1 Donorterapi 2016. Revisionen 2015 foretaget af Overlæge Karen-Lise Welling, Rigshospitalet Overlæge Pernille Haure, Aalborg Universitetshospital Overlæge.

Præsentationer af emnet: "1 Donorterapi 2016. Revisionen 2015 foretaget af Overlæge Karen-Lise Welling, Rigshospitalet Overlæge Pernille Haure, Aalborg Universitetshospital Overlæge."— Præsentationens transcript:

1 1 Donorterapi 2016

2 Revisionen 2015 foretaget af Overlæge Karen-Lise Welling, Rigshospitalet Overlæge Pernille Haure, Aalborg Universitetshospital Overlæge Karsten Bülow, Odense Universitetshospital Forfattere til den oprindelige rekommandation 2010 var desuden: Overlæge Rikke Helsted, Gentofte hospital, Inge Severinsen samt overlæge Niels Juul, Aarhus Universitetshospital 2

3 At standardisere og forbedre behandling af organdonorer i Danmark med henblik på at øge antallet af optimalt egnede organer til transplantation 3 Formål med rekommandationen Modelfoto

4  Ensretning af behandling  De fleste organdonorer kommer fra neurointensive afdelinger - 20-30% er fra andre intensivafdelinger. Uanset ansættelsessted og anciennitet kan man som anæstesiolog og intensivist blive inddraget i et donationsforløb  70-87 organdonationer/år i DK 4 Baggrund for rekommandationen

5 Bag den reviderede rekommandation står i 2015 3 videnskabelige selskaber Revisionen er tilsendt og godkendt af bestyrelsen i 3 videnskabelige selskaber Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin Dansk Transplantations Selskab Dansk Neurokirurgisk Selskab Rekommandationen trådte i kraft i 2010, revideret 1. gang i 2012 og nu igen i 2015 5

6 6 Reviderede Rekommandation består af 4 dele: -Rekommandation -Actioncard -Flowchart/tidslinje -Blandevejledninger 1. Rekommandationen

7 7 OPBYGNING 1.Gennemgang af patofysiologien 2.Monitorering 3.Baggrund for behandlingen af de enkelte organsystemer 4.Referencer og evidensvurdering 1. Rekommandationen

8 8 Forsiden 2. Actioncard 8

9 9 Bagsiden 9

10  Opretholde normal fysiologisk status, specielt med fokus på kredsløb, lungefunktion, væske- og elektrolytstatus  Optimere organer: Undgå hypoxi og hypotension – der kan dog være delvis ”modstridende interesser” organerne imellem  Kendskab til donorfysiologi er en forudsætning for professionel donorbehandling! 10 Mål med donorterapi

11  Få kontrollerede, randomiserede studier på området  Evidensniveauet er ofte lavt  Andre nationale vejledninger  Consensus rapporter  www.uptodate.com 11 Evidens

12  Ustabil, dynamisk klinik  Uvant patofysiologi  Ringe rutine 12 Hvorfor er det så svært ? Modelfoto

13  Næsten uanset ansættelsessted og anciennitet kan man som anæstesiolog og intensivist blive inddraget i  Identifikation af donor  Behandling af en potentiel donor  Evt. donoroperation 13 Husk!

14 14 Hyppighed af patofysiologiske ændringer Smith M. Physiologic changes during brain stem death - lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant 2004; 23 (suppl. 9): s 217-22. Salim A et al. Complications of brain death: Frequency and impact on organ retrieval. Am Surg. 2006; 72: 377-81. Incidence of Pathophysiologic Changes After Brain Stem Death Hypotension 81% Diabetes insipidus 65% DIC28% Cardiac arrhythmias 25% Pulmonary edema 18% Metabolic acidosis 11%

15 15 Hjernedød skyldes cerebral herniering gennem foramen magnum som følge af forhøjet intrakranielt tryk Efterhånden som ICP stiger, progredierer hjernestamme iskæmien oppefra og ned

16 Kardiovaskuær donor patofysiologi Hypertension Hypotension Progressiv rostral- til caudal iskæmi i medulla Sympatisk udladning for at opretholde CPP Myocyt nekrose koncentreret i LV myokardium Iskæmi på EKG Deaktivering af sympatisk nervesystem Lavt katekolaminspejl – tab af Kardiel stimulation Vasodilatation NEJM 2004;351:2730-9

