Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Respiratoraftrapning Karen-Lise Welling Ulrik Skram Jensen Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet.

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Respiratoraftrapning Karen-Lise Welling Ulrik Skram Jensen Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet."— Præsentationens transcript:

1 Respiratoraftrapning Karen-Lise Welling Ulrik Skram Jensen Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet

2 Årsager til respirator- afhængighed Oxygeneringssvigt (lungevæv, infektion, atelektase) Oxygeneringssvigt (lungevæv, infektion, atelektase) Ventilationssvigt (lammelse, udtrætning, neuropati, elektrolytforstyrrelser) Ventilationssvigt (lammelse, udtrætning, neuropati, elektrolytforstyrrelser) Manglende respiratorisk drive (N/NK sygdomme) Manglende respiratorisk drive (N/NK sygdomme) Manglende evne til at beskytte luftvej – f.eks.GCS<8 Manglende evne til at beskytte luftvej – f.eks.GCS<8 Psykologiske faktorer Psykologiske faktorer Aftrapningsprocessen starter principielt umiddelbart efter intubationen

3 Hvornår er pt. klar til aftrapning? Processen starter principielt straks Processen starter principielt straks Ekstubation, når årsagen til respirationsinsufficiensen er afhjulpet Ekstubation, når årsagen til respirationsinsufficiensen er afhjulpet Men hvad med processen i midten? Men hvad med processen i midten? IntubationEkstubation Aftrapningsproces

4 Hvornår ekstubere? Skisma: For tidlig vs. for sen ekstubation Reintubation  8 x øget risiko for VAP (Ventilator Associated Pneumonia)  6–12 x øget risiko for død  6–12 x øget risiko for død Op til 33% N/NK patienter! Forsinket ekstubation: VAP, trachealstenose m.v. Ingen sikre metoder til at forudse succes (eller fiasko)!

5 Årsager til ekstubationssvigt (= behov for ventilatorisk assistance <24-72 t) Øvre luftvej: Obstruktion, inflammation, ødem Øvre luftvej: Obstruktion, inflammation, ødem Kan ej beskytte luftvej: manglende luftvejsreflekser Kan ej beskytte luftvej: manglende luftvejsreflekser For meget sekret For meget sekret Hjertesvigt eller iskæmi Hjertesvigt eller iskæmi Encephalopati Encephalopati Respirationssvigt: ubalance mellem muskelload og muskelkapacitet Respirationssvigt: ubalance mellem muskelload og muskelkapacitet Andet: F.eks. Maveblødning, sepsis, kramper Andet: F.eks. Maveblødning, sepsis, kramper Rothaar et al: Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes, and prevention. Curr Opin Crit Care 2003;9:59-66

6 Kriterier for at påbegynde respiratoraftrapning Bedring i udløsende årsag Bedring i udløsende årsag Acceptabel oxygenering Acceptabel oxygenering PO 2  8,0 kPa FIO 2  40% PEEP  5-8 cm H 2 O Hæmodynamisk stabilitet Hæmodynamisk stabilitet inf. dopamin/dobutamin  5 mikrog/kg/min. Evne til at inspirere spontant respiration Evne til at inspirere spontant respiration

7 Suppl. kriterier for at påbegynde respiratoraftrapning Ikke evidensbaseret, men sund fornuft…. Afebril Afebril pH  7,25 pH  7,25 Hgb.  5 mmol/l Hgb.  5 mmol/l Normal elektrolytstatus (K, Mg, fosfat) Normal elektrolytstatus (K, Mg, fosfat) EKG uden iskæmitegn EKG uden iskæmitegn Klinisk sufficient hostekraft Klinisk sufficient hostekraft M.fl… M.fl…

8 Selvåndingstest (SBT)....er den bedste metode til at vurdere, om en patient kan ekstuberes (75–85% succes hvis SBT tolereres)

