Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Astma hos børn og unge Lægedage 13

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Astma hos børn og unge Lægedage 13"— Præsentationens transcript:

1 Astma hos børn og unge Lægedage 13
Astma hos børn og unge Lægedage 13. november 2014 Bella Center København Anne Helene Spannow, Afdelingslæge & PhD Børne Center for Lunge og Allergisygdomme, Børneafdeling A, Aarhus Universitetshospital

2 Disposition Børneastma hos børn > 5 år
Retningslinjer for udredning, diagnosticering og behandling Hvordan skal børnene kontrolleres - Region Midt´s forsløbsprogram for børneastma Lidt om differentialdiagnoser til børneastma Opsummering

3 Børneastma Der var engang………
GINA Guidelines 2014 ”Astma hos børn er en hysterisk sygdom der svinder når barnet indlægges på hospital men kommer igen så snart barnet kommer hjem. Barnet er mest sammen med moderen. Derfor må det skyldes hendes forkælelse. Behandlingen er derfor fjernelse af barnet fra moderen. Barnet indlægges på astmahjem i Norge i nogle måneder. Skolelæreren underrettes og hvis barnet får astmaanfald i skoletiden og en irettesættelse ikke er nok, sættes barnet i skammekrogen ” Professor S. Monrad Dronning Louises Børnehospital ”Astma er en heterogen sygdom, som sædvanligvis karakteriseres ved kronisk luftvejsinflammation. Sygdommen er anamnestisk defineret ved luftvejssymptomer som hvæsen, åndenød, trykken for brystet og hoste, der varierer over tid og i intensitet, samt påvist nedsat og variabel ekspiratorisk luftflow.”

4 Børneastma Hyppigste kroniske sygdom hos børn Studie 2001:
skolebørn at 5,6% havde aktuel astma 3,6% kendt lægediagnosticeret astma 2,0% (ca.1/3 af børnene med astma) ikke havde tidligere kendt astma Ref. Zilmer M, Steen NP,Zachariassen G,Duus T, Kristiansen B, Halken S, et al. Prevalence of astma and bronchial hyperreactivity in Danish schoolchildren: no change over 10 years. Acta Paediatr. 2011; Mar; 100(3):385-9

5 Børneastma Indlæggelser 1994-2012 med luftvejssygdomme1
0 - 4 år: ca årligt 5 – 19 år: årligt Samme prævalens af astma blandt skolebørn i 1991 som i 20012 Ref.1.Statistikbanken LPR ICD10J 2. Zilmer M, Steen NP,Zachariassen G,Duus T, Kristiansen B, Halken S, et al. Prevalence of astma and bronchial hyperreactivity in Danish schoolchildren: no change over 10 years. Acta Paediatr. 2011; Mar; 100(3):385-9

6 Baggrund Astma er dokumenteret underbehandlet
Astma har store compliance problemer Det er dokumenteret at astma-kontrol ikke udføres sv.t. guidelines både i special-ambulatorie, ved speciallæge og i almen praksis Ref: Bateman ED et al. The correlation between asthma control and health status: the GOAL study. Eur Respir J 2007; 29: Moth G, phd.afhandling, Nationwide surveillance of paediatric care pathways by use of population-based longitudinal registry data, 2008

7 Symptomer Anfaldsvis generende vejrtrækningsbesvær, hvæsen, åndenød og hoste Hoste eller besværet vejrtrækning ved fysisk aktivitet, evt blot nedsat aktivitetsniveau Hoste om natten og i forbindelse med forceret ekspiration ved gråd og latter Prolongeret hoste efter forkølelser særligt om natten og ved fysisk aktivitet Symptomerne ledsages ofte af humørsvingninger og træthed

8 Symptomer – provokerende faktorer
Luftvejsinfektioner (hyppigste hos småbørn<5år) Allergi (sjældent hos småbørn, hyppigere hos skolebørn>5år) Fysisk anstrengelse Uspecifikke irritanter i luften især tobaksrøg, men også mados, stearinlys, forurening mm, samt koldt og fugtigt vejr