17 Konsekvens af donor patofysiologien 1.I et forsøg på at opretholde cerebralt perfusionstryk → 2.Midthjerneiskæmi → parasympatisk aktivering → 3.Yderligere iskæmi i det cardiovaskulære center i medulla oblongata → sympatisk stimulation og tab af baroreceptorreflexer → 4.Den vasokontraktoriske effekt af den autonome storm → 5.Efterfølgende tab af sympaticustonus samt ↓ CO, ↓ kardiel kontraktilitet og evt. diabetes insipidus 1.↑ BT (Cushing reflex) 2.Sinus bradykardi 3.Voldsomt ↑ BT og puls (’autonom storm’) 4.Kompromitteret flow i endeorganerne (kardiel iskæmi og ve. sidig inkomp. → evt. lungeødem) 5.→ Hypotension 17

18 Donorpleje Systematisk tilgang - algoritmer Hypertension Endokrinologi Kredsløb, anæmi Polyuri, Na kontrol Koagulation BS kontrol Hypotension Temperatur Ventilation Donor guidelines 18

19  MAP > 60 mm Hg (60-70 mm Hg) (evt. højere, hvis eksisterende hypertension)  ScVO2 > 70 % Zaroff JG et al. Consensus Report. Crystal City, Va. Circulation. 2002; 106:836-841. Evidensniveau IV  Sundhedsstyrelsen guidelines, oftest Hgb > 4,3 mmol/l https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2015/~/media/8147 748CEC6140FF9112674B5EF1307B.ashx  Serielle SATcvO2 målinger samt CVP 6-10 mm Hg Kotloff RM. Crit Care Med 2015;43:1291-1325 19 Mål for kredsløb

20  Hvis betydende bradykardi og påvirket MAP:  IIsoprenalin (Atropin virker ikke på denerveret hjerte) 20 Bradykardi

21  Behandling bør som udgangspunkt initieres ved hjertestop hos potentielle organdonorer  Beslutningen om behandling ved hjertestop bør i videst muligt omfang være diskuteret med de pårørende og personale 21 Hjertestop Modelfoto http://www.organdonation.dk/siteassets/om- organdonation/dokumenter/litteratur/mellem-dod-og-dod-final.pdf

22 Sympatisk/autonom storm Hypertension 22  Esmolol (Brevibloc) Bolus 100-500 μg/kg fulgt af 50- 300 mikrog/kg/min. Alternativt:  Labetalol 5-20 mg/bolus givet med 10-20 min. mellemrum  Nitroprussid 0,5-5,0 μg/kg/min  Remifentanil infusion Sympatisk storm og systolisk BT > 160 mm Hg eller MAP > 90 mm Hg Audibert G. et al. Transplantation 2006,Vol 82:1031-36. Evidensniveau III-IV. Shemie S. et al. CMAJ march 14, 2006, 174(6), 13-30. Evidensniveau IV

23 Hypotension 23  Krystalloid (NaCl og/eller Ringer’s væsker)  Ved P-Na > 145 mmol/l: Vand i sonden og 5% glucose i.v.  Syntetisk kolloid anbefales ikke  Blodprodukter: Leucocytfiltreret blod  Såvidt muligt først transfusion efter udtagelse af blodprøve til HLA-bestemmelse  Noradrenalin eller dopamin  Ved Noradrenalindosis > 0,10 μg/kg/min eller dopamindosis > 10 μg/kg/min kan tillægges Vasopressin 1 U i.v. efterfulgt af infusion 0,5-4,0 U/t Chen JM et al: Circulation 1999; 100 (suppl II): II-244-6, Hunt SA et al: Crit Care Med 1996; 24: 1599-601 Kotloff RM et al. Crit Care Med 2015;43:1291-1325 1.Væske til normovolæmi 2.Vasopressor

24 24 3. Inotropi 4. EF < 0,40-0,45  Dobutamin, dopamin eller adrenalin  Evt. EKKO vejledt  EKKO lige efter inkarcerationen ofte abnorm  Gentages efter optimering mhp. egnethed til hjertetransplantation - ved kardiologisk speciallæge Zaroff JG et al. Consensus Report. Crystal City, Va. Circulation. 2002;106:836-841. Evidensniveau IV  Cardiac output monitorering efter lokale retningslinier overvejes  Ikke evidens for, at PA-kateter er bedre end andre former for CO monitorering Wood KE, McCartney. Transplantation reviews 2007;21: 204-218. Evidensniveau IV

