SPECIALE UDDANNELSEN I ALMEN MEDICIN Region SydDanmark Maj 2009

Præsentationer af emnet: "SPECIALE UDDANNELSEN I ALMEN MEDICIN Region SydDanmark Maj 2009"— Præsentationens transcript:

1 SPECIALE UDDANNELSEN I ALMEN MEDICIN Region SydDanmark Maj 2009
SVANGREOMSORG SPECIALE UDDANNELSEN I ALMEN MEDICIN Region SydDanmark Maj 2009 Lisbeth Kaldahl Munche Møller

2 Program Kl.9.00 Velkomst ,praktiske oplysninger og præsentation
Kl.9.15 Indledning, helhedsbillede, Stern &Madsen Kl.9.45 pause Kl Sundhedst.retningslinier, overenskomst, systematisk gennemgang incl. kasuistikker til belysning af intercurrente lidelser, lægemidler, arbejdsmiljø Kl pause Kl graviditetes us, gennemgang af vandre-og svangreJ Kl frokost

3 Program Kl.13.00 Opfølgning på formiddagen. Hovedessensen af 1.del
Kl og 3.graviditetsus, post partum Kl Pause Kl Præconceptionel rådgivning Fertilitetsudredning Kl Fosterdiagnostik og risikovurdering Kl Opsummering, cases evaluering Kl SLUT

4 Målbeskrivelsen De 7 roller
Professionel Leder, administrator Akademiker. Forsker, uddanner Kommunikator Samarbejder Sundhedsfremmer Medicinsk ekspert

5 Graviditet, fødsel og puerperium # 82
Kunne håndtere gravide med normalt svangerskab, fødsel og efterforløb

6 Læringsstrategier Teoretisk kursus Færdighedslaboratorium Selvstudium,
Praktisk arbejde, portefølje, læringsdagbog, og/eller observationsdag hos jordmoder, sundhedsplejerske og fysioterapeut. Almen praksis, Sygehusafdeling Teoretisk kursus Færdighedslaboratorium

7 11 Konkretiserede mål 1. Kunne redegøre for den normale graviditet, fødsel og barselsperiode. 2. Kunne varetage svangreprofylaktiske undersøgelser efter retningslinierne under hensyn til lokale forhold

8 Konkretiserede mål 3. Kunne koordinere samarbejdet omkring den gravide med jordemoder, fødested og andre relevante samarbejdspartnere. 4.Kunne risikovurdere graviditeten, visitere og agere på tegn på sygelige tilstande også i fødsel og puerperium .

9 Konkretiserede mål 5. Kunne bistå ved uventet fødsel udenfor institution. 6. Redegøre for amningens fysiologi og vigtigheden af støtte til amning. 7. Kunne bedømme mammae hos lacterende kvinder med henblik på mastitis og absces samt lave behandlingsplan.

10 Konkretiserede mål 8. Kunne rådgive prægravide/tidligt gravide med
• epilepsi • hypertension • diabetes mellitus • astma • andre kroniske medicinske sygdomme 9. Kunne rådgive og vejlede omkring livsstilens betydning for graviditet og foster.

11 Konkretiserede mål 10. Redegøre for principperne for udredning af uønsket barnløshed. 11 Kunne informere omkring prænatal diagnostik.

12 Sundhedsstyrelsens retningslinjer
1985 for Svangerskabshygiejne og Fødselshjælp 1998 Svangreomsorg 2007 Nye retningslinjer udarbejdes. Høringsrunde i juni 07. Udgivet , træder i kraft

13 Hvor findes viden: incl. information om fosterdiagnostik, klinisk vejledning Statens serums institut incl epi-nyt UFL_2002_45_40956 Syge-og fraværsmelding dansk selskab for obstetrik og gynækologi Beskæftigelses ministeriet Fødevarestyrelsens hjemmeside A.1.8 hårfarve, kosmetik, spraydåser, creme Miljømærkesejretariatets hjemmeside

14 Hvor findes mere viden Institut for rationel farmakoterapi Medicin til Gravide og Ammende 1 & /2005 Lægemiddelinformationscentralen i Odense. Professionel faglig ressource med klinisk farmakologisk ekspertise. Især for sundhedspersonale vedrørende patientrelaterede lægemiddelproblemstillinger. Telefon Brugervenligt og offentligt tilgængeligt svensk om lægemidler. Opbygget og vedligeholdt af uafhængige offentligt ansatte klinisk farmakologiske eksperter. Lægemidelinformationscentralen i Odense Bisbjerg hospital. Telefon for offentligheden Telefon for sundhedspersonale

15 Bekendtgørelse om helbredsundersøgelse af gravide nr. 295 af 20
Bekendtgørelse om helbredsundersøgelse af gravide nr.295 af 20.april2009 I medfør af §62 stk2 i sundhedsloven, jf.bekendtgørelse nr 95 af 7.feb.2008 fastsætte: §1 Kvinder har i anledning af graviditet ret til indtil 5 vederlagsfri helbredsundersøgelser hos en læge, heraf 3 under graviditeten Stk.2. Forebyggende helbredsundersøgelser omfatter: Vejl. om forebyggelse og sundhedsfremme i svangerskabet Info om de generelle tilbud i løbet af grav og om valg af fødesteder Opl. om baggrunden for de forskellige undersøgelser og drøftelse af de mulige konsekvenser

16 Retningslinjer og vejledninger
Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen 2009 : forløbsbeskrivelser ICPC: W :Svangre OUH, her findes også Svangreomsorgsbog for Fyns Amt sept. 2004

17

18 Målet for svangreomsorgen
Både mor og barn kommer bedst muligt gennem graviditet, fødsel og barsel Særlig målrettet indsats overfor kvinder, hvis graviditet er forbundet med øget risiko Mål for kvalitet og effektivitet

19 Baggrund for revision af retningslinjerne 07
Behov for opdatering Manglende livsstilsanbefaling Demografiske forandringer Flere overvægtige Mødrenes stigende alder (1973/95/08: 25.9/27,4/30,8) Organisatoriske forandringer Kortere barselsindlæggelser Strukturreform Obstetriske forandringer Flere kejsersnit Brug af smertestilende Holdningsændringer

20 Nye retningslinjer 2009 Er indført:
- Fosterdiagnostik og risikovurdering - Screening for gestationel diabetes - Screening for hepatitis B - livsstilsanbefalinger Nye foci: - indragelse af faderen - præconceptionel overvægt - rhesusimmunisering - generel screening for HIV og syfilis ( senest ) - risikodifferentiering ( niveau 1-4) - tidlig udskrivelse fra barselsafsnit - amning, icterus, mor-barn kontakt

21 Svangreomsorg gennemgående principper 2009
Naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling og tryghed Sundhedsfremme, forebyggelse og behandlende gravides mulighed for at træffe (få støtte til at træffe) informerede/reelle valg Information tilpasset forældrenes forudsætninger Særlig udsatte gravide ( differentieret indsats)

22 Svangreomsorgen som en tilstand karakteriseret ved
Bygger på WHO´s def. af sundhed, som en tilstand karakteriseret ved fysisk, mental og social trivsel Sundhedsvæsnets indsat inkluderer: Sundhedsfremme Forebyggelse risikoopsporing

23 SUNDHEDSFREMME Er sundhedsrelaterede aktiviteter
der mobiliserer folks ressourcer og handle- kompetencer ( både på individ- og gruppeplan). I sundhedsfremmede arbejde vendes opmærksomheden vendes væk fra sygdom og risici og over mod sundhed

24 Sundhedsfremme at styrke kvindens og hendes partners ressourcer og forudsætninger for at skabe grundlag for familiens trivsel, skabe tætte relationer og varetage omsorgen for det nyfødte barn

25 Forebyggelse Defineres som
sundhedsrelaterede aktiviteter, der søger at forhindre udvikling af sygdom, psykosociale problemer eller ulykker og dermed fremmer den enkeltes sundhed og folkesundheden.

26 Forebyggelsessamtale
Motiverer og støtter til adfærdsændring, hvor der er tale om risikoadfærd (KRAM)

27 Risikofaktorer - er objektivt registrerbare og i de fleste tilfælde veldefinerede f.eks. Velkendte medicinske forhøjet blodtryk, adipositas, tidligere komplicerede graviditeter og fødsler

28 Risikofaktorer livsstilsfaktorer
Tobak Alkohol medicinmisbrug, skadelige påvirkninger i arbejdsmiljøet ressourcesvaghed som følge af sprogproblemer, ung alder, umodenhed, psykisk sygdom, lav intelligens eller dårlige sociale forhold.

