Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Hypodynamisk respirationsinsufficiens Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Frederikssund 20. maj 2009.

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Hypodynamisk respirationsinsufficiens Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Frederikssund 20. maj 2009."— Præsentationens transcript:

1 Hypodynamisk respirationsinsufficiens Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Frederikssund 20. maj 2009

2 Neuro Intensiv Terapi - ekspertområder Hoved- og høje rygmarvsskader Cerebrovaskulære lidelser – f.eks. spontan subarachnoidal blødning (SAH), hypertensiv hjerneblødning (ICH), blødning fra arteriovenøs malformation, sinusthrombose, basilaris trombose eller malignt mediainfarkt Nerve- og muskelsygdomme, som afficerer respirationsmusklerne eller medfører bulbære pareser med svigtende beskyttelse af luftvejene, f.eks. polyradiculitis (Guillan-Barré), myastenia gravis og traumatisk rygmarvsskade Hjerneinfektioner som encephalitis og hjerneabsces Status epilepticus Andre neurologiske eller neurokirurgiske tilstande med indikation for udvidet cerebral monitorering eller risiko for forværring indenfor få døgn efter sygdomsdebut Patienter til opvågning efter kraniotomi Donorpleje

3 Neurologisk intensiv terapi – Fællestræk af ITA relevans Bevidsthedsændring –kan betyde omfattende udredning mhp diagnose –ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik – –respirationspumpen Autonome symptomer – –instabil cirkulation Langvarigt forløb – –stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

4 Neuromuskulær transmission involverer følgende: Cortex celle 1. neuron Interneuroner Motorisk forhornscelle 2. neuron Perifer nerve Neuromuskulær junction/-endeplade Muskelfiber(e) –Motor unit = Motorisk forhornscelle + antal muskelfibre ( )

5 Neuromuskulær transmission Flere angrebspunkter for sygdomme.... –Motorcellen (ALS) –Axonet (polyneuropati, Critical Illness Polyneuropathy) –Transmitteren og endepladen (myastenia gravis, autoimmune sygdomme, forgiftninger og mangelsygdomme) –Musklen (Critical Illness Myopathy, elektrolyt- forstyrrelser, farmaka)

6 Hypodynamisk respirationsinsufficiens 1.Guillian-Barré (Polyradikulit) 1-4/ % kræver assisteret ventilation 2.Myastenia Gravis / Eaton-Lambert 3.Tetrapareser (ej kun NK) 4.Muskel-”svindlerne” – kronisk NM sgd 5.CIP (alm. ITA) 6.ALS – der bliver flere på ITA!

7 Hypodynamisk resp.insufficiens – på almen ITA Men listen er meget længere….NM, perifere nervesygdomme, muskelsygdomme…. 1.Vasculitis, sarkoidose, lymfom, polymyositis 2.Metabolisk (porphyri, diabetes) 3.Toxiner & intoxicationer (tungmetaller, farmaka) 4.Infektioner (botulisme) 5.Elektrolytter (Mg, Fosfat, K) 6.Heriditære lidelser (periodisk paralyse) 7.Akut rhabdomyolyse MacDuff & Grant. Curr Opin Crit Care 2003;9:

8 Neurologisk intensiv terapi - Fællestræk Bevidsthedsændring – –kan betyde omfattende udredning mhp diagnose –ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik – –respirationspumpen Autonome symptomer – –instabil cirkulation Langvarigt forløb – –stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

9 Neurologisk intensiv terapi - Respirationsinsufficiens Nedsat bevidsthed/bulbær parese –Manglende evne til at beskytte luftvejen Ventilationssvigt –Respirationsmuskellammelse, nedsat hoste, sekret, atelektase Oxygeneringssvigt –Overlejrende infektion eller aspiration Respiratorisk drive – Neurologisk sygdom