9 En case Kasper 7 år Sidste år tiltagende hoste om sommeren samt lidt tendens til at være sommerforkølet Tidlige efterår også intermitterende perioder med natlig hoste og nyseture om morgen – sidste 3 uger hyppig natlig hoste Fornemmelse af lettere at blive forpustet til fodbold også til vintertræning Tidligere: Astmatisk bronkitis fra 1 – 3 års alderen Disp: Mor har græspollen allergi Ekspositioner: Familien har hund samt kanin(ude) HVAD TÆNKER VI – HVAD SKAL UNDERSØGES OG HVORDAN UDREDES KASPER

10 Hvad undersøger vi ved børneastma?
Atopisk disposition (forældre, søskende) Kendt/mistænkt allergi Typiske symptomer Provokerende faktorer, Anstrengelse, Virale luftvejsinfektioner, Tobaksrøg, Stærke dufte, Allergener, Miljøfaktorer Andre atopiske sygdomme fx Atopisk dermatitis, Høfeber, Fødevareallergi Objektiv undersøgelse

11 Hvordan udreder vi ? Peakflow
Astmadagbog, symptomregistrering (± peak flow) Spirometri ß2-reversibilitet Phadiatop, FX5(fødemiddel allergi) Prik test Specielle lungefunktionsmåling NO-måling (FeNO) Bronkial provokationstest: Anstrengelse/Metakolin/Mannitol Evt. miljøanalyser Specialundersøgelser for differentialdiagnoser Anstrengelsestest kan laves tilnærmet i praksis = spriometri og PF før og efter løb hvis fald >12% denne test kan støtte men ikke afkræfte diagnosen, men laves ikke stadardiseret forhold, hvis negativ udelukker det ikke AUA så derfor obs på henvise videre til reglret anstrengelsestest

12 Vores case - Kasper 7 år Objektivt: Ingen tegn på konjuktivitis, let nasal tale St p & C: ia PF 140 nedsat ifht højdekurve: højde = 126

13 Vores case - Kasper 7 år Spirometri FEV1 75% + reversibilitet på 18% i store luftveje Phadia blodprøve IgE græs på 19 IgE hustøvmide 9 IgE hund 3.0

14 Vores case - Kasper 7 år Hvad skal vi så gøre? Behandling
Ud med hunden ell anden race = allergivenlig Hustøvmidesanering Skift sport

15 Vores case - Kasper 7 år Diagnostisk behandlingsforsøg
monitorere symptomer, behov for β2 agonist og PEF i dagbog, mål lungefunktion før og efter behandling med moderat dosis ICS ≈ 8 uger man kan også starter med monitorering i 4 uger inden behandlingsforsøget hvor symptomer og lungefunktion sammenlignes før, under og efter ICS behandling

16 Vores case - Kasper 7 år Diagnostisk behandlingsforsøg forsat
bedring på behandling og genopståen af symptomer efter ophør med behandling (dog ofte først efter uger–måneder) er karakteristisk for astma

17 Vores case - Kasper 7 år Hvilken behandling skal vi vælge?

18 Behandling Beta-2 agonister (SABA=korttidsvirkende):
Behandling af akutte symptomer – intermitterende symptomer Salbutamol mg (Airomir/Ventoline) og Terbutalin mg (Bricanyl) ved behov og forebyggende, f.eks. før fysisk anstrengelse Ved astmaanfald hjemme kan gives gentagne doser = 4 doser hvert 20 minut i en time (16 pust) ALDRIG peroral SABA ingen dokumenteret effekt og giver flere systemiske bivirkninger Beta-2 agonister (LABA=langtidsvirkende): Forbeholdes de få børn med svær kontrollabel astma Formoterol (Oxis/Formo/Foradil) og Salmeterol (Seretide/Serevent) anvendes ikke som monoterapi. Fungerer ALTID kun som supplement til inhalationssteroid 

