BISPEBJERG LØBESYMPOSIUM 2016

Præsentationer af emnet: "BISPEBJERG LØBESYMPOSIUM 2016"— Præsentationens transcript:

1 BISPEBJERG LØBESYMPOSIUM 2016
Program: Velkomst og Introduktion 09.10 – Løbeskader i knæ/hoft 10.10 – Fysioterapeutisk undersøgelsesmetode som inspiration for læge – Kaffepause 11.10 – Træningsfysiologi – Sikker og effektiv træning Frokost Løb og biomekanik 14.35 – Kaffepause Løbeskader i fod, ankel, underben – Evaluering og afslutning

2 Løbeskader i knæ og Hofte
Christoffer Brushøj, overlæge, Phd, Institut for Idrætsmedicin, BBH

3 Der er mange der løber 31 % af danskere over 16 år løber regelmæssigt (idrættens analyse institut 2012) 24 % styrketræner, 23 % vandrer

4 Skader er et problem 50 % der løber regelmæssigt bliver skadet på 1 år (2886 løbere) (McKean, 2006)

5 Epidemiologi Dano run study
- 933 begynderløbere fulgt i et år – 254 skader - underben 37% - knæ 32% - ankel/fod 14% - hofte: 11% (RØ Nielsen, 2014)

6 Epidemiologi 844 løbere træner til 10 km løb (13 uger) (Taunton 2003)
29.5 % skadede Fordeling: -knæ 33 % - Mtss 16 % - fod 13 % - Ankel 10 % - Hofte 9 %

7 Epidemiologi 2002 løbeskader: - 42 % knæ - 17 % fod/ankel
- 13 % underben - 10 % hofte (taunton 2002)

8 Knæskader ved løb FORRESTE: Patellofemoralt smertesyndrom (PFPS)
Springerknæ LATERALE: Løberknæ

9 -Patellofemoral pain syndrome (PFPS)
Nævn også at 7% af gymnasieelever har pfps. Og hyppigste skadepå institut for IM

10 Definition PFPS Smerter foran i knæet/bag knæskallen – uden anden patologi Smerteprovokation ved løb, knæbøjning, hop, trappegang eller moviesign (cowan Arch Phys Med Rehabil Vol 83, July 2002)

11 Andre symptomer Knæet føles ustabilt (ikke rigtig“giving away”)
Noget kommer i klemme i knæet (ikke decideret aflåsning) Klager over let hævelse variation over tid Variation I intensitet fra person til person Kønsratio 3:1

12 Symptomer der ikke tyder på PFPS
Større vrid/traume Større hævelse Primært aflåsning/knæsvigt

13 Prevalence 7% among 2200 danish highschool students
(Rathleff, JOSPT, 2013) 2002 running-related injuries: most common PFPS 17% (runners knee 8%; achillestendinopaty 5%) (Taunton, BJSM, 2002). Most common injury at ISMC

14 PATHOPHYSIOLOGY Probably a mix of different patologies
Synovial nerve proliferation (substance p nerve fibres in synovium), synovial inflammation. (Witonski,1999) Fat pad syndrome (Eymard, 2016) Medial plica syndrome (Kodali, 2011) Subchondral bone oedema (mcconnell,2016) and elevated bone metabolic activity (draper,2016) Chondromalacia

15 Malalignment Although the source of pain is highly debated, evidence suggest that PFP is linked to patellar maltracking and elevated PFJ stress (Powers,J Orthop Sports Phys Ther 2012) weight-bearing MRI: patella maltracking, including increased lateral patellar translation (Draper,JOrthopRes, 2009) reduced PF contact area and subsequent increased PFJ stress during fast walking and squatting (Brechter, Med Sci Sports Exerc, 2002; Farrokh, Osteoarthritis Cartilage 2011)

16 Bony Malalignment Femoral anterversion Increased TTTG angle
Lateral patellar tilt Lateral tibial tuberosity Abnormal tibia torsion Trochlea dysplasia