10 RESPIRATION Primære inspirationsmuskler Diafragma (C3-C5) Interkostalmuskler (Th1-Th11) Access. inspirationsmuskler M. sternocleidomastoideus M. trapezius (begge n. accessorius) Mm. scaleni (C3-C8) Ekspirationsmuskler: M. obliquus M. transversus (begge Th7-L2) M. rectus (Th8-L2)

11 Respirationspumpen er svag! ANATOMI –Diaphragma: Hovedinspirationsmuskel –Thoraxmuskler: Assisterer diaphragma –Abdominal muskler: Ekspiration, hoste –Øvre luftvejsmuskler: Mund, uvula, gane, tunge, larynx – sikrer, at luftvejen er åben Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fællesproblem er.2.

12 Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fællesproblem Diaphragma, thorakal & abdominal muskulatur –Ortopnoe, paradox abd bevægelse, reduceret vitalkapacitet (VK) og nedsat total lunge kapacitet og max inspir tryk. Mistet evne til at sukke, hvilket kræves for at holde små luftveje åbne: Mikroatelektaser –Nedsat max ekspiratorisk tryk, nedsat hostekraft Øvre luftvejsmuskler –Obstruktion, nedsat synkeevne, mikroaspiration.2.

13 Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fælles patogenese til respinsuff Patogenese Strategi –ABG Tages per konvention, men er uden værdi i initiale vurdering –Vitalkapacitet (VK) er det bedste mål –Sammen med klinisk vurdering – hoste & rtg. –Eventuelt tillige inspiratorisk trykmåling (NIF) –Elektiv tidlig INTUBATION! Nedsat hoste Sekret Atelektase Resp.insuff. Infektion Sepsis CIP? ATIN? ARDS? MORS NIV? Mange NIA døgn

14 F.eks. Guillain-Barré ITA indlæggelseskriterier På NIA: –VC 30% <24 t –NIF < 30 cm vand, MEP < 40 cm vand –Aspiration –Autonom instabilitet (66%) –Hastig progredierende pareser –Bulbære pareser (5%) »Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11: »Hughes et al. Arch Neurol 2005;62:

15 F.eks. Guillain-Barré Intubationskriterier Intuberes - elektivt: –VC 30% <24 t eller svælgparese Intuberes – akut –Undgå det så vidt muligt – alligevel intuberes 50% mellem kl. 18 og 06. »Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11: Nedsat hoste Jamen, pt. havde fine farver og A-pkt…..? VK!

16 Pulmonale komplikationer ved NM sygdomme Pulmonale komplikationer Nedsat hostekraft  Sekretstagnation Atelektase Aspiration Infektion  Behandlingskomplikationer Sedation, immobilisation Hypotension/hypervolæmi Hypertermi Neuromuskulære blokkere Intubation og mekanisk ventilation ALI – infektion - iatrogenesis 3-5% (5-8 % hos ventilerede) 30% Neurologist 2005;11:338-47

17 Non Invasiv Ventilation NIV JA ….. Vågen Kun lidt sekret Ingen infektion (Håndfunktion) –Alternativt 24 t observation NEJ! Bevidstløs (nedsat svælgreflekser) Bulbære pareser En del sekret Tegn på infektion Ingen håndfunktion JA NEJ

18 Tracheotomi Kate Moss

19 Tracheotomi Fordele Mere sikker luftvej Mindsker behovet for sedation Nedsætter luftvejsmodstanden Psykologisk / pt.komfort (spise/drikke, tale) Letter mobilisering Mindsket mortalitet 1 1/3 dog ude af respirator efter <2 uger 1. Acta Anaest Scand 2006;50;92-98

20 Neurologisk intensiv terapi - Fællestræk Bevidsthedsændring – –ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik – –respirationspumpen Autonome symptomer – –instabil cirkulation Langvarigt forløb – –stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