9 Selvåndingstest (SBT) Teknik Patienten sættes på spontan respiration – gerne over respiratoren (hvis flow trigged) Patienten sættes på spontan respiration – gerne over respiratoren (hvis flow trigged) PS max. 5-8 cm H 2 O PS max. 5-8 cm H 2 O CPAP max. 5 cm H 2 O CPAP max. 5 cm H 2 O Tæt observation de første 5 minutter Tæt observation de første 5 minutter Hvis dette tolereres fortsættes minutter Hvis dette tolereres fortsættes minutter Succes i 120 minutter indikerer ekstubation (under forudsætning af at patient kan beskytte luftvej) Succes i 120 minutter indikerer ekstubation (under forudsætning af at patient kan beskytte luftvej)www.guideline.gov

10 Selvåndingstest (SBT) Observér: SAT  90% SAT  90% PCO 2 -stigning < 1,5 kPa PCO 2 -stigning < 1,5 kPa pH > 7,32 pH > 7,32 RF / min., max. 50% stigning RF / min., max. 50% stigning Puls  140 / min., max. 20% stigning Puls  140 / min., max. 20% stigning Indtrækninger eller abdominal respiration? Indtrækninger eller abdominal respiration? Sveden Sveden Bevidsthedsniveau Bevidsthedsniveau Subjektivt ubehag Subjektivt ubehagwww.guideline.gov

11 Ekstubation Succesfuld aftrapning af respiratorstøtten er ikke ensbetydende med sikker ekstubation! Risici: Øvre luftvejsobstruktion Øvre luftvejsobstruktion (langvarig resp.beh., traume, hunkøn, intub. X flere) (OBS cuff leak) Nedsat luftvejsbeskyttelse Nedsat luftvejsbeskyttelse (hoste ved sugning? – sugebehov hvor ofte? - store sekretmængder?) Hostekraft Hostekraft (klinisk vurdering, peak cough flow > 2,5 l/s  god resp. prognose hos patienter med neuromuskulære lidelser og tværsnitssyndrom)

12 Hvis selvåndingstest mislykkes Fastslå årsagen Fastslå årsagen Korrigér reversible faktorer (smerter, sedation, bronkospasme, myokardieiskæmi, væskebalance, sporstoffer) Korrigér reversible faktorer (smerter, sedation, bronkospasme, myokardieiskæmi, væskebalance, sporstoffer) Ny SBT hver 24. time (hvis aftrapningskriterier fortsat er opfyldt) Ny SBT hver 24. time (hvis aftrapningskriterier fortsat er opfyldt)www.guideline.gov

13 Hvilket ventilationsmodus under aftrapning? Stabil, behagelig og ikke-udtrættende ventilationsstøtte mellem SBT`s Stabil, behagelig og ikke-udtrættende ventilationsstøtte mellem SBT`s Assisteret modus beviseligt bedst (minimerer muskelatrofi) Assisteret modus beviseligt bedst (minimerer muskelatrofi) Pressure support / CPAP! (volume support formentlig også anvendelig, men ikke veldokumenteret og mere ressourcekrævende) Pressure support / CPAP! (volume support formentlig også anvendelig, men ikke veldokumenteret og mere ressourcekrævende) Undgå aggressiv reduktion i støtten mellem SBT`s Undgå aggressiv reduktion i støtten mellem SBT`s

14 Indikationer for NIPPV under aftrapning Aftrapning fra invasiv via non-invasiv ventilation? (kun dokumenteret ved KOL) Aftrapning fra invasiv via non-invasiv ventilation? (kun dokumenteret ved KOL) Mislykket ekstubation - overvej Mislykket ekstubation - overvej Utilsigtet ekstubation (3-13%) - overvej Utilsigtet ekstubation (3-13%) - overvej Ptt. ”not to be intubated” (vinde tid til at afgøre om respirations insufficiensen er reversibel, øge patient komfort og –autonomi, bedre kommunikation med patienten) Ptt. ”not to be intubated” (vinde tid til at afgøre om respirations insufficiensen er reversibel, øge patient komfort og –autonomi, bedre kommunikation med patienten)