29 Overvægtige gravide 33% har BMI>25, 12% har MBI>30
- gestationel DM og –hypertension - præeklamsi - for tidlig fødsel, overbåren graviditet - neuralrørs-, hjerte- m.fl misdannelser - sen foster død - usikre vurderinger - store børn - fødselskomplikationer - sectio Sectiokomplikationer Ammeproblemer Barnet øget risiko for overvægt

30 Dødelighed Perinatal (ga 22uger til 7 dage) og Neonatal (0-28 dage)
størst blandt til IUGR (lavvægtige) og for tidligt fødte, dårligst uddannede og socialt stillede Maternel ( i grav +42dage af årsager udløst eller forværret af graviditet: obstetriske kompl. eller forværring i allerede eksisterende sygdom) Hyppigst er hjerte- og trom.emboliske lidelser Voldsramte kvinder overrepræsenteret i alle 3 grupper Mål for kvalitet og effektivitet

31 Belastninger er forhold, som af kvinden opfattes som hæmmende eller begrænsende i hendes livsudfoldelse under graviditeten. er et Subjektivt udtryk for, hvorledes den individuelle gravide kvinde oplever sin situation. Graden af belastning er i høj grad bestemt af de ressourcer, den gravide har.

32 Hvor er truet graviditeten?
bestemt af balancen mellem ressourcer og summen af belastninger og risikofaktorer.cs

33 Sygehistorie Stine Ryger, lille netværk, tidl.arbejdet på fabrik med opløsningsmidler,har 1 barn, er skilt. Kommer angiver planlagt gravid med tidl. mand – første barn skal ikke være enebarn. Ved journalopt. Fortæller hun om ab.pro. for ca. 10 år siden. Siden stoffri. Diskuter: Hvor truet er graviditeten

34 Formål og principper Tilbyde sundhedsfremmende indsats på individ og gruppeplan. (fx levevis, arbejdsmiljøfaktorer, infektioner) Forebygge/begrænse sygdom og obstetriske komplikationer, der øger risikoen for bl.a. misdannelser, abort, væksthæmning, for tidlig fødsel og dårligt helbred hos mor og barn Gennemføre behandling af nyfødte optimalt ud fra aktuel og forventet livskvalitet

35 Særlig udsatte gravide sårbare gravide
Rygere Bekymringer om fostret er rask Arbejdsmiljøfaktor Unge kvinder Enlige kvinder Psykiske skrøbelige Socialt belastede Følelse af særlig belastning misbrugere Etniske minoriteter Kultur (fam.mønster, forestillinger, anatomi) Konsangvinitet (nært slægtskab, parkistanere) Sprog Omskåret ( Sudan og Somalia) infektionssygdomme Vitamin mangel Kostproblmer

36 Blandt de særlig udsatte eller sårbare
Tidligere udsat for sexuelle overgreb, vold, tortur eller andre oplevelser, der kan betyde noget for graviditeten, fødslen og familiens trivsel

37 Overgreb Tabu Skab kontakt, mere tid Rusmidler
Depression angst, retraumatisering Indentificer ressoursepersoner Krisecenter Terapi Tværsektoriel og – faglig indsats Sårbarhed, fortrolighed Smertelindring Amning …

38 Individuelle risikovurdering
Belastning Resurser - danner grundlag for Individuel vurdering - og herfra Tilrettelægges svangreomsorgen? Hvad gør vi så i forhold til Stine???

39 Psykologiske faktorer
Konfliktfuldt forholdet til egen mor Stort behov for at have kontrol og stiller meget høje krav til egen formåen Oplevelse utilstrækkelig støtte og opbakning fra partneren eller andre nære relationer Aktuelle eller tidligere psykiske problemer Udsættelse for traumatiske hændelser under grav., fødsel eller barselstid Uønsket graviditet Fysisk sygdom under graviditet, fødsel eller barselstid Særligt vanskelig fødsel Følelsesmæssigt vanskeligheder ved at forholde sig til graviditeten, fødslen, det kommende barn eller egen rolle som mor Misbrugsproblemer Lever under særligt belastende sociale kår

40 ”Ny” differentiering af svangreomsorgen
Niveau 1: raske ukomplicerede –basistilbud Niveau 2: udvidet tilbud indenfor svangeromsorgen (rygere, unge mødre, fødslesangst, flerfoldgravide m.fl.) Niveau 3: Gravide med som., psykologiske. el. soc. pr.af mere kompleks art - udvidet tilbud med tv.faglig eller tv.sektoriel samarbejde Niveau 4: gravide med særlige komplicerede og alvorlige pr. hvor der er bekymring for mor-barn tilknyting og barnets tarv Samarbejde med specialiserede inst., fam. Amb.

41 Fødesteder Ialt ud ca 16000 ud af 67.000 i hele DK OUH Svendborg Vejle
Kolding Sydvestjysk sygehus i Esbjerg Sønderborg Haderslev hjemme Ialt ud ca ud af i hele DK

42 Overenskomsten Er tilrettet sundhedsstyrrelsens retningslinjer
PLO´s nye side 74

43 Den praktiserende læge
Primær kontakt person Kontinuerlig støtte person Kender ofte kvinden og/eller familien før graviditeten resurser og social baggrund Opfølgning efter fødsel Koordinerende og visiterende i forhold genetik,risikov.&fosterdiagnostik. obstetriker, jdm, sundhedspl., soc.forv, arbejdsmediciner, andre speciallæger mm Er valgt af kvinden selv

44 Oversigt over svangreundersøgelser i praksis
Præconceptionelt Konstateret graviditet (5-8 uge) 1.graviditetes undersøgelse (6-8 uge) 2.graviditetesundersøgelse (ca. 24.uge) 3.graviditetsundersøgelse (ca.35.uge ændres 32.) Post partum (ca.8 uger efter fødslen)

45 Positiv graviditetstest
Godt Grå zone/ ved ikke/kaos Skidt. Ck&cf

46 Det var vist ikke lige meningen
Kira 17 ½ år Frederiks mor, 3.para,ved at blive separeret.

47 Gravid? Ja og hvad så For og imod Medicin, tobak, alkohol, rusmidler
Miljøfaktorer arbejde, mad, motion vitaminer Aktuelle lidelser Truende sygdomme Arvelige lidelser Fosterdiagnostik og risikovurdering Forberedelse til 1.gravidites undersøgelse gu?

48 Basistilbud Uge 6-10 1.grav EL Uge 8-13+6 doubletest
Uge nakkefoldssvanning Uge jdm Uge 16 urin us ved rec. Uvi EL Uge 18 misdannelsscanning Uge 21 jdm Uge grav (reh. neg pr) EL Uge 29 jdm Uge grav EL UGE 35 jdm Uge 36 evt sundhedspl Uge37,39,41 jdm 2-10 dage e. fødsels sundehdspl 8 uger efter fødsel post partum us EL

49 1.Graviditets undersøgelse Anamnese
Gør den relevant: Hvordan mærket du, at du er gravid? Tænker du hele tiden på det? Hvad med faderen? Livsforandring -Fortæl kort om fysisk, psykisk og sociale forandringer Hvad har I gjort jer af forestillinger? Er der andre små børn i nærheden – spørg til naboer, venner og familien (genetik og beslægtede forældre) Hvordan bor I, har i husdyr, jæger Arbejde, art, expositioner Bekymringer Forbilleder Fosterediagnostik og risikovurdering

50 Psykologisk forberedelse til forældrerollen
Turde være åben for sine indre processer, at lære nye sider af sig selv At integrere sine relationsmæssige barndomserfaringer At finde sine egne løsninger på det kommende forældreskab og dermed Skabe indre plads til at tage imod sit barn samt At skabe plads til barnet i parforholdet Ved at dele oplevelser i graviditeten

51 1.Graviditets undersøgelse objektiv undersøgelse
AT Evt st.p et c Andet relevant Gu: især ved blødning og eller smerter Genitalia externa, portio uterus størrelse bækken + bækkenmuskler evt clamydia og wetsmear, ikke cyt

52 1.Graviditets undersøgelse paraklinisk
Vægt,højde,bmi BT Urin stix, mik Blodtype og-antistof Hb antigen HIV og Syfelis fra slutning af 2009 (specielt lab skema) Ved behov/risikoforløb urinD+R Clamydia us,gk Serumantistoffer (rubella,variceller parvovirus, toxoplasmose) Hæmoglinopati(MCV,s-jern, hb, s-ferritin) Bs doubletest

53 1.Graviditets undersøgelse vejledning, henvisninger
Livstilsfaktorer (råd om mad og motion mm) Fødested, indhold formål og tilbud i svangreomsorgen Evt. henvisning til arbejdsmediciner,obstetriker,tværfagligt team, social rådgiver, neurolig, diabetes amb osv Svangrejournal udfyldes, tjekkes og sendes til fødested og jordemor!

