Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Hæmodynamik ved sepsis Jens Aage Kølsen Petersen, 1. reservelæge, PhD Anæstesi- og Intensiv afd Regionshospitalet Randers

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Hæmodynamik ved sepsis Jens Aage Kølsen Petersen, 1. reservelæge, PhD Anæstesi- og Intensiv afd Regionshospitalet Randers"— Præsentationens transcript:

1 Hæmodynamik ved sepsis Jens Aage Kølsen Petersen, 1. reservelæge, PhD Anæstesi- og Intensiv afd Regionshospitalet Randers

2 Take Home

3 Take home II •A+B kontrol •Antibiotika + fokusjagt / -kontrol •C - Hæmodynamisk optimering •Væske •Noradrenalin •Blod •Dobutamin •Reduktion i iltforbrug VO 2 = (SaO 2 – SvO 2 ) x CO x Hgb

4 MAT tilkaldes kl 03 •65 år gammel mand •Hypertension, KOL, NIDDM •3 døgn efter ukompliceret h.s. hemikolektomi •Obj. A Fri B RF 24, Sat kan ikke måles. Får 2 l på ilt-brille (har KOL) C Perifert kølig, blåmarmoreret. Kap respons > 5 sek. BT 65/ HR 140, uregelm. TD ej målt. D Somnolent, BS ej målt. E Temp ej målt

5 Diagnose (r) •Cirkulationssvigt –SIRS? –Sepsis? –Svær sepsis? –Septisk shock? –Blødning? –AMI? –Lungeemboli?

6 Hvorfor svigter kredsløbet?

7 Utætte dilaterede kar Kredsløbs patofysiologi

8 •Preload  –Hypovolæmi –Venedilation •Pulmonal modstand  •Kontraktilitet  –Septisk kardiomyopati •Arytmier  •Systemisk modstand  –shuntning Dellinger RP. CCM 2003;31:946

9 MAT tilkaldes kl 03 •65 år gammel mand •Hypertension, KOL, NIDDM •3 døgn efter ukompliceret h.s. hemikolektomi •Obj. A Fri B RF 24, Sat kan ikke måles. Får 2 l på ilt-brille (har KOL) C Perifert kølig, blåmarmoreret. Kap respons > 5 sek. BT 65/ HR 140, uregelm. TD ej målt. D Somnolent, BS ej målt. E Temp ej målt

10 Hvad gør du? A OK B Ilt på maske 15 l/min C Minus halsvenestase. Minus inkompenstation. •2 hvide venflon (evt. via blå) •Væske-infusion Intensiv

11

12 Hvilken væske??? •Tja…….. •Krystalloid = Kolloid •Obs hyperkloræmisk acidose -Acute Lung Injury -Koagulopati -Nyreinsufficiens SAFE study New Engl J Med 2004;350: Grocott et al. Anesth Analg 2005;100:1093

13 Hyperkloræmisk acidose NaCl + H 2 O  Na + + Cl - + H + + OH -  Na + + OH - + H + + Cl -  NaOH + HCl NaOH HCl Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 1983 ; 61: 1444 Morgan TJ. Crit Care 2005;9:204 (april)

14 Na mmol/l Na mmol/l Cl mmol/l Cl mmol/l BE 2.8 mmol/l BE -0.7 mmol/l 2 L NaCl 0.9%

15 Acidose og Mortalitet Gunnerson KJ et al. Crit Care 2006;10:R22

16 Hvor meget? •Titreres til den enkelte patient •500 ml kolloid el ml krystalloid / min, gentages ved positiv effekt Surviving Sepsis Campaign CCM 2008;32: Rivers E et al. NEJM 2001;345: Hvordan skal effekten måles?

17 Effekten af væske stød

18 Hvordan måles effekten? Monitorering påvirker ikke outcome!!! Boldt J. Critical Care 2002;6:52 Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

19 Hvordan måles effekten? •BT? •Svingninger i SBT og PT? •HR? •TD? •CVP / PAOP? •Pulskontur-analyse •SvO2? •Ekkokardiografi Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

20 Tryk >< flow

21 Trykgradient a. Radialis - Femoralis •N=14 •NA>0.5  g  kg/min •MAP > 60 mmHg •Simultan måling •85.6  25.3  57.2  16.4  g  kg/min Dorman T et al. CCM 1998;26(10):1646