17 Dynamic Malalignment

18 Diagnosis - Imaging History Standard knee clinical examination
Exclude other conditions US: exclude tendon pathologies X ray: exclude arthrosis/larger cartilage lesions/(tumor) MRI: trauma; severe longstanding condition with unsatifactory rehab

19 Pain provocation test

20 Hvad skal vi kigge efter lokalt
Nedsat quadriceps max.styrke/power og udholdenhed(Lankhorst Br J Sports Med 2013) Forsinket vmo aktivitet (Lankhorst Br J Sports Med 2013) Adduktion påvist risikofaktor hos løbere, og IR ved drop jump. Kilder Strukturel malaligment Funktionel malalignment/dysfunktion 20

21 Hvad skal vi kigge efter - proksimalt
Nedsat hofte abduction/udadrotationsstyrke. Forsinket gluteus medius aktivitet. Nedsat gluteus maximus styrke. (Lankhorst Br J Sports Med 2013)

22 Hvad skal vi kigge efter - globalt
Alignment – dvs styring af hofte – knæ - fod Dårlig alignment globalt kan give malalignment i patellofemoralleddet – hvilket ses ved PFPS Test feks ved eet bens squat

23 Behandling Skræddersyes til den enkelte?
Stærk evidens for effekt af quadriceps og hoftetræning. VAS typisk fra 5 til 2 efter 8 ugers træning (50-70 % reduktion) (Song, phys ther, 2009) ,(Herrington and Al-Sherhi, JOSPT, 2007) Men: Recovery 42%/62% (efter 3/12 mdr) ved multimodal genoptræning (Linschoten, BMJ 2009) Forklar hvordan der tænkes – øvelser efter hvor de er svagest/falder igennem – og hvad der ikke gør ondt. Eksempler på øvelser. Øv jer – der er nok at tage af – eller fys.

24 Patella tendinopathy/Jumpers knee
Common in sports with jumping and acceleration – volleyball, basketball, football, athletics. (Lian,2005)

25 Up to 50% of jumping athletes (Lian OB, 2005)
Pain and decreased exercise tolerance for the athlete

26 Diagnosis and imaging Patella ”vippetest”
Ultrasound to confirm diagnosis Xray to exclude arthrosis

27 Hvad skal I gøre ved forreste knæsmerter?
Er der tegn på strukturel skade (vrid, større hævelse, aflåsninger/knæsvigt)? Er smerterne centreret om patellasenen eller patella? Er er belastningstriade? Ømhed retropatellart/vippetest – anden patologi? Evt Rtg/UL Operation – NEJ

28 PFPS Relativ aflastning.
Øvelser for gluteus medius og quadriceps hvis tolereres Henvisning fys eller idrætsklinik Henvisning til idrætsklinik ved fortsatte gener

29 Springerknæ Gerne ultralydundersøgelse evt via idrætsklinik
Genoptræning: relativ aflastning + Styrketræning – HSR, eccentrisk (statisk?) - må ikke provokere symptomerne bagefter Idrætsklinik ved manglende fremgang/usiikerhed på diagnosen Evt blokade eller operation ved manglende effekt af træning alene

30 Løberknæ – iliotibial band syndrome
2. hyppigste knæskade hos løbere – findes også hos cyklister

31 Anatomi - patologi Tractus iliotibialis

32 Symptomer Klassisk: Laterale knæsmerter efter en periodes løb. Tiltager så løberen må stoppe. Oftest ingen symptomer udover løb

33 Diagnose - undersøgelser
Nobles kompressions test Evt Ultralyd

34 Udløsende/vedligeholdende faktorer
Biomekanik: Kontralateral hoftedrop eller indadrotation i tibia strammer ITB op (Fredericson 2011) Muskelstyrke/længde: Nedsat glut. Med. Styrke (Fredericson 2000) Stram ITB (Miller 2007) For høj løbebelastning – løb nedad

