Center for Kvalitet præsentation et selvstændigt regionalt kvalitetsudviklingscenter. Hovedformålet er at yde støtte til det decentrale niveau i sundhedsvæsenet.

Præsentationer af emnet: "Center for Kvalitet præsentation et selvstændigt regionalt kvalitetsudviklingscenter. Hovedformålet er at yde støtte til det decentrale niveau i sundhedsvæsenet."— Præsentationens transcript:

1 Center for Kvalitet præsentation et selvstændigt regionalt kvalitetsudviklingscenter. Hovedformålet er at yde støtte til det decentrale niveau i sundhedsvæsenet i at opnå de strategiske kvalitetsmål, Centeret er uafhængigt i forhold til kvalitetsafdelingen i sundhedsstaben, for bl.a. at sikre en adskillelsen mellem funktionen at fastlægge standarder og vurdere mål opfyldelse fra funktionen med at understøtte de kvalitetsforbedrende aktiviteter.

2 Hvordan arbejdes med rapportering …så patientsikkerheden øges? Temadag om Patientsikkerhed i Speciallægepraksis 13 november

3 “One important way to improve patient safety is to not make the same mistakes over and over again.” Shapiro

4 Hvorfor rapportere utilsigtede hændelser? 2007 – ca. 25.000 rapporterede hændelser, heraf 100 alvorlige (dødsfald/ svær skade) Det er menneskeligt at fejle, men utilgiveligt ikke at lære af fejlene.

5 Sikkerhedsrejse – den regionale handleplan Hændelsesanalyse Utilsigtede hændelser, klagesager, patientforsikring Frygtens skov Sikkerhedskultur Risiko analyse - FMEA Procesbeskrivelse hvad kan gå galt? Sikkerhedsbarrierer Teknologi Standardisering Patientinddragelse Ingen patientskader Ledelsesmæssigt ejerskab til de strategiske områder Dialog

6 Postgangen 1.Hændelse rapporteres (elektronisk) – oftest af personalet det sted hvor hændelsen er sket – og som regel med navn 2.Rapporten modtages elektroniske – (i lukket ”postsystem”) regionalt/ ved det sygehus hvor hændelsen er sket 3.Rapporten visiteres (og anonymiseres evt. forinden) til den afdeling eller afsnit hvor hændelsen er sket. 4.Afdelingen har udpeget patientsikkerhedsansvarlig, som får password til at se og behandle rapporterne i samarbejde med ledelsen 5.Når rapporten er undersøgt – og der er iværksat det fornødne, indsendes den i anonymiseret form til Sundhedsstyrelsen

7 WHO Responssystemer vigtigere end rapporteringssystemer

8 Analyse og opfølgning 1.Alvorlighed vurderes (SAC score) 2.Ved alvorlige hændelser (patientskade, dødsfald) dybdegående analyser, hvor riskmanager involveres 3.Øvrige håndteres på afdelingsniveau 4.På alle niveauer mulighed for ”statistik”

9 Hændelsesrapporterne Mere fokus på kontekst i hændelses rapporterne Jeg kom til at give 4,5 g Kaleorid i stedet for 3 g Lægen ordinerer 3 g Kaleorid som engangsordination. Jeg spørger sygeplejersken, om denne dosis ikke er for stor – hun svarer – midt i travlhed i køkkenet, at det er 6 tbl. Jeg regner ikke efter og doserer 6 stk. Kaleorid á 750 mg, som jeg giver til patienten.

10 Hændelsesrapporterne Mere fokus på hvorledes hændelsen blev opdaget Patienten oplyser mig om, at jeg i hendes doseringsæsker har glemt at dosere kapsel Diflucan. Og hun har derfor problemer med svamp i munden. Pt. kunne se, at nogle kapsler manglede i æskerne, men vidste ikke hvad de hed.

