da der er mangel på pålidelig statistik, der kan dokumenteres. Data fra det tidligere Fyns Amt tyder på, at der forekommer ca. 10 gange så mange selvmordsforsøg som selvmord. Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

6 Selvmord Region Hovedstadens Psykiatri 2009
Indlagte Distrikts-psykiatri Udskrevne I alt På afdeling Udgang Hængning Udspring fra bygn Medicinforgiftning Udspring foran tog Drukning Uoplyst/andet I alt Rapporterne omhandler indlagte patienter, patienter i distriktspsykiatrisk regi og patienter, der har været udskrevet 1 uge. Kilde: Region Hovedstadens Psykiatri, Afd. For kvalitet og faglig udvikling. Tallene for 2008: 21 selvmord og 2007: 16 selvmord i Region Hovedstadens Psykiatri. I øvrigt er der rapporteret 43 selvmordsforsøg i 2007 og 66 selvmordsforsøg i 2008, men disse tal indeholder sandsynligvis en del underrapportering og variation i rapporteringen. Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

7 Det fald, der har været i selvmordshyppigheden de sidste 20 år skyldes i høj grad en nedgang i dødeligheden ved forgiftning. Det kan tilskrives afregistrering af barbiturater, receptkopieringspligt af dextropoxifen, fjernelse af kulmonooxid fra bygas - fjernelse af bygas – katalysatorer på bilerne -øget overlevelse på grund afg intensiv behandling på de medicinske afdelinger - blandt andet af paracetamiolforgiftninger. Hvis man bringes levende ind på sygehus efter selvforgiftning er chancen for overlevelse mere end 99 procent. Der foreligger ikke undersøgelser, der kan belyse ovenstående hypoteser. Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

8 Flere mænd begår selvmord
Der er ca. 3 gange så mange mænd som kvinder der dør ved selvmord. Flest ældre begår selvmord Flere mænd begår selvmord Kilde. Danmarks statistikbank. Bemærk: denne slide er opgjort i antal (ikke pr ), derfor er der ikke flest personer i gruppen af ældre, da denne gruppe totalt set er mindre end de andre. Ser man på tallene pr er der overvægt i gruppen af ældre mænd. Mere om det senere.. Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

9 Risikogrupper og risikofaktorer for patienter i psykiatrien
Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

10 Henriksson et al, Am J Psych, 1993
9 % 9 % 39% 8% Denne graf illustrerer resultatet af en finsk autopsiundersøgelse fra Her undersøgte man 229 mennesker som døde ved selvmord (alle selvmord det år) vha. en såkaldt psykologisk autopsi og fandt på denne basis at 93% kunne tildeles en akse I diagnose fra DSM-III-R. Denne undersøgelse (og grafen) viser således den massive overvægt af psykiske lidelser og misbrug der er blandt de mennesker, som dør ved selvmord. Akse II svarer til diagnosegruppen af personlighedsforstyrrelser. Akse I er andre symptomlidelser. Vigtig pointe: Andre fakta der illustrerer dette – af folk der dør ved selvmord har: 50 pct forsøgt selvmord før og 50 pct har tidligere været indlagt på psykiatrisk afd. 13 % 19% 3% Henriksson et al, Am J Psych, 1993 Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

11 Affektive lidelser (indlagt mindst en gang): 4-8 %
Sammenhængen mellem specifikke psykiske lidelser og risikoen for at dø ved selvmord: Skizofreni: 5-6 % Affektive lidelser (indlagt mindst en gang): 4-8 % Personlighedsforstyrrelser (tidl. hospitalsindlagte): 4-9 % Tallet vedr. personlighedsforstyrrelser stammer fra en metaundersøgelse fra 1993 (Perry), hvor tidligere hospitalsindlagte borderline patienter følges 15 år efter indlæggelse. Journal of Personality Disorders. Et forsigtigt estimat for normalbefolkningen er en risiko for at dø ved selvmord på under 0,5 %. Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