54 Asymptomatisk bakteriuri
kan hos gravide udvikle sig til ascenderende infektion med deraf øget frekvens af abort og præmatur fødsel. Ved cystit kan pivampicillin, pivmecillinam , sulfa og nitrofurantoin anvendes under hele graviditeten Urin stix, -mik og evt D+R skal foretages senest 1 time efter vandladningen

55 UVI-diagnose Mikroskopi. Anvend friskladt midtstråleurin
Benyt ucentrifugeret urin. Brug fasekontrast og 400 x forstørrelse Pyuri: > 1 leukocyt/synsfelt (gennemsnit af 10 synsfelter). Bakteriuri: > 1 bakterie per synsfelt svarer til > 105 bakterier/ml. Det mikroskopiske billede: I langt de fleste tilfælde af UVI findes langt flere end 1 bakterie og 1 leukocyt per synsfelt.

56 UVI-diagnose Med en vis rutine kan der skelnes mellem stave og kokker. Stavenes bevægelighed vurderes. Kokker bevæger sig ikke. På denne måde kan der som regel skelnes mellem: E. coli og Proteus (bevægelige korte stave, "tumler" ukoordineret rundt) Klebsiella (ubevægelige, korte stave, "sitrer" pga. de Brownske bevægelser) Pseudomonas (bevægelige (uni-trike) stave, "raket" bevægelser) Enterokokker (ubevægelige kokker i par eller kæder) Staphylokokker (ubevægelige kokker i "klaser") !

57 GDM-Diagnose Stilles ved hjælp af
en 2-timers 75 g glucose OGTT (oral glucose tolerance test). Der måles kun blodglukose før og efter 2 timer (dobbeltbestemmelse tilstræbes).(Udføres altid ved glucosuri) Tolkning: GDM ved > 9,0 mmol/l i kapillært fuldblod eller venøst plasma målt med højkvalitetsmetode

58 GDM-Behandling Diæt og motion Daglig blodglukosemåling
Vejledning af diætist og diabetessygeplejerske. Evt. institueres insulinbehandling. Fødslen og eventuel igangsættelse foregår efter særlige retningslinier og det nyfødte barn observeres på barselsafsnit…Cj&CD

59 Sygehistorie, Ditte D Ditte D 36 år 4.graviditet med uvis termin Tidl. partus 1996, abort i 20.0 uge i 1999, partus 35 uge 2000 efter ceklage. Vægt 109 højde 166 bmi 43 Pt. fik konstateret type II diabetes for 2 mdr siden Ingen symptomer. DM opdaget på grund af glucosouri i forbindelse med helbredsattest og fik herefter målt fasteblodsukker som lå omkring HbA1c var på det tidspunkt 8,7. Hvad nu?

60 Sygehistorie Jette Jette 36 år gravid trods kondom har 2 børn, IVF begge gange. 2 sunde børn fv 4400g og 3600g kommer  med menostasi i 6 uger og subj. grav symtomer. farmor far og  type 2 diabetes Vægt 92, højde 166 Hvad nu? !

61 Arbejdsmiljøets og dets betydning for barnet og graviditeten skal vurderes
1) Har forhold i arbejdsmiljøet betydning for graviditetens forløb og barnets udvikling? 2) Er der ved graviditetskomplikationer mulighed for ændrede arbejdsforhold for kvinden til forebyggelse og afhjælpning af problemer i graviditeten?

62 Dagpengelovens § 12 stk 2 Kvinden er berettiget til dagpenge intil 4uger før fødslen, hvis: det efter en lægelig bedømmelse skønnes, at graviditeten har et sygeligt forløb, der ved fortsat beskæftigelse vil medføre risiko for kvindens helbred eller fosteret arbejdets særlige karakter medfører risiko for fosteret, eller graviditeten på grund af offentligt fastsatte bestemmelser forhindrer hende i at varetage sit arbejde, og arbejdsgiveren ikke har tilbudt hende anden passende beskæftigelse.

63 Vurdering af risikofaktorer i arbejdsmiljøet
1) Er arbejdspladsen informeret om graviditeten? 2) Er det på arbejdspladsen vurderet, hvordan den gravide kan fortsætte arbejdet under graviditeten, eventuelt ved fritagelse for visse arbejdsopgaver eller omplacering til anden arbejdsfunktion? 3) Har virksomheden en graviditetspolitik, som beskriver, hvilke hensyn der skal tages til gravide medarbejdere?

64 Ved usikkerhed på arbejdsmiljø
vagthavende på Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik kontaktes (tlf (Odense)).  Såfremt man fortsat er usikker på, om gravide kan undgå risikofaktorer - fraværsmeldes midlertidigt og samtidig foranstaltes nærmere udredning. Den gravide kan kontakte virksomheden eller dens sikkerhedsorganisation, eller der kan tages kontakt til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik eller Arbejdstilsynet.  

65 Arbejdsmiljø-fraværsmelding
Fraværsmelding på baggrund af kvindens egne oplysninger ( ikke krav om lægedokumentation) Arbejdsgiveren orienteres ( af kvinden) Fuld løn under fraværet, arbejdsgiver modtager dagpengerefusion fra kommunen der indhenter oplysninger fra egen læge, arbejdsgiver, BST, arbejdstilsynet og/ eller arbejdsmedicinsk klinik….cn 2002_45/UFL__

66 Case, Nikoline 30 år gravid, Sectio for 4 år siden,
Uhonoreret graviditetsønske i 2 år, Tidl. Butiksejer Nu fabriksarbejder med skæreolier, Er der specielle forholdsregler? +8arb

67 Arbejdstilsynets vejledning om forsvarlige ergonomisk belastning fra start af 4. mdr
Løft  max kg pr. løft , Max kg pr. dag 5 min. mellem løft ved gode løfteforhold Fra 7. måned reduceres til det halve. Forudsætningen er løft tæt ved kroppen fra midt lår til albuehøjde, ingen bæring over lange afstande, stabilt fodfæste Træk og skub: Fysisk belastende træk og skub undgås, især i sidste halvdel af graviditeten. Faste grænser kan ikke angives.

68 Arbejdstilsynets vejledning om forsvarlige ergonomisk belastning fra start af 4. mdr
Siddende-gående arbejde:  Aflastning gennem siddende arbejde tre gange inden for normal arbejdsdag – ca. 30. min uden afbrydelse pr gang. I de sidste par måneder af graviditeten anbefales egentlige hvilepauser på hvileplads. Anbefales, at der veksles mellem gående-stående og siddende arbejde. Andre belastninger, der medfører fysisk træthed skal vurderes individuelt. Faste grænser kan ikke angives.

69 Kraftige helkropsvibrationerbør undgås
Arbejdstilsynets vejl. om forsvarlige niveauer for udsættelse fysiske påvirkninger  Kraftige helkropsvibrationerbør undgås (chauførere, entreprenør, landbrug mm) Industriel ultralyd (jern o& metal indu.) Helkropsbestråling Ioniseret stråling (sundhedsvæsen Ikke-ioniseret stråling inden for 2m bl.a fysioterapeuter) Plastsvejsning og limhærdning (industri) Ekstrem varme >34 grC (støberier, drivhuse)

70 Biologiske påvirkninger Arbejdsbetingede infekt. EPI-NYT 44, 45/1993
Arbejdsplads forholdsregler Salmonella Slagteri hygiejne Listeria Fødevarindus. Hygiejne Hepatit A Dag- ogdøgninst,asylcentr Præcon. vacc. hygiejne Hiv/hepatit B Sygehuse/+daginstituioner Hygiejne/ +vacc Ornitose Fjerkræ-slagterie undgå støv og aerosoler Rubella, parvo B19, variceller Dag- og døgninst., skoler Ikke immune Fraværsmeldes ved udbrud toxoplasmose Pelsdyravl, dyrlæger Evt fraværsmelding af ikke immune

71 Kemiske faktorer Opløsningsmidler (trykkerier, laboranter, malere)
Bekæmplesesmidler (landbrug gartneri) Tungmetaller (elektronik, tankklinikker) Narkosegasser Cystostatica..