35 Tilrettelæg behandling:
Glut med træning, udspænding af ITB (x3 dagl). Løbepause. 22/24 kunne genoptage løb efter 6 uger (Fredericson 2000) Suppler gerne med alignmentstræning og evt foam roller ol

36 Hoftesmerter ved løb 1.: Muskel/sene problem 2.: Hofteledspatologi
3.: Stress fraktur

37 Muskel/seneproblem Foran: Hoftebøjerproblem - iliopsoas
(TFL, sartorius, rectus femoris) Intern springhofte

38 Laterale: gluteus medius Ydre springhofte, ømhed over trokanter major Bagerste: Piriformis syndrom Tuber ischii tendonopati

39 Glut med Symptomer fra let ømhed til Sygemeldingskrævende smerter
Hyppigste løberelaterede hofteskade (70/2002)

40 Ekstern springhofte/trokanter ømhed
Ekstern springhofte: Glut max eller ITB Med eller uden smerte Undgå udløsende stilling pendant til løberknæ Behandling som ved løberknæ – måske endnu mere fokus på hofte styrke/stabilitet (Henning, 2014) (Grumet 2010)

41 Piriformis syndrom Udadrotator
Palperes ml. os sakrum og trokanter major Muskel der ved overbelastning reagerer med forkortning/ømhed Evt udstråling - nær relation til n. isciadicus

42 Hofteledspatologi Impingement Dysplasi Artrose
Symptomer fra lyske/hofte Ondt ved test af bevægeudslag og impingement test Røntgen og evt diagnostisk blokade Impingement/dyspalsi sendes videre. Atrose til træning og vejledning

43

44 Stressfraktur Os sakrum, rami inferius, collum femoris
Pain out of proprotion Smerter ved landing/støtte Slæber benet efter sig (Henning, 2014)

45 Behandling stress fraktur
Aflastning fra symptomgivende aktivitet (collum femoris ses af ortopæd) Obs Female athlete triade Dexa scanning (Henning, 2014)

46 Hvad skal I gøre ved hoftesmerter?
Relativ aflastning og øvelser Rtg. hvis symptomer ikke forsvinder hurtigt – eller mistanke om hofteledspatologi/stress fraktur Genoptræning evt via fys Idrætsklinik ved vedvarende symptomer eller ved mistanke on stress fraktur

47 Tak for opmærksomheden

48 Slut

49 Øve: Diagnostiske Kliniske undersøgelser
Retropatellar palpation Hoffa impingement Noble kompressionstest Springerknæ (vippetest)

50 Øve: Undersøgelse af vedligeholdende/udløsende faktorer
Glut med styrke. Alignmenttest Stramhed af ITB Quadriceps fylde/timing

51 Øve: Kliniske undersøgelser
Palpation af muskel/sene (iliopsoas, sartorius, rectus femoris, tensor fl, piriformis, hasemuskelinsertion) Muskelstyrke(provokations)test (glut med, iliopsoas, rectus femoris, piriformis)

52 Forreste hoftesmerter
Hoftebøjerproblem (sartorius, rectus femoris, sportsbrok) Stress fraktur Artrose/Impingement

53

54

55 Prevalence 7% among 2200 danish highschool students (Rathleff, JOSPT, 2013) 2002 running-related injuries: most common PFPS 17% (runners knee 8%; achillestendinopaty 5%) (Taunton, BJSM, 2002) Most common injury at ISMC

56 Andre forhold (Jensen,JOSPT, 2005) Ændring i Fear-avoidance bedste predictor for outcome blandt 74 pt der genemgik relevant fysioterapi i 8 uger (Piva, JRehabMed, 2009) Nedsat smertetærskel omkring knæet (sensibilisering) ved PFPS (Rathleff, JOSPT, 2013) Hscl-25: depresion, anxiety. Også catastrofizing i andre studier. Vi er ved at sætte et forsøg hvor man med simple metoder skal påvirke hcsl25 og sensibilisering – og det er en psykologisk opgave at behandle dem, også 56

