Patientrettet forebyggelse Kommunerne i Region Sjælland Workshop D Konference den 24. maj 2012.

Præsentationer af emnet: "Patientrettet forebyggelse Kommunerne i Region Sjælland Workshop D Konference den 24. maj 2012."— Præsentationens transcript:

1 Patientrettet forebyggelse Kommunerne i Region Sjælland Workshop D Konference den 24. maj 2012

2 Formål med forløbsprogrammer - arbejdsredskab  En fælles forståelse mellem sygehus, kommune og almen praksis for opgavefordelingen  Sikre koordinering og kommunikation mellem de involverede parter  Sikre en fælles standard for den sundhedsfaglige indsats (baseret på evidensbaserede anbefalinger)  Sikre en ens sundhedspædagogisk metode og sammenhængende forløb – i trekant og internt i kommunen  At mindske forbruget af sundhedsydelser

3 Formål med forløbsprogrammer - borgeren  At give den enkelte deltager mulighed for at opnå den højest mulige funktionsevne og livskvalitet i sin dagligdag  At forebygge yderligere progression af sygdommen  At inddrage borgerens egne ressourcer, pårørende, netværk m.v.  At øge borgerens viden om årsag og virkning, således at mødet med behandlere i sundhedsvæsenet kvalificeres

4 Målgruppe Er beskrevet i de enkelte forløbsprogrammer:  Hjerte- karsygdomme  Diabetes  KOL  Ryg- og lændeproblemer  Skizofreni  Rehabilitering og palliation på kræftområdet  Senhjerneskade - Nationalt

5 Henvisning  Den praktiserende læge og sygehus skal kunne henvise til patientrettet forebyggelse i kommunalt regi  Der skal være let henvisning – oversigt på Sundhed.dk  Borgeren (evt. i samarbejde med kommunale medarbejdere) kan selv henvende sig til kommunen

6 Eksempel på udmøntning af forløbsprogram for kronisk hjertesyge borgere i Odsherred kommune.  Hjertehold målrettet iskæmikere, hjertesvigt-og hjerteklap ptt. Bestående af forløb på 8 uger med træning to gange/uge samt undervisning en gang/uge på Sundhedscentret i Nykøbing  Forløbskoordinator-tilbud til ressourcesvage borgere. Koordination på borger/patient-niveau samt enhedsniveau. Foregår telefonisk og/eller ved hjemmebesøg. Formålet er gennem information, vejledning og støtte at øge borgerens egenomsorgsevne. At skabe håndterbarhed og meningsfuldhed. Samtidig har koordinator en opgave i forhold til formidling vedr. kommunens rehabiliteringstilbud samt være opmærksom på evt. behov for andre offentlige ydelser. (Fra 15. marts 2011 til 15. maj 2012, herefter evalueres tilbuddet.)

7 Borgere via §86, §140 og kommunens Livsstilsteam  Fysisk træning i Træningsteam Borgere der henvises til træning efter § 86 eller sundhedsaftalernes genoptrænings plan, vil også af personalet i træningsteam, blive vurderet i forhold til patientforløb og/eller forløbskoordinator-tilbud  Livsstilsteam Bestående af generel undervisning i livsstils-sygdomme og træning. Borgere henvises hertil som vanligt. Disse vurderes i forhold til patientforløb og/eller forløbskoordinator-tilbud

8 Undervisning på hjertehold  Udvikling af hjerte-kar sygdom  Hjertevenlig kost  Handleplaner og vaner  Hjertet og fysisk aktivitet  Kost og kolesterol  Medicin og egenomsorg  Psykisk reaktion og hverdagen  Opfølgning på handleplaner  Kontakt til hjerteforeningen

9 Udfordringer  Skal alle kommuner have ensartede tilbud ?  Skal alle kommuner have egne tilbud?  Skal region og kommuner have samme tilbud?  Implementering i alle kommuner – finansiering?  Geografi – tilgængelighed for alle?  Nye patientgrupper?  Virker indsatsen?  Skal alle være lægehenvist?  Fælles registrering/opfølgning?  ????????