72 Sygehistorie Susanne 1 Susanne 35 år GRAVID 6.uge.
Sanitør, gør rent efter brandskader.  Henv. til Arbejdsmiljømedicinerne mhp. arbejdsmiljøvurdering?                                       Senere hypertension (sygemeldes)

73 Barselorlov lov fra marts 2002
Moderen har ret til 14 ugers barselorlov efter barnets fødsel. I samme periode har faderen ret til to ugers barselorlov.  Fra barnet er 14 uger gammelt har moderen og faderen tilsammen ret til 32 ugers forældreorlov med fuld dagpengeydelse, som de frit kan fordele imellem sig. De kan vælge at holde orloven sammen eller i forlængelse af hinanden. Faderen kan påbegynde en del af de 32 ugers orlov sideløbende med eller i stedet for, at moderen holder sine 14 ugers barselorlov. Der er mulighed for at forlænge orloven, at udskyde en del af den eller at genoptage arbejdet delvist og forlænge dagpengeperioden. Yderligere oplysninger kan hentes på Beskæftigelsesministeriets hjemmeside: eller hos kommunen.

74 Barselsorlov Arbejdsgiveren skal varsles
Minimumsregler : Moderen skal underrette arbejdsgiveren 3 måneder før fødslen (om graviditeten og den forventede termin ) Faderen skal underrette arbejdsgiveren 4 uger før fødslen, (hvis han ønsker at holde de to ugers barselorlov i forbindelse med fødslen) Både moderen og faderen skal 8 uger efter at barnet er født underrette arbejdsgiveren om, hvor meget orlov de vil holde, og hvornår de vil holde den Løn under barsel: De nye regler om barselorlov vedrører retten til fravær fra arbejdet og retten til dagpenge. Om kvinden har løn under barselorloven afhænger af, om hun har en overenskomst, virksomhedsaftale eller en individuel aftale, der giver en sådan ret. Kvinden kan søge information herom hos sin arbejdsgiver eller sit fagforbund!  

75 Primær allergiforebyggelse. ved allergidisponerede børn(09)
Amning og/eller højt hydrolyseret modermælkserstatning de første 4 måneder kan nedsætte risikoen for komælksallergi og børneeksem Undgå eksposition for pelsdyr, specielt i det første leveår. Normal rengøring og god udluftning i barnets soverum med henblik på undgåelse af høj luftfugtighed (gode vækstbetingelser for husstøvmider)!.

76 Primær allergiforebyggelse. uanset allergidisposition tilrådes:
Brysternæring de første 4-6 måneder. Introduktion af tilskudskost (mosmad) efter 4 måneders alderen. Ingen tobaksrygning, hverken i graviditeten, i ammeperioden eller hvor spædbarnet opholder sig.

77 Allergidisponerede børn Sundhedsstyrelsens retningeslinjer 2009
Spædbørn, hvis forældre og/eller søskende har eller har haft flerårig lægediagnostiseret, behandlingskrævende allergisk sygdom (astma, høfeber, børneeksem - Det vil sige, at man ved denne definition ikke anvender navlesnors-IgE til at afgrænse højrisikogruppen blandt nyfødte med enkelt disposition.

78 Høj-risikobørn defineres af Arne Høst &co.
dobbeltdisposition - det vil sige, begge forældre har eller har haft lægediagnosticeret allergisk sygdom, astma, høfeber, atopisk dermatitis, allergisk urticaria eller verificeret fødevareallergi. enkelt-disposition - det vil sige, at mindst én af forældrene og/eller én af barnets søskende har/har haft lægediagnosticeret allergisk sygdom (defineret som ovenfor), og at det nyfødte barn samtidig har navlesnors-IgE på mindst 0,3 kU/l ..

79 Sygehistorie allergisvar
Besked fra fødeafd: IgE i navlesnr >0,3 kU/l Det betyder : disp for allergi: bør ammes i 4 mdr. ellers Allergivenligt modermælkserstatningsprodukt, hvortil der kan søges tilskud hos den lokale social- og sundhedsforvaltnigergivenligt modermælkerstatning ikke grønne ernærings ”recepter” Efter 4 mdr som alle andre børn!.2ce.

80 Sygehistorie, epilepsi
Christine 26, kendt med idiopatisk epilepsi med primært generaliserede anfaldsfænomener udelukkende i form af myoklonier og absencer. Er stoppet med Lamictalbehandling i forbindelse med, at hun blev gravid. Ikke nogen provokerende faktorer, da hun ikke har noget arbejde i øjeblikket. Lidt bekymret overfor hvordan hun skal gennemføre selve fødslen. Ellers udtrykker hun ønske om at op- starte medicin så sent i graviditeten som muligt, men synes ikke at hun kan undgå medicin omkring fødslen. Skal hun genopstart af behandling under graviditeten?

81 EPILEPSI Misdannelser optræder 2-3 gange hyppigere blandt børn af mødre med epilepsi end i baggrundsbefolkningen. Nyere studier tyder på, at dette primært skyldes den teratogene effekt af antiepileptika Behandlingen er en specialistopgave Husk folinsyre, 0,4 -5 mg dagligt!

82 Screening Generel screening Selektiv screening - DM
Hepatitis B ( : 371 kr HBV) Blodtype ( rh neg i dk/år, 6000 med rh pos foster) Irr.antistoffer Uvi BMI Syfilis + HIV (10 i DK/år ca 1 uopdaget ved s.s) fra slutning af 2009? Syfilis ( 2 børn født med syfilis siden 1998) Selektiv screening - DM Clamydia, gk GrBStreptococ Rubella obs MFR vacc. kos kv født efter 1974 Parvo B 19 (s.125) variceller

83 Herpes genitalis Risikograviditet ved sero-neg.kv med sero-pos mand Diagnose: podning fra cervix, slimhindelæsion eller serologi Primær infektion i slutning af svangerskabet giver risiko for smitte af barnet især hvis mater ikke får antivirale midler Sectio overvejes ved primær infektion kort før fødsel Primært udbrud med voldsomme gener kan behandles med zelitrex 400 mg x 2 i 5 dage (ej 1. trimester) Evt. profylaktisk 200mg hver 4.time 2 døgn før forventet fødsles, hvis primær udbrud inden for den sidste måned Recidiverende udbrud kan behandles , ingen grund til sectio eller profylaxe!

84 Gruppe B-streptococcer (GBS)
Podning overvejes hvis tidligere Abort i 2.trimester Præterm fødsel Neonatal sepsis/pneumoni/meningit Ikke evidens for rutinemæssig podning 1/3 af GBS svinder spontant i graviditeten! Fund af GBS uanset mængde i urin: behandles Fødestedet orienteres om fundet Antibiotica iv gives under fødslen for at forebygge GBS sygdom hos det nyfødte barn Bakteruri (2-4%) (uanset mængde) med GBS behandles.

85 Variceller 98 % af danske kvinder er immune
Infektion i graviditet er normalt ej abortindikation Misdannelser hos ca 2 % (ved variceller i uge) Varicel-immungl. Er indiceret til - nyfødte hvis mater variceller -5d-2d efter fødslen - Varicel exp. præmature (<1kg) u.afh. mater status - Massivt varicel exp. hos seroneg. gravide og deres nyfødte den første måned! Varicelvacc, (også givet i op til 3 dage efter exp kan forebygge variceller . Hvad gør I ved VARICELBØRN i jeres venteværeslet

86 Parvo B19 – lussingesyge 50-70% af voksne har antistoffer
Inkubationstid ca.1-3 uger IgM pos. Ca. 3 dage – 3-4 mdr. efter udslæt IgG pos fra ca. 1 uge –mange år efter udslæt Giver ej fostereskader Meget sjældent : spontan abort, hydrops foetalis, død Risiko for smitter fra mor til foster 25 %, især før 20.uge Smiiter ved temmelig tæt kontakt Hygiejniske foranstaltninger incl håndvask forebygger meget Fraværsmælding af gravide kan i særlige tilfælde forebygge smitte

87 Toxoplasmose Parasit, der er indkapslet, ej penetreres af antibiotica, (30% af danske kvinder har IgG antistoffer) Katten er hovedvært Smitte: kattebakken, havearbejde, utilberedt kød og grøntsager Der fødes ca 30 børn/år med kongenit T. ( især retinale læsioner af forskellig grad) <1 barn i dk/år har svære misdannelser, som hydocefalus, mikroforkalknnger i hjernen og mental retardering Kun få smitterede gravide overfører T. til barnet Behandling under graviditet virker ej Nyfødte screenes ikke mere - forebyg

88 Undgå smitte med toxoplamose, listeria mm
Håndvask efter berøring af råt kød og grøntsager samt efter havearbejde og berøring med sandkasse Vask frugt og grønt grundigt Undlag at smage på kød, der ikke er gennemstegt eller –kogt Undgå rå (upasturiseret) mælk og ost Kattebakken evt med handsker Undgå at flå eller håndtere harer eller andre dyr Overhold holdbarhedsdatoer og opbevaringstemp. For madvarer Spis maden indenfor få dage efter embalagen er åbnet

89 Kønssygdomme Klamydia
Forekommer mest mellem 18 og 25år Undersøgelse tilbydes: Gravide <25 år Gravide med andre sex sygdomme Gravide med flere partnere eller partnerskift inden for ½ år!