15 Tracheostomi

16 Tracheostomi Indikationer Forventet langvarigt (>7-10 dage) behov for invasiv ventilationsstøtte Forventet langvarigt (>7-10 dage) behov for invasiv ventilationsstøtte Udvalgte patienter kan overflyttes fra ITA til RCØ eller stamafdeling Udvalgte patienter kan overflyttes fra ITA til RCØ eller stamafdeling “Tidlig” (2.-7. døgn) vs. “sen” ( døgn) tracheotomi: Ingen dokumenteret forskel i aftrapningstid fra respirator “Tidlig” (2.-7. døgn) vs. “sen” ( døgn) tracheotomi: Ingen dokumenteret forskel i aftrapningstid fra respirator

17 Tracheotomi Fordele Mere sikker luftvej Mere sikker luftvej Mindsker behovet for sedation Mindsker behovet for sedation Nedsætter luftvejsmodstanden Nedsætter luftvejsmodstanden Psykologisk / patient komfort Psykologisk / patient komfort (spise/drikke, tale) Letter mobilisering Letter mobilisering

18 Tracheotomi Komplikationer & Myter Trachealstenose Trachealstenose - ikke hyppigere end ved langvarig oro- eller nasotracheal intubation Øgning / reduktion i forekomsten af ventilator- associated pneumonia (VAP) Øgning / reduktion i forekomsten af ventilator- associated pneumonia (VAP) - ?? - ?? Pris Pris - typisk lavere samlede omkostninger, spec. hvis perkutan dilatationstracheostomi anvendes

19 ”Tunge” patienter ”Prolonged mechanical ventilation” (PMV) ”Prolonged mechanical ventilation” (PMV) Definition: respiratorafhængig i > 21 dage Definition: respiratorafhængig i > 21 dage Omfatter ca. 20% af medicinske ITA-ptt. Omfatter ca. 20% af medicinske ITA-ptt. > 50% af PMV-ptt. kan gøres respirator-uafhængige efter aftrapning på langtidsspecialafsnit (RCØ!) > 50% af PMV-ptt. kan gøres respirator-uafhængige efter aftrapning på langtidsspecialafsnit (RCØ!) Kronisk respiratorafhængighed Kronisk respiratorafhængighed Definition: Respiratorafhængig efter 3 mdr.`s aftrapningsforsøg Definition: Respiratorafhængig efter 3 mdr.`s aftrapningsforsøg Med mindre oplagt irreversibel lidelse fra start, f.eks. højt cervikalt tværsnit, ALS Med mindre oplagt irreversibel lidelse fra start, f.eks. højt cervikalt tværsnit, ALS

20 Referencer Chest 2001; 120:375S-395S (Evidensbaserede guidelines) Chest 2001; 120:375S-395S (Evidensbaserede guidelines) Curr Opin Crit Care 2003;9:59-66 (Ekstubationfailure) Curr Opin Crit Care 2003;9:59-66 (Ekstubationfailure) Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD evidensbaserede guidelines Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD evidensbaserede guidelines Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: (NIV under vedvarende aftrapningssvigt) N Engl J Med 2004; 350: (NIV efter ekstubation) N Engl J Med 2004; 350: (NIV efter ekstubation)

21 The End

22 Kontraindikationer mod NIPPV Hjerte- eller respirationsstop! Hjerte- eller respirationsstop! Non-resp. organsvigt: GCS<10, øvre GI- blødning, hæmodyn. instabilitet / arytmier Non-resp. organsvigt: GCS<10, øvre GI- blødning, hæmodyn. instabilitet / arytmier Ansigtskirurgi, -traume ell. -deformitet Ansigtskirurgi, -traume ell. -deformitet Øvre luftvejsobstruktion Øvre luftvejsobstruktion Manglende kooperation/luftvejsbeskyttelse Manglende kooperation/luftvejsbeskyttelse Meget sekret / nedsat hostekraft Meget sekret / nedsat hostekraft Høj aspirationsrisiko Høj aspirationsrisiko


Download ppt "Respiratoraftrapning Karen-Lise Welling Ulrik Skram Jensen Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet."

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google