12 Selvmordsrisiko og psykisk sygdom
Risikoen er øget for alle diagnostiske grupper Øget risiko ved alle psykiske sygdomme når der er depressive symptomer Risikoen er størst under indlæggelse og umiddelbart efter udskrivelse For alle psyk. sygd. er selvmordsrisikoen størst det første år efter indl. Risikoen er øget når der har været et tidligere selvmordsforsøg, og særligt året lige efter For unge skizofrene er risikoen stærkt øget kilde: Sundhedsstyrelsen ”Vurdering og visitation af selvmordstruede” 2007 Se eget slide om misbrug Andre kilder: se Tidemalm et al, BMJ (2008) Obs! Angst-symptomer og manglende complience ved skizofreni og det at de er ny-debuterende Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

13 Affektive lidelser og selvmordsrisiko
For en pt. med enten skizofreni, bipolær eller unipolær lidelse er der generelt en forhøjet selvmordsrisiko, men er der også tale om et selvmordsforsøg er der en særlig forhøjet risiko det første år efter forsøget!! Tidemalm et al, BMJ (2008) Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

14 Risiko faktorer Psykisk lidelse, under indlæggelse 2-60
Psykisk lidelse, ambulant behandling 15 Selvmordsforsøg, suicidal adfærd and selvmordstanker Arbejdsløs Skilsmisse Mistet ægtefælle Fængsel ? Somatisk lidelse Alder Mand Let adgang til medicin, våben eller andre farlige metoder 2-7 Kilder: Harris & Barraclough, Suicide as an Outcome for Mental Disorders: A Meta-Analysis, British Journal of Psychiatry (1997) Agerbo, High Income, Employment, Postgraduate Education and Marriage, Arch Gen Psychiatry (2007) Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

15 Alkoholmisbrug og selvmordsrisiko
Et nuværende eller tidligere alkoholmisbrug øger risikoen for selvmord 8 gange ift. personer uden misbrug. Tager man statistisk højde for, at denne gruppe også kan have en psykisk lidelse er risikoen stadig 3 gange højere end for personer uden alkoholmisbrug. Personer med alkoholmisbrug har øget risiko for selvmord Personer som har, eller tidligere har haft et alkoholmisbrug, har en risiko for at begå selvmord, som er 8 gange større end risikoen for personer, som aldrig har haft et alkoholmisbrug. Selv når man i beregningerne tager højde for, at alkoholmisbrugeren også kan have andre psykiske sygdomme, så er risikoen for at begå selvmord stadig 3 gange højere end blandt personer, som ikke er alkoholmisbrugere. Dette tyder på, at psykiske sygdomme nok er en væsentlig del af grunden til den øgede risiko for selvmord blandt alkoholmisbrugere, men det viser samtidig, at psykisk sygdom ikke er en nødvendig faktor for, at alkoholmisbrugere er i øget risiko for at begå selvmord. Tallene stammer fra en ny ph.d.-afhandling, baseret på registerforskning, som  er publiceret fra Statens Institut for Folkesundhed, SDU. Kilde: Flensborg-Madsen et al. : Alcohol use disorders increase the risk of completed suicide - irrespective of other psychiatric disorders. A longitudinal cohort study. Psychiatry Research 2009; 167: Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

16 Bemærk at denne graf viser selvmordsraten pr. 100.000 i Danmark.
Samlet for alle aldersgrupper er selvmordsraten i Grønland i øvrigt ca. 100 pr I perioden var selvmordsraten i grøndland for Drenge år 392/ og piger 180/ Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

17 Selvmordsforsøg. Aldersspecifikke selvmordsforsøgsrater Fyn, 2004
Undersøgelser af personer, der har foretaget selvmordsforsøg viser, at 2% dør ved selvmord i løbet af de næste 12 mdr. - og op til 10 pct. i løbet af 10 års opfølgning. Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

18 Hvornår er risikoen størst?
Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

19 Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

20 Qin P, Nordentoft M. Arch Gen Psychiatry 2005 Apr;62(4):427-32.
Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri Qin P, Nordentoft M. Arch Gen Psychiatry 2005 Apr;62(4):

21 Psykiatriske patienter
En tredjedel af selvmord ved skizofreni og affektiv lidelse optræder under indlæggelse eller indenfor en uge efter udskrivelse! Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