90 Kønssygdomme Selektiv screening:
Tilbydes HIV eller Syfilisundersøgelse hvis den gravide eller sex.partner kommer fra Afrika s.f. S, SØ Asien, S.Amerika, Indien eller Grønland, Ø Europa, Middelhavslande, tidl USSR, M&S Amerika, Afrika, Asien i.v. misbrugsmiljø eller Prostitutionsmiljø! Risiko for smitte overførsel til barnet kan nedsættes såvel præ, peri som postpartalt

91 Vejledning til URINUNDERSØGELSE for CHLAMYDIA hos mænd
Vejledning til URINUNDERSØGELSE for CHLAMYDIA hos mænd. (Prøven duer ikke hos kvinder) Blæren må ikke have været tømt i mindst 4 timer. Bedst er det, at anvende morgenurin, da den er mest koncentreret. De første ca. 10 ml. koncentreret urin opsamles i ren engangsbeholder f. eks. engangsplastikkop, resten af urinen udtømmes i toilettet. De 10 ml. urin fra engangsbeholderen hældes i uringlas. Uringlas påføres NAVN og CPR-nr. Patienten kan vælge at aflevere urinen i praksis, så varetager vi forsendelsen, eller han kan selv sende prøven med post - vi udleverer materiale til postforsendelse. Rekvisition til Mikrobiologisk afd. OUH, skal udfyldes med navn, cpr.nr., dato for prøvetagning samt lægens stempel med ydernummer eller webreq

92 Hæmoglobinopatier Det er vigtigt, at disse sygdomme erkendes, både fordi mange sygdomssymptomer kan lindres eller forebygges, og fordi en del fødsler af homozygote børn kan undgås ved en hensigtsmæssig genetisk rådgivning baseret på prænatal diagnostik. Typer: Thalassæmi Den hyppigste arvelige sygdom hos mennesket. 150 millioner mennesker 3% af verdens befolkning er heterozygote for β-thalassæmi. Seglcelleanæmi Ca. 80 millioner mennesker er heterozygote for seglcelleanæmi

93 Hæmoglobinopatier Risikogrupper: Indvandrere fra: Middelhavsområdet
Mellemøsten Pakistan, Afganistan, Iran, Irak Indien, Kina Sydøstasien Oceanien (Java Sumatra…) Afrika syd for Sahara Amerika (afro-amerikanere) Screening (af risikogr. ved e.l) Fraktioneret hæmoglobin (i EDTA-glas til lokale lab) Erytrocyt Middelcelle Volumen (MCV) (<78) Se-ferritin Se-jern Svarene skal med svangerskabsjournalen sendes til fødestedet!

94 Hæmoglobinopatier Hvis kun thalassæmi er relevant ( den europædiske del af middelhavsområdet og Tyrkiet) kan screening dog initialt være: MCV, er den <0,78 laves fraktioret Hæmoglobin (obs lokale aftaler, ændringer akutelt) Er den gravide heterozygot, undersøges faderen også, hvis han kommer fra risikoområde

95 Trombofiliudredning Gerne prækonceptionelt
Henvises til gyn-obs afd. der samarbejder med relevante afdelinger Henvisning anbefales ved Ab. Habitualis (>3 i1.trim) Intrauterin fosterdød i 2.el.3.trim. Svært væksthæmmet foster Svær og tidlig præeklamsi Placentaløsning Tidligere venøs trombose Kendte erhvervede eller arvelige trombofili sgd.

96 Graviditetsgener -signaler, -symtomer, -regulatorer….. Brystspænding
Træthed Hyppigevandladninger Sult, hang Kvalme Forstoppelse Bækkensmerter Åreknuder….

97 Sygehistorie Hyperemesis
Tenna 27 år 1.graviditet, menostasi 6 uger, Sygeplejerske kvalme og opkastning, Kan næsten ikke passe sit arbejde. Hvad så?

98 Hyperemesis Ætiologi: formodentlig hormonpåvirkning. stress,
Andre mulige årsager er stress, overbelastning eller obstipation.

99 Afhjælpning af emesis gravidarum
Små, hyppige måltider. Min. 2-3 liter væske dagligt Undgå fed, krydret mad og koffein. Spis tørre kiks, mandler, tørt ristet brød og tvebakker Jern og vitaminer indtages i forbindelse med måltid Morgenkvalme og morgenopkastninger kan afhjælpes ved at indtage kiks eller lign. ved sengetid, og inden man står ud af sengen Hvile Frisk luft og motion Samtale om den gravides situation (specielt vedrørende sociale og psykiske aspekter) Akupunktur Antiemetika. Ved behov for medicinsk behandling i 1. trimester anbefales præparater i antihistamingruppen: Marzine og Postafen. Primperan: forskellige holdninger

100 Afhjælpning af obstipation
Ernæringskorrektion i form af fiberrig kost (grøntsager, frisk frugt, groft brød, müsli etc.) Indtagelse af rigelige mængder vand (2-3 liter dagligt) Svesker eller sveskejuice Regelmæssig motion Skift til andet jernpræparat Laksantia (Husk Vi-Siblin, Laktulose, Magnesia). Refleksstimulerende og rektale laksantia bør ikke anvendes på grund af risiko for øget uterustonus Akupunktur!....

101 Sygehistorie Andrea 1, smerter
30 år 1 gangs gravid arbejder i hjemmeplejen. Har smerter i ryg og bækken. Hvad så?

102 Gode råd til Afhjælpning af bækkensmerter:
Undgå vridninger i kroppen Undgå at ”hænge” på det ene ben - stå med ens vægt på begge ben Undgå at sidde med korslagte ben eller i skrædderstilling, sid lige på stolen Vending i sengen med parallelle ben og en pude mellem benene Undgå at løfte eller bære på tunge ting Undgå støvsugning Afpas skridtlængde efter smerterne. Jo flere smerter jo mindre skridt Tag ét trin ad gangen på trappen Baglæns ind på bilsædet og drej på plasticpose med parallelle ben Samleje i rygliggende stilling giver ofte smerter – prøv på siden Motion og holdningskorrektion. Isometriske bækkenøvelser Aflastning Akupunktur!.

103 Sygehistorie,Varicer Lene 3.graviditet Uro i benene i 8.uge,
Tidligere betydelige åreknuder i forbindelse med graviditet, brugte støtte- stømpebusker i slutningen af sidste graviditet. Hvad skal hun gøre denne gang?

104 Varicer Varicer er oftest lokaliseret til ben, anus, vulva og bækken. Tilstanden kan allerede debutere i 1.trimester, og generelt ses der forværring i løbet af graviditeten. Varicerne forsvinder ofte post partum, men recidiverer med stor sandsynlighed i følgende graviditeter. Varicer i vulva ses stort set kun i forbindelse med graviditet Ætiologi: Familiær disposition, adipositas, stående arbejde, hormonel påvirkning, nedsat venøst tilbageløb Afhjælpning af varicer på benene: Venepumpeøvelser Hvile med benene oppe flere gange dagligt Sove med let eleveret fodende Støttestrømper Afhjælpning af hæmorroider: Forebyggelse af obstipation Hæmorroidemidler: Proctosedyl og Xylocain!......

105 2.graviditets-undersøgelse
Hidtidige graviditets forløb, fosterbevægelser (mækes ofte fra uge 20 efter uge 24 ofter flere gang dgl) Opfølgning fra sidst Arbejde og familie liv Livsstilfaktorer Når I tænker på jer som familie og den lille er født: hvilket billede ser I så Info/obs præeklamsi

106 2.graviditets-undersøgelse Objektivt
AT evt. hb BT evt.vægt Blopprøve ved kvinder med blodtype RhD- neg Urin l-abs evt. D+R, bs, GDM Livmoders str. ved Symfyse-Fundus mål ( fra uge24), med tom blære, fladt rygleje klinisk skøn + evt ul …

107 Sygehistorie, Ulla 1 28 årig kontorass, venter sit 1. barn. Er vegetar spiser dog fisk. Kommer alene til 2.GRAV Træt, hormonpræget siger hun. Det uddybes til: Bliver let ked af det og vred.