25  Massiv sympaticusstimulation → pulmonal vasokonstriktion  Udtalt inflammatorisk respons og deraf følgende pulmonal kapillær lækage  Samtidig stor væskeindgift, fordi man ønsker at holde donor kredsløbsstabil på mindst mulig mængde inotropi/vasopressor → risiko for volumen overload i lungerne  Samtidig kan ses følger efter mekanisk ventilation, aspiration, pneumoni, ARDS, traumer, multiple blodtransfusioner Derfor ofte behov for højt PEEP og F I O 2 25 Lunger

26  Normoventilation og pH 7,35-7,45  P a O 2 > 12 kPa og SAT > 95 % med lavest mulige FiO 2  PEEP > 5 cm H 2 O  Vending hver 2. time  VAP profylakse med hovedgærdet eleveret 30° og sufficient cuff tryk  Rekruttering efter afdelingens retningslinjer og efter apnøetest  Bronchialt toilette (sugning, evt bronchoscopi) 26 Lunger

27  P a O 2 / F i O 2 P a O 2 > 300 mm Hg ved PEEP 5 cm H 2 O og F I O 2 1,0  Aggressiv indsats med specielt sugning og rekruttering  Antibiotikaprofylakse (efter samråd med Tx-koord.)  Normohydrering (undgå overhydrering)  TV 6-8 ml/kg  Peak pressure < 30 cm H 2 O Mascia L et al. Crit Care Med 2006;34:321-327 27 Lungedonorer endvidere:

28 Hormonelle påvirkninger 28  ↓ ADH:  ↓ TSH:  ↓ Insulin og insulinresistens:  ↓ ACTH: → Diabetes insipidus: Store diureser, hypovolemi, hyperosm., hypernatriæmi → ↓ T3 → nedsat myokardie kontraktilitet og øget anaerob metabolisme → ↓ intracellulær glucose → anaerob metabolisme og acidose. Hyperglycæmi pga. øget katekolamin niveau → ↓ Cortisol → ↓ Donor stress respons → kardiovaskulær instabilitet

29  Ved stigende P-Na (> 145-150 mmol/l)  Lav urin-vægtfylde (< 1,005) og U-Na < 20 mmol/l urin  Diureser > 2-300 ml/t (> 4 ml/kg/t)  og/eller problemer med at styre væskebehandlingen gives:  Desmopressin (Minirin) 1-2 mikrogram i.v. p.n. Titreres til effekt, ofte behov for indgift ca. hver 6. time. Alternativ nasal spray 10-20 mikrogram eller smelt tablet 60-120 mikroggram  Vand i sonden og/eller 5% glucose i.v.  Vasopressin anvendt til kredsløbsstabilisering har ligeledes en antidiuretisk effekt 29 Diabetes insipidus

30  Behandling med thyreoideahormon understøttes ikke af litteraturen Pérez-Blanco A et al. Intensive Care Med 2005;31:943-948. Evidensniveau 1B Powner DJ & Hernandez, M. Progress in Transplantation 2005;15:202-207  Dog gavnlig effekt af en hormon”pakke”, bestående af methylprednisolon, vasopressin og T3 samt T4, på såvel donors hæmodynamik som graftfunktion Rosendale JD et al. Transplantation 2003;75:1336-1341 Rosendale JD et al. Transplantation 2003;75:482-487  Ved den instabile donor kan substitution med thyroideahormon derfor overvejes T3 virker omgående, mens T4 skal omdannes til aktivt T3 30 Thyreoideahormon

31  6-8 mmol/l – med hurtigvirkende humant insulin Insulininfusion balanceres med glucose indgift og/eller ernæring 31 Blodsukker

32  Flere studier har vist effekt af behandling med Methylprednisolon på graftfunktionen Folette DM et al. J Heart Lung Transplant 1998;17:423-429 Kotsch K et al. Ann Surg 2008;248:1042-1050-8 Evidensniveau 1B Corticone studiet  Til alle donorer gives derfor Methylprednisolon bolus 15 mg/kg straks efter 2. hjernedødsunder- søgelse 32 Steroid

33  Ofte hypernatriæmi, med meget hastigt stigende se-Na pga. diabetes insipidus (og indgift af NaCl)  Hyppigt påvirket P-K, P-PO 4 og P-Mg Dominguez-Roldan JM et al. Transplant proc. 2005 jun;37(5):1987-9  P-Na > 155 mmol/l medfører risiko for levergraftdysfunktion/grafttab, men det ser ud til at kunne undgås, hvis hypernatriæmien korrigeres før organdonationen Figueres J et al. Transplantation. 1996 febr, vol 61(3):410-13 Totsuka E. et al. Liver Transpl Surg, 1999;5: 421-8. Evidensniveau III 33 Nyrer og elektrolytter