11 Kan det ske hos jer?..og medfører utilsigtet patientskade 1.Vævsprøve sendes forkert og bliver væk 2.Manglende opfølgning på celleprøve med atypiske celler 3.Identifikation 4.Glemt serviet efter operation 5.Biopsisvar journaliseret i forkert journal 6.Elektronisk henvisning bliver væk

12 Hændelsesforløb. Den 29. januar 2007 var der ingen fremgang efter behandlingen, og den 30. januar 2007 fik fjernet knuden, idet speciallægen mistænkte hudkræft. Det fjernede væv blev sendt til patologisk afdeling, Sygehus 1, og viste mulig svulst i overhuden eller mulig pladecellekræft. Disse to tilstande kan være meget vanskelige at skelne histologisk, og da forandringen ikke var fjernet i sin helhed, tilrådede patologerne reekscision. Den 12. februar 2007 fik fjernet den resterende del af knuden. Det fjernede væv var over en måned undervejs til mikroskopisk undersøgelse. Speciallægen forklarede, at det i første omgang var sendt til et forkert hospital, og at prøven senere var blevet væk i hans praksis.. Vævsprøve sendes forkert og bliver væk

13 En 23-årig kvinde fik i juli 2002 hos sin praktiserende læge taget en celleprøve fra livmoderhalsen med henblik på undersøgelse for celleforandringer. Efterfølgende kontaktede patienten telefonisk lægen, hvor hun fik oplyst, at alt var i orden. Patienten opfattede svaret således, at det omfattede begge prøver. Svaret gjaldt imidlertid kun podningen for klamydia, idet lægen ikke havde modtaget resultatet af celleprøven. I november 2005 fik patienten taget en ny celleprøve, der viste atypiske celler. Samtidig viste det sig, at celleprøven taget i juli 2002 havde vist atypiske celler, og at der derfor skulle have været taget en ny celleprøve i efteråret 2002. Ifølge en udtalelse fra lægen var det fast praksis, at patienterne selv skulle følge op på prøveresultater. Det var ligeledes fast praksis, at lægen ved modtagelse af et prøveresultat om celleforandringer kontaktede patienten, såfremt denne ikke selv henvendte sig, men at hun i den konkrete sag aldrig modtog prøveresultatet, hvorfor hun ikke henvendte sig til patienten. Manglende opfølgning på celleprøve med atypiske celler

14 En 4-årig dreng fik af en speciallæge fjernet polypper. Dagen efter bemærkede hans mor en mærkelig lugt ud af drengens mund. Den følgende dag var drengen lettere medtaget, hvilket han stadig var tre dage senere, hvor hans mor tog kontakt til speciallægen. Denne fandt ved sin undersøgelse af drengen, at han havde glemt en serviet i operationsfeltet. Speciallægen forsøgte at fjerne servietten uden at han oplyste om sit fund af servietten. Da dette ikke lykkedes, blev drengen indlagt, hvor han i fuld narkose fik fjernet servietten af speciallægen. Glemt serviet

15 På dagkirurgisk center orienterede overlæge xx sig om den første patient på operationsprogrammet som var. Overlægen tog den første journalkopi med ud til samtalen med og hendes far umiddelbart før operationen, hvor overlægen informerede om operationen. Herefter blev lagt i narkose og overlægen gennemførte sin operation. På vej ud fra operationsstuen opdagede overlægen, at det var den forkerte journal, hun havde medbragt til operationen, og at der derfor var gennemført en operation som retteligt skulle have været gennemført på den anden patient Identifikation

16 Hændelsesforløb havde på et sygehus fået fjernet en sort plet på ryggen, der viste sig at være forårsaget af ondartet hudkræft. Hun var derfor henvist til til undersøgelse af, om yderligere behandling var nødvendig. Den 12. august 2005 var til forundersøgelse på. 1. reservelægen fandt på baggrund af det biopsisvar, der lå i journalen, at der var grund til at fjerne yderligere hud i 2 cm’s afstand fra arret og at iværksætte stikprøvemæssig vævsprøvetagning fra lymfeknuder. Disse operationer blev foretaget af afdelingslægen 26. august 2005. Operationerne forløb uden komplikationer. Den 5. oktober 2005 opdagede 1. reservelægen, at der fejlagtigt havde ligget et biopsisvar fra en anden patient i s journal, og at hendes beslutning om behandling var sket på denne baggrund. Dette blev meddelt. Biopsisvar journaliseret i forkert journal

17 En 29-årig mand blev flere gange undersøgt af sin praktiserende læge på grund af en forstørret lymfeknude i venstre armhule. Han blev endvidere henvist til vurdering på kirurgisk afdeling. I den forbindelse blev det bestemt, at han skulle have foretaget en ultralydsskanning af knuden til vurdering af, om der kunne være tale om en kræftsygdom. Lægen sendte herefter en elektronisk henvisning til radiologisk afdeling. På grund af vanskeligheder med det elektroniske henvisningssystem kom henvisningen imidlertid ikke frem til radiologisk afdeling, og det var efterfølgende ikke muligt at se, at henvisningen var sendt. Elektronisk henvisning bliver væk

18

19 ”Den bedste er ikke fejlfri - men forberedt” -James Reason ( Air Safety Week, vol 13, no. 20)

20 Paris in the the spring

21 ??????