22 Shneidman’s selvmordsmodel Shneidman’s
Stress 1 høj 2 5 3 4 Selvmord 5 4 3 2 Psykisk smerte Lav smerte ubærlig 1 Denne model illustrerer hvornår selvmordet indtræffer (ifølge Shneidman). Dette sker når pt. subjektivt oplever både psykisk smerte, stress og indre uro og i en høj grad på alle tre områder. Når både den psykiske smerte opleves ubærlig, pt. føler sig ekstremt stresset og oplever en ubærlig indre uro, som leder til et handlepres, er selvmordsrisikoen størst. Denne model er også en integreret del af CAMS – Collaborative Assessment and Management of Suicidality (Jobes 2009). Ligeledes kan modellen anvendes til at forstå, hvorfor det kan være særdeles relevant at hjælpe eks. pt. indlagt efter et selvmordsforsøg med praktiske problemer (kontanthjælp, udsættelse af eksamen, herberg osv.) – man hjælper med at mindske stress, og dermed har man potentielt flyttet en høj-risiko suicidal pt. til en mindre farligt psykologisk tilstand (Jobes 2006, Sundhedsstyrelsen 2007). lav Indre uro 1 3 4 5 2 (Shneidman, 1987) Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

23 Den nye vejledning Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

24 Den nye vejledning for plejepersonale og læger (oktober 2009)
Vejledningen er bl.a. udarbejdet med baggrund i: Tidligere vejledning Et antal kerneårsagsananlyser i Region Hovedstadens Psykiatri Sundhedsstyrelsens ”Vurdering og visitation af selvmordstruede” (2007) Findes på VIP-portalen, keyword ”selvmord” OBS! Den med psykiatritilføjelse….. Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

25 Vejledning - Vurdering af selvmordsrisiko
Vejledningen er delt op i 3 afsnit: Generelt om selvmordsforebyggelse Psykiatri Somatik Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

26 Vurdering af selvmordsrisiko
Generelt om selvmordsrisikovurdering- og forebyggelse (Bilag 1) Akutte henvendelser (Bilag 2) Indlagte patienter (Bilag 3) Overflytninger internt i psykiatrien (Bilag 4) Udgang/orlov (Bilag 5) Udskrivelse (Bilag 6) Ambulante patienter (Bilag 7) Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

27 Screeningsspørgsmål (stilles når det er relevant, jf. vejledningen)
Har patienten aktuelt selvmordstanker? Har patienten aktuelt selvmordsplaner? Fremstår patienten forpint og i væsentlig grad præget af håbløshed og sortsyn og ude af stand til at angive årsagen til fortsat at leve? Har patienten tidligere forsøgt selvmord? Er patienten præget af impulsivitet? Formår patienten ikke på troværdig vis at tage afstand fra selvmordshandlinger? Er der for nylig sket væsentlige ændringer i patientens livsomstændigheder eller psykiske tilstand? Har pårørende udtrykt bekymring for, at patienten vil forsøge selvmord? Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

28 Risikoniveau 1 Ingen eller kun moderate foranstaltninger. Efter selvmordsforsøg/selvskadende handling dog altid tilbydes/anbefales opfølgning. Kontakt til pårørende. Husk dokumentation Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

29 Risikoniveauer Vurdering skal resultere i én af følgende tre
Ingen øget selvmordsrisiko Øget selvmordsrisiko Akut øget selvmordsrisiko Herefter skal iværksættes relevante konsekvenser Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

30 Risikoniveau 2 Særlig opfølgning, observation eller indlæggelse. Ved opfølgning ambulant skal der indgås særlig hyppig aftaler. Hvis patienten ikke indlægges skal udarbejdelsen af kriseplan overvejes. Pårørende skal inddrages. Husk dokumentation Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

31 Risikoniveau 3 Indlæggelse, evt. på lukket afdeling, særlig observation. I særlige tilfælde kan døgnovervågning etableres i andet regi. Hvis patienten ikke indlægges, skal kriseplan overvejes. Pårørende skal inddrages. Husk dokumentation Ved risikoniveau 3 kan det være relevant også at overveje tvangsforanstaltninger. Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