57 Hip/core stability vs quadriceps (Baldon, JOSPT, 2014)
31pt, 8 weeks

58

59 VAS 6 to 1 hip/core group vs 6 to 3 in quadriceps group
Improved alignment in single leg squat (less contraleteral pelvis drop and hip adduction/knee abduction). Improved hip strength and truncus endurance in quadriceps group. Hip/corestability exercise duration: minutes x 3 weekly (Baldon, JOSPT, 2014)

60 Hip training Hip abductor/external rotation exercises against placebo
8 weeks 28 pt Vas reduction from 7.9 to1.4 (Khayambashi, Jospt, 2012)

61 Skiing ergometer training and PFPS: Impact on pain/function, physiological parameters and fear avoidance believes

62 Increased mental distress and lower self perceived health (Jensen, JOSPT, 2005)
Depressed, hostile, passive attitude (Carson, sports traumatol arthrosc 1993) Increased fear avoidance (Piva, J Rehabil Med 2009; Thomee, Scand J med Sci Sports 2002) Good results of (aerobic) exercise on depression (Dunn,AMJPREVMED, 2005; Cooney, Cochrane review, 2013)

63 PFPS is a ”umbrella diagnosis” comprising different pathologies, leading to more or less similar symptoms (Witvrouv et al 2005) Patellofemoral Pain syndrome Ligesom impingement syndrome. Ps means a collection of signs and symptoms where connected to this condition where the most common symptom is pain

64 Alignment correction Mirror gait retraining
10 pt, 8 sessions over 2 weeks Verbal feed back on alignment Improved alignment and function after 1 and 3 month during running (Willy 2012)

65 Forreste hoftesmerter
Hoftebøjerproblem - iliopsoas (sartorius, rectus femoris, sportsbrok) Stress fraktur Artrose/Impingement

66 Laterale hoftesmerter
gluteus medius Ydre springhofte, ømhed over trokanter major (Grumet 2010)

67 Bagerste hoftesmerter
Piriformis syndrom Tuber ischii tendinopati

68 Laterale knæsmerter - andre
Popliteus tendinopati LCL Biceps tendinopati Patellofemoral leddet Lateral menisk Proksimale tibiofibularled

69 PFPS Løberknæ Muskel/seneproblem i hoften Intraartikulær hofteledspatologi Stress fraktur

70 Knæsmerter Forreste: Patellofemoral smertesyndrom
Springerknæ (Forskellig fra mb. Hoffa) apophysitis (mb. Osgood schlatter) Laterale: Løberknæ andre laterale knæsmerter

71 Metode - overbelastningsskader
1: Relativ aflastning – og evt. alternativ træning 2: Diagnosticer skaden så præcist som muligt 3: Identificer udløsende/vedligeholdende faktorer

72 Andre forreste knæsmerter
Springerknæ fat pad syndrom/mb. hoffa unge/”gamle”: apophysit/artrose Operation – NEJ

73 3: Identificer udløsende/vedligeholdende faktorer - ydre
For hurtig øget træningsmængde mv. For meget træning med 30 graders knæfleksion (løb ned ad bakke, langsomt løb)

74 Øve: Kliniske undersøgelser
Palpation af muskel/sene (iliopsoas, sartorius, rectus femoris, tensor fl, piriformis, hasemuskelinsertion) Muskelstyrke(provokations)test (glut med, iliopsoas, rectus femoris, piriformis)

75 Metode - overbelastningsskader
4: Tilrettelæg behandling: -Ofte styrke og stabiliserende træning - evt udspænding og manuel behandling - Evt blokader/bandager 5: gradvis progression i belastning. 6: evt revurdering af tidligere trin

76 Evt illu med ny loda tolerance

77 Patellofemoralt smertesyndrom (PFPS)
Løberknæ Muskel/seneproblem i hoften Intraartikulær hofteledspatologi Stress fraktur