22 Paris in the the spring

23 Vores opfattelse og forståelse af risici Forudgående oplevelser, hvorledes påvirker det vores ”billede” af en situation? –Eksempel Scandinavian Star Rutiner der slækkes uden det går galt bekræfter os i at der ikke sker noget ved det. Hvor er grænsen? –Eksempel Alaska Airlines Flight 261 ulykke i 2000

24

25 Risiko, uheldspotentiale

26 Men husk analysen er det mindste!

27

28

29

30

31

32 Hændelsesrapporterne Mere fokus på kontekst i hændelses rapporterne Jeg kom til at give 4,5 g Kaleorid i stedet for 3 g Lægen ordinerer 3 g Kaleorid som engangsordination. Jeg spørger sygeplejersken, om denne dosis ikke er for stor – hun svarer – midt i travlhed i køkkenet, at det er 6 tbl. Jeg regner ikke efter og doserer 6 stk. Kaleorid á 750 mg, som jeg giver til patienten.

33 Samme medicin findes flere steder ???

34 Myndighedskrav Producenten Indkøbsafdelingen Medicinskabet Fagpersonen Fejl, sikkerhed og hændelser Ethvert team laver fejl...

35

36 Human Factor

37 Human Factor - den menneskelige faktor (kognitiv ergonomi) Tænkningen stammer fra luftfarten og den nukleare og petrokemiske industri Er universel overalt hvor mennesker deltager i arbejdsprocesser Handler om mennesker i deres arbejds-miljø – specielt i komplekse systemer

38 Den mentale funktion Automatiske handlinger –Ubevidste –’Hurtige’ Problemløsende handlinger –Bevidste –’Langsomme’

39 Psykologiske mekanismer Problemløsning –Rutine (færdigheds) baserede –Regelbaserede –Vidensbaserede

40 Rutinebaserede handlinger Handlinger udføres udfra stor rutine opgaven løses automatisk uden at bevidstheden er involveret Sikkert niveau at løse opgaver på

41 Regelbaserede handlinger Kører efter faste skemaer og regler Personen anvender bevidst tidligere erfaring men skal huske og koncentrere sig om opgaven, som ikke er daglig rutine Forholdsvis sikkert niveau at løse opgaver på

42 Vidensbaserede handlinger Der kan ikke anvendes en kendt løsning, så løsning udarbejdes på stedet Handlinger er baseret på aktive vurderinger og beslutninger Langsomme bevidste processer Usikkert niveau at løse opgaver på

43 Procesbeskrivelse Viden om risici Repræsentanter for aktører i processen Fælles værktøjer og begrebsforståelse Opfølgning (handleplaner, ansvarsfordeling) Proaktiv analyse

44 ”Den bedste er ikke fejlfri - men forberedt” -James Reason ( Air Safety Week, vol 13, no. 20)

45

46 rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul blå grøn rød

47 Ens udseende ampuller med forskelligt virkende præparater Medicinering

48 Human Factor

49 Human Factor - den menneskelige faktor (kognitiv ergonomi) Tænkningen stammer fra luftfarten og den nukleare og petrokemiske industri Er universel overalt hvor mennesker deltager i arbejdsprocesser Handler om mennesker i deres arbejds-miljø – specielt i komplekse systemer

50 Myndighedskrav Producenten Indkøbsafdelingen Medicinskabet Fagpersonen Fejl, sikkerhed og hændelser Ethvert team laver fejl...

51 Psykologiske mekanismer Problemløsning –Rutine (færdigheds) baserede –Regelbaserede –Vidensbaserede

52 Den menneskelige faktor? Vidensbaserede Regelbaseret Rutinebaseret Bekræftigelsesbias Novicebias Stress - reaktioner