32 Dokumentationskrav - generelt
Risikovurdering: Det skal fremgå, at der er taget stilling til de 8 eller 3 screeningsspørgsmål. Det skal som minimum dokumenteres, hvor mange af spørgsmålene, der kan svares bekræftende på, fx angivet som: "Der kan svares bekræftende på 4 ud af 8 screeningsspørgsmål" Konklusion: Hvilket risikoniveau skønnes det, blandt andet på baggrund af ovenstående, at patienten befinder sig på? Der kan anføres risikoniveau 1-3, eller der kan anføres at der fx ikke skønnes at være akut øget selvmordsrisiko Konsekvenser: Det skal dokumenteres, hvilke handlinger, der iværksættes på baggrund af ovenstående konklusion, herunder observationsniveau og kriseplan Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

33 Dokumentationskrav - særlige
Risikovurdering: Ved ordination af udgang (bilag 5) - plan for handling, såfremt patienten ikke returnerer, dokumenteres. Ved udgang – er ønsket om udgang planlagt eller impulsstyret Ved udgang - fremstår patienten forpint og i væsentlig grad præget af håbløshed, sortsyn og ude af stand til at angive årsager til fortsat at leve? Konklusion: Ved udgang - formålet med udgangen Ved udgang - hvornår skal patienten komme retur Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

34 Samtalen Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

35 Forudsætninger for samtalen
Man skal turde stille spørgsmålene Man skal kunne rumme svarene Man skal have gode vilkår for samtalen (lokale, ro, tid……) Man skal ikke bedømme selvmordsintensionen ud fra den somatiske farlighed af forsøget Man skal have visitationsmuligheder Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

36 Grundlæggende elementer i samtalen
Vind tid Accepter aldrig selvmord som en løsning Styrk kommunikationen og den menneskelige kontakt Indgiv håb Modvirk tunnelsyn Hjælp med løsninger af akutte problemer Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

37 Afklaring af den umiddelbare situation
Har du med vilje forsøgt at skade dig selv? Er det et selvmord du har forsøgt? Hvad har du helt konkret gjort? Har du længe haft planer om et selvmord, eller kom det som en pludselig indskydelse? Har du overvejet hvor farligt selvmordet var? Hvad vidste du om de piller du tog? Havde du gjort noget for ikke at blive fundet, og hvordan kom du tilbage til hospitalet? Hvordan ser du nu på dit selvmordsforsøg? Er du ked af at du overlevede? Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

38 Selvmordsanamnese Er der nogen i din familie eller omgangskreds, der har taget sit eget liv eller forsøgt selvmord? Har du tidligere forsøgt selvmord eller overvejet det? Hvornår var det og på hvilken måde? Hvad var baggrunden for selvmordsforsøget / tankerne? Hvad stoppede dig fra at det lykkedes? Hvordan kom du videre dengang? Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

39 Øvelse Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

40 Frokost Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

41 Myter og holdninger Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

42 Motiver bag selvmordsforsøg
1. Jeg ønskede at komme væk fra en uacceptabel situation 2. Situationen var så ubærlig, at jeg ikke kunne finde på et andet alternativ 3. Mine tanker var så ubærlige. Jeg kunne ikke holde dem ud længere. 4. Jeg ønskede at dø. 5. Jeg mistede kontrollen, og jeg ved ikke hvorfor jeg gjorde det. 6. Jeg ønskede at få hjælp. Ovennævnte motiver er listet efter hvilke, der nævntes oftest i undersøgelsen (Skogman et al 2003) Mange tror fejlagtigt, at det ofte er motiver som manipulation og straf, der ligger bag et selvmordsforsøg. Flere undersøgelser viser, at motiverne oftere kan beskrives som et udtryk for magtesløshed. Mangel på en bedre løsning, et ønske om at komme væk fra en ulidelig tilstand (Skogman et al 2003, O’Conner 2003). Dette er også beskrevet i den såkaldte ”Cry of pain” teori af Williams (1997). Suicidal adfærd forstås som et ”cry of pain”, der er et resultat af en kombination af omstændigheder, som gør, at personen føler sig slået ud/nedkæmpet, der opleves ingen mulighed for flugt eller redning og der er midler til rådighed hvormed personen kan gøre skade på sig selv (Hawton et al 2000). Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