19 Behandling Glukokortikoider = inhalationssteroider = ICS:
Glukokortikoider = inhalationssteroider = ICS: Virkningen indtræder i løbet af timer til dage Fuld effekt opnås i løbet af uger til måneder

20 Behandlingstrappen Trin 1 Trin 2 Trin 3 Trin 4 Trin 5
Trin 1 Trin 2 Trin 3 Trin 4 Trin 5 Anfalds-behandling (SABA) SABA Specialistopgave henvise barnet Forebyggende 1.valg ICS lav dosis ICS moderat dosis ICS moderat dosis + LABA eller LTR 2.Valg LTRA ICS moderat dosis + LTRA ICS højdosis

21 Vores case - Kasper 7 år Hvilken behandling skal vi vælge? Vælg Trin 1
Anfalds-behandling (SABA) SABA Specialistopgave henvise barnet Forebyggende 1.valg ICS lav dosis ICS moderat dosis ICS moderat dosis + LABA eller LTR 2.Valg LTRA ICS moderat dosis + LTRA ICS højdosis

22 Behandling Behandlingstrappen udfra de forskellige typer af inhaltionsdevices

23 Vores case - Kasper 7 år Eksempel på hvordan en behandlingsplan kan se ud

24 Behandling Værd opmærksom på bivirkninger:
Værd opmærksom på bivirkninger: lokale: svamp i mund og svælg (reduceres ved tandbørstning eller mundskylning efter inhalation) Hud under maske aftørres. Hæshed ses og er reversibelt Systemiske: Pause med inhalationssteroid i få mdr. ad gangen kan ikke anbefales af vækstmæssige hensyn For flertallet vil der kun være beskeden effekt på væksten ved doser af budesonid < 400µg/døgn eller ækvipotente doser

25 Behandling Værd opmærksom på bivirkninger:
Værd opmærksom på bivirkninger: Højdevækst skal monitoreres hos alle børn i behandling med inhalationssteroid uanset dosis Risiko for akut binyrebarksuppression vurderes lille, når ICS anvendes i anbefalede doser Psykiske bivirkninger er sjældne, men kan ses i form af søvnforstyrrelser, hyperaktivitet og aggressivitet Reducer altid til mindste effektive

26 Behandling Børn med intermitterende astma skal udelukkende have beta-2-agonist p.n., medmindre de har svære anfald I så fald behandles med fast inhalationssteroid. Symptomer og deraf følgende forbrug på 2-3 doser beta-2-agonist ugentligt er et udtryk for utilstrækkelig astmakontrol, og indikation for opstart af inhalationssteroid, hvis pt. ikke allerede får det

27 Behandling Leukotrienantagonist (Singulair/Montelukast):
kan forsøges som supplement til inhalationssteroid ved astma eller som 2.valg trin 2 Kan anvendes til anstrengelsesudløst astma som profylakse med SABA Kan anvendes som solo behandling hos patienter med gentagne indlæggelser med betydeligt vejrtrækningsbesvær indenfor 2 mdr. (intermitterende astma med svære anfald) Granulat 4 mg x1 (0-5 år), Tyggetabletter. Dosis 4 mg x 1 (2-5 år); 5 mg x 1 (6-14 år), 10 mg x1 (14 år +) Effekten kan vurderes ved en 4 ugers behandling på symptomerne Den maksimale effekt opnås indenfor 2 døgn

28 Behandling Kombination af inhalationssteroid og langtidsvirkende beta-2 agonister Er forbeholdt få børn med svær ukontrollabel astma eller svær kontrollerbar astma. Det er aldrig førstevalgspræparater i barnealderen Theophyllin (depotpræparater; Theo-dur) specialistopgave Er forbeholdt de få børn med svær ukontrollabel astma Specialistopgave mg/kg legemsvægt i døgnet fordelt på 2 doser (<10 mg/kg kræves ikke serum-koncentraion) Ipratropium (Atrovent eller kombinationspræparat med beta-2 agonist, Spiriva) specialistopgave Er forbeholdt de få børn med svær ukontrollabel astma 