22 Når arteriekurven ”svinger” Michard F et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134  SBT > 10 mmHg eller  PT > 10 %  Volumenresponder

23 Hvordan måles effekten? •BT? •Svingninger i SBT og PT? •HR? •TD? •CVP / PAOP? •Pulskontur-analyse •SvO2? •Ekkokardiografi Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

24 Tilløbstryk dårligt mål for preload! •Preload = end-diastolisk fiberlængde •Compliance (  V /  P) •Tilløb >< afløb •Venetonus  Kumar A et al. CCM 2004;32:691 Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

25  CVP ved væskeinfusion •250 ml kolloid / 10 min •Gentages, indtil CVP stiger >3 mmHg

26 PAOP = ”Indkilingsstryk”

27 Hvordan måles effekten? •BT? •Svingninger i SBT og PT? •HR? •TD? •CVP / PAOP? •Pulskontur-analyse •SvO2 •Ekkokardiografi Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800  Dynamisk mål for SV

28 Picco ITBV / GEDV  Preload SVV EVLW  Lungeødem? CI SVRI

29 S-G kateter •CO via termodilution •Blandet venøs

30 Blandet venøs gas VO 2 = (SaO 2 – SvO 2 ) x CO x Hgb  SvO 2 = SaO 2 – VO 2 CO x Hgb

31 Hvorfor er det smart? •SvO 2 afh af –SaO 2 –VO 2 –CO –Hgb SvO 2 = SaO 2 – VO 2 CO x Hgb D.v.s. SvO 2 bliver et mål for den samlede ilt-transport

32 ScvO2 og SvO2 Reinhart K et al. ICM 2004;30:1572 ScvO2 = SvO2 + 7 mmHg

33 Hvordan måles effekten? •BT? •Svingninger i SBT og PT? •HR? •TD? •CVP / PAOP? •Pulskontur-analyse •SvO2? •Ekkokardiografi Boldt J. Critical Care 2002;6:52 Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

34 Ekkokardiografi •Focused Assessed Transthoracic Eccocardography (FATE) •Respirationssynkrone svingninger i v. cava inf (>45%) •Diameter af v. cava inf (< 2 cm) Jensen MB. Eur J Anaesthesiol 2004;21:700 Blair JE. Am J Cardiol 2009;103:246

35 Status (marts 09) •Outcome er uafhængig af monitorering! •”More volume than pressure” •Væskebolus  evaluér effekt (SvO2/SVV/CO) Ospina Tascon GA et al. ICM 2008;34:800 ESICM Bruxelles 2009

36 Væskebehandling •Hvilken væske? •Hvor hurtigt og hvor meget? •Hvordan? – Kolloid = 2-3 x krystalloid (Na-holdig) – 500 ml / min – evaluér !! – Intravenøs = intraossøs

37 Nu er patienten ”fyldt op” Men der skal også tryk på

38 Take home •A+B kontrol •Antibiotika + fokusjagt / -kontrol •C - Hæmodynamisk optimering •Væske •Noradrenalin •Blod •Dobutamin •Reduktion i iltforbrug

39 Hvor højt skal trykket være? •MAP > 65 mmHg men måske endnu højere •Obs trykgradienti blodkarrene ved store doser NA

40 Mikroperfusion •P(cv-a) CO2 < 0.8 kPa –Utilstrækkelig udvaskning af CO2  utilstrækkelig vævsperfusion

41 Behandlingsalgoritme ved sepsis •Sedation / intubation •CVP < 8 cmH 2 O  500 ml krystalloid el. kolloid / 30' •MAP < 65 mmHg  vasopressor •ScvO 2 < 70 mmHg •(Sedation / intubation) HCT < 0,3  MAF HCT > 0,3  Inotropi Surviving Sepsis Campaign CCM 2008;32: Rivers E et al. NEJM 2001;345:

42 Rytmekontrol •Amiodarone •Synkroniseret DC-konvertering •Kalium / Magnesium

43 ?

44 Take home •A+B kontrol •Antibiotika + fokusjagt / -kontrol •C - Hæmodynamisk optimering •Væske •Noradrenalin •Blod •Dobutamin •Reduktion i iltforbrug

45 Tak for opmærksomheden


Download ppt "Hæmodynamik ved sepsis Jens Aage Kølsen Petersen, 1. reservelæge, PhD Anæstesi- og Intensiv afd Regionshospitalet Randers"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google