34 34 Mål:  TD 1-2 ml/kg  Na < 145 mmol/l  K 4-5 mmol/l  Ioniseret Ca, PO 4 og Mg i normalområdet  Balanceret væsketerapi  Normalt ikke diuretika  Na>150 mmol/l - vand i sonden og/eller 5% glucose i.v.  Korrektion af elektrolytter

35  Enteral ernæring fortsættes, minimum 10-20 ml/t, hvis tolereret  Ingen evidens herfor, men forekommer rationelt af hensyn til tarmmucosa  Bevarelse af levers glycogen depot kan være af betydning for levergraftfunktion under iskæmi Kotloff RM et al, 2015 35 Ernæring

36 36 Termoregulation  Ophæves  Derfor problemer med at holde normotermi, oftest tendens til hypotermi  Den kliniske hjernedødsundersøgelse forudsætter en kernetemperatur på > 35°C  Hypotermi er forbundet med systemiske bivirkninger som kardiel dysfunktion, arytmier og koagulopati, men mild hypotermi reducerer nyregraft funktionsforstyrrelser  Hypertermi behandles til normotermi Niemann et al, NEJM, 2015

37 Termoregulation 37 Regulering:  Kolde (varme) væsker  Køle (-varme) maskine  Antipyretika (Paracetamol) Mål:  Temperatur > 35° C  Normotermi = 36-37,5 ° C

38  Koagulationsforstyrrelser ses ofte Traumatiseret og nekrotisk hjernevæv udskiller tromboplastin og kan udløse DIC  Overordnet mål er blødningskontrol  Koagulationsstatus kontrolleres. Ved klinisk blødning tilrådes udvidet monitorering, f.eks. med thrombocyt elastografi (TEG) og kontakt til lokal koagulationsspecialist  Stein DM et al. J Am Coll Surg 2008; vol. 208: 120-124. Evidensniveau 3 38 Koagulopati

39  Al unødvendig medicin seponeres  Antibiotika fortsættes  Da nogle donorer kan have ret udtalte spinalreflekser, der kan virke meget foruroligende på pårørende og personale, kan det være relevant at anvende relaksantia efter 2. hjernedødsundersøgelse  Ved tvivl konfereres med Tx-koordinator 39 Behandlingstiltag i øvrigt

40  Skopovervågning  3-løbet CVK Hvis ikke allerede anlagt skal det anlægges i højre v. jugularis interna. Allerede anlagt CVK bibeholdes  Minimum 2 gode perifere venekatetre, hvis muligt  Perifer oxygen saturationsmåler  Arteriekanyle (beliggenhed underordnet)  Kateter a demèure  Central temperatur måling (f.eks. blære, rectum)  Kontrol af syre-basestatus, elektrolytter og BS hver time  Kontrol af koagulationstal og nyretal hver 4. time 40 Monitorering Alle potentielle organdonorer udstyres med:

41  Fra 2004 til 2014 har der gennemsnitligt været 2,3 pædiatriske organdonorer årligt (range 2-5) i alderen 1-17 år. Af de 30 donorer i perioden har kun 4 været under 3 år, 4 har været 4-9 år, resten over 10 år  Det anbefales, at man behandler den pædiatriske donor efter de samme principper som den voksne organdonor, dog under hensyntagen til aldersrelaterede fysiologiske forhold  For at stille hjernedødsdiagnosen hos børn under 1 år kræves der opløbs angiografi www.organdonation.dkwww.organdonation.dk, www.dnks.dkwww.dnks.dk 41 Børn

42  Ring til transplantationscentret  Faglig støtte til organdonation: Alle intensivafdelinger kan benytte et korps af erfarne og trænede læger og sygeplejersker til at løse opgaverne omkring organdonation (via Tx-centrene)  Dansk Center for Organdonations hjemmeside med Rekommandationen, vejledninger, lovtekster og lign. www.organdonation.dk www.organdonation.dk 42 Hjælp til donation

43 Donorterapi Præsentationen er udarbejdet af Overlæge Pernille Haure Neurointensivt afsnit, Aalborg Universitetshospital og revideret i 2015 af overlæge, Ph.D. Karen-Lise Welling, Neurointensivt afsnit 2093, Rigshospitalet i samarbejde med Lone Bøgh, udviklingssygeplejerske Dansk Center for Organdonation 43