29 Børneastma Det vigtige ved børneastma: Symptomkontrol
Normalt aktivitetsniveau Minimal risiko for eksacerbationer Bivirkninger Børneastma patientforløbs beskrivelse https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/midtjylland/patientforloeb/boerneastma/

30 Børneastma Nye Guidelines/retningslinjer GINA guidelines 2014
Global Initiativ for Asthma (GINA) British Thoracic Society guidelines 2012 Danish guidelines/retningslinjer 2015 RADS & SST

31 Børneastma Forløbsprogram Metode ?
GINA guidelines Børneastma forløbsprogram Shared Care (Pædiatriske afdelinger, praktiserende læger og speciallægepraksis) Forløbsprogrammet inkluderer samtlige børn (0-15 år) med astmatiske symptomer Børn med astma inddeles efter graden af kontrol over deres sygdom/behandling frem for sværhedsgraden af sygdom Børn henvises én gang, afsluttes ikke, men skifter kontrolsted mellem almen praksis og børneafdelingen

32 Børneastma Forløbsprogram Formål ?
At forbedre astmakontrollen i både ambulatorium og almen praksis ved brug af veldokumenteret udrednings- og behandlingsprogram At implementere et system ift kontrol af børneastma, således at de velregulerede børn kontrolleres i almen praksis og de dårligt regulerede børn kontrolleres i ambulatoriet At søge et optimalt samarbejde om børneastma mellem almen praksis og børneafdelingerne til gavn for børn med astma

33 Hvordan vurderes graden af kontrol 6-15 årige ?

34 Vores case - Kasper 7 år Hvordan med videre kontrol for Kasper jvf kontrolforløb? Skal ses 2 – 3 mdr efter behandlingsopstart Vurder Astmakontrolgrad, inklusiv lungefunktion (Spirometri) Inhalationsteknik og adherence Bivirkninger og barnets højde bør måles ca. en gang årligt under ICS behandling Komorbiditet, især allergisk rhinit Om astmadiagnosen er korrekt Behov for justering af behandlingen

35 Kontrol og Behandling Ved god astmakontrol i 3 mdr.
Ved god astmakontrol i 3 mdr. Reduceres inhalationssteroiddosis Ved god astmakontrol (få eller ingen symptomer) i yderligere 3 mdr. på minimumsdosis seponeres behandlingen (herefter kun korttidsvirkende beta-2-agonist p.n.) En del børn med intermitterende astma kan holde behandlingspause om sommeren

36 Kontrol og Behandling Ved manglende kontrol kan øges til næste trin, men inden øgning til næste trin skal overvejes: Dårlig adherence Dårlig inhalationsteknik Komorbiditet f.eks allergisk rhinit Vedvarende udsættelse for allergener, irritanter (tobaksrøg) eller infektioner Forkert diagnose De fleste børn med astma er velkontrollerede på behandlingstrin 2-3, = lav til moderat dosis ICS Hvis dette ikke er tilfældet bør barnet vurderes / behandles af, eller i samarbejde med af børnelæge med særligt kendskab til børneastma

37 Børneastma Forløbsprogram www.praksis.dk
Patientforløb – Børneastma: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/midtjylland/patientforloeb/boerneastma/ Patientforløb – Forløbsbeskrivelser – Luftveje – Børneastma https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/midtjylland/patientforloeb/forloebsbeskrivelser/r-luftveje/boerneastma/

38 Dansk Børne Astma Guidelines 2015
RADS farmakologiske retningslinjer SST NKR non-farmakologiske retningslinjer, særligt fokus ifht primær sektor Forventes primo 2015

39 Differential diagnose til astma hos børn – en case
Frederikke 14 år balletdanser på højt plan Har været igennem ekstensiv astma allergi udredning og behandlingsforsøg på regional børneafdeling gennem flere år Sommer måneder juni – august rhinitis men ikke astmasymptomer IgE eng-rottehale 3.45 Symptomer ved anstrengelse i form af fornemmelse af ikke at kunne trække luften helt ind, for lyd på vejrtrækning ved max. intensitet

40 Differential diagnose til astma hos børn – en case
Benyttet SABA/B2-agonist gennem 2 år uden subjektiv effekt på symtomerne Anvendt ICS moderat dosis inklusiv SABA Astma? Or not…………….