108 Træthed Afhjælpning af træthed:
De fleste gravide oplever en naturlig træthed i større eller mindre grad i løbet af graviditeten. Ætiologi: Energikrævende vækstprocesser i graviditeten. Søvnforstyrrelser på grund af spekulationer, diverse fysiske gener, nocturi eller mange fosterbevægelser. Anæmi. Fejl- eller underernæring. Afhjælpning af træthed: Jerntilskud Hvile/mere søvn Beroligelse af den gravide Samtale om den gravides situation (specielt vedrørende sociale og psykiske aspekter…

109 Sygehistorie 2.grav Ulla fortsat
Travlt på arbejde, dårligere kost vaner. Haft halsbrand og smerter da hun var på kursus i Århus, søster foreslog medicin, det taler vi om. Obj: bleg ellers alt ok (hb 6,7)

110 Afhjælpning af pyrosis
Undgå sure, fede og røgede madvarer Undgå kaffe Små måltider Sove med eleveret hovedende Mælkeprodukter Antacida: Alkasid, Alminox, Balancid, Link, Magnesia, Noacid, Novaluzid.. 

111 Sygehistorie, Birte 1 2. GRAV.        Birte 28 år jævnaldrende partner         Ny pt. Papirer bestilles fra tidl. læge. Er 26. uge. Går til jordemoder i Ringe Valgt at føde hjemme.            Ingen her udover mormoderen har født hjemme. Er social- og sundhedshjælper og velbefindende i denne graviditet

112 Sygehistorie Birte 2 3.GRAV.
Har den sidste uge været lidt mere træt, været lidt på havearbejde i dag, ellers ikke bemærket noget særligt, angiver velbefindende. (Er visiteret til at føde hjemme.)    O: BT 180/110. Periorbitale ødemer og massiv proteinuri.        Hvad så?

113 Præeklamsi Bt Systolisk>140 og eller diastolisk >90
Proteinuri +1 på steril urin eller 0,3g/l Ødemer er ikke længere ”nødvendigt”

114 Præeklamsi Tidligere præeklamsi
Førstegangsfødende (Birte) eller >10 år siden sidste fødsel Flergangsfødende med ny partner (Lene) Flerfold gravide Familiær disp. (mor eller søster) Bmi>35 ved første gravididtets us Alder over 40 år Tilstedeværende medicinsk sgd: kronsike hypertension (Susanne) Kronisk nyresygdom Diabetes (Ditte, Jette) Auto immune sygdomme (kroniske tarm sygdomme, gigt Gentisk disponeret (fra mor) (Birte)

115 Præeklamsi Er en multiorgan sygdom med vasokonstriktion, metaboliske forandringer, øget inflammatorisk respons Formentlig øget risko for cardiovaskulær respons senrere i livet Symptom galleri Hvp Synsforst Åndenød, smerter i bryst eller mave Massiv ødemtendens Nedsat forsterbevægelser

116 HELLP-sýndrom H emolysis Elevatede Lever Enzymes Low Platelets
- en variant af præeklamsi, BT forhøjelse og proteinuri kan dog mangle Symtomer: sygsomfornemmelse, ondt i epigastriet, Musklesmerter kvalme, opkastning Eklamsi og dic kan udvikles

117 Sygehistorie Birtes 3 næste graviditet
GRAV træt, psykisk dykket nogle dage, tager ej jern, vil starte nu 26.01 ca 29.uge. Vil også helst føde hjemme denne gang. 26.01 ca 29.uge. Obst. amb.: Kommer til kontrol ifølge ovenstående, der er normal vækst. Pt. er velbefindende. Normalt BT, blank urin og således ingen tegn på præeklampsi. Der er ingen grund til yderligere kontrol her. Fortsætter hos jordemoder og pga. tidligere sectio en status 4 uger før terminen.   16.jan 31. uge kommer til e.l : med smerter i epigastriet utilpas massiv proteinuri bt 180/105 acut til fødegangen

118 Andre komplikationer Blødning ( 1.2.eller 3. trimester) Kløe
Plukveer mængde, hyppighed, varighed og intensitet Symfyse -fundus mål vigende Mærker mindre liv

119 Øget risiko for tidlig fødsel
Rygning Ung alder, Dårlige sociale forhold, Stående , gående, tungt eller stressende arbejde, Lav prægravid vægt Manglende vægtstigning i graviditeten, Tidligere konisationer Tidligere spontqne aborter i 2. trimester, Malformationer af uterus Tidligere for tidlig fødsel Tidligere cervixinsuff. Flerfold graviditet, polyhydramnios, Vaginalblødning, Bakterue Pyelonefritis, Smertende plukveeer Vaginale infektioner.

120 Intrauterin vækstretardering (IUGR)
Rygere Misbrugere. Tidl. fødsel/dødfødsel af IUGR barn. Tidl. mere end 2 spontane aborter. Dårlige sociale forhold. Graviditetskomplikationer i aktuelle graviditet. Over- og undervægtige gravide.

121 Mistanke om IUGR: bør opstå i følgende situationer:
Når den gravide mærker mindre liv. Når fosterskønnet stagnerer eller ikke tiltager normalt. Når symfyse-fundus (SF) målet er for lille. ( både læge og jdm bør anvende SF-mål) Når kvinden synes abdominalomfanget er for lille

122 Abruptio placentae Abruptio er en klinisk diagnose med smerter, blødning og toniseret uterus. Ultralydscanning er ikke diagnostisk anvendelig. Ved mistanke henvises den gravide til Fødegangen helst hvor der er pædiater Gentagelsesrisikoen er ca. 15 %. I tilfælde af tidligere abruptio med foetus mortuus, kan den gravide tilbydes indlæggelse i graviditeten, dog tidligst fra 28. uge. Igangsættelse eller elektivt sectio kan ligeledes overvejes efter uge Fraråde tobaksrygning, da dette er en risikofaktor.

123 3.graviditets-undersøgelse gør den nærværende og relevant
Er I begyndt at bygge rede Forestillinger om fødslen og tiden lige efter Hvordan har du/I det, plukveer behov for aflastning Bekymringer Samliv i ventetiden og efter (ac) Amning og faderens rolle Kan et spædbarn forkæles? Må babyen ligge i forældrenes seng? Sundhedsplejerske inden fødslen? Opfølgning, bl.a 5 og 8 ugers us

124 3.graviditets-undersøgelse obj
AT Bt, evt.vægt Urin l-abs evt. D+R, bs, Sf som udtryk for foster vækst Hjertelyd Fosterskøn og præsentation (Bp ved rhesus neg og andre irre.antistoffer ikke efter 2110)

125 Nyfødtebørn Kontakt Sutteevne
Vægt må tabe op til 10% af fødselsvægten. Fødselsvægten bør være nået inden 10. levedøgn. Herefter vil en normal vægtstigning være gram per dag i de første leveuger. Herefter plottes ind på vækstkurverne. Farve incl icterus, respiration Resusimmunisering, hepatit B, k-vitamin ved fødslen Er der taget ”pku” og hørescreening timer

126 Hyperbilirubinæmi I de sidste 10 år er grænsen for behandling af hyperbilirubinæmi flyttet opad,. Obs kernikterus (hjerneskade) galdevejsatresi : 1.       fødselsvægt > 3000 g, S-bilirubin > 350 mikromol/l 2.       fødselsvægt < 3000 g, 10 % af vægten + 50 mikromol/l 3.       eller dersom S-bilirubin stiger mere end 5 mikromol per time Ved tidlig og kraftig ikterus bør der konfereres med neonatalvagten S-bilirubin kontrolleres hver eller hveranden dag indtil sikkert fald. Efter 5. levedøgn er risikoen for pludselig stigning meget lille, hvis barnet sutter godt. Prolongeret ikterus Defineres som ikterus (S-bilirubin > 150 mikromol/l) uden tydelig faldende tendens, ud over de første to leveuger. Videre diagnostik af prolongeret ikterus sker på Børneafdelingen og bør foretages inden 4 ugers alderen. Dette for at opspore børn med galdevejsatresi, så behandling kan iværksættes inden det bliver for sent.

127 Post partum Fødslens forløb incl. blodtab og indgreb
Den nye familie dynamik Hvordan har mor det ( træt, humør…) Forhold til barnet incl. amning Gener Motion, kost, tobak mm Samliv, ac Knibefunktion vurderes hos alle! GU? blødning, lugt, feber, evt.cyt, evt.spiral Evt. hb, bt, vægt, bs, urin us .thyreoiditis.

128 Case, postpartum Jette 34 år, 2 x IVF ukendt årsag AC?

129 Case, postpartum Bente 35 år Tidl. p-piller Nu
stoppede efter råd fra Zoneterapeut (hvp) blev gravid ellers aldrig tænkt sig børn Nu det går fint med den lille, der er nem har lidt hvp. igen ønsker ikke p-piller – bange for hvp. bliver værre Hvad så?!.