43 Myter At spørge til selvmordstanker kan fremprovokere selvmordsforsøg
Folk, der foretager ufarlige selvmordsforsøg, ønsker ikke at dø Folk, der taler om selvmord, tager ikke deres liv Selvmord er et personligt valg Reference: Sundhedsstyrelsen: Vurdering og visitation af selvmordstruede. Rådgivning til sundhedspersonale, Kap. 14, side 70 Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

44 Holdninger Godt at hun/han fik fred
Det er synd at give de unge diagnosen selvmordsforsøg De ønsker bare opmærksomhed og ligger på afdelingen og ”holder hof” Der er jo alligevel ikke noget at gøre Han/hun manipulerer med os alle sammen Reference: Sundhedsstyrelsen: Vurdering og visitation af selvmordstruede. Rådgivning til sundhedspersonale, Kap. 14, side 68 Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

45 Egne holdninger og fordomme
Vær bevidst om egne holdninger til selvmordsforsøg og selvmord Uhensigtsmæssige holdninger hos sundhedspersonalet kan have betydning for den hjælp patienten modtager og kan påvirke både identifikationen, vurderingen og visitationen af den selvmordstruede patient Sundhedsstyrelsen 2007 Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

46 Holdningsspørgsmål Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

47 Ved udskrivelsen Det skal fremgå, hvorvidt patienten ønsker at modtage et opfølgende opkald efter udskrivelsen, fx ”patienten ønsker/ønsker ikke at modtage et opkald efter udskrivelse.” Såfremt patienten ønsker at modtage et opfølgende opkald, skal den planlagte dato og klokkeslæt dokumenteres. Det skal fremgå, at der er foretaget en opringning til patienten (inkl. dato og klokkeslæt). Såfremt patienten ikke har besvaret opringningen dokumenteres dette. DETTE ÆNDRES!! Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

48 Ændret instruks ifm. udskrivelsen
at selvmordsvejledningens bilag 6  i dag ændres, således, at der i forhold til opfølgende opringning til patienter, der er indlagt pga selvmordsforsøg eller som laver et selvmordsforsøg under indlæggelsen, kommer til at stå: Såfremt patienten ikke svarer på opringningen, skal plejepersonalet og læge ud fra viden om den enkelte patient, tage stilling til, om der skal iværksættes yderligere handlinger. Denne stillingtagen skal dokumenteres i journalen. Tidligere var teksten: … såfremt patienten ikke svarer på opringningen, påhviler der ikke afsnittet yderligere ansvar. Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

49 Erik (fortsat) Hvad kan vi gøre for Erik når han udskrives som kan forebygge selvmord? 2 og 2 sammen i 15 min  Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

50 Kriseplan Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

51 Kriseplan, eksempel 1. Aflede mig selv, f.eks. cykle en tur, læse et ugeblad, høre min yndlingsmusik, tage et varmt bad ect. Flytte mig fra situationen, gå ind i et andet rum Tænke; ”jeg har prøvet det før – det går over igen” Jeg har lovet ikke at gøre skade på mig selv 2. Ringe til min søster, tlf……. Ringe til min veninde, tlf…… Ringe til Hanne, tlf 3. Ringe til Psykiatrifondens tlf. linie tlf….. Ringe til Livslinien, tlf Ringe til psyk. udrykningstjeneste via vagtlægen, tlf Tage en taxa til psyk. skadestue, tlf….. (have penge parat) Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

52 Erik (fortsat) Lav en kriseplan for Erik
Igen sammen 2 og 2, 15 minutter Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

53 Hvad gør jeg efter en samtale med en selvmordstruet patient?
Refleksion Kollegial støtte Definer din rolle og opgave Supervision Stadig udvikling Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri

54 Selvmordsforebyggelse Region Hovedstadens Psykiatri