21 Autonom instabilitet Kardiovaskulært: Dysautonomi Uforklaret fluktuerende blodtryk (anfaldsvis hypertension især, lejringsbetinget hypotension) Arrytmier (sinustakykardi, men 1/3 har alvorlige arrytmier især bradyarrytmier f.eks. I relation til sugning) Forsigtighed, hvis intubation (hypotension, bradykardi Undgå suxamethonium (fatal hyperkaliæmi) Anesthesiology 1006;104:158 Gastrointestinalt Obstipation, paralyse, ileus, perforation, peritonitis Renalt Blæredysfunktion: urinretention (32%) Symptomatisk behandling

22 Autonom instabilitet Elektrolytter Hyponatriæmi Inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) – normo- eller hypervolæmi Cerebral Salt Wasting (CSW) - hypovolæmi Hyponatriæmi er den hyppigste elektrolyt Forstyrrelse på Neuro Intensiv Afsnit! Blandt de neurologiske patienter især G-B Na The Neurologist 2003;9:290

23 Neurologisk intensiv terapi - Fællestræk Bevidsthedsændring – –ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik – –respirationspumpen Autonome symptomer – –instabil cirkulation Langvarigt forløb – –stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

24 Langvarige indlæggelser Thromboseprofylakse Ulcusprofylakse (?) Decubitus profylakse Nerveskader Smerteprofylakse BS-kontrol Infektionsprofylakse Kontrakturprofylakse Psykologisk profylakse (traumatisk stress syndrom) Fokus på profylakse

25

26 Bjergged på smal sti… Husk Elektrolytter (Na, K, Ca, Mg, PO 4 ) …………..og pH Infektioner Central tp, CRP, leuco/diff PCT Også.. Thyreoideatal Lab

27 RESPIRATION - SCI SCI – Spinal Cord Injury

28 RESPIRATION - SCI Primære inspirationsmuskler Diafragma (C3-C5) Interkostalmuskler (Th1-Th11) Access. inspirationsmuskler M. sternocleidomastoideus M. trapezius (begge n. accessorius) Mm. scaleni (C3-C8) Ekspirationsmuskler: M. obliquus M. transversus (begge Th7-L2) M. rectus (Th8-L2)

29 RESPIRATION - SCI Mekanisk ventilation, mean duration:  C1-C4: 65 dage  C5-C8: 22 dage  Th1  : 12 dage (ofte thoraxtraume) Arch Phys Med Rehab 1994;75: Mekanisk ventilation, cervikale læsioner:   C5: 100 % intuberet, 100 % tracheostomeret, 71 % i respirator   C6: 79 % intuberet, 50 % tracheostomeret, 15 % respirator  Inkomplette: 35 % intuberet, 7 % tracheostomeret, 1 % respirator J Trauma 2005;59:

30 RESPIRATION - SCI Pulmonale komplikationer (pneumoni, atelektase) Optræder proportionalt med tværsnitsniveau % af ptt. med cervikal SCI - 50 % af ptt. med høj thorakal (Th1-Th6) SCI - 35 % af ptt. med lav thorakal (Th7-Th12) SCI J Trauma 2005;59: SCI C3 – Th11: Pneumoni / atelektase hos 50 % indenfor 30 dage C3 – C5: 74 % vs. C6 – Th11: 33 % Ratio ve. / hø. lunge 4:1 Arch Phys Med Rehab 1990;71: Pleurale komplikationer (exsudat, pneumothorax, hæmothorax) Thorakal SCI: 70 %vs.Cervikal SCI: 16 % Arch Phys Med Rehab 1994;75:

31 RESPIRATION - SCI SUXAMETONIUM! Risiko: Opregulering af acetylcholinreceptorer til hele muskelmembranen (extrajunctional spread) på den denerverede muskel  massiv kalium- efflux ved depolarisering  livstruende hyper- kaliæmi (proportional med tværsnitsniveau) Hvornår? – CAVE efter timer Hvor længe? – Formentlig livslang risiko hos tetra- og paraplegikere Anaesthesia 1998;53: Anesthesiology 2006;104:

32 RESPIRATION - SCI Biomekaniske ændringer:  Paralyse af intercostal- og accessoriske resp.muskler  diafragmal respiration m. inspiratorisk kollaps af øvre thoraxhule (modvirkes tildels af bevaret funktion i mm. sternocleidomastoideus)  Diafragmas kurvaturradius øges pga. øget abdominal compliance   transdiafragmatisk tryk (P di )   kraftoverførsel til thoraxskelet  Paralyse af abdominalmuskulatur   hostekraft  Abd.indholdet forskydes kaudalt i opret stilling  dårligere ”fulcrum”- effekt for diafragma   kurvaturradius   P di  reduktion i insp. kapacitet (IC), VT, FVC, FEV 1 og okklusionstryk  Abdominalt korset reducerer FRC og kan øge VT op til 16 %

33 Forebyggelse atelektase og pneumoni Monitor – tp, RR, HR, angst, dyspø og sekret og fald i VK Intubér – når svigt af CPAP og BiPAP eller aspirationsfare Vitalkapacitet – hvis fald undersøg nærmere Fugtet luft Lungefysioterapi Rtg. Thorax Pulsoxymetri Vital kapacitet og MIP Klinisk undersøgelse og neurologisk niveau

34 Implementér til af afhjælpe sekret FOREBYGGELSE Assisteret hoste ”Hoste maskine” IPPB ”stretch” Dyb ånding og hoste Lungefysioterapi Evt. kontinuerlig CPAP Evt. NIV (natlig) Bronchoscopi Lejring BEHANDLING af atelektase og sekret: Dyb ånding og hoste Ass. Hosteteknikker Hostemaskine Lungefys CPAP Dekliv lejring eller ”supine” Bronchoscopi eller lavage Abdominal binder Medicin

35 Respiratorpatienten Intubér Respirationssvigt og intraktabel atelektase Især hvis CPAP og NIV svigter Aspirationsfare Fald i VK – til < ml/kg Ventilér ”Store” tidalvolumina (-20) ml/kg Kontr vs ass ventilat Forebyggelse af muskelatrofi vs respiratorisk stress Vurdering af weaning potentiale før valg af modus

36 RESPIRATION – SCI Medicin Fugtet luft Bronchodilatatorer Antibiotika Mucomyst og inhalation af mucomyst Elektrolytter, understøttende beh. Tromboseprofylakse

37 RESPIRATION - SCI Klinisk relevant: Mange ptt. med cervikale læsioner er initialt på egne resp. konditioner, men bliver resp. insufficiente i løbet af 2-5 døgn efter UT pga. progressivt spinalt ødem med tab af motorisk funktion Prædiktorer: FVC  15 ml/kg eller hurtigt fald Tidalvolumina  6-8 ml/kg AJRCCM 2000;161:A391 CAVE ABG! I stedet vital kapacitet!

38 RESPIRATION - SCI Vedvarende respirator  Tidlig tracheostomi ( 2-3 uger  Min. 6 døgn efter anterior fiksation  RCØ: 3 mdr. fra traumet før pålidelig vurdering  J Trauma 2004;57:

39 Hypodynamisk resp insuff Konklusion Hypodynamisk respirations insufficiens - som G-B eller SCI - er en stor udfordring! Og indeholder alle aspekter af intensiv terapi…

40 Se præsentationerne fra denne neuro intensive session igen på klik: ”uddannelse” klik: ”læger” og/eller ”sygeplejersker”

41 TAK

42

43 RESPIRATION - SCI  Alle lungevolumina falder (undtagen FRC)  LFU: Restriktiv effekt  Bedring over uger / mdr. - aftagende spinalt ødem - rekrutt. af access. muskler - tiltagende spasticitet af thorax  C5-C6: FVC % til tiden uger - 5 mdr. Am Rev Respir Dis 1981;124:41-44 Scand J Rehabil Med 1993;25:73-77


Download ppt "Hypodynamisk respirationsinsufficiens Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Frederikssund 20. maj 2009."

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google