130 Case, postpartum 25 årig pædagogstuderende brystsmerter og feber
ammer William 4 uger gammel Hvad vil du tænke på?

131 Mastitis Inflammatoriske
symptomer i brystet kan skyldes mælkestase, non-infektiøs inflammation, infektiøs mastitis og mammaabsces. Mælkestase optræder i den første uge efter fødslen. Non-infektiøs inflammation optræder senere og skyldes mælkestase, som er blevet så udtalt, at det udløser et inflammatorisk respons.

132 Mastitis bakteriel Behandling: Udmalkning.
Ved bakteriel invasion: Rødme, varme, hævelse svarende til et af brystets kvadranter. Behandling: Udmalkning. Forebyggelse vigtig dvs. god ammeteknik. Antibiotisk behandling påbegyndes hvis udmalkning ingen effekt har på temperaturen efter 24 timer evt. med tabl. Diclocil 500 mg x 3 i 6 dage, evt. sendes mælk til dyrkning og resistensbestemmelse. Amningen fortsættes også fra det syge bryst. Ved absces henvises til røntgen/ultralyd m.h.p. ultralydsvejledt drænage.

133 Puerperal infektion Infektion udgået fra uterus (endometriet) post partum. Symptomer: Temperaturstigning > 38 C Føtide locchier Ømhed af uterus ved G.U. HUSK: Podning Evt. ultralydscanning ved mistanke om retineret væv. Behandling Pondocillin 500 mg x 3 og Metronidazol 500 mg x 3 i 6 dage. Evt. Methergin 2 tbl x 3 i 3 døgn. Hvis ingen effekt af behandlingen henvises til ultralydscanning og evt. evacuatio. Hvis temp. > 40 C indlæggelse m.h.p. anden antibiotisk behandling.

134 Blødning efter fødslen
Blødning = 500 ml efter barnets fødsel. Årsager Atoni Retinerede placentarester Fastsiddende placenta Læsioner i den bløde fødselsvej Koagulationsdefekter Distenderet blære. Ovennævnte kan være aktuel efter hjemmefødsel eller ambulant fødsel. Altid akut indlæggelse m.h.p. behandling efter fødeafdelingens normale forskrifter.

135 Psykologiske processer i graviditet og barselperiode
Følelser og tilknytning Efterfødselsblues Fødselsdepression

136 Følelser og tilknytning
Det er påvist gennem forskning at relationen mellem forældre og spædbarn har betydning for barnets udvikling Mange forskellige følelser: glæde, åbenhed forventning, usikkerhed, sårbarhed, stres, pres og belastninger

137 Efterfødsels blues er en normal, kortvarig affektiv reaktion i dagene efter fødslen følelsesmæssig labilitet, uforudsigelige grådanfald, nedtrykthed, ængstelse, kognitiv forvirring og koncentr.besvær. Almindeligvis øges symptomerne omkring 3. dagen, topper på 5. dagen og aftager igen omkring 14. dagen efter fødslen.

138 Fødselsdepressioner Svær nedtrykthed og tristhed
Utilstrækkelighedsfølelse som mor, følelse af skyld og skam Søvnløshed Appetitløshed Uforklarlig angst og uro Ingen energi og/eller koncentrationsbesvær Tvangstanker Tanker om at skade barnet Tanker om selvmord

139 Depression Prævalensen af depression i fertil alder er høj
Diagnostiske kriterier Behandling. Motion Aflastning Samtaler (støttende, kognitiv terapi, psykoterapi) Medicin (SSRI, TCA, litium 4.-8.uge kardiel misd.risiko størst)) ECT

140 Med. antidepressiv beh. under graviditet og amning
Klinisk verificeret depression, hvor andre behandlingsmuligheder er udtømte kan behandles medicamentelt Kan behandles med ssri evt. tca i almen praksis i samarbejde med obst, pædiater, psykiater evt jordemor, sagsbehandler og sundhedsplejerske Ved svære depressioner eller ved psykose symtomer henvises til psyk.afd

141 Med. antidepressiv beh. under graviditet og amning
Citalopram Fluxetin Sertralin Ventafaxin Nortriptylin Amning Citalopram Fluxetin Sertralin Paroxetin Nortriptylin Amitriptylin Clomipramin imipramin

142 SSRI selektive serotonin reuptake inhib.
Risiko for PPHN (perst. neon. pulm.hypertens ved indt. efter 20. uge øges fra 1-2 til 6-12 pr grav.) Hjertemisdannelser (især paroxetin i 1. trimester) Neonatal Withdrawal Symtoms: irritativesymtomer -søvnforstyrrelser -kolik -irritabilitet -sitren Disse symptomer kan også ses i forb. med amning

143 TCA tricykliske antiderpressiva
Anvendes ved Sværere melankoliforme depressioner (ofte været indlagt) Hvis ingen bedring efter 2-3 uger på optimal dosis af ssri Nortriptylin foretrækkes under plasmamonitorering Postanatalt kan ses uro, irritabilitet evt. kramper (=sep.symt.) evt nedsat tarmfunktion og urinretintion pga. antikolinerge effekter Kan også anvendes under amning!

144 Lægemiddelinducerede kongenitte misdannelser
udgør mindre end 0,5 % af alle medfødte misdannelser 15 børn årligt med lægemiddelforårsagede misdannelser 44 % af gravide danske kvinder har anvendt mindst ét receptpligtigt lægemiddel under graviditeten %)

145 Medicin til gravide og ammende
Analgetica (paracetamol, nsaid, morfica) Antibakterielle Antivirale Antihistaminer Naturmedicin Ssri og andre antipressive midler Epilepsi-medicin Diabetesmedicin Blodtryksmedicin (metyldopa,labetalol (trandate),verapamil ) Blodfortyndende

146 Lægemidler med en vis risiko for fosterpåvirkning
Tretionin og isotretionin (absolut kontraindikation)  Antineoplastiske lægemidler  ACE-inhibitorer  Warfarin  Antiepileptika Tetracyckliner  Gentamycin  Perorale antidiabetika  NSAID medikamenter; specielt i sidste trimester  Radioaktive lægemidler  Levende vacciner Visse naturprodukter(eks. Sibirisk ginseng, ingefær,annis fennikel   

147 Eksempler på lægemidler som kan anvendes under graviditet
Penicilliner  Cefalosporiner Sulfamethizol Metronidazol Fluconazol (kortvarig lavdosisbehandling) Insulin Nortriptylin SSRI medikamenter (neonatale irritabile abstinenssymptomer kan forekomme) Perfenazin (trilafon) Paracetamol Kodein og Morfin (risiko for respirationsdepression ved anvendelse tæt på partus) Kortikosteroid, både lokalt, pulmonalt og systemisk Antacida  H-2 antagonister  Metyldopa, veramil Inaktiverede vacciner

148 Lægemiddelbehandling af gravide.
Nye lægemidler bør undgås, da ingen prækliniske undersøgelser kan udelukke risiko for det humane foster. Behandling i 1. trimester bør undgås, da risikoen for organskade er størst i denne periode. Undgå så vidt muligt peroral dosering. Anvend i stedet lokal applikation eller inhalation Anvend lavest mulig dosis, fordel døgndosis på flere daglige doser og styr behandlingen ved måling af plasmakoncentrationen, hvis det er muligt. Samtidig behandling med flere forskellige lægemidler samt kombinationspræparater bør undgås.

149 Lægemiddelbehandling af ammende
Undgå peroral medicin. Anvend i stedet lokal applikation eller inhalationsmedicin. Vælg præparater der passerer over i modermælken i mindst mulig mængde. Ordiner korttidsvirkende medicin. Medicinen tages lige efter amningen for at få lavest mulig koncentration i mælken på ammetidspunktet. Retard-præparater indtages lige før barnets længste soveperiode. Eventuelt kan der gives modermælkserstatning om natten. Observer barnet for bivirkninger (for eksempel irritabilitet, sløvhed og sutteevne). Ved mistanke om påvirkning af barnet måles dets serumkoncentration, hvis det er muligt.147pcr

150 9 gode vaner om kemikalier til gravide og ammende
Sidste nyt fra miljøministeriet

151 Babykemi- gode vaner til gravide og ammende
Brug så lidt kosmetik og creme som muligt, mens du er gravid og ammer   Vælg altid uparfumerede produkter, og lad være med at bruge parfume, mens du er gravid og ammer   Køb miljømærkede produkter, når det er muligt – se efter Svanemærket og Blomsten   Farv ikke hår, mens du er gravid og ammer   Undgå at bruge produkter på spraydåse, og lad være med at male, mens du er gravid og ammer  

152 Babykemi- gode vaner til gravide og ammende
Vask alle ting til din baby før brug - også tøj og legetøj af stof og plastic   Lad være med at bruge creme, sæbe o. lign. til din baby dagligt   Køb altid duft- og parfumefri produkter til din baby – også legetøj   Brug kun legetøj, der er beregnet til babyer. Legetøj til børn over 3 år kan indeholde ftalater!..