41 Differential diagnose til astma hos børn
Kroniske børnelungesygdomme CHILD – Children Interstitiel Lung Disease – Lung Parenchym disease Hypersensitivitets Pneumonitis/allergisk alveolitis Post-infectious bronchiolitis obliterans Primary Pulmonal Hemosiderose Neonatal pulmonal diseases Bronkopulmonal dysplasia Congenit malformations Chronic Atelectasis/Bronchieectasis/Bronchialstenosis Cystic Fibrosis Immundefekt, medfødt eller erhvervet Larynx sygdomme (VCD, EILO)

42 Paradoxial Vocal Fold Movement (PVFM)
Vocal Cord Dysfunction (VCD) Exercised induced laryngo obstruction (EILO) Vocal Cord Malfunction Laryngeal Dyskinesia Inspiratory Adduction Paroxysmal Laryngospasm Functional Airway Obstruction Adductor Laryngeal Breathing Disorder Forrest LA et al. Paradoxical Vocal Cord Motion: Classification and Treatment. Laryngoscope, :844–853 Michael J et al. Diagnostic Criteria for the Classification of Vocal Cord Dysfunction. Chest 2010;138;

43 Teorier - Pathogenesis
Inflammatorisk: Gastroesophageal reflux disease Initial inflammatory response ifm infektion Laryngeal hyperresponsiveness Exposure: rygning, forurening, partikler/pollen, allergener, stress, kold luft, anstrengelse Neuropatisk: Superior laryngeal neuralgia (afferent) Recurrent laryngeal neuralgia (efferent) Alteration of autonomic balance Medulla, midbrain, pre-frontal cortex Reduction of threshold for glottic closure

44 Epidemiologi Overall incidence 3 -10% i kohorter af børn med symptomer på astma, hvæssen, stridor 2:1 Female to male ratio O’Connel et al, ØNH “described that of 164 patients submitted with respiratory problems unknown cause 20% had vocal cord dysfunction”

45 Vocal fold ABDUCTION when inspiration and ekspiration occurs

46 When swallowing, coughing
Vocal fold ADDUCTION When swallowing, coughing

47 Vocal Cord dysfunction - VCD
VCD er en ubevidst refleks tilstand Ofte fejldiagnosticeret som astma eller andet i lungerne Stemmelæberne reagere “omvendt”, dvs ADDuction ifm inspiration hvor de skulle ABduktere Det betyder varierende grader af forsnævring af luftens passage, som i svære tilfælde kan lukke helt af og medfører besvimmelse

48 Exercised induced laryngo obstruction - EILO
“Ubevidst” aflukning af stemmelæber og/eller plica arytenoid regionen ifm fysisk aktivitet

49 Exercise-induced laryngo obstruktion - EILO
arytenoid kompression Begrænset pladsforhold 49

50 Hvordan behandles EILO
Viden om tilstanden Interval træning i 3 mdr Henvisning til talepædagog Laserkirurgi ØNH regi

51 Opsummering Børneastma Symptomkontrol
Normalt aktivitetsniveau Minimal risiko for eksacerbationer Bivirkninger Inspiration til kontrolvurdering og forløbsprogram på sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinforamtion/almen- praksis/midtjyllan/patientforloeb/boerneastma Nye danske retningslinjer 2015 fra 1. RADS = farmakologiske og 2. SST = non-farmakologiske Tænk compliance/adherence differentialdiagnoser hos non-responder på igangsatte astmabehandling

52 Tak for opmærksomheden
Anne Helene Spannow, Afdelingslæge & PhD Børne Center for Lunge og Allergisygdomme, Børneafdeling A, Aarhus Universitetshospital


Download ppt "Astma hos børn og unge Lægedage 13"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google