153 Cases: Sårbare ”gravide”
1. Anneli 1.grav, kosmetolog og butiksass. Perfektionist, bekymret type med humoristisk mand. GU.svær. Partus med ruptur, partusbeskrivelse læst 2. Sort-hvid fødsel 3. Bente 34 år: ”Aldrig børn” Hvp, så zoneterapeut,så p.pillestop, så gravid, så OK

154 Sygehistorie, Susanne 2 Susanne 35 år GRAVID 6.uge.
Arbejder som sanitør. Gør rent efter branddskader.                                           Tidligere: har barn på 8 år. Faderen døde af AMI i 62 års alderen. Den nye ven har rask barn fra tidligere. I forbindelse med sidste  fødsel fødselspsykose/depression lignende billede.

155 Sygehistorie Andrea 2 socialt
30 årig kvinde kendt i lægehuset i ret få år. Kommer med mange smerteklager i perioder fra bevægeapp og andre perioder fra underlivet. Klager og obj fund passer ikke sammen. Laver samtale forløb. SAMTALE II                      Fader er hjemme fra Amerika. Pt    aldrig mødt faderen før. Andrea er vokset op med 6 år ældre bror og deres fælles mor. Begge børn har dog været de første leve år  på børnehjem. Taler endv        arbejdsmiljø og personalepolitik i dag. Der må arbejdes mere       flexilbelt arbejdsskema og pos omgangstone. Bliver gravid: 1 GRAV.                         Har selv haft en vanskelig barndom med fysiske overgreb på moderens side. Har dog gode oplevelser med stedfaderen på langture, og har på visse måder knyttet  følelses-  mæssige bånd til ham. Bor alene. Har en slags hundekendel, som hun selv har bygget Bliver sur også på lægen

156 Præconceptionel rådgivning
Livsstilfaktorer KRAM incl. BMI Folsyre Miljøfaktorer arbejds- og andet (kemi, infektioner) Sociale belastninger Kronisk lidelser Genetik incl. konsangvinitet

157 Præconceptionel rådgivning
Udredning af relevant infektionsstatus: Vaccinationsstatus (tetanus, rubella….) Klamydia, Hiv , hepaiti B mm Parvo B-19, eller andre antistoffer ved særlig ekspositionsrisiko

158 Præconceptionel rådgivning anledning
Medicinudskrivelse Ac Cyt postpartum Hvilken kons er det ikke relevant??

159 Sygehistorie Anja 1 SVIMMELHED maj Kommer efter svimmelhed igår og ondt i halsen gennem 4-5 dage. Ingen feber. Havde besøg af vagtlæge igår em pga svimmelheden, sagde at hun skulle kontakte egen læge idag. Følte nedsatte kræfter i ben. Serbisk kvinde som taler godt dansk. Bor alene med sin datter. Arbejdsløs lige nu. Overvejer at begynde uddanne sig til hårfrisør efter sommerferien. Seneste menstruation i sidste måned. Bruger ikke ac. Ønsker blive gravid med faren til datteren, for at ikke datteren skal være alene barn. Bruger beroligende medicin. Obj: Lidt bleg. Ingen rødme i halsen. Lidt hævede angulærglandler på halsen. Graviditetstest og Hb-kontroll. Beroligande medicin seponeres. Hvad ellers?

160 Fertilitetes udredning (W 15, Y10)
Med udgangspunkt i de Fynske anvisninger fertilitetesklinikken OUH Kan findes på

161 Undersøgelser inden henvisning af kvinden
BMI (>30: nedbringes til<30 eller vægttab %) 2.-4. cyklusdag: S-FSH, S-LH,. Ved oligomenorré vælges en vilkårlig dag. 21. cyklusdag eller 7 dage før forventet menstruation: S-Progesteron. GU: clamydia us, (cyt hvis > 3 år siden sidst). Ved oligo-/amenorrhoea, PCO-tegn, hirsutisme, frit testosteron, S-prolactin (vågen i 3 timer før prøve), evt. TSH. Evt. rubellatiter og hepatit B og C, HIV

162 Undersøgelser inden henvisning af manden
Sædanalyse x 1. (gentages ofte ved 1. konsultation) Podning for klamydia fra urethra eller urin undersøgt for klamydia Yderligere blodprøver efter anbefaling fra fertilitetsklinik Ved svær oligo-/azoospermi henvises manden til fertilitetsklinik med særlig interesse for andrologi (f.eks. Brædstrup) mhp. testesscanning, kromosom, DNA-analyse mv. (øget risiko for cancer).

163 Fertilitets behandlingstilbud omfatter
Ren hormonbehandling (anovulation, oligo-/amenorré). IUI-H (homolog intrauterin insemination ved idiopatisk infertilitet eller let nedsat sædkvalitet). IUI-D (heterolog intrauterin insemination ved azoospermi, nedsat sædkvalitet efter parrets ønske, på genetisk indikation, lesbiske eller enlige kvinder). IVF (reagensglasbefrugtning, eventuelt kombineret med mikroinsemination (ICSI) ved idiopatisk infertilitet, tubarskader, endometrise, mandlig indikation). Ægdonationsbehandling (genetisk, ovariel insufficiens). PGD (præimplantatorisk genetisk diagnostik uanset fertilitetsstatus ved strukturelle kromosomforandringer). Abortus habitualis. Fertilitetes beh forud for gonadotoxisk beh. af kvinder

164 Fertilitetsudredning
To års infertilitet, trods regelmæssig coitus Ved allerede erkendt eller oplagt årsag til infertiliteten, kan henvisning/udredning starte før. Parret skal enten være gift (vielsesattest) eller være samboende såfremt behandling – IUI, IVF eller ICSI – skal foretages i offentlig regi. Anamnese: Kvinden: Cyclus-/menstruationsforhold, evt. tidligere graviditeter (ekstrauterine, aborter, fødsler), underlivsinfektioner, venerea, abdominale operationer, rubellastatus, seneste cervixcytologi Manden: Sygdomme i genitalia (retentio testis, infektioner, venerea, traumer, operationer, parotitis), tidligere ophav til graviditet. Begge: Coitus frekvens, sociale forhold, erhverv, medicin, tobak, spiritus, allergi.

165 Sygehistorie Jette 3 Jette 30 år
farmor far og  type 2 diabetes BMI 38,5 vægt 92 højde 166 uhonoreret grav ønske i 2 år . udredning? rådgivning?

166 Sygehistorie Magareth
Forsøger at blive gravid.  Menstruationerne regelmæssige.  3 ugers menostasi.  Har barn på 2 år, ammer stadig lidt Søsteren har thyreoideaproblemer efter fødsel

167 Sygehistorie Magareth 2
Migræne lignende hovedpine. 4 tilfælde på uger.  Har aldrig prøvet det før.  Det er oplagt pludselig indsættende hovedpine med kvalme forudgået af træt/mathed en timestid.  Det forsvinder efter 10 timer.  Den eneste udløsende faktor hun kan finde, at det er 4 gange, hvor hun har været i en speciel vaskekælder med gammelt vand og arbejdet.  Ammer stadig lidt.  4 dage senere 1. ANÆMI OG HYPERSEDIMENTATIO Morfaderen døde af B-12 vitamin mangel og moderen har også altid haft tendens til lav blodprocent.  Hæmatologisk udredning. Obj. AT god.  Abdomen blødt uden udfyldninger, dog en lille mistanke om let forstørret milt.  Ingen sikker glandelsvulst.

168 Sygehistorie Margareth 3
ANÆMI OG HYPERSEDIMENTATIO Morfaderen døde af B-12 vitamin mangel og moderen har også altid haft tendens til lav blodprocent.  Hæmatologisk udredning. Obj. AT god.  Abdomen blødt uden udfyldninger, dog en lille mistanke om let forstørret milt.  Ingen sikker glandelsvulst.

169 Sygehistorie Anja 2 FERTILITETESUDREDNING Kommer subakut til uddannelseslægen. Ønsker henvisning til fertilitetsudredning Har tid i Århus op få dage. Fødte en velskabt datter for 9 år siden med samme mand, 38 år. Har ikke brugt nogen prævention i de efterfølgende 9 år. Ikke sikker infektion hos manden, men han beskriver dog nogle periodevise smerter i testiklerne. Pt har været til undersøgelse i Serbien for 1 måned siden, hvor man angiveligt har visualiseret passage gennem salpinges. Ved samme lejlighed afgav manden angiveligt en sædprøve, som var stort set i orden.